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Physiologie et explorations fonctionnelles respiratoires

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de 80 %. La distance parcourue, la durée de la marche et lasaturation en oxygène étaient consignées à la fin de l’exer-cice pour chaque patient. Les 3 principaux critères d’éva-luation étaient la valeur absolue et le pourcentage de chute(par rapport aux valeurs initiales) de la saturation, ainsi quela vitesse de marche. Les deux critères secondaires étaient ladistance parcourue et la durée de la marche. En appliquantle modèle de risque proportionnel de Cox [3], les auteursde cette étude ont trouvé que la désaturation à l’exercice, ladistance parcourue ainsi que la vitesse de marche étaientliées de façon significative au risque de mortalité à deuxans. Ainsi, pour un patient donné, les chances de survieseront d’autant meilleures que ses paramètres mesurés autest de marche sont bons (fig. 1).

Commentaires

Cette étude permet d’affiner les méthodes d’évalua-tion de la sévérité et du pronostic de la FPI. La réalisationde cette variante du test de 6 minutes de marche ne semblepas plus compliquée que celle du test de marche classique.La seule faiblesse réside sans doute dans le petit nombre desujets rapportés dans cette étude, dont les résultats sontnéanmoins suffisamment intéressants pour justifier l’éla-boration d’autres études incluant un plus grand nombre desujets.

Références

1 Cottin V, Capron F, Grenier P, Cordier JF : Pneumopathies intersti-tielles diffuses idiopathiques : classification de consensus internationalmultidisciplinaire de l'American Thoracic Society et de l'European Res-piratory Society, principales entités anatomo-cliniques, et conduite dudiagnostic. Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 299-318.

2 Bergeron A, Tazi A, Crestani B : Pneumopathies interstitielles diffusesidiopathiques : pneumologie fondée sur les preuves – actualisationsSPLF. Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 1183-6.

3 Perneger T, Perrier A : Analyses de variance (2ème partie) : méthodes derégression. Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 802-6.

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Le NO expiré est plus sensible

que les tests d’explorations fonctionnelles

respiratoires pour détecter l’hyperréactivité

bronchique dans l’asthme

Smith AD, Cowan JO, Filsell S, McLachlan C,Monti-Sheehan G, Jackson P, Taylor DR. Diagnosing asthma: comparisons between exhalednitric oxide measurements and conventional tests.Am J Respir Crit Care Med 2004 ; 169 : 473-8.

Introduction

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voiesaériennes, dont la conséquence fonctionnelle est une obstructionbronchique de durée et d’intensité variables. Les explorationsfonctionnelles respiratoires (EFR) occupent une place essentielledans le diagnostic et le suivi de l’asthme, comme l’ont très juste-ment rappelé les dernières recommandations de l’Agence natio-nale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) [1]. Pour-tant, aucun des tests réalisés en routine explorant soitl’hyperréactivité bronchique non spécifique, soit la réversibilitébronchique après administration de broncho-dilatateurs à courtedurée d’action, soit la labilité bronchique avec la mesure biquoti-dienne et régulière du débit expiratoire de pointe (DEP) n’a unesensibilité ou une spécificité à 100 % pour diagnostiquer unasthme. Depuis une dizaine d’années, la mesure du NO expiré aété largement utilisée pour mieux comprendre la place et le rôlede l’inflammation bronchique dans l’asthme [2]. Cependant,pour de nombreux pneumologues, l’intérêt en pratique de ce testdans le diagnostic de l’asthme et le suivi des patients asthmatiquesreste encore à déterminer. Les auteurs de cette étude ont comparéla sensibilité et la spécificité des principaux tests d’EFR à cellesobtenues avec la mesure du NO expiré et l’analyse cytologiquede l’expectoration induite.

Méthodes et résultats

Quarante sept sujets consécutifs (âgés de 8 à 75 ans)ayant des symptômes pouvant suggérer un asthme ont étéexplorés au cours de trois séances séparés entre elles par

Fig. 1.

Courbe de survie (Kaplan-Meier) en fonction de la vitesse de marche.Les sujets ayant une vitesse de marche (v) correspondant au tertilesupérieur (trait plein, v = 1,38 m.s-1) avaient de meilleures chances desurvie que les sujets ayant une vitesse de marche correspondant autertile moyen (trait interrompu, v = 0,76 m.s-1) et au tertile inférieur(trait en pointillé, v = 0,45 m.s-1). (D’après Hallstrand et coll., EurRespir J 2005).

5S30 Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 5S28-5S32

Maladies respiratoires : l’année 2004 en perspective

deux périodes de deux semaines d’intervalle. Tous ont eudes test cutanés allergiques, une mesure du NO dans l’airexpiré, la mesure du DEP, une spirométrie associée soit àune épreuve de réversibilité bronchique, soit à un test deprovocation bronchique avec une solution hyperosmolaireet un test aux corticoïdes (30 mg de prednisone per os pen-dant les 14 jours séparant la deuxième et la troisièmevisite).

