Le vaccin VHB en France Où en est-on ?

Daniel Lévy-BruhlInstitut de Veille Sanitaire

Séminaire de recherche ANRS

Prévention du VIH, VHB et VHC

05/05/ 2011

Histoire de la vaccination hépatite B en France

1980

1981

1982

1982

1983

1984

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1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Indications élargies àd'autres groupes à risque

1991. Obligatoire professionnels de santé et les étudiants en santé

1982. Recommandée chez les professionnels de santé avecun schéma 4 doses et rappels/5 ans

1992. Dépistage HBs obligatoire

au 6ème mois de grossesse

1994. 2ème schéma à 3 dosesest mis en place

1995. Généralisation à tous lesnourrissons+rattrapage

1998. Schéma unique 0-1-6et suspension des rappels

1995-1998. Campagnes de

vaccination en classe de 6ème

Vaccination Hépatite B en FranceCouverture vaccinale par tranches d’âge 1994-97

2935

82 80

59

3727

19

7

0

20

40

60

80

100

0-1 2-9 10-15 16-20 21-24 25-34 35-44 45-54 > 54

Age

%

Source SOFRES medical/GSK

Association entre vaccination hépatite B et atteintes neurologiques démyélinisantes ?

• Plusieurs centaines de notifications d’atteintes neurologiques dans les suites de la vaccination (250 en mars 1998)

• Simple reflet de la couverture vaccinale élevée chez l’adulte jeune ou conséquence d’un risque vaccinal ?

• Études françaises ont conclu à un estimation du risque relatif d’atteintes neurologiques centrales entre 1,2 et 2,2 (3 études)

• Aucune de ces études ne permettait d’affirmer l’existence d’une association (test statistique non significatif + biais enquêtes K/T)

• Les études menées à l’étranger jusqu’en 2004 ont conclu à une estimation du risque relatif entre 0,7 et 1,3 (3 études)

• Etude de Hernan (2004) concluait à une association significative mais nombreux problèmes méthodologiques

Position des groupes d’experts, des agences et des autorités de santé

• L’étude de Hernan « apporte des éléments en faveur de l’existence d’une association... La prise en compte de l’ensemble des données disponibles ne permet pas de conclure à cette association. Cependant un risque faible ne peut pas être exclu chez l’adulte », AFSSAPS 21/09/04

• Le CTV et le CSHPF ont invariablement réaffirmé la pertinence de la stratégie triple nourrissons / pré-adolescents / adultes à risque

• Conclusion concernant le nourrisson basée sur l’absence de notifications à l’AFSSAPS d’atteintes démyélinisantes < 2 ans

• Conclusions concernant l’adolescent ou l’adulte à risque basée sur les résultats très favorables à la vaccination d’analyses bénéfice/risques [Lévy-Bruhl, 2002]

• Conclusions très proches de la Commission « Dartigues », 2002, de la conférence de consensus ANAES/INSERM (septembre 2003), de l’audition publique AFSSAPS/ ANAES/INSERM (novembre 2004)

• Maintien dans le calendrier des 3 groupes-cible de la vaccination

Couverture vaccinale hépatite B "3 doses" à 24 mois, 1998-2007, France

0

10

20

30

40

50

Co

uve

rtu

re (%

)

Source: Certificats de santé du 24ème mois, Drees-InVS

Couverture hépatite B « 3 doses » chez l’enfant de 6 à 15 ans

Source: Drees, DGSCO, InVS

Année d’enquête Couverture vaccinale hépatite B « 3 doses »

GSM (6 ans) CM2 (11 ans) 3ème (15 ans)

2000-2001 62 %

2001-2002 33 %

2002-2003 33,5%

2003-2004 42 %

2004-2005 39 %

2005-2006 38 %

Données de couverture vaccinale : exemples de populations à risque

Professionnels de santé

• 87% généralistes vaccinés en 1999 contre 81% en 1995(Inpes, Baromètre santé 1999)

• Professionnels hospitaliers: CV mal connueContexte AES: CV à 99% en 2000 à l’AP-HP

(Caillard, Hygiènes 2003, 11)

Usagers de drogue 

• 43 % des usagers auraient reçu au moins une dose de vaccin (Coquelicot 2004) (Jauffret-Roustide :, BMC ID 2009)

• Enquêtes ponctuelles (centre Marmottan), couverture ≥ 3 doses cohorte 1999 : 45,3% cohorte 2001 : 21,7% (Sclafer, BEH 2003)

Morbidité-Mortalité en France

• Infection chronique (Meffre et al. J Med Virol. 2010; 82: 546-55 )

