LEROY MERLINFormulaire de requête auprès du Médiateur

Pour un traitement plus rapide de votre demande, vous pouvez également saisir leMédiateur en ligne à l’adresse web : https://mediaframa.com

Tous les champs doivent être remplis afin que votre requête puisse être examinée par le Médiateur

DATE DE REQUÊTE (JJ/MM/AA) : ____ / ____ / ____

MEDIAFRAMA - 41 rue Simon Vollant – Bâ ment B - Parc d’ac vité de la Cessoie – 59130 LAMBERSART

CLIENT (vous êtes la personne concernée par le litige) (*) professionnels uniquement

M Mme Mlle NOM :______________________________ Prénom :___________________________Raison Sociale* :_______________________________________ SIRET* :Adresse :_________________________________________________________________________________Code postal : ________________ Ville : _______________________________________________________TEL Domicile : __________________________ TEL Portable : ______________________________________Email :___________________________________________________________________________________

REPRESENTANT (remplir si vous agissez au nom d’un client)

Avocat Association de Consommateurs Conciliateur Famille Autres :_______________________RAISON SOCIALE / NOM DE LA STRUCTURE:__________________________________________________M Mme Mlle NOM :____________________________ Prénom : _________________________________Adresse : ________________________________________________________________________________Code postal :___________________ Ville :______________________________________________________TEL Domicile :___________________________TEL Portable : ______________________________________Email : ___________________________________________________________________________________

ENSEIGNE CONCERNEE PAR LE LITIGE : MAGASIN VENTE SUR INTERNET

Ville – Lieu-dit :_________________________________Département :________(Pour les magasins uniquement) (les deux chiffres du département)

Avez-vous adressé une réclamation écrite à l’enseigne concernée ? Oui Non Vous devrez transmettre au médiateur à la fin de ce formulaire une copie de la réclamation écrite adressée à l’enseigne.

L’enseigne concernée vous a-t-elle apporté une réponse ? Oui NonL'enseigne et son service client disposent de 2 mois pour vous adresser une réponse. Sans réponse dans ce délai, ou si la réponse ne vous convient pas, vous pouvez saisir le Médiateur. Merci de joindre cette réponse à votre dossier à la fin de ce questionnaire.

Votre litige remonte-t-il à plus d’un an ? Oui Non Précisez la date (JJ/MM/AA) :____ /_____/_____Il s'agit de la date de réponse du service client de l'enseigne ou à défaut de réponse, la date de votre dernier courrier au service client de l'enseigne. Votre litige ne doit pas dépasser 1 an à la date de première réclamation auprès du service client de l’enseigne afin d'être examiné par le médiateur.

Votre litige est-il en cours d’examen ou a-t-il déjà été examiné par un Tribunal ou un autre Médiateur ? Oui Non Si le litige fait déjà l’objet d’une procédure auprès d’un tribunal ou une médiation auprès d’un autre médiateur, la loi n’autorise pas le Médiateur MEDIAFRAMA à traiter votre requête.

Référence média on uniquement.

 SAISINE

    

OU

Pour que votre demande soit recevable, vous devez impérativement

joindre :

- la réclamation écrite envoyée à l’enseigne concernée,

- si vous l’avez reçue, la réponse de l’enseigne concernée,

- le contrat de vente ou de prestation de service (ou ticket de caisse)

qui fait l’objet du litige ou tout élément susceptible de favoriser la bonne instruction de votre dossier (photos, échanges

courrier, mails...)

Adresse postale d’envoi de la requête auprès du Médiateur :

MEDIAFRAMA41 rue Simon Vollant – Bâtiment B

Parc d’activité de la Cessoie59130 LAMBERSART

Ce formulaire sera traité par le Médiateur à des fins de médiation uniquement. Les informations recueillies sontsoumises au principe de confidentialité dans les conditions et selon les modalités prévues à l'article 21-3 de la loi

n° 95-125 du 8 février 1995.

MEDIAFRAMA - 41 rue Simon Vollant – Bâ ment B - Parc d’ac vité de la Cessoie – 59130 LAMBERSART

TYPE DE LITIGE

Un contrat de vente Précisez :

la qualité du produitla disponibilité de la commandele SAV du produitla garantie du produitautre :__________________________

Un contrat de prestation de service précisez :

la livraison de votre commandela location d’un véhiculela pose d’un produitla location d’outillagela réalisation de travauxla garantie de la prestationautre :___________________________

DESCRIPTION DU LITIGE (Détaillez ici l’objet de votre li ge)

SIGNATURE