En se basant sur les critères énoncés dans les recom-mandations du GINA, les auteurs ont finalement formel-lement posé le diagnostic d’asthme chez 17 des 47 sujets,les 30 sujets restants étant considérés comme non asthma-tiques. En utilisant la méthode d’analyse des courbes ROC(du terme anglais receiver-operator characteristic) [3], lesauteurs ont ensuite montré que la mesure du NO expiré etle comptage des polynucléaires éosinophiles dans l’expec-toration induite étaient les deux tests les plus discriminantsassociant à la fois une grande sensibilité à une bonne spé-cificité, contrairement aux autres tests jugés comme peusensibles malgré une excellente spécificité (tableau I).Compte tenu de l’aspect relativement moins invasif de lamesure du NO expiré par rapport à l’expectoration induite,les auteurs ont considéré que la mesure du NO expiréreprésente à l’heure actuelle le test optimal pour explorerun asthme.

Commentaires

La mesure du NO expiré est une technique que pos-sèdent aujourd’hui de nombreuses équipes. La littératurescientifique qui lui est consacrée est, jusqu’à ce jour, richede plus de 1000 articles publiés dans des journaux à comitéde lecture, dont plus de la moitié est consacrée à la mesuredu NO expiré dans l’asthme. Aussi, peut-on considérercomme paradoxal l’attitude consistant à considérer ce testcomme faisant encore partie du domaine de la rechercheclinique. Le passage de ce test dans l’évaluation et le suivi

de l’asthme en routine est probablement proche, aidé encela par d’autres études à venir, semblables à celle de Smithet coll. que nous venons d’analyser.

Références

1 Service des recommandations professionnelles de l’Anaes : recomman-dations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et ado-lescents. Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 175-84.

2 Delclaux C, Dinh-Xuan AT : Art – et artefacts – de la mesure du NOexpiré dans l’asthme. Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 209-11.

3 Perneger T, Perrier A : Analyse d’un test diagnostique : courbe ROC ou« receiver operating characteristic ». Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 398-401.

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La mesure du transfert couplé NO/CO permet de faire la part entre réductiondu volume capillaire pulmonaire etépaississement membranaire dans la sarcoïdose

Phansalkar AR, Hanson CM, Shakir AR, JohnsonRL Jr, Hsia CCW.Nitric oxide diffusing capacity and alveolarmicrovascular recruitment in sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2004 ; 169 : 1034-40.

Introduction

Le transfert de l’oxygène de l’air ambiant vers le sangest mesuré en routine par la capacité de diffusion pulmo-naire au monoxyde de carbone (DLCO) [1]. La mesure dela capacité de diffusion pulmonaire (DL) à un gaz X donné(DLX) explore en fait deux composantes distinctes : la dif-fusion membranaire (DM) et le volume capillaire (Vc), liéesl’une et l’autre à DL par l’équation : 1/DL = 1/DM + 1/Θ Vc(où DM est la capacité de diffusion membranaire, Θ lavitesse de réaction du gaz avec l’hémoglobine et Vc levolume capillaire). Ainsi, l’altération d’une de ces deuxcomposantes suffit pour affecter DL, alors qu’une anomaliede cette dernière ne permet pas d’en préciser l’origine(membranaire et/ou capillaire).

Il est néanmoins possible de faire la part entre DM et Vcpar la méthode de double diffusion, en utilisant un seul gaz (leCO) à deux pressions partielles alvéolaires d’oxygène (PAO2)différentes, selon la méthode de Roughton-Forster [2] ou encombinant l’utilisation de deux gaz, CO et NO, à une mêmePAO2 (méthode de Roughton-Forster modifiée) [3]. Cetteméthode, associant la mesure des transferts alvéolo-capillairesdu NO et du CO, décrite en 1987, par Guénard et coll. [3], estmaintenant réalisable en routine, grâce au développement d’ap-pareils de mesure appropriés. Les applications de la mesure dutransfert couplé NO/CO sont nombreuses, et pourraient four-nir des informations utiles notamment dans les atteintes

Tableau I.

Sensibilité et spécificité des différents tests diagnostiques. (D’après Smithet coll., Am J Respir Crit Care Med 2004).

Tests Sensibilité Spécificité

DEP (variabilité > 20 %) 0 100

VEMS (< 80 % de la théorique) 0 100

VEMS/CVF (< 70 %) 35 100

Amélioration du VEMS (> 15 %)

après test aux corticoïdes oraux 12 100

Taux d’éosinophiles (> 3 %)

dans le crachat induit 86 88

NO expiré (> 20 ppb) 88 79