Le paludisme d'importation à Strasbourg: une étude épidémiologique, clinique, biologique et thérapeutique

Tropical Medicine and International Health

VOI.lIMF. 2 NO 1 0 PP 941-952 OCTOBER 7997

Le paludisme d’importation a Strasbourg: une etude epidemiologique, clinique, biologique et therapeutique

Yves Hansmann,Therese Staub-Schmidt and Daniel Christmann

Service des muludies infectiruses et tropicules, HBpituux Unrversttuires dr Strasbourg, Stnzshourg, Frunce

Resume NOLIS avons men6 une enquete retrospective portant sur ZIO sujets hospita1isl.s de 1984 a 1995, ayant tous prtsente un acces de paludisme, confirmt par la prtsence de trophozoi‘tes sur le frottis ou la goutte Ppaisse. Nous avons analyst les donntes tpidtniiologiques, cliniques, biologiques et therapeutiques. Le nombre de cas annuels augmente progressivenient, avec u n maximum attcint cn 1995. I1 existe des variations saisonnieres correspondant a l’augmentation des voyages d a m les pays d’endemie, en janvier et d’aofit a octobre. O n met en evidence une majorite de contaminntion en provenance d’Afrique. Dans ce continent, I’esptce la plus frtquente est Plusmodiunz fulcip‘rrun~. L’ &ge moyen des patients est dc 3 3 ans. Lcs manifestations cliniques sont souvent polyrnorphes; les signes les plus frequents sont: fievre, frissons, sueurs et cephalees. Sur les Z T O cas, nous ;ivons recenst 15 formes graves selon la definition de 1‘OMS avec deux accts pernicieux a proprement parler, tous d’tvolution favorable apres la mise en route du traitenient. Nous avons observl. 5 c:is de paludisme chez des feiiinies enceintes. Deux d’entre elles ont fait iin acccs grave, dont i i n a c c k

pernicieux typique. Parmi les anomalies biologiques marquantes, on note: la thromboptnie, les stigmates d ’hho lyse , l’hypocholesteroll.mie et 1’hypertriglycL:ridtniie. On ne connait pas la signification de ces deux derniers elements, nialgre leur grande frequence. L’hyPertriglyc~rid~iiiie semble plut8t associee aux formes graves de paludisme. L’analyse de la prophylaxie iiiontre clue la majeure partie des acces est en rapport avec une prophylaxie absente, ma1 prisc, oii inadapt& au pays visite. Ceci confirme l’importance de l’information aux voyageurs. Le traiteinent d e s :iccL:s

evolue en fonction de I’arrivee sur le march; des nouveaux produits qui tour a tour voient h e r g e r de nouvelles resistances. Parmi ces traitements, la quinine reste la rkference therapeutique.

mots-cles paludisme, Plusmodium, tpidtmiologie

correspondence: Dr Y. Hansniann, Service des maladies infectieuses et tropicales, Hiipitaux Universitaires de Strasbourg, I place de I’hhpital, 67000 Strasbourg, France

Summary I n a retrospective study, we registered 210 patients hospitalized in Strasbourg for malaria from 1984 to 1995. The diagnosis was always confirmed by presence of the parasite on blood smears. We analysed the epidemiological, clinical, biological and therapeutic data. The number of cases

rose each year, with a maximum in 1995. The majority of cases occured in January and from August to October, these periods corresponding with the return of travelers. I n most cases,

infection took place in Africa. In this region, Plusmodrum fulcipurum is the most frequent species o f the parasite. The mean age of the patients was 3 3 years. The clinical manifestations were polymorphic: fever, chills, sweating, and headache were very frequent. We noted 15 serious infections (with the WHO’S definition) and two cases of cerebral malaria. All cases had a favorable outcome. Five cases occured in pregnant women; two of them had a severe form of malaria. Among the biological abnormalities, we found thrombopenia, haemolysis, hypocholestcrolaemia and hypcrtriglyceridaemia. The significance of disturbance of the lipid metabolism i s not known.

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‘i’ropicd Medicine and International Health

Y. H,insm,inn et i d . Le paludisme d’importation a Strasbourg

Hypocholesterolaenii~i is very frcyucnt, and hypertrigl yceridaeiiii~i seems to be nssociated with severe malaria. Most malaria attacks occured in patients without adequate chemoprophylaxis.This confirms the importance o f prophylactic itiformntion given to patients by their physicians. Resistance develops against each new medication that is available; among these quinine remains the drug of choice to cure severe malaria.

keywords malaria, Plasmodium, epidemiology

Introduction

Le paludisnic est I’une des maladies parasitaires tropicales Ics plus frequentes en France nittropolitaine. Prcsquc tous Ics cas sont des paludismes dits d’importation c’est-a-dire contractks lors d’uii stjour en zone tropicale, et se manifestant lors du retour en France. Le paludisnie autochtone yui sevissait en France jusqu’apres la deuxieme guerr mondiale, a actuellement disparu. En 1993, on estime a 3500, le nombre de cas annuels de paludisme en France, dont 80% sont dus a Plasmodium falciparum. (Gay et al. 19931.

Strasbourg est une ville de iiioyenne importance (population de la communaute urbaine de Strasbourg: environ 450 ooo habitants), situee dans le Nord-Est de la France, en Alsace yui est historiquenient une ancienne rtgion d’cndkmie palustre. L’existence du paludisnie t tait en rapport avec la + x i i c e de la for& fluviale du Khin, particulitrenient humide et markcageuse. Les dcrnicrs cas autochtones ont ktk rapportes apres la deuxitme guerre mondiale.

Nous avons men& Line etude retrospective, concernant les patients adultcs atteiiits de paludisnie d’importation, tous hospitalisks dans le Service des Maladies Infecticuscs et Tropicales des H6pitaux Universitaircs dc Strasbourg (HUS) entre janvier 1984 et novenibrc 1995. Le rccrutcnient se fair le plus souvent par admission directc, ou par l’intermtdiaire de I’Institut de Parasitologie de Strasbourg qui r e g r o u p la tr6s grande majoritk des demandes de frottis a la recherche de Plasmodium sur la rCgion strasbourgeoise. Par rapport au iiombre total de paludisme diagnostiquit sur la positivitb du frottis ou de la goutte tpaisse au laboratoire de parasitologic, Ics patients du Service de Maladies Infectieuses et Tropicales des HUS reprtsentent plus de la moitie des cas de paludisme (80%

des adultes hospitalistsj. Les patients vus en policlinique

(moins de 10% des c:isj, ti’oiit pas ttt pris en considkation, en raison du manyuc de donnL:es, rendant l’analyse difficile. Presyuc t o u s Ics pnticnts prcscntmt un accts dc paludisme a I! flilcipdrum oi i t hit hospitnlises, quelle qu’eti soit la gravitk. Tous Ics patients adiiiis pour paludisnie oiit ere pris en considtration gricc. nux recueils des donnees yui figurait dans leur dossier d’hospitalisation.

ayant preseiite uii paludisiiie d’importation A Strasbourg, en recueillant dcs donnkcs anamnestiyues sur leur origiiie geographique, le lieu de la contamination. Nous avons not6 les symptAmes qui ont alert; les sujets, ainsi que les tltments cliniques constatts lors de leur examen. Les principles anomalies biologiques oiit Ctt: rclcvkcs pcrmcttant de ditfinir la frtquence de ces anomalies, mais kgalcment I’iissociation des signes biologiques au degrit de gravitt des :iccts. Les traitenients oiit ttt analysts, ainsi quc leurs Cchecs aussi hien du point de vue prkventif qiie curntif.

