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Olivier Paut, Hôpital denfants de la Timone et Faculté de Médecine, Marseille, France Le réveil en anesthésie pédiatrique et ses complications

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Olivier Paut, Hôpital d’enfants de la Timone et Faculté de Médecine, Marseille, France

Le réveil en anesthésie

pédiatrique et ses complications

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Le réveil

• Précoce = réveil immédiat: retour de la conscience, récupération des principales fonctions, réapparition des mouvements

• Intermédiaire: récupération sensori-motrice : • Intermédiaire: récupération sensori-motrice : aptitude au retour à domicile

• Tardif: retour complet des fonctions sensori-motrices

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Les problèmes posés

• Une morbidité élevée

• La conjonction des effets résiduels de l’anesthésie et des effets de la chirurgie

• De fréquents « gros petits problèmes » (N,V)• De fréquents « gros petits problèmes » (N,V)

• De nombreuses complications respiratoires

Laryngospasme, Désaturation, Obstruction des VAS, Hypoventilation

• L’émergence de nouvelles pathologies: l’agitation

• Une organisation nécessaire

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*

*

Morbidité en fonction de l'âgeMorbidité en fonction de l'âgeMorbidité en fonction de l'âgeMorbidité en fonction de l'âgeMurat I et al Pediatr Anesth 2004Murat I et al Pediatr Anesth 2004Murat I et al Pediatr Anesth 2004Murat I et al Pediatr Anesth 2004

3040506070

nb /1

000

anes

thés

ies

0-1 an (n=3681)

1-7 ans (n=12495)

8-16 ans (n=6867)

***

Anesthésie SSPI

*

0102030

nb /1

000

anes

thés

ies

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Facteurs de risque de complications respiratoires Facteurs de risque de complications respiratoires Facteurs de risque de complications respiratoires Facteurs de risque de complications respiratoires

Murat I Murat I Murat I Murat I PedPedPedPed AnesthAnesthAnesthAnesth 2004200420042004

Incidents critiques respiratoiresEffets de l'âge

510152025303540

/100

0 an

esth

esie

s 0-1 an1-7 ans8-16 ans

*AGE

Incidents critiques respiratoires : ORL (n=6138)

versus autres actes (n=16905)

5

10

15

20

25

30

35

/10

00 a

nest

hési

es

ORL

autres actes*

ORL

05

Bloc SSPI0

/10

00 a

nest

hési

es

Bloc SSPIIncidents critiques respiratoires:

intubé (n=13126) versus non-intubé (n=11039)

0

5

10

15

20

25

/10

00 a

nest

hési

es

intubénon intubé

*

Bloc SSPI

SIT

Incidents critiques respiratoires : ASA 1-2 (n=20424)

versus ASA 3-5 (n=1522)

0

10

20

30

40

50

60

70

/10

00 a

nest

hési

es

ASA 1-2ASA 3-5

**

Bloc SSPI

ASA

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Types de complications

• Respiratoires +++

• Digestives: nausées, vomissements

• Neurologiques: agitation• Neurologiques: agitation

• Divers: douleur, hypothermie, cardio-vasculaires, retard de réveil…

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L’’’’incidence des complications

respiratoires est élevée Mamie C et al Paediatr Anaesth 2004

• Étude prospective de 755 patients

• 45 enfants récusés pendant l’étude

• 21.3% de complications peropératoires et • 21.3% de complications peropératoires et 12.8% postopératoires

• Facteurs de risques– Âge � diminution de 8% par année d’âge

– Curares pour intubation � OR 0,6 [0,45-0,95]

– Anesthésiste junior � OR 1.7 [CI 1,13-2,57]

– ORL � OR 1,57 [CI 1,01-2,44]

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Incidence des complications

respiratoires Bordet et al Paediatr Anaesth 2002

• Étude prospective de 1996 patients

• 150 enfants récusés pendant l’étude

• 157 complications respiratoires (7,9%)

• 10,2% avec ML (72/704), 4,7% avec MF • 10,2% avec ML (72/704), 4,7% avec MF (19/401) et 7,4% (66/891) avec SIT

