L’ÉPISTAXISMilad BeglariR1 en médecine familiale

Présentation Journal Club/ UrgenceUMF Jardins-Roussillon20/03/2012

Contenu

1. Introduction

2. Anatomie

3. Causes de l’épistaxis

4. Évaluation

5. Conduite initiale

6. Algorithme de traitement

Introduction

Urgence fréquente en ORL 60% des gens auront une épisode au cours de leur vie 10 % auront une épistaxis récidivante 10% de la population générale consultera

Incidence bimodale : Enfants de 2 à 10 ans Adultes de 50 à 80 ans

Anxiogène, mais habituellement pas dangereux Majorité des cas peuvent être traités à l’urgence ou au cabinet Par contre, les pts âgés peuvent nécessiter des traitements

vigoureux et une hospitalisation (maladies cardiorespiratoires concomitantes )

Anatomie

Nez très vascularisé afin de permettre l’humidification de l’air inspiré

Ramifications des carotides externes donnent lieu à 2 plexus :

Plexus de Kiesselbach (région de Little) : source de 90 % des saignements antérieurs facilement accessible pour examen et Tx

Plexus de Woodruff (région postérieure) : plus rarement à l’origine d’épistaxis saignement peut être plus important et plus difficile à traiter

Fig. 1: Anatomie nasale. Source: [2]

Woodruff’s plexus

Causes de l’épistaxis

Tableau 1: Causes de l’épistaxis. Source: [1]

Évaluation – anamnèse ciblé

Questionner après l’évaluation hémodynamique et mesures initiales pour épistaxis

ATCD Épistaxis antérieure Trouble de coagulation Maladies chroniques

HTA? Lien causal controversé – mais peut prolonger épistaxis Trouble hépatique MPOC, MCAS (risque d’exacerbation avec anémie)

Rx  Anticoagulants ou antiplaquettaires Décongestionnant Corticostéroïdes inhalés

Habitudes Cocaïne ou ROH

Évaluation – anamnèse ciblé (suite)

HMA Fréquence et sévérité d’épisodes antérieures Début du saignement actuel Contexte (trauma, éternuement) ou facteur

déclenchant Saignement uni- ou bilatéral Qté de sang perdue Pression locale appliqué? « Post-nasal drip » sanguineux? IVRS récent? Sx d’orthostatisme, lipothymie, palpitations?

Évaluation – examens

E/P État général ABC Lorsque pt stable et saignement maîtrisé, localiser

source de saignement par rhinoscopie (n’oubliez pas anesthésie locale!)

Examen ORL, R/O… Télangiectasies et hémangiomes muco-cutanés Tumeur nasale Corps étranger Rhinite (infectieuse ou allergique) Angiofibrome juvénile (surtout chez adolescents mâles)

Évaluation – examens (suite)

E/P

Signes d’anémie (ex: conjonctives & muqueuses pâles)

Signes de trouble hématologique (ex: adénopathie, splénomégalie, ecchymoses, pétéchies)

Signes de maladie hépatique

(ex: ictère, hépatomégalie)

Évaluation – examens (suite)

Labos: FSC, crossmatch, et garder accès IV si

saignement important Autres examens selon anamnèse

(ex: frottis, bilan hépatique, coagulogramme)

Conduite initiale

Stabiliser ABC

Pression locale : Pt penché vers l’avant Pincer narines (portion antérieure du nez) Garder pour ≥ 10 min Efficace pour la majorité des cas

Autres mesures : ? diminuer TA (seulement si très élevée) ? décongestionnant (ex. : 2 vaporisations

oxymetazoline*)

Source: [1]

Tableau 2: Équipement pour la maîtrise de l’épistaxis. Source: [1]

Figure 2: Équipement pour la maîtrise de l’épistaxis. Source: [1]

Rhinoscopie

Examen avec spéculum nasal fait lorsque pt stable et saignement maîtrisé

But est de localiser source du saignement Technique:

1. Avant l’examen, appliquer un mélange d’anesthésique local et de décongestionnant sur une ouate (ex. : lido 2% avec oxymetazoline), suivi d’une pression de 5-10 min

2. En insérant le spéculum, l’orienter de sorte qu’une des lame est en supérieur tandis que l’autre est en inférieur

3. Demander le pt de fixer tout droit devant lui, et de mettre le cou en flexion (« sniffing position »)

4. Inspecter le plexus de Kiesselbach en premier lieu

5. Les caillots peuvent être enlevés par aspiration ou en demandant au pt de se moucher vigoureusement

Cautérisation

Tx de 1ière ligne pour saignement discret et visible

Cautérisation chimique ou électrique Pas efficace sur les surfaces recouvertes de

sang! Peut causer rhinorrhée ou croûtes nasales

Précautions: Éviter de cautériser une trop grande surface Ne pas cautériser les 2 côtés du septum nasal durant la

même séance (risque de perforation septale)

Cautérisation (suite)