La pkriode choisie permet de couvrir plusieurs Pt:ipes importantes dans Ic cadre du traitemcnt cur;itif et prtvcntif du paludisme. En cffct In mttloquine est

curatifs clue pritventifs. En I 990 c’est I’halofiintrine qui fair son apparition sur le march; ;ivec iiiie utilisiition exclusive d a m le cadre du tr:iitement curatif. (:ette ptriodc est marquee p:ir I’&mergeiice, :1 I’tchelle niondialc, dcs foriiies rtsistantes de 1’I~ismodIi~m falciparum, ce qui a ament i modi tier Ics recommandations en matitre dc tr;iitemetit prtvciitif chcz Ics su je ts stjournant en zone d’endtmic.

Nous avons dtfini les caractires gtntraux des patients

partir de 19x6 aussi bicn d:iiis les schtmas

Patients et rnethodes

Le diagnostic de paludismc a toiijours ittit confirnit par la prtsence de trophozo‘itcs dc PIIisimdium ;it1 frottis edou A la goutte tpaisse. Nous avotis rcccns; z I o

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r r o p ~ c a l Medicine and 1ntern.itional Health VOLllMF 2 N O 1 0 PI’ L)4I-95Z O C I O H I I< 199; ~ ~ ~ ~- ~ -

Y Hansm.inii et irl Le paludisme d’importation a Strasbourg

patients ayaiit present6 u i i acces de paludisme durant la pkriode allant de 1984 i 1995. I1 s’agissait toujours de patients adultes de plus de 15 ans.

donnkes suivantes: I’igc, le sexe, le lieu de contamination, le pays d’origine, le pays de rtsidence, la chiniioprophylaxie, le delai separant I’arrivee en France et la date des premiers symptbmes, le dtlai stparant le cikbut des signes cliriiques et la mise en route du traitement, Ics plaintes fonctionnelles et les donn6es de I’exaiiien cliniquc, la fievre ainsi que sa durte apres la m i s e en route du traitement, l’espece de Plasmodium en cause, la parasitemie, les donnecs biologiqucs, I’tlectrocardiogramnie, Ie traitement curatif mis en route et I’tvolution.

Pour chacun des sujets tious avons recueilli les

Methodes statistiques

Pour I’analyse des resultats concernant la comparaison de deux caracteres qualitatifs, nous avons utilise le calcul du xi. Pour la cornparaison de deux moyennes observees nous avons utilise le calcul de I’ecart-reduit, et pour les effectifs faibles le calcul de t selon la loi de Student. Pour la comparaison de plusirurs nioyennes, iious avons utilist la technique de la comparaison des variances. Enfin pour l’ttude de deux variables quantitatives, nous avons calcule le coefficient de corr&iion.

signification: p. Ce degre correspond au risque d’erreur du test statistique pour affirmer une difference significative. Le seuil a ttP choisi A o,os.

Leu resultats oiit ere exprimes selon un degrt de

Figure I Nornbre dc cas de Paludisme :i 13 Clinique Medicale A par rapport au tiomhre total dc frott is et gciuttes tpnisses positifs en parasitologie.

Resultats

Age et sexe

L’ige moyen est de 3 3 4 7 a m (kcart-type I I ?8z). La classe d’iige la plus repr6sentee sont Ies sujcts dc LO :1 30 ans. Les sujcts originaires d’Afrique soiit cii mopeniic significativemcnt plus jeuiies clue Ics siijcts originaires d ’ h r o p e (30,75 pour les premiers coiitrc 3 3 , ~ pour les

seconds, P < o,oT)). Le sex-ratio est cii faveur dcs homilies (z,6).

Variations annuelles et saisonnieres

Le nonibre de cas annuels augmentc rkguli&rcmcnt avcc un maximum en 1995 (Figure I). On trouve uiic periodicitt saisonni&re avec deux pies dc frtquencc ;iu cours de l’annee: en janvier et de aoiit a octohre (Figure 2 ) .

Pays d’origine

Pres de la moitit. des sujets sont d’origine f ranpise (49%). L’autre nioitie est representte en grande partie par les sujets africains (44,8%). II s’agit principalement de I’Afrique intertropicale francophone. D a m 79% des case les sujets resident en France, et dans 20% dcs c;ib en Afrique.

Lieu de contamination

Dans ~o”/o des cas le lieu de contamination est I’Afrique. L’Amerique du Sud represente 5,7‘%, I’Asie 3,7?‘0 et u i i

cas provient d’Ocdanie (Tableau I ) .

E Q : 20 z

10

n ” 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 991 1992 1993 1994 1995

Annee


I r o p i a l Medic ine and International Health

Y H,in<niann et (11

VOI UML L N O 10 IT 941-952 ~ ( T O L I I n 1997 ~~~~~~~~~ ~ ~ ~ - ~

Le paludisrne d’irnportation a Strasbourg

3 0 - 3 5 1 1 I n

0 L I L L . . Jan Fev Mars Avr Mai Juin Juil Aout Sept Oct Nov De‘c

Figure 2 Variations saisonnicres.

