L’EQUITE EN SANTE AU MAROC

CHOUITAR Mostafa, Chef de la Division de la Planification et des Etudes

Contenu de la présentation1. Introduction2. Diagnostic sanitaire au Maroc3. Modèles d’équité en santé4. Déterminants de l’iniquité en santé4.1 iniquité eu égard aux déterminants sociaux4.2 iniquité eu égard à l’offre de soins4.3 iniquité eu égard aux indicateurs de santé5. Enjeux des politiques publiques pour réduire les inégalités

sociales 6. Modèle opérationnel des déterminants d’accès aux services de

santé au Maroc 7. Propositions d’interventions en matière de lutte contre les

inégalités sociales de santé 8. Conclusion

1-Introduction

L’OMS, dans la déclaration politique de Rio du 21 octobre 2011 a réaffirmé sa

détermination à atteindre l’équité sociale en santé, à travers notamment :

– L’adoption d’une meilleure gouvernance pour la santé et le développement.

– La promotion de la participation à l’élaboration et à la mise en œuvre des politiques.

– La réorientation du secteur de la santé pour réduire les inégalités en santé.

– Le renforcement de la gouvernance et de la collaboration mondiales.

– Le suivi des progrès et l’accroissement de la responsabilisation L’UNICEF dans ses nouvelles orientations stratégiques met l’accent sur l’équité en

développant un modèle d’identification des goulots d’étranglement et d’analyse des barrières relatives aux déterminants.

Le Maroc est parmi les premiers pays qui commencent l’élaboration des politiques et

des programmes pour influer les déterminants  sociaux  de  la  santé et instaurer une

plus grande équité en santé dans l’ensemble de la société.

2- Diagnostic sanitaire au MarocCARACTERISE PAR:• Une  transition  épidémiologique  :  baisse de l'incidence des maladies

infectieuses et augmentation de l'incidence des maladies chroniques non transmissibles.

• Un  meilleur  contrôle  des  maladies  infectieuses : une politique vaccinale efficiente et une PEC codifiée.

• Une meilleure politique  de  soins  de  santé  de  base  et  de  soins hospitaliers.

• Une  optimisation  de  l'offre  de  services  :  + d'investissements, de compétences humaines et des schéma régionaux de l'offre de soins.

• Une révolution sociale sans précédent avec un   nouveau système de couverture médicale (AMO et le RAMED) : rôle de prévoyance sociale pour les catégories sociales vulnérables et pauvres.

• Un système de santé caractérisé par l’insuffisance en termes de l’offre de soins et de réactivité.

• Un système de santé insuffisamment ouvert sur le privé.• Des indicateurs de morbidité et de mortalité et particulièrement ceux

liés à la mère et l’enfant qui restent encore trop élevés.

2- Diagnostic sanitaire: 1- Santé de la mère et de l’enfant

Taux  de mortalité maternelle estimé en 2010 à 112/100.000 NV (73 en Urbain et 148 en Rural).

 Baisse remarquable entre 2003 (227/100 000 NV ) et 2010.

% des Soins prénatals 67,8% en 2003-04 contre 77,1% en 2011.  % des Accouchements assistés  62,6% en 2003-04 contre 73,6% en 2011.

Tendance à la baisse du taux de mortalité infantile au Maroc (de 40/1000 en 2003-2004 à 28,8/1000 en 2011. 23,6/1000 en urbain et 33,5/1000 en rural).

% des enfants (12-23 mois) complètement vaccinés en 2011 : 88% (83% en milieu rural, et de 94% en milieu urbain)

2- Diagnostic sanitaire: Baisse de la mortalité infanto-juvénile

2- Diagnostic sanitaire: Morbidité globale

Morbidité en baisse

Morbidité en stagnation ou légère diminution

3- Modèles d’équité en santé

Plusieurs modèles permettent de hiérarchiser la part respective des différents

déterminants des inégalités et iniquités en santé. Le plus pertinent est le

Modèle « Pathway »

Il met l’accent sur les causes fondamentales sociales  et  structurelles  des

inégalités sociales en santé (les causes des causes).