• Facteurs de risques – Âge < 6 ans � OR 1,84 [CI 1,21-2,80]

– ML � OR 2,32 [CI 1,29-4,17]

– Infection VAS � OR 3,72 [CI 2,3-5,99]

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Le rôle de l ’’’’infection des voies aériennes supérieuresvoies aériennes supérieures

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IVAS et complications au réveil Levy L et al Anaesthesia 1993

RA(22)

RC(28)

C(80)

P

Induction 55 % 36 % 45 % 0,41

RA(22)

RC(28)

C(80)

P

Induction>94 %<93 %

95 %5 %

93 %7 %

95 %5 %

0,89

Réveil 59 % 57 % 77 % 0,06

Réveil tardif

14 % 20 % 65 % 0,76

% Score = 7

<93 % 5 % 7 % 5 %

Transfert>94 %<93 %

71 %29 %

89 %11 %

99 %1 %

0,001

Réveil>94 %<93 %

68 %32 %

75 %25 %

90 %10 %

0,02

SpO2

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IVAS: Masque laryngé versus

intubation Tait AR Anesth Analg 1998

Intubation Réveil Total

• Etude P, R• N = 82, 3 mois -16 ans• Plus de complications respiratoires si SIT (n=35) vs ML

(n=19)

Laryngospasme 2,4%0

2,5%0

2,4%4,9%

012,5%*

00

17,5%2,5%

2,4%2,4%22,5%

5%

2,8%0

32,5%10%

Intubation Réveil TotalSITML ML MLSIT SIT

4,9%2,4%

17,1%4,9%

51,2%9,8%

56,1%7,3%

63,4%24,4%

80,5%26,8%4,9%

12,2%*32,5%25%

Bronchospasme

ApnéeToux

SpO2 90-94%SpO2 < 90%

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L’’’’extubation profondément

endormi réduit-elle la fréquence

des complications ?des complications ?

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Les critères d’extubation

• Stabilité hémodynamique

• Température > 35°5 C

• Récupération des réflexes de protection des voies aériennes supérieuresaériennes supérieures

• Réveil des agents hypnotiques ou halogénés

• Dépression respiratoire morphinique modérée

• Disparition du bloc moteur

• Aptitude à maintenir une ventilation et une oxygénation correcte

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Extubation: endormi ou réveillé ?

Agent CAM extubation AuteurHalothaneHalothaneIsoflurane 1.4% Neelakanta, 1994Sevoflurane 1.7-2.3% Inomata, 1998

Higuchi, 1997Desflurane 7.7% Cranfield, 1997

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Extubation: endormi ou réveillé ?Pounder et al Anesthesiology 1991

N = 100, 1-4 ans, tirage au sort Isoflurane vs halo thaneInduction: thiopental, celocurine, N20/02, ALREndormi: 2 CAM entretien, aspiration, position laté raleRéveillé: 1,3 CAM entretien

HALOTHANE ISOFLURANEEndormi Réveillé Endormi Réveillé

Toux 12% 28%# 4* 72%*#

Blocage respiratoire 20% 12% 28% 32%Obstruction VAS 20% 8%* 28% 36%*Laryngospasme 0 4% 4% 12%Toute complication 40% 40%# 48%* 80%*#

SpO2 < 90% 0# 24%# 0* 44*

SPO2 la plus basse 97±2% # 89±11% # 97±2%*87±11%*

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Extubation profondément endormi:

Sevoflurane vs DesfluraneValley RD et al Anesth Analg 2003

• Etude prospective, randomisée, n = 48, chirurgie sous ombilicale; induction propofol ou sevoflurane, entretien desflurane ou sevoflurane

• Extubation: 1,5 MAC gaz• Extubation: 1,5 MAC gaz

Desflurane SevofluraneOuverture des yeux (min) 19 ± 18 23 ± 18Critères de sortie (min) 51 ± 24 46 ± 23Toux 36 18*Breath holding 4 0Hypersécrétion 4 0Laryngospame 2 1Désaturations < 95% 9 5Agitation 45% 20%

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Extubation sous sevoflurane: quelle

MAC ?