Prophylaxie

Dam prts de la nioitie des cas aucune prophylaxic mtdicamenteuse n’a eti. prise. Les donntes concerniint Ics pri‘cautions contre les piqGres de moustiques ne sont pas connues. Cependant si l’on ne considtre que les patients ne residant pas en zone d ’ e n d h i e , 66,1% de ceux-ci ont pris une prophylaxic. Ce sont les sujets africains pour lesquels la compliance est la inoins bonne: j o , ~ 7’” contrc 8z,8% pour les siijets europtens. Quaiid la prophylaxie est prise, elle ne l’est de fac;on satisfaisante (c’cst-&dire suffisament longtemps, sans oublis et a bonne posologie) qtie dans 40,7’/0 des cas.

qu’clles sont publitcs annuellement dans le bulletin de I’OMS ou dans le bulletin tpidkmiologique

Si I’on se refere aux recommandations officielles relies

Tableau I R6partition des patients en fonction du lieu de sejour

Lieu du seloiir

Afriqiic de I’Oiiest Afriqtie cenrr,ile Afrique clc I’Esr Afriquc du Sud OcOan Iiidieii (Madagascar et atirres fles) AmL-ique du Sud Asie du SuJ-Est Aurres pays d’Asie Ockanie

Total

Nombre dc cas (Yo)

L’Afriqtre de I’Ouest esr definie par les pays suivaiits: Niger, Nigeria ainsi quc tous les pays ii I’ouest de ceux-ci. L’Afrique ccnrrale cst d&ie par les pays suivants: Tchad, RPpubliqiie centrafricaine, Cameroun, Guinee equatoriale, Gabon, Congo, Zaire. L’Afrique de I’Est est d6finie par toils les pays se troiivaiit i I’est des pays precedents. L’Afrique du Sud est definie par toils

les p y s se trouvaiit au stid du Zaire et de la ‘l‘aiizaiiie.

licbdonindaire, la propliylaxie n’cst corrcctemeii t

adaptte aux dcrniPrcs parutions quc d n n s ~ O , I “A, dcs cas,

parmi lcsquels seiils les deux-tiers la prcnncnt :ivec tine compliance satisfaisante. Ccs chiffres tienncnt compte dc I’Cvolution des recoiiimand~itioiis a11 coiirs dcs

anntes, puisqiie chaquc prophylaxie ;i tti. coinpar& aux recommandations parues 1’anni.c pri.ci.dentc.

Lcs tchecs du traitenicnt pro~’1iylncticluc bicn stiivi

sont en grande niajoriti. secondaircs A la prisc de chloroquine (38 cas siir 47). Stir lcs 38 cas dc I

nous avons consid6ri.s quc dans 10 case sci i lei

traitement t tait adapt& aux rccommandations dc I’epoquc. Dans 6 cas ccpendant l’association proguanil et chloroquinc n’a pas i.tt efficace. Les pays visit& s’etendcnt du Kenya au SCni.ga1. U n traitemcnt p a r dc la intfloquine ne s’est sold& par 1111 i.chec propliylacticliie qne dans 3 cas. A chaque fois t in dosage d c la mtfloquini.mie a perinis d c confirmer la p r skriqiies suffisants. Les trois souches provienncnt dc

Sierra Leone, dc CBte d’lvoire et du Togo. O n peut signaler un cas d’tchec dc la prophylaxic par

chloroquine chcz u n patient a y a n t sCJourn6 en Nouvellc- Giiinte et ayant fait un accts A Plirsn7odiunz vivczx alors qu’il prenait toiijours sa prophylaxic.

L‘espece en cause

C’est P l ~ ~ z o d i u m fiilcipurunz qui est I’espclce I n p lus

frtqucnte. On la trouve dam 76,2% Lies c ~ s .

Plasmocfium fiilcipumni pr&dominc en Afriquc. Plusnzodii4m ~ ~ i z u x arrive en seconde position avcc dcs licux de contamination situi.s pIut6t en Anii.riquc du Sud oii en Asie (Tableau 2). Dans 13 majorit;‘ dcs c:is I n parasittmie est inftricure i I %. < h e p:irasit&mie est en nioyenne plus tlcvi-e pour I’cspi‘cc Plirsnzodiunz fulcipcrrum (r ,4%) clue p o ~ i r les trois aiitres c s p k s (0,6%).

Le delai entre le retour et les premiers signes cliniques

Le dtlai moyen est bien cntendu le plus court pour les

infections A Plusmodiunz f l i l c ip runz . pour lcsqiiellcs il est de 1r,7 jotirs. I1 cst infCrietii- A 4s jotirs d;ins ~ ~ , F F ‘ I / V des cas et supi.rieur h deux m o i s dans trois c x , le cas le plus tardif se siturint aprcl5 6 niois clicz 1111 piticnt ayant fait iin stjour d c courte dur te ( t i n mois), c t n’ctant plus SOLIS prophylaxie au moment du diiignostic. Pour les

espclces l? iriivix ct P oz/(r/c le di.lni cst respcctivcment de

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rropic.11 Medicine and International Health

Y Hm\manii et al - . - - - - - - - - - -

Le paludisme d’importation a Strasbourg

Tableau 2 Repartition des espkces plasniodiale5 sclon lciir origine geographiquc Espece

Nomhre total Nonihre de Notnhre de CJS Nonihrc dc de cas (YO) CJS en Aaie en AniCriqiie c .1~ cn Afriqiie

1: falciprirum l? viunx f! o i d e l’ .maluriue F! fulcipurum + F! malariue f! fulciparum + i? ozde I? fulciparum + I? zmux lion d6terminCe

I ::.

7# 0

0

0

0

I

0

1 F F F

I F 4

“lieu de contamination: Yemen, #dont u n cas cn Nouvelle G u i n k .

I j I , I jours et de 2 0 2 , ~ jours. Le dttlai maximum a &tC

ohservi: lors d’une infection a Plasmodium mulavine siirveiiant 8 ans aprts un skiour en zone impa1udt.e.

dominks par le syndrome confusionnel, en gt.nt.ral rapidenient regressif, et I’abolition dcs reflexes osteotendineux, qui solit sotivent scruptilcusemcnt recherches. Mais on note h plusieurs reprises des

Clinique

La fitvre est le signe le plus constant. E l k a tttt constatee

nitdicalenient dans 78,zo/0 des cas. Le caractkre ry thni t de cctte fitvre (fitvre tiercc et f i b r e quarte) ;I rarenient ttt constate, mCme en cas de paludisme a l? maluviue ct

P ovule. Le recueil retrospectif des donnees est probablement un facteur d’imprecision. Par ailleurs ce fait refltte egalement la plus forte prevalence des prinioinfestations. Cette fikvre est en nioyenne plus &lev& chez le sujet europten que chez le sujet africsins (39,4OC contre j8,7OC) ce qui laisse penser qu’une immunitt: partielle pourrnit at t tnuer la fikvre. 11 n’y a pas de corrClation avec la gravitt de l’accks palustrc.

Outre la fievre, les signes et s y m p t h e s les plus frequents sont: les frissons (61% des cas), le ctphalkcs (59% des cas), uiie splenomtgalie (37% des cas), des sueurs ( 3 1 % des cas), des voniissements ( ~ 2 % des cas),

un syndrome polyalgique (18% des cas), uiie hCpatonitgalie (17%1 des cas), et une diarrhte (16”/o des cas) (Tableau 3).

Les signes fonctionnels sont nonibreux et varits, sotivent polymorphes. Le syndrome douloureux est exprimt: de differentes fasons. Les ctphaltes wiit les plus frkquentes des plaintes fonctionnelles, mais un certain nonibre de patients se plaint aussi d’arthralgies, de lombalgies, de niyalgies, de douleurs abdomniales.