4- Déterminants de l’iniquité en santé

• La persistance des iniquités malgré le progrès socio-économique politique et humain

au Maroc.

• Un développement humain  équitable  repose fondamentalement sur l’égalité  des 

chances pour les citoyens et, en particulier, entre les hommes et les femmes.

• Plusieurs facteurs d’iniquité en santé : de précarité, de pauvreté, d’analphabétisme,

de chômage de gouvernance locale et régionale, de moyens alloués….

gap dans les indicateurs de fréquence, de gravité ou de charge morbide

de plusieurs phénomènes de santé ou composants du système de

santé.

D’où la nécessité de leur compréhension, leur évaluation et ladétermination de leur influence pour appréhender le conceptd’iniquité en santé.

Il faut souligner le rôle de l’INDH, des ONG nationales et des organismes internationaux dans le financement de projets visant à promouvoir 

l’alphabétisation dans le milieu rural et les couches sociales défavorisées.

Évolution du %  d’alphabétisation ensemble des milieux

4-1. Iniquité eu égard aux déterminants sociaux: a-Alphabétisation

du taux d’analphabétisme au Maroc de plus de 20 Pts en 20 ans. Une amélioration qui peut cacher des disparités entre sexes, groupes d’âge et milieu.

Évolution des taux de pauvreté et de vulnérabilité / milieu

4-1 Iniquité eu égard aux déterminants sociaux: b-Pauvreté et vulnérabilité

Évolution du taux de pauvreté /  région

4-1. Iniquité eu égard aux déterminants sociaux: b- Pauvreté et vulnérabilité

14,2% de la population marocaine vivait en dessous du seuil de pauvreté en 2004. du taux de pauvreté : intervalle interrégional de (2,7% – 26,6%) à (0,9% – 18,5%) au cours des dix dernières années.

Le ratio Habitants par ESSB

En milieu rural: grande disparité entre les régions: le ratio habitants/ESSB varie entre 1.300 et 29.000 habitants par établissement.

Le nombre moyen d’habitants par ESSB est supérieur à la moyenne nationale :

• Dans 8 régions pour le MR• Dans 7 régions pour le MU

4-2. Iniquité eu égard à l’offre de soins:a- Infrastructure sanitaire

La couverture par les lits hospitaliers publics

Le nombre moyen d’habitants par lit hospitalier public varie entre 600 habitants par lit à Rabat-Salé-Zemmour-Zaers et plus de 4.000 à Oued Dahab-Lagouira.

il dépasse la moyenne nationale, dans 10 régions.

il dépasse les 1000 habitants/lit dans 12 régions.

Habitants /lit hospitalier

Encadrement médical de la population - public

la densité médicale pour 10.000 habitants est en deçà de la moyenne nationale (3.7) dans 13 régions, dont Marrakech-Tensift-Al Haouz (avec CHU).

Medecins /habitants x10.000

4-2 Iniquité eu égard à l’offre de soins: b-Ressources Humaines

Encadrement du personnel paramédical par les  médecins publics 

chaque médecin, au niveau national, encadre en moyenne 2,5 infirmiers . Il en encadre moins de 1,5 dans les deux régions de Rabat-Salé-Zemmour-Zaers et du grand Casablanca et plus 3 dans 8 des régions restantes.

Encadrement des accouchements en milieu rural 

en moyenne, au niveau national, les modules d’accouchement en milieu rural travaillent avec moins de 2 sages femmes par module.

Seules 6 régions parmi 15 (à Laayoune-Boujdour-Sakia Lhamra il n’existe pas de MA ruraux) disposent en moyenne de 2 sages femmes ou plus par module d’accouchement.