Prévalence de l’AgHBs : 0,65% [IC 95%: 0,45 - 0,93], soit 280.000 porteurs de l’AgHBs (dont 55% l’ignorent)

• Mortalité (Marcellin et al, J Hepatol 2008; 48: 200-7)

1327 décès attribués au VHB/an [IC95%: 463-2192] soit un taux de décès de 2,2 pour 100 000 [IC95%: 0,8-3,7]

• Incidence de l’infection (Réseau Sentinelles (Inserm U707) 1991-94)

Environ 8500 hépatites B aigues / an, soit environ 25.000 infections / an

Nombre de cas d’hepatites B diagnostiqués par les médecins Sentinelles 1991-2004

0

10

20

30

40

50

1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003

Années

No

mb

re d

e c

as

Source: Réseau Sentinelles- INSERM U707

Promotion de la vaccination

Impact de la vaccination sur les hépatites B professionnelles

à l’Assistance Publique de Paris de 1984 à 2004

Source: Service central de médecine du travail AP-HP, Dr Benketira

0

10

20

30

40

50

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Années

Nb

d'h

ép

ati

tes

B

Nombre de transplantations pour hépatites B fulminantes - France, 1990-2003

0

5

10

15

20

25

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Cas

Source: Registre Européen des greffes hépatiques (ELTR), Pr D Samuel

894 hépatites aiguës notifiées (140 à 150 par an)

• Médiane d’âge : 37 ans pour les hommes, 36 ans pour les femmes

• 47% des cas étaient hospitalisés

• 32 hépatites fulminantes (12 décès, 13 greffes)

• Enquête nationale exhaustivité auprès des laboratoires 2005 : Exhaustivité estimée à 23 % (Antona, BEH 2007)

• Nombre moyen d’infections par le VHB en 2005 : à partir de 147 cas déclarés, 2500 infections dont 180 passeront à la chronicité (modèle de Hyams, Clin Infect Dis 1995)

Notification des hépatites B aiguësDéclarations obligatoires 2004-2009

867 cas avec information sur exposition (97%)

– Sexuelle 316 36.4%

• Partenaire HBsAg+ 71 8.2% Plusieurs facteurs 152 17.5%• Homo/ bisexualité 117 13.5%

• Multi partenaires 215 24.8% Aucun facteur 286 33.0%

– Voyage en pays haute endémicité 188 21.7% – Soins invasifs 79 9.1%– Familial 65 7.5%– Tatouage, piercing 40 4.6%– Séjour en institutions 35 4.0%– Usager de drogues 23 2.6%– Périnatal 3 0.3%

503/ 867 patients (58%) : auraient du être vaccinés

Source : InVS, DO 2004-2009

Hépatites aigües B : expositions à risque (potentielles, dans les 6 mois antérieurs)

Estimation de l’impact de la vaccination des adolescents de 11-16 ans vaccinés

entre 1994 et 2007

• La vaccination des 11-16 ans depuis 1994 évite chaque année plus de 1000 hépatites aigues, près de 3000 infections, plus de 100 infections chroniques et environ 5 hépatites fulminantes

• En cumulatif, elle a évité depuis 1994 environ 8000 hépatites aigues, 20 000 infections, 800 à 1600 infections chroniques et 40 hépatites fulminantes

• Potentiel de doublement de l’impact de la vaccination par une augmentation de la couverture

• En l’absence d’augmentation de la couverture, en 2015, 460 hépatites B aigues évitées eu lieu de 1164 ( 60 %)

Et maintenant…

Nourrisson

• Lente mais régulière progression de la CV entre 2004 et 2007

• Impact très important du remboursement du vaccin hexavalent en mars 2008

Couverture vaccinale hépatite B "3 doses" à 24 mois, 1998-2007, France

0

10

20

30

40

50

Co

uve

rtu

re (%

)

Source: Certificats de santé du 24ème mois, Drees-InVS

Estimation de la CV à partir de l’Echantillon généraliste des bénéficiaires

Couverture vaccinale hépatite B "1 dose" pour différentes cohortes de naissance, France

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Âge en mois

Co

uve

rtu

re

2004 2005 2006 2007 2008 2009Source: CNAM-TS, InVS

Mars 2008: remboursement du vaccin hexavalent

Estimation de la CV à partir de l’Echantillon généraliste des bénéficiaires

Année de naissance

2004

(n=5182)

2005

(n=5465)

2006

(n=5490)

2007

(n=5464)

2008

(n=5681)

