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COMPTE RENDU DE CONGRE ` S Les états généraux des infections nosocomiales General meeting about nosocomial infections Antibiotiques (2009) 11, 190193 MOTS CLÉS Infection nosocomiale ; Infection associée aux soins (IAS) ; Risque infectieux ; Prévention ; Personnel de santé Résumé Objectifs. La fréquence et la gravité des infections nosocomiales justifient les grandes réunions périodiques sur ce thème. L’e´volution. Les états généraux des infections nosocomiales tenus en février 2009 s’inscrivent dans un contexte évolutif. Au-delà de la définition épidémiologique stricte de l’infection nosocomiale, acquise à l’hôpital, aujourd’hui la multiplication des parcours de soins, le nombre des intervenants dans la dispensation des soins, la diversité des structures imposent une approche élargie de la prise en charge des infections associées aux soins (IAS). Selon ce terme dont la définition est reconnue en 2007 par le ministère de la Santé, le critère principal définissant l’IAS est l’événement infectieux survenant « par la délivrance d’un acte ou d’une prise en charge de soins au sens large (à visée diagnostique, thérapeutique, de dépistage ou de prévention) par un professionnel de santé. La lutte sur le terrain. Le risque infectieux s’est considérablement élargi et fait l’objet de présentations des disciplines concernées, des modalités et de la diversité du risque infectieux. À cet égard, le concept d’infection nosocomiale acquise en ville s’impose : fréquence du portage bactérien manuel, matériel en contact avec le patient. Conclusion. L’actualisation du cadre des IAS aura pour objectifs une surveillance épidémio- logique élargie, une information précise largement diffusée et la prévention du risque infectieux par le personnel de santé dans tous les systèmes de soins. KEYWORDS Nosocomial infection; Infections associated to care (IAC); Infection risks; Prevention; Health care personnel Summary Objectives. The frequent and severe nosocomial infections (NI) implicate frequent large meetings to improve their control. Evolutionary trends. The General Meeting on Nosocomial Infections hold in February 2009 has been characterized by an evolutionary context. The initial definition of NI as hospital acquired infection has been significantly enlarged: more stages in patient’s care, more interventions in health control, more different structures and more contributing health care personnel: these are the factors leading to an enlarged definition. The ‘‘Infections Associated to Care’’ (IAC) describes the current concept of infections ‘‘resulting from a medical action including treat- ment, diagnostic procedures, prophylactic procedures carried out by a professional of health’’. The means for fighting IAC. The infectious risks have changed, most disciplines can be implicated, and the diversity of infectious risk has been underlined during the meeting. As an example, the concept of ‘‘community acquired nosocomial infection’’ has taken an inter- esting place in the control of bacterial hand carriage, contaminated devices previously in contact with patients. Conclusion. The limits of nosocomial infections have been defined by including the concept of IAC which imposes an enlarged epidemiologic surveillance, a large diffusion of collected information and prevention of infectious risk by the personnel in all health care systems. 1294-5501/$ see front matter doi:10.1016/j.antib.2009.05.006

Les états généraux des infections nosocomiales

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COMPTE RENDU DE CONGRES

Les états généraux des infections nosocomialesGeneral meeting about nosocomial infections

Antibiotiques (2009) 11, 190—193

MOTS CLÉSInfection nosocomiale ;Infection associéeaux soins (IAS) ;Risque infectieux ;Prévention ;Personnel de santé

