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© Masson, Paris. Ann Fr Anesth REanim, 9 : 229-232, 1990 REUNION DE STRASBOURG Le sujet anesth sid : rdsultats de I'enquEte INSERM Anaesthesia in the elderly patients" data of a French national inquiry Th. PO-I-FECHER, L. JOUFFROY Service d'AnesthEsie et de Reanimation Chirurgicale, HEpital de Hautepierre, 67098 Strasbourg Cedex RESUME: Cette Etude, fondEe sur les r6sultats de l'enquEte nationale prospective c0nduite en France entre 1978 et 1982, precise les conditions dans lesquelles sont pratiquEes les anesth6sies chez les personnes ~g6es de plus de 60 ans. I1 apparait que ces patients, quoiqu'ils ne repr6sentent que 20 % des sujets opErEs, sont h l'origine de 54 % des complications et de 65 % des arrEts cardiaques en relation avec l'anesthEsie. Ces complications sont principalement d'ordre circulatoire, plus rarement respiratoire. Dans ce dernier cas, la depression respiratoire et l'inhalation en p6riode de r6veil sont les plus souvent rapport6es. Ces donnEes soulignent donc la nEcessit6 d'une salle de rEveil 6quip6e en materiel et personnel. Mots-clEs : ANESTH~SIE ; TERRAIN : g~riatrie. Entre 1978 et 1982, I'INSERM a r6alis6 une enquEte prospective nationale sur la pratique de l'anesthEsie et les complications survenant au cours de l'intervention et lors des 24 heures suivantes [1, 2]. Ce travail se propose d'en 6tudier les r6sultats pour les sujets de plus de 60 ans. Ceux-ci mEritent une attention toute particuli~re. En effet, bien qu'ils ne repr6sentent que 20 % du collectif, ils sont h l'origine de 54 % des complications et de 65 % des arrEts circulatoires (AC) en relation avec l'anesthEsie. 1. MATI~RIEL ET MI~THODES Dans l'6chantiilon reprEsentatif constituE par 198 103 dos- siers, 38 624 concernent des patients de plus de 60 arts. Ceux-ci ont EtE rEpartis en trois groupes selon la classification de I'OMS : le groupe 1, compose de personnes ~gEes de 60 74 ans ; le groupe 2, rEunissant les vieillards entre 75 et 89 ans et le groupe 3 form6 des grands vieillards de 90 ans et plus. Pour chaque dossier, sont pris en compte l'Etat clinique, le type d'intervention et le type d'anesthEsie. En cas de complica- tion per ou postopEratoire, c'est-h-dire un 6vEnement qui a menace la vie du malade ou laissE des sEquelles, un question- naire complEmentaire est rempli par l'anesthEsiste. A partir de ces donnEes, un comitE d'experts decide du caract~re anesthEsi- que ou non de la complication. 2. RESULTATS 2.1. Patients Globalement, les sujets de plus de 60 ans reprE- sentent 20 % du collectif INSERM mais ne consti- tuent que 18 % de la population nationale. La rEpartition par sexe est en revanche superposable aux donnEes de I'INSEE. L'Etat clinique des candidats h une intervention se d6grade avec l'~ge. Avant 60 ans, 80 % des sujets n'ont pas de pathologie associEe et seuls 2 % ont plus de deux affections. Dans le groupe des 60-74 ans, 40 % des sujets n'ont pas d'affec- tions associ6es et 13 % en ont plus de deux. Le groupe des 75-89 ans est celui dont l'Etat est le plus prEcaire avec 28 % de patients indemnes d'autres lesions et 20 % qui en ont plus de deux. Paradoxalement, l'Etat est meilleur chez le grand vieillard avec 35 % indemnes d'autres lesions et 19 % atteints de plus de deux affections. Des donnEes comparables sont retrouv6es avec le score ASA. En effet, 88 % des moins de 60 ans sont ASA 1. Ce pourcentage tombe h 50 % entre 60 et 74 ans. I1 est respectivement de 36 et 37 % pour les deux groupes d'~ge 61evE. Requ le 20 d6cembre 1989, acceptE apr~s revision le 13 fEvrier TirEs ~ part : Th. Pottecher. 1990.

