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Les marqueurs de la distension ventriculaire : Mise au point
Dr EL JAHIRI
Famille des PN : structure en boucle
le BNP hormonal (BNP-32, BNP (1-32) ou encore BNP (77-108))
Nakao K. et al. Molecular biology and biochemistry of the natriuretic peptide system. II: Natriuretic peptide receptors. J Hypertens. 1992; 10(10) : 1111–4.
Le cœur : organe sécrétoire
Forme activeForme inactive
BNP
NtProBNP
Action physiologique : BNP = hormone active
NPR : Natriuretic peptid receptor
Diminution de la PA
-
EPN
NPR-C
Clearance :
T1/2=20min
T1/2=120min
Clearance :
Surcharge cardiaqueEtirement (stretch)cardiomyocyte
+
NatriurèseDiurèseBlocage SRAA
NPR-A/B
NPR-A
VD périphérique
Aspect analytique :• Nature des tubes de prélèvement :
• BNP : EDTA• NtProBNP :Tube sec ou héparinate
• Stabilité :• BNP : 4h• NtProBNP : 72h
• Techniques de dosage :• Automatisé (30min)• Immunométrie type sandwich• BNP : Non standardisée
• Interférence analytiques :• Hémolyse, Bilirubine,Lipémie• Vitamine B8
•2042 SUJET DONT 767 EXAMEN ECHOCARDIO NORMAL
•AGE > 44 ANS
•DEUX TECHNIQUES
Les facteurs influençant les taux des PN : Age -Sexe
Les facteurs influençant les taux des PN : L’obésité
Sandeep R. Das and al. Impact of body mass and body composition on circulating levels NP : Results from the Dallas Hearth Study
Alibay Y, et al. Ann Biol Clin 2005 ; 63(1) : 43–9.
Variables(variable dépendante =
log10NT-proBNP)
r : coefficient de corrélation
log10 BNP 0.929
log10BNP, âge 0.930
log10BNP, âge, IMC 0.931
log10BNP, âge, IMC, sexe 0.932
corrélation très satisfaisant(5-6400pg/ml pour le BNP et 20-62252pg/ml pour le NT-proBNP)
Corrélation clinique :BNP vs NtProBNP
log10(NTproBNP) = 1.1 x log10(BNP) + 0.75
Les facteurs influençant les taux des PN : Les facteurs pathologiques
599 patients dyspnéiques
Les facteurs influençant les taux des PN : L’IR
Intérêt clinique des PN
Dans l’insuffisance cardiaque
McLean AS et al. Crit Care Med 2003; 31 : 2611–8
Marqueur de l’état fonctionnel dans l’insuffisance cardiaque chronique
Vanderheyden M,et al. Clin Biochem 2006; 39 : 640–5.
PN et FEVG
Variations des taux des PN selon la FEVG chez les patients souffrants d’IC
Januzzi JL, et al. PRIDE Study. J Card Failure 2005, 11(5) : S9–S14.
FEVG <50% = une altération de la fonction systolique VG
214 patients214 patients
105 patients avec écho 105 patients avec écho normalenormale
109 patients avec écho anormale109 patients avec écho anormale
BNP = 29 +/- 62 pg/mlBNP = 29 +/- 62 pg/ml
IC systoliqueIC systolique
N= 53N= 53
BNP = 567 +- 113BNP = 567 +- 113
IC diastoliqueIC diastolique
N= 42N= 42
BNP = 391 +- 89BNP = 391 +- 89
BNP > 100 pg/mlBNP > 100 pg/ml, 99 % des patients ont une Fraction d’éjection ventriculaire anormale, 99 % des patients ont une Fraction d’éjection ventriculaire anormale
IC systolique + IC systolique + diastoliquediastolique
N= 14N= 14
BNP = 1077 +- 272 pg/mlBNP = 1077 +- 272 pg/ml
Utility of BNP as a Rapid POCT for screening Patients Undergoing Echocardiography to Determine Left Ventricular Dysfunction
Alna Maisel Alna Maisel et al. AHJ., 2001, 367 - 374
UK Natriuretic Peptide Study : QL=2
Reference test
Cut Offpg/ml
Sen Spe PPV NPV
Cardiologyst (history, clinical,
echo, X-ray
BNP : 100proBNP : 125
BNP :0.79proBNP :0.98
BNP :0.72proBNP :0.35
BNP :0.59proBNP :0.44
BNP :0.87proBNP :0.97
Index test : BNP (Biosite) ProBNP (Elecsys Roche)
Setting : Patients with suspected HF (new), referred from primary care
N : 306
Med age :74 years
Intérêt clinique des PN
Au niveau des urgences :
Etude prospective en double aveugle pour l’évaluation du test de
diagnostic BNP : Avril 1999 – Dec. 2000
7 hôpitaux : 5 aux USA et 2 en Europe
1586 patients aux SAU, complainte principale: dyspnée,
Critères d’ exclusion
IR
IDM
Dyspnée de cause extra cardiaque évidente (trauma thoracique, tamponade)
Suivi hospitalier et à 30 jours
Étude BNP Internationale MulticentriqueÉtude BNP Internationale MulticentriqueA. Maisel, MD, Peter A. McCullough, MD, MPH,
The New England Journal of medecine, Vol 347, N°3, 161-167 2002
Principe de l’ étudePrincipe de l’ étude
Diagnostic d’ IC confirmé par 2 cardiologues disposant
du dossier médical, examens complémentaires
nécessaires et évolution du malade à l’ hôpital.