RésuméObjectifs. — La fréquence et la gravité des infections nosocomiales justifient les grandesréunions périodiques sur ce thème.L’evolution. — Les états généraux des infections nosocomiales tenus en février 2009 s’inscriventdans un contexte évolutif. Au-delà de la définition épidémiologique stricte de l’infectionnosocomiale, acquise à l’hôpital, aujourd’hui la multiplication des parcours de soins, le nombredes intervenants dans la dispensation des soins, la diversité des structures imposent uneapproche élargie de la prise en charge des infections associées aux soins (IAS). Selon ce termedont la définition est reconnue en 2007 par le ministère de la Santé, le critère principaldéfinissant l’IAS est l’événement infectieux survenant « par la délivrance d’un acte ou d’uneprise en charge de soins au sens large (à visée diagnostique, thérapeutique, de dépistage ou deprévention) par un professionnel de santé.La lutte sur le terrain. — Le risque infectieux s’est considérablement élargi et fait l’objet deprésentations des disciplines concernées, des modalités et de la diversité du risque infectieux. Àcet égard, le concept d’infection nosocomiale acquise en ville s’impose : fréquence du portagebactérien manuel, matériel en contact avec le patient.Conclusion. — L’actualisation du cadre des IAS aura pour objectifs une surveillance épidémio-logique élargie, une information précise largement diffusée et la prévention du risque infectieuxpar le personnel de santé dans tous les systèmes de soins.

KEYWORDSNosocomial infection;Infections associatedto care (IAC);Infection risks;Prevention;Health care personnel

SummaryObjectives. — The frequent and severe nosocomial infections (NI) implicate frequent largemeetings to improve their control.Evolutionary trends. — The General Meeting on Nosocomial Infections hold in February 2009 hasbeen characterized by an evolutionary context. The initial definition of NI as hospital acquiredinfection has been significantly enlarged: more stages in patient’s care, more interventions inhealth control, more different structures and more contributing health care personnel: these arethe factors leading to an enlarged definition. The ‘‘Infections Associated to Care’’ (IAC)describes the current concept of infections ‘‘resulting from a medical action including treat-ment, diagnostic procedures, prophylactic procedures carried out by a professional of health’’.The means for fighting IAC. — The infectious risks have changed, most disciplines can beimplicated, and the diversity of infectious risk has been underlined during the meeting. Asan example, the concept of ‘‘community acquired nosocomial infection’’ has taken an inter-esting place in the control of bacterial hand carriage, contaminated devices previously incontact with patients.Conclusion. — The limits of nosocomial infections have been defined by including the concept ofIAC which imposes an enlarged epidemiologic surveillance, a large diffusion of collectedinformation and prevention of infectious risk by the personnel in all health care systems.

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doi:10.1016/j.antib.2009.05.006
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Introduction

Les « états généraux de l’infection nosocomiale », présidéspar le ministre de la Santé, ont fait l’objet d’une vasteréunion parisienne où de nombreux membres du corps médi-cal et du personnel hospitalier ont pu confronter leursexpériences et apporter des éléments positifs à l’égard dela lutte contre les infections nosocomiales. Nous rapportonsici quelques aspects parmi ceux qui nous ont paru constituerdes avancées intéressantes dans cette lutte.

Infections nosocomiales. Données générales

Des efforts considérables ont été engagés dans la luttecontre le difficile problème que représentent les infectionsnosocomiales, élargies aujourd’hui dans le concept de« infections associées aux soins » (IAS). Il est rappelé qu’en-viron 750 000 cas d’infections nosocomiales sont déclaréschaque année sur 15 millions d’hospitalisations, et 9000décès annuels en résultent. Le surcoût financier est considé-rable, atteignant 2,4 à 6 milliards d’euros, beaucoup plus quene coûteraient les programmes de prévention. L’expérienceacquise dans de nombreux hôpitaux dans le monde a montréque les IAS sont évitables et que les mesures de préventionadaptées et un diagnostic précoce d’infection peuventréduire notablement les risques. Des progrès ont étéaccomplis et le plan stratégique de prévention lancé récem-ment par le ministère de la Santé devrait permettre deréduire ces risques. Quelques exemples choisis parmi lesthèmes exposés au cours des états généraux sont rapportésdans ce dossier.

La « Déclaration de Paris 2007 ». La lutte surle terrain. A. M. Ceretti, président de laMission de médiation, d’information, et dedialogue pour la sécurité des soins (Midiss)

La sécurité du patient est une priorité politique : elle reposesur 24 revendications parmi lesquelles nous avons retenuformation, éducation, moyens économiques, prévention,prise en charge, transparence, démocratie sanitaire, évalua-tion et recherche.

