© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 33AMC pratique n°225 février 2014

CONFÉRENCES ET CONGRÈS

S. CattanService de cardiologie, Hôpital intercommunal de MontfermeilPrésident du Collège national des cardiologues des hôpitaux (CNCH)

R. IsnardCentre hospitalier universitaire de la Pitié-Salpétrière, Paris

Les Assises du CNCH 2014 : actualités et centres hospitaliers

Tous les ans, les cardiologues des services de cardiologie des centres hospitaliers se retrouvent à l’occasion

du congrès organisé par le Collège national des cardiologues des hôpitaux, les Assises du CNCH. Plusieurs thématiques ont fait l’objet d’un focus particulier, la démographie médi-cale en cardiologie, le développement de

Devant le constat de pénurie médi-cale générale prochaine et cardiolo-gique en particulier, une réflexion

prospective sur la démographie actuelle et future des cardiologues est nécessaire pour tenter de maintenir un certain équilibre entre demande et offre de soins.Dans sa communication, le Pr R. Isnard explique qu’en 2011, 6 025 cardiologues qualifiés étaient inscrits au tableau de l’Ordre des médecins. Le nombre de cardiologues n’a cessé d’augmenter depuis 10 ans avec un taux moyen de croissance de 8,3 % entre 2001 et 2011.Avec 22 % de femmes, la cardiologie est l’une des moins féminisées de toutes les spé-cialités médicales. Cependant, la proportion des femmes cardiologues augmente réguliè-rement.L’âge moyen des cardiologues français est relativement élevé, 46,4 ans. Cela est surtout vrai pour la population masculine (48 ans). L’âge moyen des femmes cardiologues est sensiblement plus faible, 42 ans. En 10 ans, l’âge moyen est passé de 46,4 à 50,6 ans.

centres d’excellence en prise en charge de l’hypertension artérielle, l’apport de la FFR en cardiologie interventionnelle, les interfé-rences électromagnétiques en IRM sur les prothèses électriques cardiaques et les ques-tions qu’amènent la prescription des nouveaux anticoagulants chez un malade chez qui on envisage une cardioversion.

On note ainsi un vieillissement des cardiolo-gues hommes avec des femmes cardiologues plus jeunes. Entre 2000 et 2010, on note un départ massif des cardiologues : les plus de 50 ans sont passés de 36 % à 58 %, les moins de 40 ans de 23,6 à 15,6 %.L’analyse de la densité en cardiologues fait apparaître de fortes disparités entre les régions, mais aussi à l’intérieur d’une même région. Pour une moyenne nationale de 9,3 cardiologues/100 000 habitants, la densité varie dans un rapport de 2,4 entre la région la plus favorisée (13,5) et les régions les plus démunies (6,3). Cinq régions ont une den-sité supérieure à la moyenne nationale : PACA, IDF, Corse, Midi-Pyrénées et Auvergne. Quatre régions ont une densité inférieure ou égale à 7/100 000 : Champagne-Ardennes, Franche-Comté, Pays-de-Loire et Picardie.Le mode d’exercice prédominant demeure libéral (63 %). L’exercice hospitalier exclu-sif concerne 36 % des cardiologues, avec une large prédominance de l’hospitalisation publique (30 %).

Démographie des cardiologues

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Depuis 2000, le nombre de médecins inscrits est de 1 654, avec une moyenne annuelle de 150. La qualification dominante est l’obten-tion du diplôme d’études spécialisées de car-diologie et maladies vasculaires (68 %). La voie accessoire constitue 32 % des diplômés regroupant la voie de l’équivalence accordée de droit aux praticiens spécialistes de la CEE (15 %) et aux praticiens à diplôme étranger hors CEE (17 %).

Des prévisions alliant nombre d’internes for-més et départ à la retraite montrent que l’effectif des cardiologues va probablement baisser dans les 10 prochaines années.Quels que soient les aménagements dans l’exercice de la discipline, proposés et éventuel-lement adoptés par la profession et les pou-voirs publics, le maintien d’une démographie médicale cardiologique suffisante, adaptée aux besoins sanitaires du pays, reste la priorité.

T. DenolleHôpital de Dinard

La clinique d’hypertension arté rielle est au carrefour de la mé decine cardiovas-culaire, de la mé decine interne, de la

né phrologie et de l’endocrinologie. En 1999, la Socié té europé enne d’hyperten-sion (ESH) a voulu leur donner une visibilité en sélectionnant sur dossier des ESH hyper-tension specialists. La spécialité officielle de ces ESH hypertension specialists était la car-diologie (17), la néphrologie (11), la phar-macologie (3), la mé decine vasculaire (3), l’endocrinologie (2), la gé né tique (1) ou la gé rontologie (1).En 2006, l’ESH a souhaité reconnaître des centres d’excellence en hypertension arté-rielle. Actuellement, il y a 12 à 14 millions d’hypertendus en France et 15 centres experts (seulement !).Un centre d’excellence doit avoir des moyens et des procédures (équipes de spécialistes, laboratoire d’analyse, imagerie diagnostique et thérapeutique), ainsi que de l’enseigne-ment et de la recherche. Conditions d’un centre expert ESH• Inscription sur le site de l’ESH• Equipements requis :

– accès aux spécialistes: cardio, néphro, endo-crino, gynéco, radio, chirurgie, angiologie avec CV en rapport avec HTA

– plateau technique: TDM, IRM, Echo, labo d’hormonologie

– bibliothèque universitaire• Expérience requise :