Les 2 cardiologues ignoraient le résultat de BNP et le
diagnostic de l’urgentiste
BNP à l’arrivée aux urgencesBNP à l’arrivée aux urgences
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
BN
P C
once
ntr
atio
n (
pg/
mL
)
Pas d’ IC Insuffisance cardiaqueATCD de DVG(Dyspnée Non-
Cardiaque.)n = 770 n = 744n = 72
N = 1586
Diagnostic finalDiagnostic final
Statistiques de décisionStatistiques de décision
BNP (pg/mL)
Sensibilité. (%) Spécificité (%) VPP (%) VPN(%)
50
80
100125
150
97 (96-98)
93 (91-95)
90 (88-92)87 (85-90)
85 (82-88)
62 (59-66)
74 (70-77)
76 (73-79)
79 (76-82)
83 (80-85)
71 (68-74)
77 (75-80)
79 (76-81)80 (78-83)
83 (80-85)
96 (94-97)
92 (89-94)
89 (87-91)87 (84-89)
85 (83-88)
Pride study : QL = 2 Pride study : QL = 2
Reference test
Cut Offpg/ml
Sen Spe PPV NPV
Study cardiologyst
Knowing all clinical data
except proBNP, up to 60 days
after admission
300(rule out)
0.99 0.68 0.62 0.99
Index test : ProBNP (Elecsys Roche)
Setting : Patients with dyspnea presenting in ED N : 600
Med age : HF 72.8, NoHF 56.9 years
Suspicion d’insuffisance cardiaque par les signes & symptômes
Évaluation de la présence d’une cardiopathie par ECG, Radiographie du thorax ou
peptides natriurétiquesNormal
IC peu probable
Résultats anormaux
Échographie ou autres imageries
Tests diagnostiques complémentaires
Résultats anormaux
Normal
IC peu probable
Choisir la thérapeuthique
Nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque (Eur. Heart. J. 2001 ;22,1527-60)
Patient dyspnéiquePatient dyspnéique
Examen cliniqueExamen clinique
Radiographie thoraciqueRadiographie thoracique
ECG et BNPECG et BNP
Valeurs intermédiairesValeurs intermédiaires
Dysfonction ventriculaire basaleDysfonction ventriculaire basale
Cœur pulmonaire aigu ou Cœur pulmonaire aigu ou chronique ou EP ?chronique ou EP ?
BNP < 100 pg/mlBNP < 100 pg/ml
ouou
NT ProBNP <300pg/ml NT ProBNP <300pg/ml
BNP > 400 pg/mlBNP > 400 pg/ml
ouou
NT ProBNP >1200 pg/mlNT ProBNP >1200 pg/ml
ICA très probable ICA très probable (95 %)(95 %)
ICA peu probable ICA peu probable (2%)(2%)
Possible Possible exacerbation de exacerbation de cœur pulmonairecœur pulmonaire
(25 %)(25 %)
IC probable IC probable
(75%)(75%)
OuiOui NonNon
Critical Pathways in cardiology. Vol 1 N° 2 June 2002Critical Pathways in cardiology. Vol 1 N° 2 June 2002
Recommandations et consensus
Recommandations et consensus
Intérêt clinique des PN
Marqueurs pronostic dans l’insuffisance cardiaque
Taux de survie chez les patients insuffisants cardiaques stratifiés en 2 groupes.Basé sur une concentration médiane de 73 pg/ml
100
40
20
Tau
x de
sur
vie
( %
)
Tau
x de
sur
vie
( %
)
0 10 20 30 40 50 mois
80
60
BNP < 73 pg/mlBNP < 73 pg/ml
BNP > 73 pg/mlBNP > 73 pg/ml
Tsutamoto T. et al; Attenuation of compensation of endogenous cardiac NP in CHF, Circulation,1997,96/2, 509-516.