1,70%

1,87%

1,70%

MAX ex = 0,8 MAC

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Rapidité de réveil et complications

respiratoires : Sévoflurane vs Desflurane Valley et al Anesth Analg 2003

N = 48, induction propofol ou sevoflurane, ALRDesflurane ou SevofluraneExtubation: stop N20, 1,5 CAM, position latérale

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Extubation endormi ou réveillé: quelle

technique choisir ?• Aucune technique n’a fait réellement la preuve de

sa supériorité

• Choix déterminé par:– Habitude des équipes

– Caractéristiques des patients, âge– Caractéristiques des patients, âge

– Type d’intervention

• Extubation endormi: asthme sévère, ophtalmologie, tympanoplastie

• Extubation réveillé: estomac plein, intubation difficile, obstruction des VAS, prématuré

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Les manœuvres d’’’’ouverture des

voies aériennes supérieures

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Ouverture des VAS par traction sur menton

B Von Ungern-Stenberg et al Pediatr Anesth 2005

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The effects of chin lift and jaw thrust whilein the lateral position on stridor score in anesthetized children with adenotonsillar

hypertrophy Arai YC et al Anesth Analg 2004; 99

Etude prospective, n = 30, apnées du sommeil, amygdales + végétationsInduction SévofluraneInduction SévofluraneScore de stridor� Décubitus dorsal + ascension du menton + luxation de la mandibule � Décubitus latéral + ascension du menton + luxation de la mandibule

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Effets des manœuvres d’ouverture sur les dimensions des voies aériennes supérieures

Arai YC et al Anesth Analg 2005; 100

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

0,5

1

1,5

2

2,5

3

##

##

#

#*

*

*

0dorsal latéral 0

dorsal latéral

Tête position neutre Ascension du menton

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

dorsal latéral

Luxation de la mandibule

Longueur antéropost (u)

Longueur transverse (u)

Score de Stridor

#

#

#

*

*

*

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La curarisation résiduelle

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• Organisation anesthésique et réduction des risques liés à l’anesthésie– Protocole de vérification de l’équipement (OR 0.61)

– Disponibilité immédiate d’un anesthésiste (OR 0.46)

Arbous et al

– Disponibilité immédiate d’un anesthésiste (OR 0.46)

– Pas de changement d’anesthésiste pendant l’acte (OR 0.44)

– Présence permanente d’une IADE (OR 0.41)

– Présence de 2 personnes lors du réveil (OR 0.69)

– Antagonisation des agents (curares OR 0.10)

– Analgésie postopératoire

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La curarisation résiduelle

est fréquenteDebaene, Anesthesiology 2003

N = 526, dose unique de curare intermédiairePas de décurarisationAcceleromyographie en salle de réveil

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Evaluation de la curarisation

résiduelle: clinique

•T4/T1 = 0.2: Ventilation de repos peu modifiée mais

troubles très importants de la déglutition Pavlin, 1989

•T4/T1 > 0.4: head lift test Kopman, 1997•T4/T1 > 0.4: head lift test Kopman, 1997

•Head lift test: moins fiable que l ’’’’évaluation manuelle du TOF ou DBS pour dépister les patients avec T4/T1 < 0.7

•T4/T1 > 0.7: Retenir une canule entre les dents Kopman, 1997

•Chez l’’’’enfant: quand les critères cliniques de décurarisation sont établis, T4/T1 = 0.5 Meretoja 1990

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Evaluation de la curarisation

résiduelle: monitorage• Effectué sur l’adducteur du pouce: sensibilité élevée,

cinétique de décurarisation lente• TOF: la fatigue musculaire ne peut être déterminée

visuellement ou tactilement que pour T4/T1 de 0.3• Accélérométrie• Accélérométrie• Double Burst Stimulation: 2 trains 50 Hz 60 ms intervalle

