Le traitementLe traitement des douleurs des douleurs chroniques chroniques

bénignes bénignes parpar

la morphine la morphine intrathécaleintrathécale Dr Marc LévêqueDr Marc Lévêque

Pr Jean-Claude Péragut Pr Jean-Claude Péragut

Service de neurochirurgie fonctionnelle et stéréotaxie, Hôpital de la Timone, Marseille

IntroductionIntroduction

Un adulte sur 5 souffre de douleurs Un adulte sur 5 souffre de douleurs chroniques non cancéreuseschroniques non cancéreuses

Parmi eux:Parmi eux:- douleur > 2 ans : 59%douleur > 2 ans : 59%- dépression : 21%dépression : 21%- perte d’emploi : 19%perte d’emploi : 19%

Que proposer lors de douleurs chroniques Que proposer lors de douleurs chroniques intenses réfractaires aux traitements intenses réfractaires aux traitements opiacés ou non opiacés administrés par voie opiacés ou non opiacés administrés par voie systémique et/ou à la SME ?systémique et/ou à la SME ?

L’infusion intrathécale de L’infusion intrathécale de morphinemorphine

19791979 Wang : première utilisation de Wang : première utilisation de l’administration intrathécale de morphinel’administration intrathécale de morphine

1988 1988 : premières pompes implantables : premières pompes implantables programmablesprogrammables

Utilisation dans les douleurs cancéreuses Utilisation dans les douleurs cancéreuses irréductiblesirréductibles

1996 1996 : première série évaluant l’application : première série évaluant l’application aux douleurs chroniques non malignesaux douleurs chroniques non malignes

1. Wang,JF; pain relief by intrathecally applied morphine in man, Anesthesiology, 1979, 502. Winkelmuller M, Winkelmuller W. Long- term effects of continuous intrathe- cal opioid treatment in chronic

pain of nonmalignant etiology. J Neurosurg 1996; 85:458-467.

La pompe à morphineLa pompe à morphine

Pompe implantable Pompe implantable

Programmation non Programmation non invasiveinvasive

Douleur ou spasticitéDouleur ou spasticité

Administration Administration intrathécaleintrathécale

Administration dans le Administration dans le LCR, à proximité directe LCR, à proximité directe des récepteurs µ au des récepteurs µ au moyen d’un système de moyen d’un système de pompe et de cathéter pompe et de cathéter implantésimplantés

L’interventionL’intervention

BibliographieBibliographie

1.1. Winkelmüller M Winkelmüller M et al. Long- term effects of continuous et al. Long- term effects of continuous intrathe- cal opioid treatment in chronic pain of intrathe- cal opioid treatment in chronic pain of nonmalignant etiology. nonmalignant etiology. J Neurosurg 1996J Neurosurg 1996; 85:458-467.; 85:458-467.

2.2. Roberts LJ Roberts LJ et al. Outcome of intrathecal opioids in et al. Outcome of intrathecal opioids in chronic non-cancer painchronic non-cancer pain. Eur J Pain 2001. Eur J Pain 2001; 5:353-361.; 5:353-361.

3.3. Deer TR Deer TR et al. Clinical ex- perience with intrathecal et al. Clinical ex- perience with intrathecal bupivacaine in combination with opioid for the treatment bupivacaine in combination with opioid for the treatment of chronic pain related to failed back surgery syndrome of chronic pain related to failed back surgery syndrome and met- astatic cancer pain of the spine. and met- astatic cancer pain of the spine. Spine J 2002Spine J 2002; ; 2:274-2782:274-278

4.4. Thimineur MA Thimineur MA et al. Intrathecal opioid treatment for et al. Intrathecal opioid treatment for chronic non-malignant pain: A 3 year prospec- tive study. chronic non-malignant pain: A 3 year prospec- tive study. Pain 2004Pain 2004; 109:242-249.; 109:242-249.

Etude Etude rétrospectiverétrospective, , 73/120 pts avec FBSS73/120 pts avec FBSS

36 pts avec un suivi 36 pts avec un suivi >4ans>4ans

74% des pts ont 74% des pts ont bénéficié de la PIIM à bénéficié de la PIIM à 6 mois et 58,1% lors 6 mois et 58,1% lors du dernier suivi (du dernier suivi (VAS VAS seulementseulement))

2,6 mg/j 5,4 mg/j

Etude prospective, Etude prospective, 1414/40 pts avec FBSS/40 pts avec FBSS

20 pts avec un suivi 20 pts avec un suivi >2 ans>2 ans

36% des pts : amélioration >50% (VAS) mais 36% des pts : amélioration >50% (VAS) mais pas de reprise du travail et 50% des pts avec pas de reprise du travail et 50% des pts avec une amélioration de >25%une amélioration de >25%

