L'eau dans les établissements de santé

21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé

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1- Les établissements de santé : un contexte particulier

2- Les différentes origines de l ’eau

3- Les risques liés à l ’eau

4- Le réseau d ’eau intérieur

5- Les principaux traitements de l ’eau

6- Les différents usages de l ’eau

7- Les moyens d ’obtention de la qualité

8- Le rejet des eaux usées


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AVERTISSEMENTCette présentation à but pédagogique repose sur les

textes officiels en vigueur d ’avril 2004

se référer aux textes officiels en vigueur

pour les applications


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Se trouve des personnes fortement immunodéprimés Se trouve des personnes fortement immunodéprimés (âge, maladie...)(âge, maladie...)

population à risquepopulation à risque

On pratique des activités invasives (opérations, On pratique des activités invasives (opérations, soins…)soins…)

pratiques à risquepratiques à risque

Il existe une forte concentration de germes pathogènesIl existe une forte concentration de germes pathogènes multiplication des risquesmultiplication des risques

Maladies nosocomiales dont certaines ont pour vecteurMaladies nosocomiales dont certaines ont pour vecteur l ’eau.l ’eau.

Un lieu où :Un lieu où :


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Ressource : eau

Effluents

La qualité de la ressource dépend de la provenance de l ’eau et des traitements qu ’elle a subi :CompositionStabilité dans le tempsPrésence d’éléments dangereux……

Le traitement et le réseau changent la qualité de l’eau ,en éliminant certains éléments, mais entraînent d’autres pollutions spécifiques

La qualité voulue de l’eau dépend des usages Certains sont spécifiques aux établissements de santé

Les usages de l’eau entraînent des pollutions spécifiques

Ces eaux sont éliminées après épuration dans l’environnement.

Sortie : eau

Réseau

Traitements

Usages Réseau

Traitements

Selon la nature des pollutions, les effluents sont éliminés par des circuits spécifiques ou rejetés à l ’égout.

Établissement de santéEnvironnement


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En moyenne, il faut compter:• 750 litres d ’eau par jour et lits dans les

établissements de santé (300 –1500 litres)

• Soit la consommation journalière de 5 habitants

0

200

400

600

800

établissement desanté

consommation foyer


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• Eau du réseau de distribution publique

De provenances différentes

• Eau conditionnée• Eau codifiée par la pharmacopée

Européenne


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AvantagesAvantages

• sa disponibilitésa disponibilité

• son prixson prix

InconvénientsInconvénients

• non reproductibilité des non reproductibilité des caractéristiques en caractéristiques en fonction :fonction :– de sa provenancede sa provenance

– dans le tempsdans le temps

• Sa composition n ’est pas Sa composition n ’est pas toujours bien maîtriséetoujours bien maîtrisée

Eau dont la qualité est régie parEau dont la qualité est régie par transcription dans le code de transcription dans le code de la Santé Publique du décret n°2001-1220 du 20/12/2001 la Santé Publique du décret n°2001-1220 du 20/12/2001 relatif aux eaux destinées à la consommation humaine, à relatif aux eaux destinées à la consommation humaine, à

l ’exclusion des eaux minérales naturellesl ’exclusion des eaux minérales naturelles..

Eau du réseau public


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Eaux conditionnées

• Eau de source (transposition du Décret n°2001-1220 - code de la santé publique)

• Eau minérale naturelle

Utilisées exclusivement pour la boisson

Eaux utilisées sans traitement ou léger


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Eaux codifiées par la pharmacopée Européenne

• eau purifiée

• eau stérile– eau pour irrigation– eau pour préparations injectables

Eau utilisée sans traitement

Eau utilisée pour les soinsLeur composition est définie par un référentiel : La

Monographie de la pharmacopée Européenne


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Les risques liés à l’eau dans un établissement de soin

•Risques physico-chimiques

•Risques biologiques

Les 2 risques sont liés: en effet de la qualité physico-chimique de l ’eau va dépendre l ’augmentation du risque biologique.