A 24 mois 26,6% 28,8% 30,7% 35,1% 50,4%

Entre 24 et 35 mois

30,7% 33,6% 36,5% 40% -

Couverture vaccinale hépatite B 3 doses selon l’année de naissance

Source: CNAM-TS, InVS

* Données provisoires

Et maintenant…

Nourrissons

• Lente mais régulière progression de la CV entre 2004 et 2007

• Impact très important du remboursement du vaccin hexavalent en mars 2008

Adolescents

• Pas de données sur une amélioration récente de la couverture

• Elargissement en 2009 de l’âge du rattrapage jusqu’à 15 ans avec 2 doses

Adultes à risque

• Promotion de la vaccination des sujets à risque depuis 2005 (Repère pour votre pratique “Prévention de l’hépatite B”, INPES)

• Intégration dans le plan Hépatite de l’objectif d’augmenter la couverture vaccinale contre le VHB

Plan national de lutte contre les hépatites 2009-2012

• I-2 Action 1 : Information des médecins relative à la vaccination contre l’hépatite B des nourrissons et des enfants

• I-2 Action 2 : Relance de l’incitation à la sérovaccination des nouveau-nés dont la mère est infectée par le VHB

• I-2 Action 3 : Information et communication en direction des hommes ayant des relations homosexuelles ou bisexuelles exposés à la transmission sexuelle du VHB

• I-2 Action 4 : Proposition de la vaccination contre l’hépatite B de manière systématique et gratuite aux usagers de drogues consultant dans les CSAPA

• I-2 Action 5 : Proposition de la vaccination aux personnes originaires de zones de moyenne et forte endémie

• I-2 Action 6 : Amélioration de la connaissance de la couverture vaccinale des professionnels de santé

Avec le temps…

• Les effets de la polémique semblent s’estomper, en particulier pour les jeunes parents

• Manque de données sur le niveau d’information des parents quant à la composition du vaccin hexavalent !

• A terme, si la tendance actuelle se confirme, couverture élevée de la population• Urgence épidémiologique d’augmenter la couverture des sujets à risque, les

cohortes d’enfants moins vaccinés rentrant dans la période à risque• Persistance d’une certaine réticence envers les stratégies de vaccination

« universelle »

1993

(n=494)

1994

(n=1013)

1998

(n=2073)

2003

(n=2057)2009

(n=2083)

Pour les nourrissons

Très favorable / plutôt favorable

Plutôt pas et pas du tout favorable

Nsp

-

52

39

9

51

45

4

59

38

3

68

31

1

Pour les adolescents

Très favorable / plutôt favorable

Plutôt pas et pas du tout favorable

Nsp

97

3

0

89

9

2

77

20

3

79

21

0

Pour les adultes à risque

Très favorable / plutôt favorable

Plutôt pas et pas du tout favorable

Nsp

- - - -

94

6

0

Résultats du baromètres santé médecins 2009

Évolution des opinions sur la vaccination contre l’hépatite B (%)

 Nourrissons

Pré-adolescents

Sujets à risque

Tout à fait justifiée 31,4 37,894,7

Plutôt justifiée 23,3 35,4

Plutôt pas justifiée 22,0 13,7

Pas du tout justifiée 14,6 7,2

Ne se prononce pas 8,7 5,9

Résultats de l’enquête Nicolle 2006 « Grand public » - Inpes / InVS

Opinion concernant la vaccination hépatite B des différentes cibles

Avec le temps…

• Les effets de la polémique semblent s’estomper, en particulier pour les jeunes parents

• Manque de données sur le niveau d’information des parents quant à la composition du vaccin hexavalent

• A terme, si la tendance actuelle se confirme, couverture élevée de la population• Urgence épidémiologique d’augmenter la couverture des sujets à risque,

d’autant que les cohortes d’enfants moins vaccinés rentrent dans la période à risque

• Persistance d’une certaine réticence envers les stratégies de vaccination « universelle »

• Pour les sujets à risque, les données de l’enquête FORMVAC en faveur de contraintes d’”opportunité” plus que de réelle opposition

Avec le temps…

• Les effets de la polémique semblent s’estomper, en particulier pour les jeunes parents

• Manque de données sur le niveau d’information des parents quant à la composition du vaccin hexavalent

• A terme, si la tendance actuelle se confirme, couverture élevée de la population• Urgence épidémiologique d’augmenter la couverture des sujets à risque,

d’autant que les cohortes d’enfants moins vaccinés rentrent dans la période à risque

• Persistance d’une certaine réticence envers les stratégies de vaccination « universelle »

• Pour les sujets à risque, les données de l’enquête FORMVAC en faveur de contraintes d’”opportunité” plus que de réelle opposition

• 2 priorités ?– L’amélioration de l’accessibilité à la vaccination – Un discours plus fort des autorités de santé en faveur de cette vaccination