Le sujet âgé anesthésié : résultats de l'enquête INSERM

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© Masson, Paris. Ann Fr Anesth REanim, 9 : 229-232, 1990

REUNION DE STRASBOURG

Le sujet anesth sid : rdsultats de I'enquEte INSERM

Anaesthesia in the elderly patients" data of a French national inquiry

Th. PO-I-FECHER, L. JOUFFROY

Service d'AnesthEsie et de Reanimation Chirurgicale, HEpital de Hautepierre, 67098 Strasbourg Cedex

RESUME: Cette Etude, fondEe sur les r6sultats de l'enquEte nationale prospective c0nduite en France entre 1978 et 1982, precise les conditions dans lesquelles sont pratiquEes les anesth6sies chez les personnes ~g6es de plus de 60 ans. I1 apparait que ces patients, quoiqu'ils ne repr6sentent que 20 % des sujets opErEs, sont h l'origine de 54 % des complications et de 65 % des arrEts cardiaques en relation avec l'anesthEsie. Ces complications sont principalement d'ordre circulatoire, plus rarement respiratoire. Dans ce dernier cas, la depression respiratoire et l'inhalation en p6riode de r6veil sont les plus souvent rapport6es. Ces donnEes soulignent donc la nEcessit6 d'une salle de rEveil 6quip6e en materiel et personnel.

Mots-clEs : A N E S T H ~ S I E ; T E R R A I N : g~riatrie.

E n t r e 1978 et 1982, I ' I N S E R M a r6alis6 une enquEte p rospec t ive na t iona l e sur la p r a t i q u e de l ' anes thEsie et les compl i ca t ions su rvenan t au cours de l ' i n t e rven t i on et lors des 24 heures su ivan tes [1, 2]. Ce t ravai l se p r o p o s e d ' e n 6 tud ie r les r6sul ta ts p o u r les suje ts de plus de 60 ans. Ceux-c i mEri ten t une a t t en t ion tou t e par t icul i~re . E n effet , b i en qu ' i l s ne r ep r6sen t en t que 20 % du col lect i f , ils sont h l ' o r ig ine de 54 % des compl i ca t i ons et de 65 % des arrEts c i rcu la to i res ( A C ) en r e l a t ion avec l ' anes thEsie .

1. MATI~RIEL ET MI~THODES

Dans l'6chantiilon reprEsentatif constituE par 198 103 dos- siers, 38 624 concernent des patients de plus de 60 arts. Ceux-ci ont EtE rEpartis en trois groupes selon la classification de I'OMS : le groupe 1, compose de personnes ~gEes de 60 74 ans ; le groupe 2, rEunissant les vieillards entre 75 et 89 ans et le groupe 3 form6 des grands vieillards de 90 ans et plus.

Pour chaque dossier, sont pris en compte l'Etat clinique, le type d'intervention et le type d'anesthEsie. En cas de complica- tion per ou postopEratoire, c'est-h-dire un 6vEnement qui a menace la vie du malade ou laissE des sEquelles, un question- naire complEmentaire est rempli par l'anesthEsiste. A partir de ces donnEes, un comitE d'experts decide du caract~re anesthEsi- que ou non de la complication.

2. RESULTATS

2.1. Patients

G l o b a l e m e n t , les su je ts de plus de 60 ans reprE- sen ten t 20 % du col lec t i f I N S E R M mais ne const i - tuen t que 18 % de la p o p u l a t i o n na t iona le . L a rEpar t i t ion p a r sexe est en r evanche s u p e r p o s a b l e aux donnEes de I ' I N S E E .

L 'Eta t c l in ique des cand ida t s h une in t e rven t ion se d6grade avec l '~ge. A v a n t 60 ans, 80 % des suje ts n ' o n t pas de pa tho log i e associEe et seuls 2 % ont plus de deux affect ions. Dans le g r o u p e des 60-74 ans, 40 % des suje ts n ' o n t pas d ' a f fec- t ions associ6es et 13 % en ont p lus de deux. Le g r o u p e des 75-89 ans est celui don t l 'Etat est le p lus prEcaire avec 28 % de pa t i en t s i n d e m n e s d ' a u t r e s lesions et 20 % qui en on t p lus de deux. P a r a d o x a l e m e n t , l 'Etat est me i l l eu r chez le g rand v ie i l la rd avec 35 % i n d e m n e s d ' a u t r e s lesions et 19 % a t te in ts de p lus de deux affect ions .