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Risques physico-chimiquesRisques physico-chimiques

Dureté, Dureté, pHpH

RessourceRessource

Traitement de Traitement de l’eau pour la l’eau pour la rendre potablerendre potable

Transport de Transport de l’eau par le l’eau par le réseauréseau

Qualité Qualité intrinsèqueintrinsèque de la de la ressourceressource

Pollution de la Pollution de la

ressourceressource

Dépôt de tartre Dépôt de tartre ou corrosion ou corrosion

IntoxicationIntoxicationà plus ou moins à plus ou moins long termelong terme

sauf pour Hémodialyse sauf pour Hémodialyse

où intoxication peut-être où intoxication peut-être rapiderapide

Fragilisation des Fragilisation des canalisationscanalisations

Compatibilité des Compatibilité des matériaux entre eux matériaux entre eux avec la qualité de l’eau avec la qualité de l’eau utilisée :utilisée :corrosioncorrosion

AluminiumAluminiumChlore libreChlore libre

Procédés utilisés :Procédés utilisés :FloculationFloculationChlorationChloration

Pesticides, nitrates, Pesticides, nitrates, phosphatesphosphates métaux lourds …métaux lourds …

Fe, Fe, PbPb, , Cu, Zn, Cu, Zn, NiNi


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RisquesRisques biologiquesbiologiques

Micro organismesMicro organismes Protozoaires Protozoaires (amibes…)(amibes…) , ,Virus Virus (hépatite A,(hépatite A, poliomyélite…),poliomyélite…), Bactéries Bactéries (légionelles…),(légionelles…),Parasites Parasites (giardia intestinalis, cryptosporidium…),(giardia intestinalis, cryptosporidium…),

Algues, Champignons ….Algues, Champignons ….

Les réservoirs Les réservoirs EauEau, air, Terre,plantes, animaux, air, Terre,plantes, animauxhumainshumains

Les VecteursLes Vecteurs

Les voies d’entréesLes voies d’entrées

Les sujets réceptifsLes sujets réceptifs

Inhalation Inhalation Ingestion Ingestion Contact Contact Injection directeInjection directe

ImmunodépriméImmunodépriméBonne santéBonne santéPrédisposition génétiquePrédisposition génétiquecomportements (tabagisme…)comportements (tabagisme…)

Cha

îne

épid

émio

logi

que

Cha

îne

épid

émio

logi

que

EauEau,air,fleurs, dispositifs médicaux, personnel ,air,fleurs, dispositifs médicaux, personnel soignant patient lui-même, visiteurs...soignant patient lui-même, visiteurs...


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Population cible Lieu

Germescommunautaire

Tous types depersonnes

Tous types de lieu

Germesopportuniste

Personnesimmuno-déprimées

Tous types de lieu

Organismesmultirésistants(BMR)

Tous types depersonnes

Typique desétablissements desoins (désinfectants,antibiotiques)


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LocalisationLocalisation

– En suspension dans l ’eauEn suspension dans l ’eau

– « Stockés » dans le biofilm« Stockés » dans le biofilm• D ’aspect muqueux, il se compose de micro-organismes D ’aspect muqueux, il se compose de micro-organismes

devenus adhérents par sécrétion de polymères et/ou de devenus adhérents par sécrétion de polymères et/ou de macromolécules. macromolécules.

• L ’ apparition du biofilm est favorisée par l ’état des surfaces L ’ apparition du biofilm est favorisée par l ’état des surfaces internes des canalisations et la conception du réseauinternes des canalisations et la conception du réseau

• Il offre une protection aux micro - organismesIl offre une protection aux micro - organismes• Les micro organismes du biofilm risquent d ’être remis en Les micro organismes du biofilm risquent d ’être remis en

suspension par un changement de pressionsuspension par un changement de pression.