Les signes neurologiques sont rclativenient frequents et t r ts polymorphes (Tableau 4). Dans 15,4% des cas il cxiste tin ou plusieurs signes neurologiques. 11s sont

tableaux ncurologiques plus complexes, englobant, outre les si gnes prt.c&den ts, d ’au t res iii:in i fes t:i tions moins classiques dans le cadre du paludisnie: vertige, paresthesics des mains, syndrome pyr:imidal, signcs deficitaires, avec trois cas de paralysie fncinle surven;int

at1 cours OLI a u JPcours immtdiat de I’infcctioti parasitaire, et toujours considtri.es coniiiic ‘ 3 frigore’, des dkficits motcurs des menibres, line diplopic dvec paralysie oculo-motrice. On note t.galenient dcs cas

isoles avec: dysnittrie, adiadococintsie, aphasic, anesthesie de In face palmaire d’une main. I I n’y a cii que deux cas de coma vrai, d’&volutioti fnvor:ihle a p r k le traitement specifique et les niesiires de rkaninintion. En dehors du coma 4111 fair partie par dtfiiiitioii dcs

fornies graves, les aiitrcs iliainfestations cliiiiqucs n c

sont pas forcement assocites aux cr i t t rcr classiques de gravite. La parasittmie n’est pas plus Plcvbc d;ins ccs

L’htpatomPgalie et la splknonii.galic sont plus cas.

frequentes chez les sujets d’origine enropkcniie clue chez Ics siijets d’origine africaiiie (Tableau 5 ) .

Nous avons observi: cinq cas dc paludisnie cliez cics femmes enccintes. Deux d’entrc cllcs ont fnit u i i a c c h

grave dont i in accts pernicieux. Pour trois paticntes 1;i grossesse n’a pas t.tt nienee h ternie (cieux dnrnnt le

premier triniestre et une pendant le troisitme trinicstrc). Parnii les deux autres, I’une d’cllc :I f:iit Line nicnace d’accouchenient prPmatur6. Toutes Ies fcmmea

cnceintcs oiit kte traittes par quinine par voie intra-veineuse.


rropical Medicine and International Health

Y Hansmcinn et d ~- ~~


Tableau 3 Manifestations cliniques

Sigiies cliniqucs Nom bre de cas (YO) Signes cliniques Noinhre dc c.1~ (YO)

Frissons Ci.phalCes SplCnomegalie Sueurs Vomissements Polydgies Hepatomtgalie Lliarrhce Asthenie ‘l‘out signe neurologique Souffle cardiaque Subictl:rc ‘l‘oux Na iisees lombalgies Doiilcurs ahdorninnles Anorexic Adenopathies

Sensation dc froid Encombrement bronchique Syndrome pseudo-grippal Photophobie Verriges Pblcur Herpes labial Ballonneinent ahdoinin~il Prurir Acouphenes Douleurs thoraciques Hcinatiirie Dyspnee Perre de connaiss;ince Rl lcs crkpitants Dhshydratation Pu r p II ra

Les formes graves

I 5 pntients oiit rl:pondus aiix critkres de I’OMS (zo), en dehors des critkrcs coiicernaiit la temperature et Ics troubles digestifs, ce qui rcpri-seiite 7.1 “/o des cas. Pariiii ccs I 5 patients on retient tout particulierement un patient pri-sentant unc insuffisance rknale sbvhre, iso1i-c; une patiente pri-sentant un oedt.nie pulmonaire

Tableau 4 Manifestations neurologiques

Signes neurologiques Nombre de cas (%)

Abolition dcs RO’I’ (:onfusion-obnubilation Paresthksies des mains K.ilentissement psychornorcur ct somnolence Syndrome pyramidal des inemhres Paralysie facialc ’Troubles mni.siques Dcticit neurologique hphasie Adiadococinesic DysmCtric <:onxi AnesthOsie face palrnairc d’une main

(syndrome alvkolo-interstitiel hilati-ral rkgrcssant a13ri.s la mise en route du traitenient antipaludl:cn), sand notion d’insuffisance cardiaque. Lkux patients ont prtsenti un neuropaludisnie avec troubles . conscience, ce qui repri-sente I “/o environ parmi toils les cas de paludisme.

Pour ces patients pri-sentant les criteres dc gravitl: selon la definition de l’OMS, nous avons coiiip:irl:s certains de leur parametres biologiques, :lux valeurs moyennes gt.nt-rales. On rcmarq~ie, qire p o u r

l’importance de la thromboptnie, I’Clt:v:ition dc la (:RP, l’tlkvation des triglyceridcs et des LDH, ccs pnrnmktres

soiit plus marques parmi les patients ayant l ine f o r m c

grave de paludisnie (Tableau 6) . Cette hypothese est confortt.e par Ic calcul du

coefficient de corrtlation r. II existc tin lien entre les

Tableu 5 Frequence dcs hcp;itoin;‘gdies et des splCnonil:g,ilics selon le pays d’origine des patients ~t te i i i ts Lie paludisine

Originaires Originaircs d’Europe (%) J’Afriqiic (%)


Tableau 6 I’rincip~les vdeurs inoyennes hiologiques pour Ie groupe des formes graves, computes ux moyeniies gL;nCr,ilcs

Groupe “formes Grotipc “formc l ion Difference gr:ives” (Yo) graves” (%) sr.itistiquc

Plaqiiettes (en K/min,i 71,375 126,568 I’ < 0,01

CRP (en rng/l) I Z.5,34 90, I .5 I’ < 0,oy

TriglycPrides (en mmol/l) 3 9 5 . 1 - I - ? ’ 9 I’ < 0,Ol

LDH Plevbrs (YO) 14/15 (Y?.) roX/r73 (624) I’ < 0.05

Fibrinogene (en g/l) 4>?9 Z , ? T NS

Biliruhinc rotalr auginentee (YO) I ?/q (86,hj 84/17 j (48) NS Transamiiiases &levees (%) 911 j (60) 67/ i88 (35,hj NS

NS - no11 significarif.

valct~rs de la parasit6mic (qui est u n des paraniktres definissant Ics fornies graves si elle est superieurc i 5 ” / O ) ,

ct les valeurs dc triglyckrides et de CRP. On retrouve la nitme corrClation avcc ces valeurs biologiques et des paramttres cliniques tels que I’importancc de la fiPvre oil

encore le dklai nkcessaire pour obteiiir I’apyrexie. Nous avons cgalenient pu observer uii cas dc

paludisme viscPral tvolutif typique. Cctte forme de paludisme a t sccondaire A des infestations rkptttes. Le tableau associe: ant.mie importante, urie spltnmkgalie avec p&-isplknitc, la f ib re cst pcu Plcvke, iiiais des poussecs thcrniiques solit possibles. On note Pgalenicnt Line leucopknie, thronibopenie, et une hypergaiiimaglobuliti~iiiie. La parasittniie cst sotivetit faible. L’bvolution en I’ahsence dc traitcment se fait vcrs la cachexie, Ic retard staturo pondkral chez I’enfant. En plus i tout moment peut survenir u n acces pernicicux. Le traitement antipaludten est remarqtiableriieiit efficace.