D e s donnEes c o m p a r a b l e s sont re t rouv6es avec le score A S A . E n effe t , 88 % des moins de 60 ans sont A S A 1. Ce p o u r c e n t a g e t o m b e h 50 % en t r e 60 et 74 ans. I1 est r e s p e c t i v e m e n t de 36 et 37 % pou r les deux g roupe s d '~ge 61evE.

Requ le 20 d6cembre 1989, acceptE apr~s revision le 13 fEvrier TirEs ~ part : Th. Pottecher. 1990.

230 Th. POTI-ECHER, L. JOUFFROY

En ce qui concerne l'6tat pond6ral 6valu6 ~i l'aide de la formule de Lorentz, il apparatt qu'a- vant 60 ans, 80 % des sujets ont un poids id6al (plus ou moins 10 %), 16 % sont ob6ses et 4 % amaigris. Entre 60 et 74 ans, le nombre d'ob6ses s'accroit pour rediminuer ensuite. Les sujets amai- gris sont de plus en plus nombreux avec l'~ge. Apr6s 90 ans, il y a deux lois plus de maigres que d'ob6ses.

Le nombre d'anesth6sies ant6rieures n'est pas proportionnel h l'hge : 4 1 % des sujets de plus de 60 ans n'ont jamais 6t6 endormis, contre 28 % entre 60 et 90: ans, et 36 % apr6s 90 ans.

Plus les sujets sont hg6s, plus il existe de th6ra- peutiques m6dicamenteuses. Avec l'gtge, la propor- tion de patients recevant des digitaliques et des diur6tiques augmente, alors que celle qui est trai- t6e par antiarythmiques et anticoagulants diminue. N6anmoins, 6 % des sujets de plus de 90 ans sont encore sous anticoagulants (fig. 1).

.=

6 0 - 7 4 7 5 - 8 9 >90 &ge en annees

• d ig i ta l iques ~ an t ia ry thmiques B d iu re t i ques FT~ anticoagulants

12

10

8

6

4

2

0

14.

Fig. 1. -- Th6rapeutiques. Plus ies patients vieillissent~ plus ils re~oivent des digitaliques et diur6tiques.

2.2. Intervention

Les indications de l'acte d6pendent de l'~ge. Avant 60 ans, 92 % des actes sont effectu6s dans un but th6rapeutique et 8 % dans un but diagnos- tique. Entre 60 et 74 ans, la fr6quence des actes fa vis6e diagnostique augmente (13%) puis redes- cend ~t 4 % apr6s 90 ans.

La fr6quence des actes effectu6s en urgence est de 10 % jusque 75 ans puis augmente, atteignant 24 % apr6s 90 ans.

Le type de chirurgie effectu6e varie avec l'~ge. La fr6quence des actes de chirurgie digestive reste constante, alors que le nombre des interventions orthop6diques croit de faqon majeure ; ainsi apr6s 90 ans, 57 % des actes rel6vent de l'orthop6die- traumatologie (fig. 2).

Les structures d'hospitalisation varient avec l'glge. Si 50 % des sujets de moins i:le 60 ans sont

6 0

50

_~ 4 0

~ 3 o

N 20

10

<60 6 0 - 7 4 7 5 - 9 0 >90 ~ge en annees

m Card -vasc m Digest I ;~ Urol r l ] l Gynec:ol I ;~ Ortho [/~ ORL

Fig. 2. -- Types de chirurgie. Les types de chirurgie sont tr6s influenc6s par l'gge des patients; plus les sujets sont vieux, plus les actes d'orthop6die-traumatolngie sont fr6quents.

op6r6s en ciinique priv6e, seuls 33 % des patients de plus de 90 ans le sont. La proportion des hospitalisations en CHU n'est pas modifi6e par l'gtge ; en revanche, dans les h6pitaux g6n6raux, elle augmente notablement.

2.3. Anesth6sie

Plus le patient est fig6, plus les actes effectu6s sous anesth6sie locor6gionale sont fr6quents.

