Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2011) 40, 419—429

TRAVAIL ORIGINAL

Les môles hydatiformes complètes au Maroc : étudeépidémiologique et cliniqueComplete hydatiforme mole in Morocco: Epidemiological and clinical study

H. Boufettal a,∗, P. Coullinb, S. Mahdaouia, M. Nouna,S. Hermasa, N. Samouha

a Faculté de médecine et de pharmacie, service de gynécologie-obstétrique « C », centre hospitalier universitaire IbnRochd, université Hassan 2, Aïn Chok, Casablanca, Marocb Inserm U782, endocrinologie et génétique de la reproduction et du développement, université Paris Sud,32, rue des Carnets, 92140 Clamart, France

Recu le 19 juin 2010 ; avis du comité de lecture le 22 fevrier 2011 ; définitivement accepté le 25 fevrier 2011Disponible sur Internet le 31 mars 2011

MOTS CLÉSMôle hydatiformecomplète ;Tumeurtrophoblastiquegestationnelle ;Épidémiologie ;Fertilité

RésuméObjectif. — Les môles hydatiformes complètes (MHC) représentent un réel problème de santépublique notamment dans les « pays du sud » et de l’Asie, de par leur incidence et leur risqued’évolution vers la môle invasive et le choriocarcinome.Patients et méthodes. — Nous avons colligé les cas de MHC, pris en charge dans notre service,durant une période de dix ans (2000 à 2009). Nous allons présenter nos résultats, insister sur lesmodalités diagnostiques, thérapeutiques et évolutives et apporter les données de la littérature.Résultats. — Durant cette étude, le taux des MHC représentait 0,43 % des grossesses et 13,5 %des avortements. La moyenne d’âge de nos patientes était de 25 ans (16 à 55). Le risque relatifétait très augmenté chez les femmes de moins de 20 ans (× 6,8) et celles de plus de 40 ans(× 15). Les nullipares et primipares représentaient ensemble 52,3 % de la cohorte. Quatre-vingt-cinq pour cent des patientes appartenaient à un environnement agricole associé à un basniveau socioéconomique. Les métrorragies représentaient 93,7 % des motifs de consultation.Le syndrome toxique était présent chez 18,5 % des patientes. L’examen physique montrait unutérus très augmenté de taille dans 85 % des cas associés à une masse latéro-utérine dans 25 %des cas. Le diagnostic, dans la totalité des cas, était étayé par un examen échographique

associé à un dosage de �HCG plasmatiques. La confirmation était histologique dans tous les

e aspiration endo-utérine dans tous les cas. Une récurrence de MHC

cas. Le traitement était un a été documentée chez 25 patientes, soit 9,4 %. La dérive néoplasique a été observée pour 6,3 %des cas qui ont tous évolué vers la rémission sous chimiothérapie.

∗ Auteur correspondant. 29, Lot Abdelmoumen, Résidence Al Mokhtar, 20100, Casablanca, Maroc.Adresse e-mail : mohcineb@yahoo.fr (H. Boufettal).

0368-2315/$ – see front matter © 2011 Publie par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.jgyn.2011.02.008

420 H. Boufettal et al.

Discussion et conclusion. — Les MHC constituent un problème de santé publique au Maroc, leurincidence figure parmi les plus élevées. Cette population étudiée correspond aux niveauxsocioéconomiques bas, généralement décrits dans les populations à risque soumises à des condi-tions climatiques drastiques entraînant une privation en produits frais. Les âges extrêmes etle degré de parité sont des facteurs de risque également décrits dans la littérature. Le diag-nostique précoce, les traitements appropriés, et la surveillance post-molaire s’imposent, carla pertinence et le suivi des soins permettent de réduire considérablement la morbidité desmôles.© 2011 Publie par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSCompletehydatidiform mole;Gestationaltrophoblasticneoplasia;Epidemiology;Fertility