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Voies de pénétrationVoies de pénétration

Voie digestive

Voie cutanéomuqueuse

Voie parentérale

Voie respiratoire


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Objectifs

• Éviter l ’altération:– chimique de l ’eau

– bactériologique de l ’eau

• Être conçu pour éviter les contaminations : – entre le réseau publique et le réseau interne

– intra réseau interne (eaux techniques, eaux alimentaires…)


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Éviter l ’altération:

• Par le choix des matériaux le constituant– matériaux autorisés – matériaux compatibles entre eux et avec l’eau

• Par son architecture (réseau maillé) et son dimensionnement– Éviter les eaux stagnantes (bras morts, réservoirs

« passifs »…)

– Éviter les surpresseurs (coup de bélier : biofilm, corrosion)

– Éviter les retours d ’eau par des dispositifs de disconnexion


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Exemples de dégradation de la qualité de l ’eau

CCaauussee ddee ddééggrraaddaattiioonn TTyyppee ddee ccoonnttaammiinnaattiioonn

CChhiimmiiqquuee MMiiccrroobbiioollooggiiqquuee

CCoorrrroossiioonn ddeessccaannaalliissaattiioonnss

SSttaaggnnaattiioonn ddee ll’’eeaauu BBiiooffiillmm RReettoouurr dd’’eeaauu EEnnttaarrttrraaggee TTrraavvaauuxx ssuurr llee rréésseeaauu


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Entretien du réseau 3 niveaux d ’action

Conception Maintenance préventive et curative Surveillance

Exigences de bases Connaissance du réseau : plan, localisation des risques

(installations, services), sens de circulation, matériaux, systèmes de dis connexion…

Plan de maintenance organisée : protocole de désinfection, purge des bras morts et réservoir, détartrage de la robinetterie...

Traçabilité : des opérations effectuées et des problèmes survenus

sur le réseau


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Les traitements

• Résines échangeuses d ’ions– Eau adoucie

– Eau déminéralisée

• Eau distillée• Filtration

– Eau filtrée

– Eau osmosée

• Eau traitée par adjonction de produits


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Résines échangeusesRésines échangeuses d ’ions d ’ions

• Eau adoucieEau adoucie– CaCa2+2+ et Mg et Mg2+2+ remplacés par Na remplacés par Na++

– Permet de lutter contre l’entartragePermet de lutter contre l’entartrage

• Eau déminéraliséeEau déminéralisée– Remplacement des anions et des cations par OHRemplacement des anions et des cations par OH-- et et

HH33OO++

– Permet d ’obtenir une eau de grande pureté physico-Permet d ’obtenir une eau de grande pureté physico-chimiquechimique


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Eau distillée

• Évaporation par chauffage et puis recondensation

• bonne qualité physico-chimique et bactériologique

• très coûteuse et surtout utilisée dans l ’industrie pharmaceutique


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Eau filtréeEliminer les colloïdes, les macromolécules, les ions

La microfiltration

L ’ultrafiltration

La nanofiltration

L ’osmose inverse

macro-molécules organiques composés organiquescolloïdes

bactéries

levures

Sels dissous

Filtre à sablemicrofiltration

nanofiltration

virus

10 μm 1 0,1 0,01 0,001 0,0001

ultrafiltration

osmose inverse


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Eau traitée par adjonction

• Désinfectants– liste de produits désinfectants autorisés

• Traitement anti corrosion

• Traitement anti tartre

• ...


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Eau destinée à la consommation Eau destinée à la consommation humainehumaine

eau du réseau • eau conditionnée eau des fontaines

réfrigérantes

• glace alimentaire• préparation des

repas• boissons


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Qualité de l ’eau au « robinet » Circulaire n°429 du 08/04/1975

le gestionnaire de l ’établissement est tenu de s ’assurer que l ’eau d ’alimentation à l ’arrivé à l ’établissement est potable.(…) L ’établissement est tenu de réaliser des analyses périodiques à la diligence des germes de l ’hospitalisme.


