7/26/2019 Le Traumatisme Chez l

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Le traumatisme chez lenfant est une pathologie frquente. Lexamen clinique est difficile et parfois faussement rassurant. La prise encharge est moins standardise que chez ladulte et peut varier dun centre lautre surtout lorsquelle survient en milieu nonexclusivement pdiatrique. Le traitement des traumatismes thoraciques et/ou abdominaux de lenfant est dans la grande majorit descas conservateur et ncessite donc un bilan dimagerie prcis prenant en compte les nombreuses spcificits pdiatriques. Cette mise aupoint ne concerne pas la prise en charge de lenfant poltraumatis ! nanmoins" les lsions rencontres sont identiques. #i le bilanscanographique du poltraumatis ne se discute pas" dans le cadre de traumatismes thoraciques ou abdominaux isols" la stratgiedimagerie et par consquent la place du scanner" doit $tre adapte au caract%re pdiatrique.

3. Traumatismes splniques

&ls reprsentent '( ) des traumatismes de labdomen avec une moenne d*ge de (+ ans et un sex,ratio de ' gar-ons pour ( fille. Lacapsule splnique de lenfant est plus solide que celle de ladulte et il sagit souvent de traumatismes indirects. &ls sont isols dans lamoiti des cas. Le traitement conservateur est la r%gle dans plus de + ) des cas. Les complications long terme sont raresreprsentant moins de ( ) en cas de traitement conservateur (01. Le diagnostic chographique peut $tre difficile en phase aigu2 car leslsions parenchmateuses sont souvent isochog%nes au parenchme et le diagnostic peut reposer sur de petits signes associant unaspect globuleux de la rate" une mauvaise visibilit du hile" un panchement dans la goutti%re parito,colique gauche et/ou le cul,de,sacde 3ouglas (fig. 9).Le suivi de ces traumatismes repose sur lchographie avec 3oppler la recherche de complications prcocesprsentes dans (4 ) des cas selon une tude fran-aise rcente (41. Ces complications prcoces comprennent les saignements en deuxtemps" le 5ste splnique et le faux anvrsme. Le schma de surveillance chographique propos comprend au moins quatre contr6les789" 84" 8(+ puis 89+: apr%s lchographie de 8+ qui sert dchographie de rfrence et doit donc $tre ralise m$me si lenfant a texplor par scanner demble. La dure de la surveillance chographique est adapte la clinique et la svrit du traumatismeinitial(fig. 10).

Le traumatisme chez lenfant est une pathologie frquente. Lexamen clinique est difficile et parfois faussement rassurant. La prise encharge est moins standardise que chez ladulte et peut varier dun centre lautre surtout lorsquelle survient en milieu nonexclusivement pdiatrique. Le traitement des traumatismes thoraciques et/ou abdominaux de lenfant est dans la grande majorit descas conservateur et ncessite donc un bilan dimagerie prcis prenant en compte les nombreuses spcificits pdiatriques. Cette mise aupoint ne concerne pas la prise en charge de lenfant poltraumatis ! nanmoins" les lsions rencontres sont identiques. #i le bilanscanographique du poltraumatis ne se discute pas" dans le cadre de traumatismes thoraciques ou abdominaux isols" la stratgiedimagerie et par consquent la place du scanner" doit $tre adapte au caract%re pdiatrique.

3eux notions sont rappeler ;

La faible volmie du nourrisson et du petit enfant fait courir le risque de collapsus pour des pertes sanguines rduites 7d%s

'++ ml pour un nourrisson contre ("4 l chez ladulte:. Les saignements occultes peuvent donc avoir de lourdes consquences7hmatome de paroi" cphalhmatome" plaie du scalp: et il est indispensable quune prise en charge hmodnamique soitfaite 7au minimum par une voie veineuse: avant toute exploration dimagerie pour tout traumatisme thoraco,abdominal chez

lenfant.

La plasticit du squelette en croissance modifie les phnom%nes biomcaniques lors des traumatismes et explique en partie

les lsions spcifiques de lenfant. Les consquences des traumatismes seront aussi modifies par les proportions diffrentesdes organes et des segments chez lenfant.

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diagnostic retard au stade de mdiastinite(fig. 3). Les ruptures diaphragmatiques sont rares et prdominent gauche(fig. 4).Leslsions trachales sont exceptionnelles et doivent $tre suspectes devant le triple sndrome gazeux D associant pneumothorax"pneumomdiastin et emphs%me sous,cutan.

Le pronostic des lsions traumatiques thoraciques de lenfant est globalement nettement plus favorable que celui de ladulte avec unevolution comprenant moins de surinfection et de sndrome de dtresse respiratoire aigu 7#3E?: ainsi quune meilleure rcuprationfonctionnelle distance (1.

3. Imagerie

Flle repose sur la radiographie du thorax de face en premi%re intention. &l faut savoir penser ensuite lchographie qui est un examenrapide" simple et non irradiant permettant de diffrencier un panchement liquidien dune atteinte parenchmateuse et pouvantauthentifier une simple opacit thmique chez le jeune enfant devant un largissement du mdiastin(fig. 5).