SummaryObjective. — Complete hydatidiform moles (CHM) are a real public health problem, especiallyin the ‘‘southern countries’’ and Asia, because of their impact on the female reproduction andthe risk to progression to either invasive mole or choriocarcinoma.Patients and methods. — We collected the cases of CHM referred to our department over aperiod of ten years (2000 to 2009). We will present our results, emphasize the modalities ofdiagnosis, treatment and evolution, with a review of literature.Results. — During this study, we identified 254 cases of CHM, and recorded 57,987 births and 1627abortions. Their incidence was 0.43% of pregnancies. The mean age of our patients is 25 years old(16 to 55). Relative risk observed was much increased among women under 20 years old (× 6.8)and those over 40 years old (× 15). Both of nulliparous and primiparous patients represented52.3% of the cohort. Eighty-five percent of patients belonged to an agricultural environmentassociated with a low socio-economic status. Uterine bleeding was the most common symptomaccounting for 93.7%. Toxic syndrome was present in 18.5% of patients. Physical examinationshowed a highly increased uterine size in 85% of cases associated with lateral uterine mass in25% of cases. The diagnosis was suspected using ultrasonography in all cases associated with anelevated level of plasmatic �-human chorionic gonadotrophin (�hCG). All cases were confirmedhistologically. Treatment used was endo-uterine aspiration in all cases. Recurrence of CHM wasdocumented in 25 patients or 9.4%. Neoplasic progression was observed for 6.3% of cases. Allof them have evolved into remission with chemotherapy.Discussion and conclusion. — CHM continue to be a public health problem in Morocco, their inci-dence is among the highest ones. In fact, this studied population corresponds to the lowestsocio-economic status and generally described as population at risk. It is subject to drasticweather’s conditions causing loss of fresh products. Extreme ages and degree of parity are alsorisk factors described in the literature. Early diagnosis, appropriate treatment, and supervisionof molar pregnancies are obligatory. Despite of the unfavourable initial conditions, our studyshows that relevance and continuing care can significantly reduce the morbidity of moles.

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© 2011 Published by Elsevie

ntroduction

es maladies gestationnelles trophoblastiques (MGT) cor-espondent à une transformation kystique des villositéshoriales associée à une prolifération du trophoblaste avecécrétion excessive de l’hormone choriogonadotrophine1—3]. Elles comprennent un large spectre de pathologiesu placenta, allant des lésions bénignes précancéreusesles môles hydatiformes complètes ou partielles), auxumeurs trophoblastiques gestationnelles (principalementes môles invasives, choriocarcinomes et tumeurs du site’implantation).

Le nom de môle hydatiforme vient du mot grec « môles »ui signifie masse et du mot « hydatide » qui signifie sacydrique. La môle partielle a été décrite dès 1839 commemaladie placentaire » par Cruveilhier et les différentesntités molaires ont été particulièrement bien définies sures plans macroscopique et histologique par Philippe et al.

n 1980 [4].

Les môles hydatiformes complètes (MHC) sporadiquesont presque toujours une diploïdie (46, XX ou 46,

un

sson SAS.

Y) par diandrie. Elles sont caractérisées par l’absence’embryon et la dégénérescence villeuse totale dulacenta, et résultent de la fécondation d’un ovuleont le pronucléus maternel est absent ou immature1—3,5—8].

L’incidence des MHC en Europe occidentale et Amériqueu Nord est comprise approximativement entre une sur500 à une sur 1000 naissances. Il est très supérieur danse nombreux « Pays du Sud » où l’on peut observer desncidences supérieures à une sur 500 [5—7,9—18]. Si auoyen âge, la survenue d’une môle hydatiforme attestaite la vitalité paternelle puisque chaque vésicule étaitpparentée à un œuf, de par l’échec à la reproductionu’elles représentent, de par les soins et surveillancesppropriés qu’elles requièrent, et de par leur capacité’évoluer en môles invasives, puis en choriocarcinome, lesHC représentent un réel problème de santé publique,articulièrement dans les pays du sud [1].