La balance entre rachianesth6sie et p6ridurale est influenc6e par l'~ge. Avant 60 ans, on note 67 % de p6ridurale et 33 % de rachianesth6sie. Ce pourcentage s'inverse apr6s 60 a n s ; la rachianes- th6sie est utilis6e dans 65 % des cas apr6s 75 ans.

En cas d'anesth6sie g6n6rale, la fr6quence des intubations augmente, passant de 50 % avant 60 ans h 76 % apr6s 90 ans. Les morphiniques sont utilis6s dans 65 % des cas pour toutes les tranches d'~ge. L'utilisation des curares diminue apr6s 60 ans.

Si la proportion des sujets encore intub6s au sortir de la salle d'op6ration est faible avant 60 ans (3,2 %), celle-ci s'616ve chez les sujets ~g6s (23 %). L'indication du maintien de la sonde ne diff6re pas de celle des sujets plus jeunes. Dans 60 % des cas, celle-ci est rendue n6cessaire par l'6tat du malade, plus que par la persistance d 'une curarisation (environ 10 %) ou d 'une d6pression morphinique (environ 15 %).

2.4. Complications de I'anesth6sie

La fr6quence des complications li6es h l'anesth6- sic croit nettement avec l'glge. Elle est de 0,07 % avant 60 ans, atteint 0,3 % entre 60 et 74 ans et 0,6 % apr6s 90 ans. Les complications surviennent le plus souvent en phase postop6ratoire (43 %), plus rarement en p6riode perop6ratoire (30 %) et

l 'induction (27 %).

ANESTHI~SIE SUJET AGe:. RI~SULTATS INSERM 231

2.4.1. Moment de survenue et type de complications Le type de complications de l'induction varie

avec l'&ge: avant 60 ans, l 'histaminolib6ration repr6sente 2/3 des causes d'accidents ; apres 75 ans, les collapsus par surdosage anesth6sique et les troubles du rythme sont not6s dans 75 % des cas. Au cours de la p6riode op6ratoire, les acci- dents primitivement circulatoires sont les plus fr6- quents. Enfin lors du r6veil, on note la fr6quence 61ev6e de d6pressions respiratoires morphiniques. L'inhalation de liquide gastrique est beaucoup plus fr6quente en cours d'intervention et lors du r6veil qu'& l'induction.

2.4.2. Pronostic des complications

La s6v6rit6 des complications (6valu6e par le pourcentage de d6c~s) s'accroit avec l'~ge. Avant 60 ans, 14 % des complications sont 16tales ; apr~s 90 ans, ce pourcentage est de 60 % ; chez ces grands vieillards, il n 'y a pas de gu6rison sans s6quelles (GSS).

2.4.3. Cas particufier : I'arr&t circulatoire

Si les sujets de plus de 60 ans ne repr6sentent que 20 % du collectif, on retrouve chez eux 65 % des arr6ts circulatoires anesth6siques (ACA). Avant 60 ans, les A C A sont totalement li6s l'anesth6sie (ACTA) dans 88 % des cas ; avec l 'augmentation de l'~ge, les ACTA sont de plus en plus rares.

A l'induction, 24 % des complications condui- sent ~t l'arr6t circulatoire (AC), alors que lors du r6veil, 62 % des complications y aboutissent. Les principales causes d 'AC se r6partissent diff6rem- ment avant et aprbs 60 ans (fig. 3).

Le pronostic de I 'AC per et postop6ratoire d6pend de sa cause et de l'~ge. C'est ainsi qu'a- vant 60 ans, le pourcentage de GSS est de 82 %

~60 ans ;>60 ans ~ge en ann~es

BB H~modynamique I ~ Non-h~modynamique E t Al lerg ie ~ Compl ic . A.L.R

Fig. 3. -- Causes des arr6ts circulatoires anesth6siques. Chez le sujet gig6, elles sont diff6rentes de celles qu'on note chez l'op6r6 plus jeune ; on retrouve principalement des complica- tions primitivement h6modynamiques alors que l'histaminolib6- ration est beaucoup plus rare.

pour les ACTA, de 44 % pour les arr&s circula- toires partiellement anesthesiques (ACPA) et de 13 % pour les arr6ts circulatoires non anesth6si- ques (ACNA). Entre 75 et 90 ans, seuls 59 % des arr6ts circulatoires totalement li6s & l'anesth6sie ont une gu6rison sans s6quelles et, apr6s 90 ans, il n'y a plus de gu6rison sans s6quelles (fig. 4).