d’hkmoglobine .i h,9 g/dl). Les Icricocytes s o t i t e n gt:iiCral modertnient abaissk, aussi hien Ics polynuclCaircs clue les lymphocytes. Les plaqucttes sont tr ts souvciit

abaissecs. La thronibopknic (plaqucttcs < i 70

ooo Kinini;) existe d a m h9,6% dcs c u . Ccs

throinbopCnics n c soiit qoasiment jamais accomp,igtiCcs

de signes cliniques ht.niorragiqucs, mi-me p o u r Ics plus profondes d’entre elles. La valeur niinimalc est dc I 3 Kiriini~. I1 faut noter tin fait caractkristique: les trois patients prisentant les taux Ies plus faihlcs d c plLiquettcs (respcctivcinent 13, 18 ct 24 Kimii i : ) s o i i t trois patients ayaiit pri.sentC des signcs neurologiqucs.

Le syndrome inflammatoirc biologiqtie cst marqui. par I’augmcntation de la CIIP qui cst lc test Ic p l t i ~ tiiihlc en cas de paludisme. E l k cst augment& dans y4,4‘2 des cas. Les tatix sont variables pouvaiit allcr jusqu’ i plus de 300 iiigil. Lc dosage du fihriiiog6nc ct la iiicsrii-c clc l;i

vitesse de sedimentation p rksen ten t iiettciiiciit moins d’interi-t.

ECG

~ ’ ~ ~ e e ~ r o e a r ~ ~ o g r a l n m e eSt

avant la inise en route du traitement. I1 cxistc 31 cas pour lesqticls I’ECC cst significativement modifit. soit ui i

pourcentage dc rh,8%. Ccs anomalies concernent

sys t~ l l l a t~queue~ len t Tableau 7 Frequence des iiriticilxiles nnomalics I i iologiqiics .it1

coiirs des acces de palodisme

Valeurs hiologiqucs Friqucnce ( % I )

siirtout des troubles de la repolarisation, regressifs apres mise en route du traitcment. O n note tin c ~ l s

d’extrasystolie ventriculaire et un trouble conductionnel (bloc de branche) regressif. I1 n’y a eu aiicuii accident ca rdi aq ue I it a u tra i tcmen t a n ti p a 1 iid6en.

Biologie

L’antniie est frkquente ( 3 0 % des cas) (Tableau 7), iiiais e n gi-ntral peu severe (un seul cas sevkre avec un taux

.. ~

Augmentation de la CRP I~ypocholeatbroleinic Thromhoboptn ie Augmentation dcs LDt1 H ypertrigl ycbrideiii i~ Augmentation dc 13 hiliruhinc totnle Augmcnration Jc la vitesse de scciimcnt:itioii Leucopenic Htmoglobine basse Augmcntation du tihrinogeiic



Y. Haiismann et al. ~ .

Le paludirme d’importation a Strasbourg

L’augmentation de la bilirubine est un stigmate d’hemolyse. Son taux intervient dans les criteres de gravite de I’OMS, s’il est superieur a 50 kmol/l. Dans notre strie elle est elevee dans 48% des cas. I1 existe une bonne correlation avec I’elevation des LDH (augmentees dans 64,z0/0 des cas). Les transaminases sont augmentees dam 35% des cas, mais en grandc partie a des taux faibles (deux a trois fois la normale).

rriglyctrides s o n t augment& dans 62% des cas. La valeur moyenne est de z,j niniol/l (kcart-type: 1,46). La baisse du cholesterol est I’un des Plkments biologiques les plus snuvent perturbts dans les ace& palustres; I’hypocholesterolemie existe dans 81 “/o des cas. La valeur moyenne est de 3,04 mmolil (ecart-type: 0,gj). Ces perturbations lipidiques sont prksentes quel que soit Ic groupe de I’origine ghographique des patients (africains ou europkens). L’hypocholesterolemie est plus prononcee chez les sujets africains: 2,86 mmolil en moyenne contre 3,19 mmol/l chez les europkens ( P < o,o,I).

D’autres perturbations biologiques peuvent exister. Elles restent cependant isolees. O n peut toutefois noter la presence de lymphocytes stimules chez 28”/0 de nos patients.

Le bilan lipidique est souvent pertubt. Les

Le delai entre les premiers signes et la mise en route du traitement

Ce delai est connu pour 197 patients. Dans deux cas cette information n’est qu’approximative (“quelques jours”). Le dPlai moyen est de 7,1o jours (cf Tableau 8). Les formes sCveres n’ont pas un delai separant les premiers signes du traitement qui soit plus long.

Plus ce dClai est long, et plus les modifications biologiques sont nettes. I1 faut du temps pour que les paramttres biologiques se modifient. On retient ainsi

Tableau 8 Reparrition des delais entre Ies premiers sigiies er la mise en route du rraitement

Dtlai ~~ ~~~

o i L jours j a 7 jours 8 a 1 4 jours

1 5 a 30 lours < j o jours

une corrtlation pour I’hkmoglobine, lcs globules blancs, les plaquettes, la CRP, et la VS. On note, au contraire que les lipidcs ne sont pas influences par ce facteur.

On ne trouve pas de correlation entrc la nature du traitement prophylactique et 13 durke dc ce dtlai. Le delai moyen en cas de prophylaxie par la mttloquine esr de I I , ~ jours, mais la difftrence n’est pas significstive par rapport aux autres traitements prophylactiques.

Le traitement

L’utilisation des antipalidtens 3 vnrit. iiu cours du temps. Au debut de notre t tude la chloroquine tt‘iit la plus utilisee pour le traitenient des acePs de paludisme simple, quelle que soit I’espPce en cause. Avcc le temps, ont ere utilisees respectivenient la mtfloquine puis I’halofantrine en premiere intention dam le traitement des accPs a P. falcipurum, alors que la chloroquine restait utile en cas d’atteinte par Ics autres esptces (figure 3).

La quinine a toujours gardt une place de choix dans le traitenient des fornies compliquecs, et dans Ie traitenient des ace& chez les feninies enceintes. L’exsanguino- transfusion n’a jamais &ti. envisagee. Les kchecs du traitement curatif bien conduit ont ttt rares. 11s sont surtout la conskquence d’un traitement par chloroquine sur des souches resistantes de P. fakiparum. Nous n’avons t r o w & aucune corrtlation entre la rapidit6 de l’evolution cljnique jug& stir le dklai du retour A l’apyrcxie et l’utilistation des diffhretm types dr thkrapeutiques. Les effets secondaires ont C t O rares et toujours benins. Le traitenient n’a jamais dii Ptre niodifie ou intcrronipu en raison des effets secondaries.