Nous rapportons ici notre expérience de dix années surne importante série marocaine de MHC, à travers laquelleous allons présenter nos résultats épidémiologiques, cli-

Les môles hydatiformes complètes au Maroc : étude épidémiologique et clinique 421

Tableau 1 Fréquence de la môle hydatiforme complète (MHC) en fonction de l’âge maternel et du nombre de grossesse.Frequency of complete hydatidiform mole (CHM) as a function of maternal age and number of pregnancy.

Âge maternel Nombre de caset pourcentagede MHC

Nombre de cas etpourcentage degrossesses normales

Incidencerelative desMHC (n/100)

Comparaison

< 20 37 (14,6) 1213 (2,1) 3 ≤ 0,000120—29 101 (39,8) 31 773(54,8) 0,32 ≤ 0,00130—39 75 (29,5) 24 418 (42,1) 0,31 ≤ 0,00140—49 19 (7,5) 532 (0,9) 3,6 ≤ 0,001≥ 50 22 (8,6) 51 (0,09) 43,1 ≤ 0,0001

00)

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Total 254 (100 %) 57 987 (1

niques, thérapeutiques et évolutifs, observations que nousconfronterons avec les données de la littérature.

Patients et méthodes

Cette étude rétrospective des MHC marocaines porte surune période de dix années, qui s’étalent de janvier 2000 àdécembre 2009. Elle a été réalisée sur la base de l’activitédu service de gynécologie-obstétrique « C », du centre hos-pitalier universitaire Ibn Rochd de Casablanca au Maroc, où254 cas de MHC, ont ainsi pu être colligés. Les données ontété collectées à partir des archives papiers du service et lescomptes rendus anatomopathologiques des cas de MHC.

Les critères d’inclusion étaient : toutes les MHC évo-quées échographiquement et cliniquement, puis confirmésà l’examen anatomopathologique.

Nous avons particulièrement étudié les données épidé-miologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives desMHC.

Le test du �2 a été utilisé pour les comparaisons statis-tiques de certains résultats.

Résultats

Épidémiologie

Durant la période d’étude, 59 614 grossesses ont étéadmises dans notre structure, dont 57 987 accouchements et1627 avortements spontanés. Pendant cette même période,

(cdd

Tableau 2 Fréquence de la mole hydatiforme complète (MHC) enéchecs à l a reproduction par avortement.Frequency of complete hydatiforme mole (CHM) on the basis of pa

Parité (P) Nombre de MHC Pourcentagede MHC

0P 72 28,3IP 61 24,1IIP 40 15,7IIIP 41 16,2≥ IVP 40 15,7

Total 254 100

0,44 —

ous avons recensé 254 cas de MHC. Le taux de MHC repré-ente ainsi 0,43 % des grossesses, soit 1/234 et 15,6 % desvortements cliniquement reconnus.

Comme le montre le Tableau 1, une part numériquementrès importante des patientes admises pour une grossesseolaire appartiennent aux tranches d’âge de 20 à 29 ans

39,8 %) et 30 à 39 ans (29,5 %), avec des incidences rela-ives par rapport aux grossesses normales statistiquementdentiques : respectivement de 0,32 et 0,31 %. L’on observeependant que cette incidence relative augmente consi-érablement au début et en fin de vie génitale : elle estultipliée par dix avec 3,6 %, pour les femmes de moins de

0 ans et celles de 40 à 49 ans. Elle explose littéralementvec les parturientes très âgées (50 ans et plus) où les MHCnt représenté 8,6 % des 51 grossesses observées dans cetteranche d’âge.

Comme le montre le Tableau 2, en valeur absolue les nul-ipares représentent le plus grand effectif : 28,3 %, suivie pares primipares (24,1 %) et les chiffrent se stabilisent vers 15 %our les trois autres degrés de parité considérés. Chez lesullipares, les MHC représentent un cinquième des avorte-ents spontanés, incidence qui diminue ensuite en fonctione la parité pour n’être plus qu’un sur dix pour les IV parest plus.