Pas d’amélioration de l’humeur dépressive Pas d’amélioration de l’humeur dépressive (BDI)(BDI)

20% de ré-interventions20% de ré-interventions1,96 mg/j 14,5 mg/j

Etude rétrospective, Etude rétrospective, 42/67 pts avec FBSS42/67 pts avec FBSS

Suivi moyen : 32,2 Suivi moyen : 32,2 mois ± 2,4mois ± 2,4

82% des pts : 82% des pts : amélioration >50% amélioration >50% (VAS) mais pas de (VAS) mais pas de reprise du travailreprise du travail

40% de ré-40% de ré-interventions interventions

Roberts et Al

9,5 mg/j 15,2 mg/j

Etude Etude prospectiveprospective, 38 pts avec FBSS et , 38 pts avec FBSS et groupe témoingroupe témoin de 31 pts sans PIIM, non de 31 pts sans PIIM, non randomisésrandomisés

Population Population hétérogènehétérogène concernant concernant l’antalgique infusée et absence l’antalgique infusée et absence d’information sur la tachyphylaxie d’information sur la tachyphylaxie

VAS, OSWESTRY, SF36, Mc Gill questionnaire VAS, OSWESTRY, SF36, Mc Gill questionnaire : différence statistiquement significative en : différence statistiquement significative en faveur du groupe équipé de PIIMfaveur du groupe équipé de PIIM

Roberts et Al

Etude Etude prospectiveprospective multicentrique, 136 pts multicentrique, 136 pts avec FBSSavec FBSS

72 pts 72 pts avec un suivi de 12 moisavec un suivi de 12 mois

81% PII 81% PII avec morphine seule, autre non avec morphine seule, autre non précisé. précisé.

Test pré-implantation positif chez 93% des PtsTest pré-implantation positif chez 93% des Pts

60% des Pts diminution de l’60% des Pts diminution de l’OSWETRYOSWETRY d’un d’un pallier à 6 mois et 66% à 12 mois. 87% des Pts pallier à 6 mois et 66% à 12 mois. 87% des Pts recommanderaient la procédurerecommanderaient la procédure

15% de ré-intervention 15% de ré-intervention

Effets indésirablesEffets indésirables et complications et complications

Nausées et vomissements Nausées et vomissements : 33% (3 études): 33% (3 études) Rétention urinaire Rétention urinaire : 24% (4 études): 24% (4 études) PruritPrurit : 26 % (3 études) : 26 % (3 études) Asthme, insomnie, sécheresse buccale, Asthme, insomnie, sécheresse buccale,

diarrhée, céphalées, vertiges…diarrhée, céphalées, vertiges… RéinterventionRéintervention : 27% (13-39% ) 4 études, : 27% (13-39% ) 4 études,

suivi my de 26 moissuivi my de 26 mois migration du cathéter : 12 %migration du cathéter : 12 % obstruction du cathéter : 19%obstruction du cathéter : 19% Dysfonction de pompe : 5%Dysfonction de pompe : 5%

Granulome à l’extrémité du cathéter Granulome à l’extrémité du cathéter intrathécalintrathécal

Effets indésirablesEffets indésirables et complications et complications

Nausées et vomissements Nausées et vomissements : 33% (3 études): 33% (3 études) Rétention urinaire Rétention urinaire : 24% (4 études): 24% (4 études) PruritPrurit : 26 % (3 études) : 26 % (3 études) Asthme, insomnie, sécheresse buccale, Asthme, insomnie, sécheresse buccale,

diarrhée, céphalées, vertiges…diarrhée, céphalées, vertiges… RéinterventionRéintervention : 27% (13-39% ) 4 études, : 27% (13-39% ) 4 études,

suivi my de 26 moissuivi my de 26 mois migration du cathéter : 12 %migration du cathéter : 12 % obstruction du cathéter : 19%obstruction du cathéter : 19% Dysfonction de pompe : 5%Dysfonction de pompe : 5%

Granulome à l’extrémité du cathéter Granulome à l’extrémité du cathéter intrathécalintrathécal

En définitiveEn définitive Effets indésirables et complications Effets indésirables et complications

gérablesgérables

Publications confirmant l’efficacité de la Publications confirmant l’efficacité de la PIIM (VAS) :PIIM (VAS) :