Discussion

Cette etude a permis de dtfinir les caract&ristiques principales des paludismes d’importation a Strasbourg. Les donnees que nous avnns pu recueillir dans cette sirie sont assez representatives de I’ensemble dcs paludismes au sein de notre rtgion. Les fornics de paludisme a I! fakiparum sont cependant surtvalutes en raison de la prise en compte uniquenient des cas hospitalisks. Les patients atteints de fornies de paludisme lites a u x aurres esptces ne sont pas systtiiiatiquemeiit hospitalisds. Nous pensons que cette etude est rcprtsentative de I’ensenible des paludismes iniportes dans la rkgion, puisque plus de 80% du nonibre total de palidisme diagnostiquk chez I’adulte, sur frottis i‘t goutte tpuisse a I’lnstirut de


Tropical Medicine and International Health VOLUME 2 N O 10 PI’ 94‘-952 O ( : I ’ O K I : . I ~ l y ) 7

Y. Hansmann e ta / . Le paludisme d’importation a Strasbourg

Figure 3 F,volution de la prescription des traitemcnts curatifs a u cours des anntes.

30

25 Y) c 0 .- r .g 20 0

E a 15

0 1984-1985

Parasitologie de la Facultt de Medecine de Strasbourg, ont t te hospitalises dans le Service de Maladies Infectieuscs et Tropicales. Ce laboratoire de paraaitologie r e g r o u p la grande majoritt dcs cas de la region dans la mesure oh la plupart des autres laboratoires privks ou publiques qui evoquent le diagnostic, demandent une confirmation a 1’Institut de Parasitologie. Les caracttristiques genbrales ont t tk comparees a d’autres etudes tquivalentes, concernant le paludisme d’importation.

Donnees generales

L’ige moyen des patients esc coniparable dam toutes les etudes analogues. I1 s’agit en majorite de sujets jeiines, en niesure de rtaliser des voyages dans des zones tropicales. Comme Raccurt nous constatons que les sujets d’originc africaine sont en moyenne plus jeunes (Raccurt et a[. 1990).

Les variations saisonnieres repondent aux variations habituelles avec deux pies de frtquence dans l’annte situts aprts Ics retoiirs des sejours en zones cndemiques (apres les conges de fin d’annee et aprks les congCs d’ete). Ces ptriodcs correspondent soiivent aux saisons de forte transmission palustre dans les pays africains (Cay et a/ .

‘ 9 9 3 ) . L’tpidtmiologie du paludisme d’importation en

France a tvolue parallelement aux nouvelles donnees sur la resistance, avec une augmentation rbgulikre du nombre de cas chaque annte jusqu’en 1991. Cette augmentation etait expliqute par I’augmentation du

Annees

nombre total de voyageurs, mais egalement par l’emergence de rtsistance rendant les mestires chimioprophylactiques inefficaces (Racber 1989) . Avcc I’adaptation des schemas preventifs, le nombre de cas

s’est stabilist a partir de 199.2. D a m notre serie nous a w n s pu observer line lente progression du nonibre de cas d’annee en annee jusqu’en 1995.

Les pays d’origines sont en grande niajoritt situts en Afrique, comme pour toutes les h i d e s franpises (Breux et al. 1990, Muron e ta / . 1991, Herent-Dereux et a!. 1992). Le pays d’origine varie quand i l s’agit d’itudes epidemiologiques provenant d’autrcs pays, en fonction des relations socio-culturelles historiques. Par cxemple, en G r a d e Bretagne, l’lnde est plus soiiveiir qu’en France, un lieu de contamination: or les cas provenant d’Inde sont majoritairement dus a Z? uivclx. Cc sont donc dcs formes nioins stveres. Les neuropaludismes sont plus rares (Danis e ta / . 1988, Winters & Murray r9yz).

La prophylaxie varie non seulement en fonction du pays visite, mais egalement en fonction du temps, sc lo i i

l’apparition de nouvelles resistances au fil des anntes. La comparaison avec les aiitres etudes est difficile en raison du manque d’information concernant I c pays dc residence habitue1 des patients. I1 est en effct evident qu ’un patient residant habituellement en Afrique dcpuis longtemps ne prend plus de prophylaxie antipnliidt.enne. Pour I’analyse de la compliance au traitemcnt prophylactique, nous n’avoiis tenu conipte que des patients sejournant en zone d’endtniie pour line courte durke (inferieure a trois mois). Un tlement important apparait dans notre ttude, et confirme les prtcedentes


I ropical Medicine and International H e ~ l t h VOI lJMl 7. N O 10 PP 941-9(7. O(T0HI K 199’ ~ ~- ~- - - ~~- - -~ - -.

Y Han\m,uiii e t a / Le paludisme d’importation a Strasbourg

publications, c’est la mauvaise compliance et le manque de rigucur dans la prisc de la propliylaxie. Une majoritt. des cas de paludisme survient alors que le traitement n’est pas pris de f aqm satisfaisante, 011 quc ce traitement n’est pas adaptt nu pays visit?. Ceci prouve bien l’iniportxicc des mcsures prtventives et de la pertinence des informations qui doivent Orre fournies aux voyageurs.

sont rares. La plupart d’entre eux sont en rapport avec dcs souches rtsistantes a tout d’abord ttt decrite en Asie du Sud-Est, puis s’est ttendue i I’Afrique dc I’Est avant de progrcsser vers I’Ouest (Oduola et u / . 1992) . Par aillcurs nous avons rccense trois cas d’echecs avec Line prophylaxie par nitfloquine, prise de faqon satisfaisante, certitite pnr les dosages de niCfloquinCniic, sur dcs souches africaines de I! fulcipurum. Les tchecs A I’xsociation chloroquine et paludrine sont moins rares. Cependant cette association cst souvent prcscrite et semble confCrer Line protection satisfaisante niOnie en zones oh existcnt des foriiies resistantes a la chloroquine OLI a la paludrine seule.

sclon les Ctudrs. Cette variabilite seinblc rtsultcr en partie du mode dc rtcuptration des renscignemcnts cliniques qui se font stir dossier dans le cadre d’etudes retrospectives. Les manifestations cliniques dtcritcs dans Ics ttudes africaines diffkrent assez nettement. Les syndromes algiques sont plus frkquents (cCphaltes dam 97% dcs ens) ainsi que Ics nianifcstations digestives. Chez I’adulte I’htpatomtgalie est exceptionnelle (Carnie et d. ~ 9 9 1 ) . La rareti. des fitvrcs rythmtes s’expliquc probablement par la prtdominance des accts de primoinfection aprPs Ic retour d’un pays endtniique. On sc rend compte que la syniptomatologic cliniquc peut prendrc des aspects tres polymorphes. On retrouve ccpcndant qtielques t.lenicnts ayant tine bonne valeur d’orientation: la fitvre, bien sh- niais Cgalenient Ics cL:phalCes, les frissons.