À leur première admission dans notre structure, un anté-édent de MHC a été retrouvé chez 19 de nos patientes

7,5 %). Parmi elles, près des deux tiers avaient un anté-édent de plusieurs MHC : neuf avaient un antécédent deeux, deux de trois et une patiente avait un antécédente quatre MHC. Six patientes ont eu une nouvelle MHC

fonction de la parité et son incidence parmi l’ensemble des

rity.

Nombred’avortements nonmolaires

Pourcentage desavortements nonmolaires

293 18374 23309 19276 17375 23

1627 100

422 H. Boufettal et al.

Tableau 3 Répartition des groupes sanguins des patientes par rapport à la population générale.Blood groups distribution patients versus general population.

Groupes sanguins O A B AB Total

Population générale de 10 000 femmes enceintes normalesn 5000 2600 1711 689 10 000% 50 26 17,1 6,9 100

MHCn 141 81 24 8 254% 55,5 31,9 9,4 3,2 100p ns ns ns ns —

TTGn 10 6 0 0 16

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% 62,5 37,5p ≤ 0,05 ≤ 0,001

près leur première admission ce qui porterait à 9,8 %a fréquence totale de patientes récidivantes dans cetteérie.

Le groupage ABO était précisé chez toutes les patientes.e groupe sanguin « O » était le plus fréquent et représen-ait 55,5 % des cas, suivi par le groupe « A » qui représentait1,9 %. Par ailleurs, le groupe « O » représente pratiquement0 % dans la population générale, le groupe « A » représente6 %. Ces différences ne sont pas significatives (p ≤ 0,5).

En revanche, toutes les patientes ayant évolué vers uneumeur trophoblastique étaient du groupe « O » dans 62,5 %es cas et du groupe « A » dans 37,5 % des cas. Ainsi, compa-ées à la population générale, la différence est légèrementignificative pour le groupe « O », mais bien significative poure groupe « A » (p ≤ 0,001) (Tableau 3).

Quatre-vingt-cinq pour cent de nos patientes sont’origine rurale.

onnées cliniques

es différents motifs de consultation sont représentés danse Tableau 4. Les métrorragies représentaient de loin le plusréquent des symptômes (93,7 %).

Les algies pelviennes étaient retrouvées chez 40,9 % desas. Elles étaient en rapport avec la présence de kystesutéiniques ou l’expulsion de vésicules Le syndrome toxiquetait présent chez 18,5 % des patientes. Un syndrome thyro-

oxicosique clinique était retrouvé chez 5,5 % des patientese notre série. Ce syndrome comportait une tachycardie,ne thermophobie, un tremblement des extrémités et unmaigrissement.

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Tableau 4 Fréquence des circonstances de diagnostic positif deFrequency of the circumstances of the diagnosis of complete hyda

Circonstances de diagnostic

MétrorragiesDouleurs pelviennesExagérations des signes sympathiquesExpulsion de vésiculesThyrotoxicoseHypertension artérielle

0 0 100— — —

La taille utérine était plus élevée par rapport à l’âgeestationnel chez 85 % des cas de MHC.

Vingt pour cent de nos patientes avaient été admises dansn état hémodynamique instable et avaient nécessité uneise en condition avant l’enquête diagnostique.

xamens paracliniques

xcepté pour les patientes arrivant avec un tableau évident’expulsion de vésicules (13 %), les dosages du �hCG réalisésès l’admission pour les autres ont mis en évidence des tauxlevés par rapport à l’âge gestationnel chez 78 % d’entreslles (valeur seuil est de 25 mUI/mL).

L’échographie pelvienne et ou endovaginale a été prati-uée chez toutes les patientes, même celles qui arrivaientn expulsant des vésicules, et cela pour voir si l’expulsiontait totale. Elle permettait d’évoquer le diagnostic deHC dans 87,5 % des cas en objectivant des imagesites en « flocons de neige » ou en « nid d’abeilles » sansmbryon.