4-2 Iniquité eu égard à l’offre de soins: C- Equipements Lourds

Cabinets de consultations et officines de pharmacies par milieu

4-2 Iniquité eu égard à l’offre de soins: Secteur Privé

Les résultats de L'ENPSF 2011 montrent que le Maroc a réalisé un objectif des OMD (Mortalité de moins de 5 ans, pourtant le Pauvre reste en arrière, mais avec une réduction de l’écart entre le plus pauvre et le plus riche au fil du temps

4-3 Iniquité eu égard aux indicateurs de santé: Mortalité de moins de 5 ans

 Mortalité de moins de 5 ansla mortalité infantile est plus importante que la moyenne nationale chez les

pauvres ruraux et les pauvres de sexe masculin et féminin

4-4 iniquité eu égard au financement de la santé

Une révolution sociale sans précédent = AMO et RAMEDA terme 85% des marocains bénéficieront d’une couverture socio médicale.

La mise en place effective du RAMED en Avril 2012 devrait réduire les iniquité en termes de couverture médicale entre les milieux urbain et rural.

La généralisation de ce dernier au profit de 8,5 millions de personnes à faibles revenus jouera un rôle crucial dans les prochaines années en terme d’accessibilité aux services de santé et donc à la réduction de l’iniquité en santé.

5- Enjeux des politiques publiques pour réduire les iniquités sociales

Trois aspects  transversaux  à prendre en considération dans la lutte contre les inégalités sociales de santé:

Intégration  des  paramètres  sociaux  :  l’emploi, la pauvreté, le logement comme principaux déterminants dans un diagnostic local d’insuffisance sociale sanitaire.

Mise en place d’une alliance avec la population : premier acteur qui peut déterminer d’une façon objective sa condition de vie et les possibilités d’amélioration de celle-ci.

Évaluation des interventions : sa difficulté augmente par la présence de facteurs de risques liés à des champs tels que l’état de logement, la surpopulation, le revenu des familles etc..

6-Modèle opérationnel des déterminants d’accès aux services de santé au Maroc 

Pas de modèle complet explicatif de l’équité en santé mais plusieurs modèles qui appréhendent les éléments les plus significatifs !!!

Modèle théorique des déterminants d’accès aux services de sante au Maroc (J.H et al)

6-Modèle opérationnel des déterminants d’accès aux services de santé au Maroc 

Inspiré de la réalité de terrain + des données de la littérature +++ du modèle de l’OMS.

Les  caractéristiques  individuelles  et  les  conditions  socioéconomiques  :  genre, taille et organisation du ménage, revenu familial, scolarisation et éducation particulièrement des femmes et milieu de résidence.

Les  caractéristiques  environnementales  :  conditions de vie communautaire, hygiène et salubrité publique, assainissement, eau potable, électrification etc….

Les politiques nationales générales et les politiques sanitaires en particulier : évaluation

des caractéristiques de l’offre en terme de ressources, de type de prestation et de qualité des soins.

Le  mode  de  gouvernance  et  les  conditions  de  mise  en  œuvre  (Gouvernance Locale) :

volonté des instances gouvernementales à déterminer les priorités à mettre en œuvre et les moyens d’accéder aux objectifs, veiller à la cohérence, l’acceptabilité et l’efficience des politiques.

Les  caractéristiques  sociodémographiques,  environnementales  qui  contribuent à la vulnérabilité, précarité et pauvreté potentielles de la population.

7-Propositions d’interventions en matière de lutte contre les iniquités sociales de santé

7-Propositions d’interventions en matière de lutte contre les iniquités sociales de santé

8-Conclusion• La santé = un droit qui figure dans la constitution marocaine.• Le Maroc a fait beaucoup de progrès deux secteurs prioritaires.

Le nouveau pacte social et politique annoncé par le gouvernement marocain et qui institue le droit à la santé parmi les priorités, le lancement par SA MAJESTE le ROI en Avril 2012 du RAMED sont de nouvelles pierres à l’édifice d’un nouveau système de santé dont le Maroc veut se doter plus accessible, plus équitable, plus efficient, mieux géré et améliorant le bien être physique, mental et social de la population.

• Nécessité de développer un outil opérationnel pour le suivi de l’équité en santé.

Bibliographie

• Étude sur l’équité en santé INISAN, 2012;

• Forum sur la carte sanitaire, MS, Mars 2010

• Analyse des Enquêtes Nationales sur la Population et la Santé Familiale  (2004-2011), UNICEF, 2012

Merci de votre attention