Nous a v m s remarque que les signes neurologiques sont relativcment frtquents. 11s ne sont pas forcement en rapport avec des formes c x t r h c m e n t graves. 11s restent cepcndant des signaux d’alarnie pour des accPs ayant le potentiel d’Cvolcier vers des formes pernicieuses. D’autres auteurs ont dtcrits des signes neurologiques extrC.mement varihs: syndrome extra-pyramidal, polyradiculontvrite, manifestations psychiatriques, ncuropathies (Roman & Senanayake 1992).

Les tchecs du traitcinent prophylactique bien conduit

la chloroquinc. Cettc rksistance

Lcs signes cliniques sont trks variables en frkquencc

Notre etude met I’accent sur In gravite des fornies dc paludisme de la femme enceinte aussi hien p o ~ i r - I:I nitre que pour le fe tus . Lc pronostic Fetal est trCs sL:vCre ~ i v c c trois des cinq grossesscs qui n’ont pas CtL: mcntes a ternie. 11 faut sc souvenir de ccs donntes 101-s du conseil aux voyageuscs enceintes.

dans la plupart des etudes sur lc paludisme d’iniportation (Danis ct 611. iqXX, Brcux rt ‘ I / . I 990,

Herent-Dereux et ’ I / . 1992, Leostic et ‘11. 1992) . La Itthalitt restc rare, cstinite A ro% des ncci.s pernicieuu. Le noinbre de nos cas est done insuffisant pour pouvoir faire des coniparaisons avec les autrcs t tadcs.

La dtfinition des formcs graves donnke pnr I’OMS pcut &re discutec (World Health Organisation I 9x6).

Nous n’avoiis pas tcnu compre du degrt de la tikvrc ni dc I’existcnce de troubles digestifs tels clue Ics vomissements. Parnii le groupe ayant pr formcs graves, nous avons compart: les donntes cliniques, hiologiqucs et epidCniioloRiqucs, pn r rapport aux formes benignes. I I est inttressant de noter clue, dam notre etude, deux paranittres biologiques sont plus significarivement perturbts p x m i lcs pat ients ;ittcints dc formes severes: la triglycCridPmie (6levte) ct le taux de plaquettes (bas). Si cctte dernikre est frtqucmnient decrite au cours des acces palustre, I’CIhvatioii dcs triglyctrides, elk, cst plus raremcnt relevkc. L’association avec dcs fornics plus stvkres n’n jnmciis ttt nientionnCe, ct mtritcrait dcs donntes complL:mcntnires.

La recherche d’une corrtlation stntistique cntre Ics difftrents paramPtres biologiques et des Clhicnts cliniques considtrts comnie p l u t h ptjoratifs, nionti-e

qu’il cxiste ccrtains rapports entre biologic ct clinique. L’klevation dcs triglyctrides ct de la CRI’ sont ninsi corrPlees avec I’importance dc la fiL:vrc, la parasitCniic, le retard dans la niise en route du traitemcnt OLI cncorc Ic

dtlai d’ohtention dc I’apyrexie aprks la nitse en route dc cc traitement. A u VLI de ccs rtsultats, on aboutit unc fois encore au fait que I’&Ievation des triglyctridcs pour-rait avoir un intertt dans la detection dc fornics potentiellenient graves. Unc analyse prospcctivc serait nkcessaire pour con firmer ces donntes. Lc mtcanismc exact des perturbations lipidiques telles qu’clles ont Ctl: decrites dans le paludisme, est encore m:iI connii . En cc

qui concerne I’hypoc1iolestl:roltiiiie (un dcs signcs biologiques Ics plus constants au cours de I’:iccL:s palustre, qucllc que soit I’espCce, qiicllc qu’cn s o i t la

gravitk), certaines enzymes seniblcnt Ctre concern&

La frequence des accks pernicieux cst comparnhlc


1 ropic‘il Medicine aid International Health

Y. Hansnimn et a/.

VOLIJML 2 N O lo 1’1’ 9 , + - c ) i L O( I O I I I I( l i ) i ) - ~


coiiimc la lecithinc cholesterol acyl transferase (Vernes et ul. 1980, Mohanty et ul. 1992). Pour le cholestCro1 i I s’agit principalement des HDL qui sont fortcment diminti&cs (Nilsson-Ehle & Nilsson-Ehlc 1990). Des doiinkes in v i t ro ont par ailleurs dtmontrt. le rBle des lipides dans les modification de la structure membriinaire des htmaties parasitees (Maguire Lcc Sherman 1990). Lcs lipides enfin pourraient avoir un rBle toxique a11 niveau cellulaire par I’intermi-daire du strcss oxydatif qu’ils induisent, avec pour consequence la production dc radicaux libres delkt&res pour les cellules (Das et a[. 1993). L’liypocholesti.rolemie plus iiettc chez les sulets d’originc africaine, r a t e evidentc aussi chez les sujets d’origine europi-enne. Ce ne sont done pas seulement dcs factcurs nutritionnels, diffhrents selon I’originc des patients, qui cxpliqucnt ces perturbations.

Les anomalies de I’i.lectrocardiogramnie sont classiques. E l l a poiirraient &re en rapport avec des niicroinfarcissemeiits du tissu myocardique, par embolisation parasitaire dam les capillaires. E lks n’ont en g&n&ral p s dc rapport avec la gravitk de 1’acci.s (Stont P t ill. 1990). Pourtant clles soiit rarenient

. Leur frkquence est relativement t.levcc, mais

dans lu plupart des cas, elles n’ont pas dc consequences siir I’Cvolution dc I’accks. I I est cepcndant important dc savoir les rcconnaitre en raison des implications th&rapeLrtiques: I’existencc de certains troubles cardiologiques influence le choix thPrapeutiyiie (iii6floq~iinc et halofantrine, Monlun et ul. 7993) .

Nous avons par ailleurs ctt surpris par la longueur du dklai skpar~i i t I’apparition des premiers signes et In niise en route du traitement: 7,10 jours, soit plus d’une semaine. L i encore, des efforts dans I’information atix voyageurs semblcnt Ptrc ntcessaires, pour Ics prkvciiir du risque de paludisme durant la pPriode suivaiit le retour en France. Toute fil‘vre dam ces circoiistanccs inkrite d’ikre cxplorce, afin d’tvitcr a u maximum l e risque lii- aux formes stveres de paludisme.