( P < 0,0001)
4 Groupes de risque (CtnT et BNP 2mois
après le début du traitement
G1 : cTnT≤0.01µg/L and BNP≤160ng/ml
G2 : cTnT<0.01µg/L and BNP>160ng/ml
G3 : cTnT>0.01µg/L and BNP<160ng/ml
G4 : cTnT>0.01µg/L and BNP>160ng/ml
BNP associé à cTnT: marqueurs pronostic dans l’IC
Intérêt clinique des PN
Marqueurs pronostic dans le SCA
0
4
8
12
16
Q1 Q2 Q3 Q4
Elevation ST Non-ST Elevation Angor instable Infarctus Myocarde Infarctus Myocarde
n = 825 n = 565 n = 1133
Mo
rtal
ité
10 m
ois
(%
)
P=0.02 P<0.001 P<0.001
% Mortalité des SCA par Quartile BNP% Mortalité des SCA par Quartile BNP::
de Lemos JA, et al. N Engl J Med. 2001;345.
N=2525
Pro
babili
té d
e M
ort
alit
é à
un a
n
N=6809Non ST SCA
Intérêt clinique des PN
Stratification systématique associé à l’EP
S. Provencher et al.le clinicien Mars 2008
>500pg/ml
>0.04µg/L
Intérêt des PN dans : Diagnostic d’exclusion de l’IC Diagnostic différentiel de dyspnée Pronostic dans le SCA Pronostic dans l’EP Suivi thérapeutique : ? Dépistage dans l’IC asymptomatique : ?
BNP ou Nt ProBNP? Équivalence sur le plan clinique Équivalence sur le plan technique???
Interprétation tenir compte de : Probabilité pretest Seuils décisionnels Age sexe,IMC et Fonction rénale
Conclusion
Étroite collaboration cliniciens - Biologistes
Les biomarqueurs de la souffrance myocardique : Mise au point
Le marqueur idéal de « la souffrance myocardique »
SensibilitéSensibilité• Grande quantité dans le myocarde
• Apparition rapide – Diagnostic précoce• Normalisation lente
– Diagnostic tardif
CardiospécificitéCardiospécificité• Absent des autres tissus
• Non détectable chez le sujet sain
CliniqueClinique• Diagnostic
• Suivi
• Stratification du risque
DosageDosage Simple, Rapide, Fiable
Standardisé!!!
Les marqueurs de la SMAvant
Les enzymes cardiaques: ASAT CPK CKMB LDH
Les protéines du myocyte: Myoglobine
Actuellement
Les enzymes cardiaques : CKMB
Les protéines du myocyte : Myoglobine Les Troponines CKMB massique
Avenir
MPOFABP
Albumine cobaltmétalloprotéinases
vWFPAI 1CD40
…
Meilleure efficacité diagnostique
La cinétique de libération
Les Troponines
La myoglobine
CKMB
Montée Pic Retour
Myoglobine 2-3 h 8-12 h 24-36 h
Troponines 3-6 h 12-24 h 5-10
CK-MB 4-6 h 18-22 h 60-72 h
Les Troponines : Tc et Ic
TnCTnI TnT
Tropomyosine
Actine
MyofibrineIsoformes cardiaques des Tn : Ic et Tc :
Cardiospécfiques Intérêt clinique Dosables Techniques non standardisées (Tic)
Les seuils des Troponines
Le seuil analytique Les valeurs de référence :99èmepercentile Le seuil décisionnel :
Sensibilité-Spécificité Seuil souffrance : TnT : 0.03-0.1ng/ml
Seuil IDM : TnT>0.1ng/ml
les valeurs de référence des Tn sont quasiment
nulles.
Intérêts cliniques Dans le SCA et IDM :
Diagnostic (ECG non contributif)
Aide à la prise de décision thérapeutique (angioplastie / médicaments)
Surveillance de la thérapeutique (reperfusion myocardique)
Stratification du risque Pronostic
Intérêt pronostic dans : L’Embolie pulmonaire L’Insuffisance Cardiaque
Autres…
Troponines = marqueurs de la souffrance myocardique