750 ms. Evaluation manuelle du rapport d’intensité; détection d’une fatigue : T4/T1 = 0.6

Samet A Anesthesiology 2005

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Curarisation résiduelle: morbidité

• T4/T1 > 0.6: altération de la déglutition

•Curarisation résiduelle: risque de fausse route x 5

•Persistance de la faiblesse de la musculature pharyngée alors que le diaphragme fonctionne pharyngée alors que le diaphragme fonctionne normalement

•Curarisation résiduelle: diminue la réponse ventilatoire à l’hypoxie Eriksson, 1992

•Curarisation résiduelle (T4/T1 < 0.7): augmente le risque ce complication pulmonaire Berg, 1997

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Antagonisation de la curarisation

• Préférer les curares d’action intermédiaire (attention au vecuronium chez le nourrisson)

• Neostigmine : 40 µg/kg

Impact des modifications des pratiquessur la curarisation résiduelle

• Neostigmine : 40 µg/kg

• Cind: asthme sévère, tb du rythme et de la conduction

• TOF: 2 réponses (4 pour pancuronium)

• + atropine: 15-20 µg/kg

• Sugammadex ?

Baillard et al Br J Anaesth 2005

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La technique d’’’’extubation

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La technique d’extubation influence

l’oxygénationGuglielminotti J et al Br J Anesth 1998

Etude prospective, randomiséeN = 120N = 120Extubation réveilléInflation pulmonaire unique FiO2 = 1Aspiration pendant l’extubation

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Laryngite post-extubation

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Facteurs de risque de la laryngite PIKoka B et al Anaesth-Analg 1977; 56: 501

40

50

60

70

80

90

LaryngiteContrôle

* * **

**

**

0

10

20

30

40 Contrôle

1-4

an

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Intu

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25

cm

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*****

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Sonde avec vs sans ballonnet

Khine H, Anesthesiology 1997 ; 86 : 627

B + B - P

N 251 237

Infection VAS récente

16 (6,4%) 15 (6,3%) > 0,5

Laryngite 6 (2,4%) 7 (2,9%) > 0,5

Traitement laryngite

3 (1,2%) 3 (1,3%) > 0,5

Hospitalisation 1 (0,4%) 1 (0,4%) > 0,5

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Evaluation en salle de réveil

• Liberté des VAS et SpO2

• Administration d’O2

• Signes vitaux de base: PA, Fc, FR, θ°C

• Position du patient

• Pansements• Pansements

• Cathéters, drains (perméabilité, volume drainé)

• Voies veineuses, qualité et volume du liquide perfusé

• Niveau de conscience

• Force musculaire et réponse

• Niveau de douleur et médicaments analgésiques

• Nausées et vomissements

Adapté d’après Spahr-Schopfer, 2002

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Les troubles du comportement de la

période postopératoire immédiate

• Délire du réveil « emergence delirium »– Syndrome psychiatrique associant des anomalies de

perception, des hallucinations, une agitation psychomotricepsychomotrice

– Ne reconnaissent pas leur environnement familier– Agressivité– Irritabilité, pas de coopération, pleurs, gigotements,

gémissements, se débat

• Agitation• Excitation

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les causes possibles à l’origine des

troubles du comportement du réveil:

• Réveil rapide

• Caractéristiques de l’anesthésie

• Douleur postopératoire

• Type de chirurgie• Type de chirurgie

• Âge

• Anxiété pré-opératoire

• Tempérament de l’enfant

• Médicament associé

Vlajkovic G, Sindjelic R Anesth Analg 2007

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Agitation

Autres facteurs favorisants:• Douleur• Hypoxémie, hypercapnie, obstruction des VAS• Induction agitée• Désorientation (lieu inconnu)• Désorientation (lieu inconnu)• Réveil brutal dans un environnement bruyant• Nausées• Hyperthermie • Rétention urinaire• Médicaments: kétamine, BZD (agitation paradoxale)

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Agitation

Prévention:

• Eviction du sévoflurane, utilisation du propofol

(entretien) Uezono et al., Anesth Analg, 2000

• Propofol (1 mg/kg) IV à la fin de l’anesthésie au • Propofol (1 mg/kg) IV à la fin de l’anesthésie au sévoflurane: réduit l’agitation (19,5% vs 47,2%) Aouad et al., Anesthesiology, 2007

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AgitationEchelle PAED

(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale)

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Agitation

Facteurs favorisants:

• Halogénés: sévoflurane, desflurane

• Agitation moins fréquente sous propofol (0-9%) • Agitation moins fréquente sous propofol (0-9%) /sevoflurane(23-46%) Picard et al, Acta Anesthesiol Scand,

2000

• Age pré-scolaire, entre 2 et 4 ans +++ Cole et al., Paediatr

Anaesth, 2002

• Type de chirurgie: ORL, ophtalmologique

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La rapidité du réveil n’’’’explique pas

en soi l’’’’agitation au réveil

Etude prospective, randomisée, n = 53, 2-36 moisInduction sévoflurane, entretien propofol ou sévoflurane, analgésie par caudale ou fentanyl 2 µg/kg IV

Score d’agitation

Cohen I et al Pediatr Anesth 2003

Produit N extubation ouverture mouvementdes yeux à l’ordre

Sevoflurane 26 8.9 ± 5 16 ± 10 15.6 ± 10Propofol 27 8.2 ± 3 15.7 ± 7 15.5 ± 8

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La rapidité du réveil n’’’’explique pas

en soi l’’’’agitation au réveil

P = 0.05

Cohen I et al Pediatr Anesth 2003

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Quels sont les facteurs associés avec

l’agitation au réveil:?

Etude prospective, 3-7 ans

Analyse univariée des facteurs associés avec l’agitation au réveilAnalyse multivariéeQuestionnaire de personnalité (100 items) rempli par parents

Voepel-Lewis T et al Anesth Analg 2003

Questionnaire de personnalité (100 items) rempli par parents

Variable pDélai de réveil <0.001Isoflurane 0.012Chirurgie ORL 0.023Chirurgie ophtalmo. 0.056Adaptabilité 0.084

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La prévention de l’agitation:

• Midazolam PO

• Clonidine IV ou caudale

• Dexmedetomidine IV• Dexmedetomidine IV

• Fentanyl IV ou intranasal

• Ketorolac

Vlajkovic G, Sindjelic R Anesth Analg 2007

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Sortie de la salle de réveil

• Récupération d’une ventilation efficace et des réflexes de protection

• Hémodynamique stable et contrôle du saignementsaignement

• Contrôle des nausées-vomissements et de la douleur

• Période d’observation suffisante après l’administration d’un antagoniste

• Absence d’agitation

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Les scores: StewardSteward D, Can J Anesth 1975

Conscience EveilléRépond aux stimuliAbsence de réponse

210Absence de réponse 0

Respiration Toux à la demandeBonne ventilationAssistance ventilatoire

210

Mouvements VolontairesInvolontairesAbsence

210

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Les scores: Aldrete modifiéAldrete J, J Clin Anesth 1995

Critère score

Activité musculaire Bouge 4 membres spontanément où à la demandeBouge 2 membres spontanément où à la demandeIncapacité à bouger spontanément où à la demande

210

Respiration Capable de respirer amplement, de tousser et/ou de crier

2crierAmpliation faible, dyspnéeApnée

10

Hémodynamique TA pré anesthésique +/- 20%TA pré anesthésique +/- 21-49%TA pré anesthésique +/- 50%

210

Conscience Alerte, réveil completRéveillable à la demandePas de réponse

210

SpO2 SpO2 > 92% à l’airO2 pour SpO2 > 90%SpO2 < 90% avec ou sans O2

210

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Critères de sortie

• En France, passage obligatoire en SSPI

• Durée moyenne : 1heure à 1h30

• Pays anglo-saxons: « fast-tracking »:• Pays anglo-saxons: « fast-tracking »:

– Critères de réveil (score d’Aldrete modifié et score de White and Song)

– Critères d’inclusion du patient