ACTA ACPA ACNA Par t de I 'anesthes ie

l B ( 60 arts I ~ 6 0 - 7 4 arts ~ ] 7 5 - 9 0 ans B ;>90 ans

Fig. 4. - - Pronostic des arr6ts circulatoires. II est d'autant plus r6serv6 que le patient est ~g6 ct que le r61e de l'anesth6sie dans leur survenue y est plus r6duit.

2.4.4. L'anesth6sie Iocoregionale et ses complications

L'anesth6sie locor6gionale (ALR) est utilis6e chez 10 % des sujets de plus de 60 ans ; mais elle est responsable de 15 % des complications anes- th6siques.

La fr6quence 61ev6e de complications parait li6e au terrain. L'analyse des cas donnant lieu ~ com- plications montre que par rapport aux patients oper6s sous anesth6sie g6n6rale (AG), ceux qui le sont sous A L R sont plus ~g6s (Age moyen de 75 ans contre 73). Leur 6tat g6n6ral est plus pr6- caire (ASA moyen : 3 vs 2 ; affections associ6es : 3 vs 2) ; enfin, les urgences y sont plus fr6quentes (41% vs 35 %).

Le pronostic des complications de I 'ALR parait comparable ~ celui de I ' A G : une GSS est obser- v6e dans 4 1 % des complications de I 'ALR et dans 37 % de celles de I 'AG.

Ces donn6es montrent bien que si les complica- tions sont plus fr6quentes sous A L R que sous AG ceci tient plus au terrain qu'h la technique.

3. DISCUSSION

Ces chiffres confirment la fr6quence et la gravit6 des complications anesth6siques chez les sujets Ages. Ils montrent aussi ~ quel point la p6riode postop6ratoire est critique, car c'est alors que sur- vient la moiti6 des accidents.

232 Th. POTFECHER, L. JOUFFROY

I1 faut aussi souligner que l'gtge lui-m6me a peu d' influence comme facteur de complication anes- th6sique. Un travail utilisant une analyse multifac- torielle a permis de pr6ciser le poids de chaque facteur [3]. I1 apparai t ainsi que chaque ann6e d ' ~ g e augmente le coefficient de risque de 1,5 alors que le passage d 'un score ASA de 1 ~ 2 accroit ce coefficient de 59, ce qui 6quivaut en pratique h une op6 ra t i on en urgence (+ 64). Ce m6me travail a montr6 une relation exponentielle entre cet indice de risque et la fr6quence des complications.

dernier cas, il s 'agit essentiellement de d6pression morphinique. Ces complications surviennent dans presque la moiti6 des cas lors de la p6riode de r6veil.

Si toutes ces notions 6taient d6jh connues de faqon empirique, ces chiffres permet tent de quanti- fier le risque de complication avec plus de pr6ci- sion. I1 serait utile de pr6voir d6s maintenant une nouvelle 6tude de ce type pour pr6ciser les cons6- quences de l '6volution de la prat ique anesth6sique en France.

4. CONCLUSION

Cette 6tude mont re que l'fige des patients inter- vient peu dans le choix de la technique et dans le d6roulement des anesth6sies. Tout au plus, note- t-on une fr6quence plus 61ev6e d ' intubation tra- ch6ale perop6ratoire et son maintien plus fr6quent en p6riode postop6ratoire. La curarisation est plus ra rement employ6e et I ' A L R voit sa fr6quence augmenter .

Les complications sont beaucoup plus fr6quentes apr6s 60 ans. Elles sont principalement d 'ordre circulatoire, plus rarement respiratoire ; dans ce

BIBLIOGRAPHIE

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ABSTRACT: This study analyses the results of a national prospective inquiry, made in France between 1978 an 1982, with regard to patients over 60-year-old. In this group, including 20 % of all surgical patients, occur 54 % of all complications and 65 % of all cardiac arrests related to anaesthesia (partially or totally). The complications are mainly circulatory and less often respiratory. Among the latter the major events are unrecognized ventilatory depression and aspiration of gastric content during recovery period. These data substantiate the necessity of an adequately staffed and equipped recovery room.