L’éducation thérapeutique dans les réseaux

L’exemple du réseauSanté Nutrition diabète 41

Louisette MONIER CoordonnatriceVincent LESIRE Directeur Qualitésantenutritiondiabete41@wanadoo.fr

Contexte localContexte local

� Une épidémie partagée:10.000 diabétiques dans le Loir et Cher avec un doublement

prévisible dans les 20 ans à venir.

� Une offre de soins spécialisée limitée:3 spécialistes hospitaliers à Blois 1 spécialiste hospitalier à Romorantin et à Vendômes1 libérale à Vendômes

� Une population rurale et vieillissante:48127 habitants de 60-74 ans 33439 habitants de plus de 74 ans

� La région Centre compte 130 000 immigrés vivant principalement dans les grandes villes.

� Nombre de chômeurs : 127615, en augmentation.

Données 2005

• Création en décembre 2003. Statut juridique : association loi 1901.

• Accueil des premiers adhérents le 1er septembre 2004.

• Financement DRDR puis FICQS ( 180 000€ / an).

• Localisation : Blois + 2 antennes : Romorantin et Vendôme

• 5 salariés : Médecin coordonnateur, Coordonnatrice générale, assistante chargée des usagers, Diététicienne, Infirmière, Educateur sportif ( soit 3.9 ETP).

• 11 vacataires PS libéraux (Actes dérogatoires)

Présentation du RSND41 (1)

•Instances :

• L’Assemblée Générale – 2 réunions par an.

• Le Conseil d’Administration - 4 réunions minimum par an• Composition : ½ libéraux et ½ hospitaliers (8 personnes)

•Le Conseil de service composé des salariées, du président et du directeur qualité - Réunions tous les 15 jours.

• Comptable et Commissaire aux comptes

Présentation du RSND41 (2)

Objectif général

Optimiser la prise en charge médicale et nutritionnelle des patients diabétiques ou à risque de diabète du Loir et Cher, au plus près des recommandations de l’H.A.S. et des sociétés savantes en vue de diminuer la prévalence de la maladie et de ses complications.

Mise en place et développement: - d'un modèle de chemin clinique,- d'une politique de promotion de la santé- d'un système de management de la qualité qui contribue à l’évaluation.

Objectifs opérationnels

- La généralisation de la coordination des soins àtous les patients du département du Loir et Cher : délocalisation et développement d’actions de prévention sur les populations les plus à risque.

- L’amélioration de la prise en charge et de la satisfaction des patients.

- L’harmonisation des pratiques professionnelles et la satisfaction des professionnels de santé.

Présentation du RSND41

• Patients :• 850 patients adhérents dont 180 femmes porteuses d’un diabète gestationnel• 46% d’hommes et 54% de femmes• Age moyen : 58 ans• Progression des adhésions : 230 nouveaux adhérents / an

• Professionnels :• 270 adhérents : Médecins, Pharmaciens, Laboratoires, Infirmiers, Diététiciens, Podologues.

•Etablissements de Santé (5) Associations (3)

L'éducation thérapeutique du patient diabétique au RSND41

Objectif: Rendre le patient autonome en lui apportant les outils nécessaires pour mieux gérer sa maladie et son traitement.Méthode: Proposer à chaque patient un programme personnalisé d’éducation thérapeutique calqué sur les recommandations de l'HAS.

Diagnostic éducatif

Contrat de soins

Parcours éducatif

Evaluation et Contrat de soins

Diagnostic éducatif

•Outil qui va servir à appréhender les caractéristiques, les besoins et les potentialités du patient afin de mettre en place une éducation individualisée :

• Objectifs de sécurité – Objectifs spécifiques. • Qui est-il? Que sait-il? Que fait-il? Comment vit-il sa maladie? (Echelle de ressenti du patient).• Méthode de l’entretien motivationnel.

•Réalisé par les infirmières du réseau formées à l’éducation thérapeutique lors de l’adhésion et ensuite tous les ans.

•Durée une heure.

• 150 diagnostics éducatifs premiers en 2007.

• Difficultés rencontrées: réalisation des DE des adhérents les plus anciens et actualisation des DE « dans les temps » du fait de la croissance des adhésions

Contrat éducatif

est établi à partir du diagnostic éducatif réalisé

annuellement. Il définit, en accord avec le patient, son

médecin généraliste et le médecin coordonnateur du

RSND41 (et au besoin les autres professionnels de santé

prenant en charge le patient) les objectifs de sécurité et les

objectifs spécifiques que doit atteindre le patient au cours du

processus éducatif.