Sur ces bases, plusieurs axes principaux de lutte contre lesIAS ont été fixés dans le cadre du programme national 2009—2012. La création de centres de référence, mises en placedepuis 2007, s’inscrit dans ce cadre.

Les centres de référence

L’exemple des huit centres de référence ostéoarticulaires(Patrick Mamoudy) est un modèle qui a fait ses preuves.L’infection ostéoarticulaire est parmi les plus graves des IAS.Longtemps traitées en hospitalier sans structures spéciali-sées, ces infections bénéficient aujourd’hui de centres deréférence spécialisés [1—3].

Les objectifs de ces centres

Ces centres ont pour but, avec l’affichage de l’offre de soins,d’améliorer et d’accélérer la prise en charge des infections

ostéoarticulaires graves, de définir les bonnes pratiques etd’assurer enseignement et recherche sur ce thème.

Sont prises en charge aussi bien les infections standardsque les infections graves et l’appel à ces centres peut êtrefait par le médecin traitant, le chirurgien orthopédiste, voirele patient lui-même : un standard unique, une réponseparamédicalisée, un questionnaire et une fiche d’entrée sontdes formalités administratives simplifiées par rapport auxstructures hospitalières lourdes.

Une réponse médicalisée

Une réponse médicalisée est faite au médecin traitant etl’avis, après réunion de concertation, est établi en associantau chirurgien, le microbiologiste, l’infectiologue, l’anesthé-siste. Un avis technique stratégique ou le choix d’actes dansl’unité labellisée (coordination matérielle et technique),avec prise en charge de situations difficiles, constituentdes progrès significatifs dans la prise en charge des infectionsostéoarticulaires.

Possibilités d’extension des centres de référence

D’autres pathologies graves, nécessitant une prise en chargemultidisciplinaire seraient candidates à la formation decentres de référence, telles que les infections materno-fétales en gynécologie-obstétrique ou les infections cuta-nées sévères. De nombreux problèmes restent à résoudre etmaintiennent ces projets en suspens :

� moyens pour l’offre de soins : locaux, nombre de lits,densité de personnel, budgets de fonctionnement ;� seuil critique d’activité pour être efficaces (de l’ordre de

300 patients par centre) ;� problèmes de distance, de répartition dans l’hexagone

(possibilités de centres associés) ;� rôles respectifs des centres de soin et des unités

associées ;� harmonisation des modes de fonctionnement (pour les

centres dédiés une pathologie donnée), structures d’aval(services de soin et rééducation SSR) ;� nécessité d’une structure de centralisation des centres de

soin (pour harmonisation de fonctionnement).

L’ensemble de ces obstacles sera potentiellement sur-monté dès que l’efficacité des centres et la volonté desinstances de décision auront démontré les possibilités demise en place des centres, « rentables » et probablementmoins coûteux que les structures hospitalières lourdes.

La lutte sur le terrain : le risque infectieux

Risque infectieux en médecine de ville(J. Spiroux)

Peut-on parler « d’infection nosocomiale en ville » ? [4]. Si lesIAS sont assez souvent observées en ville, la plupart du tempselles sont bénignes ; mais on ne doit pas ignorer que les actesquotidiens s’accompagnent, pour la plupart, de portagebactérien : les consultations de ville avec 30 à 40 patientspar jour peuvent-elles échapper à un transfert de bactéries

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192 Compte rendu de congrès

au moyen d’un lavage soigneux des mains du praticien ? Sait-on aussi que les touches de l’ordinateur inévitablementportent des bactéries après examens des patients (ce quirevient à une transmission bactérienne de patient à patient) ?Il reste à développer une politique de prévention dans lescabinets de médecins, au moyen d’affiches destinées auxpatients ; dans les écoles, éducation des enfants au lavagedes mains (qui pourrait comme en Suède faire l’objet depetits films télévisés ou projetés à l’école).