Cautérisation chimique (nitrate d’argent) Anesthésie locale Appliquer bâtonnet en périphérie du site qui saigne Cautériser de périphérique à centrale, de proximale à

distale Enlever nitrate d’argent excessif avec de la ouate

Cautérisation électrique Anesthésie locale Appliquer jusqu’à l’apparition de tissu blanchâtre

(max. 10 secondes) Aussi efficace que le nitrate d’argent

Cautérisation (suite)

Si succès avec cautérisation… Congé après qqes hres d’observation Conseils (cf. tableau 5) Suivi ORL en externe

Pas tjrs nécessaire – surtout si cautérisation simple

Si source de saignement pas visible, mais arrêt du saignement pendant qqes hres d’observation… Conduite idem (cf ci-haut)

Paquetage nasal antérieur

Envisager paquetage si… Source de saignement difficile à visualiser et épistaxis persiste* Source de saignement ne peut être cautérisé, ou échec de la

cautérisation

Très inconfortable – donc envisager anxiolytiques/ opiacés PRN

Taux de succès de 90-95%

Complications (surtout après > 72hres avec paquetage): Nécrose septale Syndrome de choc toxique Infection sinusales ou nasolacrimales Délogement du paquetage

Paquetage nasal antérieur (suite)

Types de paquetage nasal Mèche vasellinée

Technique difficile à maîtriser

Tampon nasal Moyen le plus facile Aussi efficace que la mèche vaselinée Ex.: Merocel™

Cathéter-ballon nasal Aussi efficace que les méthodes ci-haut Peut être utilisé pour paquetage antérieur et postérieur Ex.: Epistat™, Storz T-3100, Rapid Rhino™

Gel et mousse thrombogéniques Peuvent êtres utilisés seuls pour saignements peu abondants Pour saignements importants, utilisés en combinaison avec les méthodes ci-haut Ex.: Quixil™, Surgicel®, Gelfoam®

Figure 3: Mèche vasellinée Source: [1]

Figure 4: Gel et mousse thrombogéniques, tampon nasal. Source: [1]

Figure 5: Technique d’insertion du Merocel. Example de Merocel gonflé. Source: [1]

Figure 6 : Ballon Epistat. Source: [1]

Tableau 3: Types de paquetage nasal antérieur et leurs caractéristiques. Source: [1]

Saignement persistant… que faire?

Tableau 4: Mesures pour saignement persistant. Source: [1]

Si succès avec paquetage…

Examen de l’oropharynx R/O saignement postérieur Pt peut gargariser et cracher pour enlever caillots

Congé après qqes hres d’observation N.B. Hospitaliser pts avec paquetage bilatéral et maladie cardiorespiratoire

Ex.: SAS, MPOC O2 dépendent

Abx pour couvrir staph & strep* Prophylaxie pour sinusite et syndrome de choc toxique Choix possibles:

Amoxicillin-Clavulanate Céphalo 2e generation Mupirocin topique

Suivi ORL en externe en moins de 72 hres pour… Examen détaillé (R/O tumeur, etc.) Enlever paquetage Suivi

Si succès avec paquetage… (suite) Conseils au patient:

Revenir si signes de complications du paquetage nasal Choc toxique: fièvre, hypotension,

desquamation, hyperémie mucosale

Cf. tableau 5

Tableau 5: Conseils au patient. Source: [1]

Si échec avec paquetage…

Si saignement persiste ou est localisé ds l’oropharynx suite au paquetage antérieur… Envisager Tx pour épistaxis postérieur et hospitalisation

Multiples techniques, mais avec risques d’aspiration et d’hypoxie Consultation urgente en ORL indiqué!

Option possible: Epistat™ Ballon gonflable à 2 chambres (remplir avec NS) Facile à installer Très inconfortable pour pt Ne pas garder >24hres (risque de nécrose septale) Protéger les appuis de pression au niveau des ailes du nez avec une

gaze

Options chirurgicales (dernier recours): Ligature endoscopique des artères sphénopalatines ou ethmoïdales L’angio-embolisation sélective des artères faciales et maxillaires

internes

Figure 6 : Ballon Epistat. Source: [1]

Figure 7 : Résumé de la prise en charge de l’épistaxis. Source: [2]

Références

[1] Pagliarulo, G. Docteur, je saigne du nez! Le Médecin du Québec, volume 42, numéro 5, mai 2007. P 41-48. [Internet]. [cité le 20 mars, 2012]. Disponible au: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/041-048DrPagliarulo0507.pdf

[2] Harrison, A. Approach to adults with epistaxis. [Internet]. [Mise-à-jour le 12 septembre, 2011; cité le 20 mars, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-epistaxis?source=preview&anchor=H36#H18

[3] Messner, AH. Evaluation of epistaxis in children. [Internet]. [Mise-à-jour le 26 septembre, 2011; cité le 20 mars, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-epistaxis-in-children?source=see_link&anchor=H5#H5

[4] Messner, AH. Management of epistaxis in children. [Internet]. [Mise-à-jour le 20 janvier, 2011; cité le 20 mars, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/management-of-epistaxis-in-children?source=preview&anchor=H19#H19

Source: [2]