• Difficultés rencontrées: la participation active des

médecins traitants pour l'élaboration et le suivi du contrat

éducatif

Séances d’éducation de groupe (1)

• Connaissance de la maladie – Les traitements.

• L’alimentation du diabétique.

• Hygiène de vie.

• Le pied diabétique.

• Groupes de paroles.

• Education médico-sportive (Aqua gym, Marche, Remise en forme).

Quelles Thématiques?

Séances d’éducation de groupe (2)

• 4 modules de base– « Bien manger, c’est facile »– « Le diabète, qu’est-ce que c’est? Et comment le surveiller? »– « Le pied diabétique, hygiène au quotidien »– Le diabète en langue arabe

Plusieurs niveaux

• 4 modules d’approfondissement• « Zoom sur les étiquettes »• « A vos courses, prêt, partez »• « De l’auto-surveillance à l’autocontrôle »• « Pied et complications du diabète »• « Diabète type 2 et Insuline »• « Déchaussons-nous »

• 3 modules généralistes• Diabète et sexualité• « Jeu diabète, tous gagnants!»• « Parlons de santé »

Séances d’éducation de groupe (3)

Lieux :Modules de base : Blois ou Romorantin.Autres Modules : Blois.

Durée :2 heures

Accessible aussi à l’entourage des patients

Méthodes :Mise en situation, Technique de Delphes, Photo langageOutils validés ou développés en intra

Séances d’éducation de groupe (4)

Résultats fin 2007 :•Nombre Total de séances : 221

- Connaissance de la maladie, alimentation et pied : 98- Activité physique : 112 - Groupe de paroles : 11

Nombre de patients éduqués : 500- Blois : 436, Romorantin : 47, Vendôme : 17

Taux de satisfaction très élevé.

• Difficultés rencontrées:• Evaluation des besoins des adhérents pour le renouvellement des thématiques proposées• Taux d'absentéisme aux séances de groupe• Patients essentiellement du « blésois »• Evaluation continue de la qualité des séances «décentralisées»

Formation des PS

Objectifs : Optimiser les connaissances et avoir un langage commu n.

- Formation en pluridisciplinarité

- 8 modules de formation proposés : 1 module de base et 7 modules d’approfondissement

- 255 PS formés en 2007

Evaluation

�Du fonctionnement du RSND41:

� Rapports d'activité et budgétaire requis par les tutelles

� Audits internes et externes touchant les différentes activités du

RSND41

� Choix de la certification du système de management de la

qualité

�Du processus éducatif:

� Formulaire de satisfaction sur le contenu et la qualité des

séances de groupe

� Evaluation interne des éducateurs

�Des résultats:

� Bilan annuel bio-médical et éducatif via le dossier patient

personnalisé (DPP) informatique

Le RSND41 est certifiLe RSND41 est certifiéé

Certification AFAQ-AFNOR®

Norme ISO 9001

«ACTIVITES DE COORDINATION DE

SOINS EN LIEN AVEC LA PRISE EN

CHARGE DES PATIENTS DIABETIQUES».

La CertificationLa Certification

� C’est l’assurance que le réseau est conforme aux exigences spécifiées par les normes internationales : exigences de qualité, de sécurité et de performances.

� Il ne s’agit pas de normes médicales mais de normes d’organisation, de fonctionnement, de « bonnespratiques ».

� C’est la démonstration du déploiement en permanence d’un système de management de la qualité.

2 th2 thèèses de mses de méédecinedecine

F. Maurs – 210 patients – Enquête téléphonique.

Des diabétiques + contrôlés : 80% des examens sont réalisés;

Des patients qui bougent plus;

Meilleurs résultats métaboliques (HbA1c) mais pas sur le poids;

Plus de recours au diabétologue.

N. Fernandes – 100 patients – 43 Médecins généralistes – en vis-à-vis.

� Patients intéressés et satisfaits surtout si diabète < 5 ans et non compliqué.

� > 50% ont constaté une amélioration de leur qualité de vie

� Promotion du réseau par les patients eux-mêmes

� Etude récente portant sur les résultats:

� Progression de l’application des recommandations

� Autant d’hospitalisations mais meilleure orientation patients

� Diminution des HbA1c

� Médecins plus difficiles à satisfaire. Afin d’accroître la participation et la satisfaction , le réseau devra améliorer le fonctionnement du DPP et enrichir les informations délivrées sur Internet.