Risque infectieux, dispositifs médicaux et plaiesinfectées (Y. Ville)

La sécurité à cet égard comporte un coût :

� importance des photographies des plaies infectées ;� problème du diagnostic local de l’infection de la peau ;� définition de la plaie « aiguë ou chronique » ;� choix thérapeutique à court ou long terme : antibiotiques

locaux potentiellement efficaces sur plaie aiguë, ou bienantibiothérapie à long terme pour les plaies chroniquestelles que les escarres infectées : tous ces paramètresimpliquent une qualité de relations entre les personnelsdes différentes disciplines impliquées.

On peut déplorer une formation initiale quasi inexistante.Cette prise en charge des plaies infectées implique de dis-poser de pansements directement actifs, et tout un matérielindispensable : masques, pinces, poches « jaunes » (spécia-les-déchets). Des recommandations et une coordinationmédicale restent à organiser.

Risques infectieux en gynécologie

La gynécologie de ville implique un matériel dont la sécuritémicrobiologique doit être assurée : qu’en est-il du matérield’échographie transvaginale ? Les mesures d’hygiène tellesque la désinfection « de niveau intermédiaire » encomplément de l’utilisation d’une gaine de protection àusage unique de la sonde, la vérification de la gaine fontpartie des « Recommandations relatives à la désinfection dessondes » : les échographies sont « des nids à bactéries », maisil n’a pas été reconnu de cas de transmission microbienne parsonde vaginale. La règle, établie en 2007, reste la désinfec-tion intermédiaire de la sonde endovaginale (désinfection« bas niveau »), voire proposition de l’usage d’un préservatifsur la sonde ?

Risque infectieux en radiologie (F. Joffre)

Le risque est mal identifié, difficile à quantifier. Les patients,les accompagnants sont nombreux, les structures ne sont pasadaptées aux activités très diverses en radiologie (allant dusimple cliché à la radiologie invasive avec guidage). Lesmesures sont diverses : il est prévu de former un « groupeHygiène » au sein de la société de radiologie, établir desrecommandations, voire créer un collège consacré àl’hygiène et une mission auprès du ministère. En réalité,quelques obstacles à des mesures standardisées telles quel’hétérogénéité des situations, l’existence de protocolesdéjà en place expriment les difficultés à identifier le risqueinfectieux en radiologie.

Le cas du S. aureus méticilline-résistant (Sarm)

L’infection à Sarm demeure comme partout l’une des pré-occupations majeures dans les unités de soins intensifs : leSarm est l’agent d’infections associées aux soins probable-ment prédominant parmi les agents d’infections nosocomia-les (isolé de bactériémies, d’infections du site opératoire, debactériémies associées aux cathéters veineux centraux etcathéters veineux périphériques). Les objectifs de réductionde l’incidence des infections à Sarm reposent sur des métho-des évoluées caractérisées notamment par le dépistagerapide de la colonisation d’un site [5]. Des tests moléculairesont été mis au point et le dépistage précoce peut conduire àune réduction significative de nombre d’infections par Sarmdu site opératoire. On peut citer le test BD GeneOhmTM MRSAqui assure un dépistage systématique préopératoire en moinsde deux heures. Ce test offre d’autres applications telles queles staphylocoques sensibles à la méticilline, Clostridiumdifficile ou l’identification des entérocoques résistants à lavancomycine. La rapidité, la précision et la fiabilité de cetype de tests moléculaires s’inscrit parmi les méthodesefficaces dans la prévention, l’identification rapide et autotal la maîtrise des infections associées aux soins les plusgraves.

L’innovation industrielle au service du patient(P. Breitburd)

Les nécessaires apports industriels connaissent des diffi-cultés, notamment les produits étrangers, pour entrer dansle marché français. On distingue deux étapes, celle de lamise sur le marché, puis une « note de preuves » qui concerneles performances.