– nombre de consultations, d’hospitalisa-tions, de procédures pour HTA effectuées

• Publications et communications effectuées en HTA

• Lettre de soutien de la SFHTA et membre de l’ESH

• Dossier annuel de validationConcernant Dinard, le Dr Denolle a expliqué que l’hôpital A. Gardiner est un établisse-ment PSPH de 100 lits avec de la cardiologie sans USIC de 20 lits et réadaptation cardio-vasculaire de 15 places ambulatoires. Une association de compétences existe avec le centre hospitalier universitaire de Rennes. Une consultation spécialisée en HTA (HTA résis-tantes, HTA de la grossesse) y est organisée. Le Dr Denolle a rappelé que beaucoup d’éner-gie et de patience sont nécessaires pour créer et fédérer cette structure.

Centre d’excellence en hypertension artérielle

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S. Cattan Centre hospitalier intercommunal de Montfermeil

T. TibiCentre hospitalier de Cannes

Les lésions intermédiaires du tronc commun sont souvent difficiles à évaluer. La sanction est le pontage ou

l’angioplastie. Les tests non invasifs d’is-chémie ne sont pas discriminants. La FFR est l’ examen de choix pour évaluer la sévérité d’une sténose du tronc commun.Une étude publiée dans JACC Interv en 2012 avait montré une discordance dans un cer-tain nombre de cas notamment pour le tronc commun entre l’angiographie et la FFR. Suite aux résultats de l’étude FIRST publiée dans le JACC en 2013, la FFR est le gold standard dans cette étude multicentrique, prospective portant sur 350 patients pré-sentant une sténose du tronc commun.

Le Dr Tibi a expliqué que 85 % des pacemakers implantés dans son centre sont IRM compatibles. Il a expliqué

que 50 à 75 % des patients porteurs de PM auront une IRM au cours de leur vie.Il a cependant expliqué qu’il est possible de réaliser une IRM (1.5 Tesla) à un patient implanté d’un stimulateur cardiaque conven-tionnel (classe IIb niveau de preuve B). Pour un pacemaker IRM compatible, la réali-sation est possible avec une classe IIa. Depuis février 2006, les recommandations précisent que la présence d’un stimulateur cardiaque est maintenant une contre indica-tion relative et non absolue.Plusieurs articles ont été publiés concernant le risque avec l’IRM 1.5 T. Ainsi, sur une série de 438 patients implantés d’un stimulateur car-

La question qui reste en suspens est celle du cut-off. Dans sa présentation, le Dr Cattan a expliqué que l’évaluation des sténoses intermédiaires du tronc commun de l’artère coronaire gauche reste un exercice difficile avec un important mismatch angio FFR. L’évaluation du tronc commun par la FFR doit tenir compte des lésions proximales de l’IVA ou de la circonflexe. L’IVUS a un intérêt pour éva-luer la morphologie de la sténose, pas pour décider une revascularisation. La FFR devrait être systématiquement utilisée devant une sténose intermédiaire du tronc commun avant d’adopter une stratégie de revascula-risation.

diaque conventionnel (Nazarian Ann Intern Med), 3 réinitialisations, 1 inhibition, avec faibles variations de tension, de recueil et des impédances ont été notés.Pour évoluer vers l’IRM compatibilité, les composants des boîtiers (moins de compo-sants ferromagnétiques), des logiciels et des sondes ont été nécessaires. Le Dr Tibi a expliqué les procédures dans son service : – en cas d’IRM en URGENCE : le cardiologue de garde informe l’astreinte de rythmologie,– en cas d’IRM programmée : les radiologues informent le secrétariat de rythmologie pour date et horaires de rendez-vous. Chaque patient a une carte précisant si son matériel est IRM compatible et pour quel type de procédure.

La FFR dans l’évaluation des lésions intermédiaires du tronc commun de l’artère coronaire gauche

IRM et PM/DAI : l’avis du cardiologue

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Ph. MaboCentre hospitalier universitaire de Rennes

La cardioversion, qu’elle soit pharma-cologique ou électrique, est associée à une multiplication par 10 du risque

thromboembolique.Le risque embolique est estimé entre 1 et 5 % sans anticoagulant. Sous traitement, la réduction du risque va de 4 % à 0,67 %.Les recommandations actuelles d’anticoagu-lation dans les 3 semaines qui précèdent ne reposent que sur de petites études observa-tionnelles.Quelle place pour les NACO ? Il n’y a pas d’étude randomisée évaluant spécifiquement cette question.Dans RELY, une étude post hoc a inclus 1 983 cardioversions, réparties entre les 3 bras de

l’étude (Circulation 2011). Ces données rassu-rantes pour le dabigatran ont fait rentrer le dabigatran dans les recommandations ESC.Pour le rivaroxaban, l’étude post hoc de ROCKET des cardioversions n’a porté que sur près de 300 cardioversions (pour moitié sous rivaroxaban). Il n’a pas été noté plus d’événe-ments sous rivaroxaban.Pour l’apixaban, l’étude de Flaker présen-tée à l’ESC en 2012 a inclus 286 patients sous apixaban et 291 sous AVK.Une étude randomisée XVERT avec le riva-roxaban est en cours (inclusions terminées).Ph. Mabo a insisté sur l’éducation thérapeu-tique et sur l’importance de noter dans le dossier que le patient prend bien son NACO.

Cardioversion et nouveaux anticoagulants oraux (NACO)