Mais : Mais :

des séries de patients comparables mais des séries de patients comparables mais rétrospectivesrétrospectives

des études prospectives mais des études prospectives mais hétérogèneshétérogènes

Sous utilisation des PIIM en FranceSous utilisation des PIIM en France

Morphine à M0 : 1,2 M50 :2,8mg/j

STIC -2005STIC -2005

La PIIM semble fiable, efficace mais sous La PIIM semble fiable, efficace mais sous utilisée en Franceutilisée en France

« Etude multicentrique et prospective de « Etude multicentrique et prospective de l’efficacité et de la tolérance du l’efficacité et de la tolérance du traitement des lombosciatiques traitement des lombosciatiques chroniques secondaires au traitement chroniques secondaires au traitement chirurgical des discopathies lombaires par chirurgical des discopathies lombaires par infusion continue intrathécale de infusion continue intrathécale de morphine »morphine »

Critères d’inclusionCritères d’inclusion

Patients majeursPatients majeurs

Présence de Présence de lomboradiculalgielomboradiculalgie à prédominance à prédominance lombairelombaire

Patients Patients opérésopérés antérieurement du rachis antérieurement du rachis

Douleurs persistantes depuis Douleurs persistantes depuis plus d’un an plus d’un an depuis la depuis la dernière intervention chirurgicale rachidiennedernière intervention chirurgicale rachidienne

EVA de la EVA de la douleur moyenne supérieure à 60/100douleur moyenne supérieure à 60/100 malgré malgré la prise d’antalgiques de palier III bien administrésla prise d’antalgiques de palier III bien administrés

Absence de nouvelle indication de chirurgieAbsence de nouvelle indication de chirurgie rachidienne rachidienne (appréciée par un examen clinique et IRM)(appréciée par un examen clinique et IRM)

Patients ayant donné son Patients ayant donné son consentementconsentement éclairé après éclairé après informationinformation

Critères d’exclusionCritères d’exclusion

Affection Affection malignemaligne en cours en cours

InfectionInfection chronique en cours chronique en cours

Patients présentant des troubles Patients présentant des troubles psychiatriquespsychiatriques préexistants préexistants ou des troubles de la personnalité incompatibles avec le ou des troubles de la personnalité incompatibles avec le traitement prévu (après avis psychiatrique)traitement prévu (après avis psychiatrique)

Patients Patients privés de liberté privés de liberté par une décision judiciaire ou par une décision judiciaire ou administrative ou placés sous tutelleadministrative ou placés sous tutelle

Patients présentant des facteurs non médicaux de Patients présentant des facteurs non médicaux de mauvais mauvais pronosticpronostic

Patients incapables de comprendre le but et les conditions de Patients incapables de comprendre le but et les conditions de réalisation de l’étude, réalisation de l’étude, incapables de donner leur incapables de donner leur consentementconsentement

Patients susceptibles de ne pas pouvoir participer à Patients susceptibles de ne pas pouvoir participer à la la totalité de l’étude totalité de l’étude selon l’investigateurselon l’investigateur

Test de pré-implantation : Test de pré-implantation : pourquoi ?pourquoi ?

Test d’efficacitéTest d’efficacité

A quelle dose ?A quelle dose ?

Recherche des phénomènes d’intoléranceRecherche des phénomènes d’intolérance

Raisons économiques Raisons économiques

Visites de l’étudeVisites de l’étude

InclusionInclusion Test de pré Test de pré implantationimplantation

ImplantationImplantation Visites post implantationVisites post implantation

M3 M6 M9 M12M3 M6 M9 M12

Signature du Signature du consentement informéconsentement informé

xx

Critères d’inclusion et Critères d’inclusion et de non inclusionde non inclusion

xx xx

Index d’OswestryIndex d’Oswestry xx x x

avant avant l’interventionl’intervention

xx xx xx xx

EVA douleurEVA douleur xx xx xx

avant avant l’interventionl’intervention

xx xx xx xx

Qualité de vie (SF12)Qualité de vie (SF12) xx xx

QDSAQDSA xx xx

DN4DN4 xx xx

BECKBECK xx xx

Médicaments associésMédicaments associés xx xx xx xx xx

Effets indésirablesEffets indésirables xx xx xx xx xx xx

Investigateur principal : Pr. J-C PERAGUT, CHU la Investigateur principal : Pr. J-C PERAGUT, CHU la TIMONE, MarseilleTIMONE, Marseille25 centres impliqués, 54 pts inclus25 centres impliqués, 54 pts inclus

Dr ALIBEUDr ALIBEU CHU Grenoble : 0 ptCHU Grenoble : 0 pt Pr EMERYPr EMERY CHU Caen 0 ptCHU Caen 0 pt