Le scanner est un examen de deuxi%me intention qui sera ralis en fonction de la clinique et du clich simple. Comme chez ladulte" cetexamen est plus sensible et plus spcifique que le clich standard mais nettement plus irradiant. &l permet de dtecter 0+ AG ) delsions supplmentaires et modifie la prise en charge dans (G 0' ) des cas selon les sries 91"01. &l est ralis avec injectionintraveineuse de produit de contraste iod demble et un dpart (+ (4 secondes apr%s le dbut dinjection. La quantit de produit decontraste sera adapte au poids de lenfant 7' mL/5g jusqu '4 5g" puis ("4 mL/5g jusqu 4+ 5g" puis dose adulte:. &l faut $treintransigeant sur lutilisation de param%tres techniques adapts lenfant et suivre les bonnes pratiques prconises par la #ocitHrancophone d&magerie

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chez lenfant quasi exclusivement conservatrice. Flle se justifie toutefois par son bilan initial prcis qui est la base dun traitementconservateur bien conduit. La performance du scanner la recherche de lsions des organes creux est nettement pluscontroverse (+1"((1"('1"(91. ulaset al.((1retrouvaient '+ ) de faux positifs en scanner 7incluant des pneumopritoines: et Mraham etal.(+1rappelaient que 99 ) des perforations retrouves en chirurgie ntaient pas associes un pneumopritoine.

3. Traumatismes splniques&ls reprsentent '( ) des traumatismes de labdomen avec une moenne d*ge de (+ ans et un sex,ratio de ' gar-ons pour ( fille. Lacapsule splnique de lenfant est plus solide que celle de ladulte et il sagit souvent de traumatismes indirects. &ls sont isols dans lamoiti des cas. Le traitement conservateur est la r%gle dans plus de + ) des cas. Les complications long terme sont raresreprsentant moins de ( ) en cas de traitement conservateur (01. Le diagnostic chographique peut $tre difficile en phase aigu2 car leslsions parenchmateuses sont souvent isochog%nes au parenchme et le diagnostic peut reposer sur de petits signes associant unaspect globuleux de la rate" une mauvaise visibilit du hile" un panchement dans la goutti%re parito,colique gauche et/ou le cul,de,sacde 3ouglas (fig. 9).Le suivi de ces traumatismes repose sur lchographie avec 3oppler la recherche de complications prcocesprsentes dans (4 ) des cas selon une tude fran-aise rcente (41. Ces complications prcoces comprennent les saignements en deuxtemps" le 5ste splnique et le faux anvrsme. Le schma de surveillance chographique propos comprend au moins quatre contr6les789" 84" 8(+ puis 89+: apr%s lchographie de 8+ qui sert dchographie de rfrence et doit donc $tre ralise m$me si lenfant a texplor par scanner demble. La dure de la surveillance chographique est adapte la clinique et la svrit du traumatismeinitial(fig. 10).

4. Traumatismes hpatiques

&l sagit essentiellement de traumatismes ferms 7accident de la voie publique" chute de vlo ou de cheval" etc.: avec des mcanismesde dclration ou de contusion. Le diagnostic initial prcis est fait par scanner avec injection (fig. 11).Le traitement conservateursaccompagne dun suivi troit en chographie la recherche des complications vasculaires ou biliaires prsentes dans environ (+ ) descas.

Les complications vasculaires comprennent lhmorragie" lhmobilie" la fistule artrioveineuse et le pseudo,anvrsme (fig. 12).Fllessurviennent gnralement vers le quinzi%me jour et peuvent voluer de fa-on asmptomatique ou se compliquer de choc hmorragiqueou dhpertension portale. Leur diagnostic repose sur lchographie avec 3oppler et le scanner(fig. 13). Leur traitement estconservateur avec possibilit dun geste endovasculaire interventionnel (A1.

Les complications biliaires comprennent les fistules" la bilhmie" le biliome" le biliopritoine et les stnoses des voies biliaires. Lesbiliomes sont prsents dans ' (' ) des traumatismes hpatiques et leur frquence augmente avec la svrit du traumatisme. Leurdcouverte est tardive de 8(4 parfois plusieurs annes apr%s le traumatisme et cest le premier diagnostic voquer devant toutecollection post,traumatique. La rgression spontane est habituelle pour les biliomes de petite taille 7N 9 cm: et en cas de persistance"une ponction percutane ou un drainage par voie endoscopique peuvent $tre raliss. Les biliomes peuvent sinfecter et favorisent aussila survenue de pseudo,anvrsmes (fig. 12)(G1. Le biliopritoine doit $tre voqu devant tout panchement intrapritonal

hmoglobine stable. &l expose un risque infectieux. La prise en charge associe un drain pritonal et une proth%se biliaire 7pose parvoie endoscopique: selon le concept stent and drainD qui donne de bons rsultats dans + ) des cas (K1.

La stnose des voies biliaires est exceptionnelle. Flle est secondaire un traumatisme direct ou une pancratite traumatique. Flleexpose au risque de cirrhose. #on diagnostic associe lchographie" la bili,&EJ et la cholangio,pancratographie rtrograde endoscopique7C