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Fontaines réfrigérantes: (Circulaire DGS/PG/1D n° 2058 du 30/12/1986)

Elles sont utilisées dans beaucoup d ’établissements pour la boisson des patients dans la chambre car elles sont plus économiques que les eaux embouteillées. Reliées aux réseau d ’eau potable, elles doivent :

•être conçues afin d ’éviter les risques :– Alimentaires par contact avec les matériaux la constituant

– Dus aux gaz réfrigérants

•être entretenues régulièrement pour éviter la prolifération bactérienne.

– Vidange mensuelle des réservoirs

– changement des filtres


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Pour certains malades, la qualité requise pour l ’eau potable n ’est pas suffisante.

C ’est pourquoi il est préférable d ’utiliser de l ’eau embouteillée (ou eau bouillie) pour la boisson et la préparation des repas.

Personnes immunodéprimées

Circulaire DGS n°97-413


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Eau à usage sanitaire

eau chaude à usage sanitaire

• eau froide à usage sanitaire

• toilettes des patients

• blanchisserie, • lavage des sols• lave bassins ….


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Eaux à usages techniques

• Eau adoucie• Eau distillée• Eau déminéralisée• Eau traitée (contre l’entartrage, anticorrosion,

adjonction d ’agent désinfectant…)

Centrale de traitement d ’airTour aéro-réfrigéranteHumidificateur

Piscine• Chauffage• Arrosage bassin

décoratif• ….


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Tours aéro réfrigérantes : Ministère de l ’environnement

Puissance Inf. 50kW Entre 50 et 500kW

Sup. à 500 kW

Obligation

ICPEAucune Déclaration Autorisation

Réglementation Circulaire n° 98/771 faire des analyses et prendre les mesures nécessaires

Soumises aux prescriptions générales édictées par le préfet du département (Arrêté commun aux installations soumise à déclaration)

Soumises aux prescriptions particulières de l ’arrêté préfectoral d ’autorisation après avis du CDH

Éventuellement : Arrêté départemental particulier pour les tours aéro réfrigérantes après avis du CDH

CDH: conseil départemental de l ’hygiène


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L ’eau des piscines de rééducation

• Règles d ’hygiène (circulation des baigneurs, douche,…)

• Obligation de moyens (recirculation, traitement de l ’eau, )

• Critères de qualité bactériologique et chimique

Pas de réglementation spécifique

mais assimilation à piscine de loisirs décret du

7 avril 1981


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Eau à usage technique spécifique

• Eau adoucie• Eau distillée• Eau déminéralisée• Eau osmosée• Eau filtrée

• Autoclaves• Lave-instruments• Rinçage final de

dispositif médical• Automates de

laboratoire


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Eau à usage médicale

• Eau purifiée• Eau stérile• Eau pour hémodialyse

• injection hémodialyse• lavage des mains

préopératoire.


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Hémodialyse Les membranes du dialyseur mettent

directement en contact : le dialysat (soluté dilué à 1/35 dans de l ’eau

préparée extemporanément à partir de l ’eau du réseau )

le sang

Réglementation : •Pharmacopée européenne définit la qualité de l ’eau •Circulaire DGS/DH/AFSSAPS/2000-311 fixe la qualité de l ’eau d ’hémodiafiltration et hémofiltration en ligne •Circulaire DGS/VS4/AFSSAPS/2000-337 guide pour la production d ’eau pour l ’hémodialyse des patients insuffisants rénaux.

Dialyse = 18 000 L d ’eau/an/pers. environ Boisson = 750 L d ’eau/an/pers. environ

L’ eau potable n ’est pas adaptée à la dialyse


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Eau du réseau

filtre

Charbon actif

Adoucisseur

Filtration par membrane

Eau pour hémodialyse

Dialyseur Sang//

Déminéralisation

Évite le re largage et filtre le colloïdes

Retient les trihalométanes, Chloramine, pesticides

Remplace Ca2+ et Mg2+ par Na+

Conductivité max en sortie 1µS/cm

Ultra filtration, nano filtration osmose inverse

Présence de colloïdes AL,Fe,NO32

Chloramine endotoxine…

Doit être changé régulièrement car:capacité d ’adsorption limitéerisque de développement bactérien