EvaluationAvantages:

� L'assurance relative de la qualité des prestations

proposées aux adhérents

� L'adaptation aux besoins des adhérents et

l'amélioration constantes des prestations

proposées

Difficultés:

� La multiplication des évaluations

� Le caractère chronophage pour une équipe

réduite par ailleurs « fort occupée »

� L'évaluation médico-économique

L’éducation thérapeutique dans les réseaux

3 exemples ciblés:

� Le diabète gestationnel

� L'insulinothérapie fonctionnelle

� Le renforcement de la « décentralisation »

DiabDiabèète gestationnel te gestationnel

Un partenariat actif,

datant de 2005, entre

les gynécologues de

ville,

les médecins

généralistes

et le RSND 41

� 153 femmes présentant un DG fin décembre 2007 75 nouvelles femmes enceintes pour l’année 2007.

Education diététique – Education à l’auto-surveillance

� Accès direct au réseau, dès l’appel du médecin de ville.

� Acteurs : diét., IDE, médecin coordonnateur, en lien avec : médecin, échographiste, IDE à domicile, sage –femme.

� Au réseau + coaching téléphonique.

Les rLes réésultats (1)sultats (1)

Les rLes réésultats (2)sultats (2)

◦ Diagnostic en moyenne à : 26 SA (7 à 33)

◦ Délai de prise en charge : 3j (0 à 7j)

◦ Prise de poids moyenne : +15kg (-3 à +27)

◦ Traitement / insuline : 45% ( dont 97% à domicile /IDE)

◦ Naissance à 39 SA en moyenne, 21% césar.

◦ Poids de naissance BB : 3330g (2450-4810g)

◦ Hypoglycémie NN : 1; hospi. NN : 2

◦ Date sortie : J5 ½.

Insulinothérapie fonctionnelle

Un partenariat Centre hospitalier de Blois et Réseau

Objectif Objectif ééducatifducatif

“Adapter l'insulinothérapie à sa vie

et non sa vie à l'insulinothérapie

tout en maintenant un équilibre métabolique optimal”

C’est quoi?

� Une méthode pédagogique avant de devenir…

� Une méthode de traitement pour le patient.

� Cela suppose un apprentissage, un processus étalé dans le temps, un enseignement individualisé, partagé, pour l'essentiel en ambulatoire.

Initier lInitier l’é’éducationducation

� Partenariat Réseau/hôpital concrétisé par une convention

� Professionnels de santé du RSND41 et du CHB pour l’animation des ateliers et le suivi des patients.

� En petits groupes

� Formalisation du programme d’education thérapeutique du patient

- ses objectifs,

- ses acteurs,

- ses étapes,

- ses résultats et son évaluation

Le programmeLe programme

� Information individuel du patient par le médecin référent (CHB)

� Présentation de l’IF au groupe de 5 patients (RSND41)

Intervenants : Médecin +diététicien+Infirmier

� Présentation du jeûne glucidique (RSND41)

Intervenants : Médecin +diététicien+Infirmier

� Hospitalisation pour épreuve de jeûne (CHB)

Intervenants : Médecin +diététicien+Infirmier

� Séance 1 ET ( Diététique,calcul des insulines prandiales et corrections des hypoglycémies)(RSND41) Intervenants : Médecin +diététicien+Infirmier

� Séance 2 ET ( Analyse des feuilles de sureillance et sortie self) (RSND41)

Intervenants : Médecin +diététicien+Infirmier

� Séance 3 ET (Activité physique, synthèse, questions) (RSND41)

Intervenants : Médecin +diététicien+Infirmier

puis surveillance individuelle et suivi

Le projet a débuté en janvier 2008

Première évaluation fin juin 2008 (10 patients éduqués) puis 1 an.

Participation au Projet :

« Accès de proximité à l’éducation thérapeutique

destinée aux patients diabétiques pour une meilleure prise en charge de leur maladie chronique en région Centre »

- Participation à la mise en place d’outils communs.

- Sensibilisation des PS volontaires du Loir et Cher àl’éducation thérapeutique.

- Hébergement du secrétariat du projet.

Les pistes de progrès...

� Faire participer activement les professionnels de santéadhérents au processus éducatif des patients,

� Faire participer activement des patients formés à cet

effet au processus éducatif des patients,

� Développer des équipes pluridisciplinaires capables de

réaliser une éducation thérapeutique de proximité