Les apports industrielsParmi les apports industriels ayant pour objectifs la sécuritédes patients, citons :

� l’infrastructure, l’air, l’eau, les circuits, la maintenance ;� les produits : modes d’utilisation, sécurité pour les

patients ;� rôle du confort de l’utilisateur (dispositif médical) ;� l’emballage (et conservation jusqu’à l’utilisation) ;� l’ergonomie, le design, les dispositifs automatiques.

Les industriels qui contribuent aux tests de dépistagerapide, aux systèmes clos d’accès veineux permettant deréduire l’incidence des bactériémies associées aux cathétersveineux, qui mettent à disposition des laboratoires dessystèmes de culture automatisée (hémoculture), ont parmileurs objectifs de réduire l’incidence des bactériémies àSarm. De nombreuses autres contributions industrielles aumoyen de systèmes de gestion des données de surveillanced’infections permettent aux professionnels de travaillerensemble de façon intégrée et d’optimiser le suivi des IAS.

La place de l’industrie pharmaceutiqueCela suggère naturellement le rôle des antibiotiques dansl’ensemble du système de prévention et de sécurité pour lepatient. À côté de la place essentielle de l’hygiène, la phasethérapeutique reste incontournable dans de nombreux cas.

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Dans l’infection nosocomiale, il est habituel d’évoquer lerôle contributif des antibiotiques dans les échecs, liés à lapression de sélection et l’émergence de résistance. Il est vraique l’on a « trop pesé sur les antibiotiques » (Yannick Flétan)pendant 70 ans et que la recherche s’est tarie en antibioti-ques nouveaux.

On peut schématiquement réduire à quatre principauxmécanismes de résistance concernant les principales classesd’antibiotiques. L’extension mondiale des bacilles à Gramnégatif porteurs de b-lactamase à spectre élargi est unexemple parmi les plus répandus et redoutables mécanismesde résistance aux b-lactamines [6] Aussi, l’industrie aconcentré la recherche sur des antibiotiques actifs sur denouvelles cibles bactériennes, orientés essentiellement surles bactéries agents d’infections nosocomiales et sur leursmécanismes de résistance. De nouveaux espoirs se dessinentactuellement.

Conclusion

Résumer en quelques pages le contenu des présentations lorsdes états généraux des infections nosocomiales ne peut quedonner lieu à un dossier superficiel. Cependant, de ces jour-nées émergent quelques « points forts » qui traduisentl’intérêt porté aux infections associées aux soins, de la partdes pouvoirs publics, des instances administratives et depersonnalités médicales fortes : ont été présentés des syn-thèses intéressantes, des éléments d’organisation efficaces et

des avancées techniques majeures. Il apparaît aussi combienla prise de conscience du corps médical et du personnelsoignant est essentielle dans les gestes quotidiens, le portagemicrobien, et l’effort nécessaire, toujours répété, pourl’hygiène de chacun des gestes de soins.

Références

[1] Widmer AF. New developments in diagnosis and treatment ofinfection in orthopedic implants. Clin Infect Dis 2001;33(Suppl.2):S94—106.

[2] Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004;364:369—79.[3] Carsenti-Dellamonica H. Infections associées aux implants

orthopédiques. Antibiotiques 2008;10:3—15.[4] Rodriguez-Bano J, Navarro MD, Romero L, Martínez-Martínez L,

Muniain MA, Perea EJ, et al. Epidemiology and clinical featuresof infections caused by extended-spectrum b-lactamase-produc-ing Escherichia coli in non hospitalized patients. J Clin Microbiol2004;42:1089—94.

[5] Salgado CD, Dash S, Cantey JR, Marculescu CE. Higher risk offailure of methicillin-resistant Staphylococcus aureus prostheticjoint infections. Clin Orthop Relat Res 2007;461:48—53.

[6] Rodriguez-Villalobos H, Stuelens MJ. Résistance bactérienne parb-lactamases à spectre étendu : implications pour le réanima-teur. Reanimation 2006;15:205—13.

E. Bergogne-Berezin100 bis, rue du Cherche-Midi, 75006 Paris, France

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