Attention à la pureté du NaCl lors de la régénération

Risque de développement bactérien

Une brusque fluctuation de la ressource peut abîmer la chaîne de traitement

Maintenance régulière pour éviter le colmatage

Risque de relarguage


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Les moyens d ’obtention et de maintien de la qualité

État des lieux

Mise en place d ’un plan de surveillance

Localisation des points sensibles de l ’installation

Réalisation d ’analyse :Problème de qualité

Maintenancecurative

Organisation d ’un plan de maintenance

Améliorations techniques

Maintenancepréventive

OUI NON


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Les ActeursDirection

Services techniques

Services administratif

CLIN

Service

Volonté d ’action

Moyens financiers

Plan de surveillanceet d ’entretien

Entretien journalier

Remontée d ’information

Réseau

Aide méthodologiqueSupport technique


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Réglementation généraleRéglementation générale

• Règlement sanitaire départementalRèglement sanitaire départemental type circulaire du 09/08/1978 type circulaire du 09/08/1978

• Le Le Code de la Santé PublicCode de la Santé Public (art L-1331-1 à L1331-11) indique que (art L-1331-1 à L1331-11) indique que tous déversement d ’eau usées, autres que domestiques, dans les tous déversement d ’eau usées, autres que domestiques, dans les égouts publics doit être être préalablement autorisé par la collectivité à égouts publics doit être être préalablement autorisé par la collectivité à laquelle appartient les ouvrages empruntés. (autorisation)laquelle appartient les ouvrages empruntés. (autorisation)

• L ’ETS est soumis au L ’ETS est soumis au décret 03 juin 1994décret 03 juin 1994 relatif au traitement et à la relatif au traitement et à la collecte des eaux usées (interdiction de rejeter des matières collecte des eaux usées (interdiction de rejeter des matières dangereuses)dangereuses)

• Existence de dispositions particulières prévues par les arrêtés Existence de dispositions particulières prévues par les arrêtés préfectoraux spécifiques concernant l ’exploitation ETS autorisé en préfectoraux spécifiques concernant l ’exploitation ETS autorisé en tant qu tant qu ’installation classée pour la protection de l ’environnement ’installation classée pour la protection de l ’environnement (loi (loi du 19/07/1976)du 19/07/1976)


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• Infectieux– déchets de soins des malades infectieux,

– souche virale et bactériennes typique du milieux hospitalier

• Toxiques– substances toxiques:

• métaux lourd (Hg,Ag)

• désinfectants (soude, acide peracétique, aldéhydes…)

– substances mutagènes (réactifs de laboratoires….)

– rejets médicamenteux

• Radiologique– sources non scellées.

Le volume d ’eau rejeté est important

Utilisation importante de désinfectants

Les effluentsLes effluents


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Eaux usées

Services de soins Services médico-techniques Services généraux

blanchisserie cuisine ateliersEaux vannes

Nettoyage des locaux

oncologieDouches

Traitement des Déchets infectieux

Réseau public

Société spécialisées

Désinfections des Dispositifs Médicaux

ANDRA

Malade infectieux à DO

oui non

Ajout d’un désinfectant

infectieux

Toxique

Radioactif

Aucun risque

LaboratoirePiscine

TYPE I TYPE II

TYPE III

StockageSi + 1T de linge autorisation

HuileSolvants

Société spécialisées

pré-traitement

Légende

Hémo - dialyse


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Conclusion• La qualité de l ’eau comme matière première est souvent mal connue

par les ES

• Beaucoup d’ES ne possèdent pas de plan de leur réseau d ’eau ce qui rend difficile:

– La détermination des parties à risques

– une bonne traçabilité de la maintenance et des opérations de désinfection

– L’obtention d’analyses d ’eau représentatives

• Si une réglementation « précise » existe sur certains points (eau potable, légionelles,….) les ES sont confrontés pour d ’autres usages à

des obligations de résultats sans obligation de moyen et sans valeur guide (eau bactériologiquement maîtrisée…)

Documents

L'eau dans les établissements de santé