Dr BAUDEDr BAUDE Hopital Ed. Herriot Hopital Ed. Herriot (Lyon) 2 pts(Lyon) 2 pts Pr. LAPIERREPr. LAPIERRE CHU Poitiers 0 ptCHU Poitiers 0 pt

Dr BEAURAINDr BEAURAIN CHU Dijon 0 ptCHU Dijon 0 pt Pr. IRTHUMPr. IRTHUM CHU Clermont Ferrand CHU Clermont Ferrand 0 pt0 pt

Dr BELLOWDr BELLOW CHU Rouen 0 ptCHU Rouen 0 pt Dr MENEGALLIDr MENEGALLI CHU Nantes 0 ptCHU Nantes 0 pt

Pr. BLONDPr. BLOND CHU Lille 1ptCHU Lille 1pt Pr. MERCIERPr. MERCIER CHU Angers0 ptCHU Angers0 pt

Pr. BIZETTEPr. BIZETTE CHG Colmar 3 ptsCHG Colmar 3 pts Pr. PAQUISPr. PAQUIS CHU Nice- Pasteur 2 CHU Nice- Pasteur 2 ptpt

Pr. BRUNONPr. BRUNON CHU Saint Etienne 1 ptCHU Saint Etienne 1 pt Pr. PERAGUTPr. PERAGUT CHU Timone Marseille CHU Timone Marseille 11 pts11 pts

Pr. CUNYPr. CUNY CHU Bordeaux 7 ptsCHU Bordeaux 7 pts Dr. PERUZZIDr. PERUZZI CHU Reims 12ptsCHU Reims 12pts

Pr. DECQPr. DECQ Hopital H Mondor 1 ptHopital H Mondor 1 pt Pr. ROUXPr. ROUX CHU Sainte Anne 6 ptsCHU Sainte Anne 6 pts

Pr. CZORNYPr. CZORNY CHU Besanson 0 ptCHU Besanson 0 pt Pr. Pr. SEGNARBIEUXSEGNARBIEUX CHU Montpellier 0 ptCHU Montpellier 0 pt

Dr DAM HIEUDr DAM HIEU CHU Brest 6 ptsCHU Brest 6 pts

Les résultatsLes résultats

54 Pts inclus54 Pts inclus

1 sortie d’étude pour évènement 1 sortie d’étude pour évènement indésirable et pour les 53 autres pts bonne indésirable et pour les 53 autres pts bonne tolérancetolérance

24 Pts avec une évaluation complète :24 Pts avec une évaluation complète : Oswestry : 57 à M0 41 à M12 soit Oswestry : 57 à M0 41 à M12 soit –25%–25% EVA : 73,5 à M0 42.7 à M12 soit EVA : 73,5 à M0 42.7 à M12 soit –43%–43%

Douleurs lombaire : - 46%Douleurs lombaire : - 46% Douleur radiculaire: - 38%Douleur radiculaire: - 38%

Résultats (2)Résultats (2)

Effets indésirablesEffets indésirables et complications et complications

Nausées et vomissements Nausées et vomissements : 42%: 42%Rétention urinaire Rétention urinaire : 21%: 21%PruritPrurit : 12 % : 12 %Constipation Constipation : 21% (12%): 21% (12%)Asthénie (11%), trouble de la libido Asthénie (11%), trouble de la libido

(12%), hypersudation (9%)(12%), hypersudation (9%) RéinterventionRéintervention : 15% : 15%

infection: 5 %infection: 5 % dysfonction mécanique: 17%dysfonction mécanique: 17%

ConclusionConclusion

Bonne tolérance Bonne tolérance

Efficacité Efficacité satisfaisantesatisfaisante

mais…mais…

Avis HASAvis HAS

En cas d’échec des morphiniques En cas d’échec des morphiniques systémiques (injectable ou systémiques (injectable ou transdermique) depuis mai 2008: transdermique) depuis mai 2008: Neurostimulation médullaireNeurostimulation médullaire Administration intrathécaleAdministration intrathécale

Pompes, cathéters et activateurs Pompes, cathéters et activateurs patient sont remboursés depuis mars patient sont remboursés depuis mars 2009.2009.

Les questions Les questions

Efficacité sur les douleurs Efficacité sur les douleurs nociceptives / neuropathiques ?nociceptives / neuropathiques ?

A quel moment de l’évolution proposer A quel moment de l’évolution proposer le dispositif ?le dispositif ? Trop tôt Trop tôt risque de dépendance risque de dépendance

prématuréeprématurée Trop tard Trop tard risque de désinsertion sociale risque de désinsertion sociale

Quelle est la tolérance à très long Quelle est la tolérance à très long terme ?terme ?

Merci de votre attention