Cctte Ptude permet de nous rendre attentif aiix progrhs qui restent :I faire dans la prtvention et I’information des voyageurs (Raeber 1989). L’augmentation des cas de paludisme d’iniportation proiive que cctte pathologic n’est plus h proprement piirler I’apanage des services spkcialisks dam les maladies tropicales. Evoqucr la possibilitt d’un ace&

palustre dolt faire partie des schemas diagnostiques que tout ni&decin devrait avoir a l’esprit. L’cmergcnce dc

tance est inquuiktante d‘autaut p\us quc \es

ressources thPrapeotiques scmblcnt Ilmitces. Lii gr:ivitC du paludisme est liee a l’existence d’ncc&s pernicicux. On ne connait pas de t a t predictif d’un acc&s scv&rc. Les perturbations du bilan lipidique telles qtie iioiis les a v o n s observkes iie semble pas avoir ttt. dbcrites auparavnnt ct

nit:riteraient une etude plus approfondic.

References

Breux JP, Lacroix C, Becq-Girnudon B, Roiff:ird 0, Cn~cn.ivc- Rohlot F & Jacquetnin JL (1990) Aspects :ictiicIs d u paludisrnc d’import:itioti en I’oitoii-CIi,ircntes. . S e , ~ t ‘ i i ~ i t , d e s

H6pitiiux de Paris 66, I ~ 6 ~ - i x h Z . Carnie B, Moudzeo H, Mhitsi A, Ndoiinga M & Siimha L

(1 991) Stabilization of drug resistance (chloroquine .ud smodiaquine) of Plusmodium f i i / ~ J p i ~ ~ ~ i in sciiii-iiiiiiiiiiic

populations i n the Congo. / o u r r i d of I n f k t i o u s I l i s ~ ~ a w 164,

437-4 ? 8. Danis M, Jeanne1 D K: Bruckcr C; ( 1 9 8 8 ) fipid~iiiiologic d u

paludisme en France. Reiwe du I’ratirirn I R , I 151- i 1 5 1. Das RS, Patnaik JK, Mohaiity S ~t iil (1991) PI:isinn

antioxydanrs and lipid peroxydntion products in falcip.ii-um malaria. Anzericm /ournd of ‘l’ropic-a/ Mrdi<-irzt, and Hygiene 49, p o - 7 z j .

I’rincipales caractbristiqucs du pduclisiiie d’iiii1~ort“tion c i i

Frsncc en r99r er 1992. l$u//efin ~~);defJi/olosi‘irii, Hebdomadaiue 23, roh-107.

Gay F, Roscnheini M, W ~ d c A, Goyet F K: Bi-ousac G ( I yq 3 )

Hcreiir-I>ereux F, Wcillaert IMP, Verh;icglic A, S:iv.igc A. Fournier L K: Poirriez J (1992) Le p.iludismc .iii cciitrc

hospit,ilicr de Dunkerqiie clc d k e m h r c i ~ ) i ~ ) :1 dcccmhrc 1990. Annulrs de Riologie Cliniqw 50. 97-101.

Leostic C , Masure 0, Rietrix P, Le Flohic AM tk (:h.istcl ( 1 (1992) Lc pnludianie d’iniport,ition d.ins lcs 1ii)pitniix J c Brcat

de I 981 h I 990. I$u//etin dr li7 SociPtP d p l’atldogif , Esotiqur

85, 16.i- 367. Mnguire PA K: Sherman IW (1990) Phospholipid coiiipositioii,

cholcsterol cotiretit and cholestcrol cxch.irigc 111 P ~ S I I W ~ ~ U I ~ I fu/ciparunz-iiifected red cells. M o / e c d d r a i d Hioe-/icvi?ic.a/ Piirasitology 38(r) , 105-1 12.

Mohaiity S, Mishra SK, Das BS et ul ( I 9 9 ~ ) Altercd p1nam. i lipid pattern i n fakiparum innlaria. Aitnals of ‘/‘ro/>ic-d/ Mdic. int , and l’urusitology 86,601-606.

veil t r icuh rics et pr ise d’halofm trine. Ihlletm d c z /a .So&;ti o‘e

Pathologir Exotique 86, ihi-jhti.

Muron T, Biron F, Boihicux A, Nguycii H u i i (;hi , I’icns M A tk Pcyrarnond D (1991) Traitenient idC,iI dc I’,iccCs p:ilustre: plus de questions que dc rPponses? A T J ~ ~ < ~ / C S ill, M d w i i w

Interne 142, 2j4-25X. Nilssoii-Ehle I & Nilsson-Ehlc I’ (1 990) (:hmgcs in p1:isni.i

lipoproteins in acute malaria. Iourn‘if C J ~ Intc~rn‘if M d ~ i - i i ~

Moiil~iii E, Leenhardt A, Pillet 0 rt ir l ( r q y i ) Arythmics

95 I 0 I997 Blackwell Science Ltd


Y Hansmann rt a/. _ _ ~ ~ _ _ _ _ _ _ ~ ~ -

Le paludisme d'importation a Strasbourg

2-27? 's'-Iss. Oduola AM, Sowunmi A, Milhous WK et ul (1992) Innate

resistance to new antimalarial drugs in Plizsmodium fulcipurum from Nigeria. Trunsizctions of the Royul Society

of Tropicul Medicine and Hygiene 86, 123-126.

Raccurt CP, Le Bras M , Cuisinier-Raynal JC, Ripert C 81 Carteron B (1990) Lc paludisme d'importation dans les h8pitaux de Bordeaux en 1987-1988. MedecinP Tropicdr so,

7s-83.

Mc;decine et Hygiene 47,2X36-2840.

manifestations of malaria. Arq. Neuro-psyquiiit so, 3-9.

Kaeber PA (1989) Le paludisme importe est en progression.

Romin GC & Scnanayake N (1992) Neurological

Stout TI., van Bergeijk L, Bouma HGD & Woittiez AJJ (1990) Electrocardiographic changes in acute malaria. Nrdwhnd J o u r n d of Medicine 37, 124-128.

Vernes A, Dei Cas E, Dutoit E, M'lurois P, Gentilini J L Clc Biguet J (1980) Modifications du IipoproteiiiograIilnie au cours du paludisme hurnain. I'iithologir Biologic 28, 457-460.

Winters RA 8: Murray H W ( i y y r ) Malnrin - the mime

revisited: fifteen more years of expericnce tit .I New-York city

teaching hospital. Americ'rn Journd of Mrdicine 91, 243-246.

World Health Organisation (1986) M;ilariJ iiction programme.

Society of Tropicul Medicinr ~ l n d Hygrene 80 (suppl), 3-55.


Documents

Le paludisme d'importation à Strasbourg: une étude épidémiologique, clinique, biologique et thérapeutique