Les kystes lutéiniques étaient présents à l’échographiehez 30,7 % des patientes.

La numération formule sanguine montrait une anémiehez 77,1 % de nos patientes.

raitement et résultats histologiques

uatre-vingt-quinze pour cent des patientes ont subit unuretage aspiratif. Les autres patientes avaient expulsé

la môle hydatiforme complète.tidiform mole.

Nombre de cas Fréquence (%)

238 93,7104 40,947 18,519 7,414 5,54 1,6

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Les môles hydatiformes complètes au Maroc : étude épidém

spontanément, et de ce fait, une intervention, ne semblaitpas requise.

L’examen anatomopathologique a systématiquement étépratiqué. Le diagnostique de MHC a été ainsi confirmé pourtoutes les patientes incluses dans cette série.

Surveillance post-molaire et évolution

Elle consistait en une surveillance clinique (persistance desmétrorragies, involution utérine), biologique (dosage heb-domadaire du �hCG, puis mensuel jusqu’à la négativation)et radiologique (échographie pelvienne de contrôle). Toutesles patientes étaient suivies cliniquement et biologique-ment. L’échographie pelvienne de contrôle était demandéeaprès trois mois de l’évacuation utérine. La valeur seuild’une rétention était de 3 cm.

À court terme (durant l’hospitalisation) : l’évolution étaitmarquée par la persistance des métrorragies ou leur réap-parition dans 28,7 % des cas avec une mauvaise involutionutérine, une persistance d’un taux élevé du �hCG oul’absence d’une ligne de vacuité utérine a l’échographie decontrôle, ce qui a nécessité une ré-aspiration dans 25 % descas ou une administration d’ocytociques dans 25 % des cas.

À long terme (en extra-hospitalier) : parmi les 254 cas deMHC, 93,7 % des cas évoluaient favorablement avec dispa-rition des métrorragies, involution utérine et négativationdu taux de �hCG. Les autres cas (soit 6,3 %), ont présentéune évolution persistante des taux de �hCG et témoignantdu développement d’une tumeur trophoblastique gestation-nelle. Ces dernières ont été traitées par chimiothérapie.Cette dernière a consisté en une monochimiothérapie àbase de méthotrexate (1 mg/kg) ou de polychmiothérapieselon le protocole EMA-CO (Étoposide 100 Mg/M2, métho-trexate 100 Mg/M2, actinomycine D 0,5 mg associés à del’acide folinique 30 mg par jour). Un cas d’hystérectomied’hémostase a été réalisé. Elles ont toutes bénéficié, avecle recul d’aujourd’hui, d’une rémission complète.

Le suivi de nos patientes a révélé que 71 d’entres elles(27,9 %) ont eu une grossesse clinique après la guérison dela MHC pour laquelle elles avaient été admises dans notreservice. Parmi elles, 65 patientes (91,6 %) ont mené à termeune grossesse normale alors que six (8,4 %) ont eu une réci-dive de MHC dont l’évolution fut à chaque fois favorable. Entenant compte des 19 patientes qui avaient déjà eu une MHCavant leur première admission, cela porte à 9,8 % le taux derécidive globale dans notre série.

Discussion

Conduite sur dix années consécutives, avec un total de254 cas bien référencés, notre série de patientes ayantsubi une grossesse môlaire complète peut être considé-rée comme bien représentative de cette pathologie dansla région marocaine de Casablanca. Les MHC, présentent,par rapport aux môles partielles, des particularités épidé-miologiques et éthiopathogéniques qui sont à l’origine del’individualisation de cette entité.

Épidémiologie

Parmi les causes d’avortements spontanés, une originalitédes MHC est d’avoir une incidence variable en fonction des

isal

ique et clinique 423

ays et même des régions, comme le montre le Tableau 5ù nous avons regroupé un certain nombre de données.n effet, l’incidence de la môle hydatiforme est très éle-ée en Sud-Est asiatique, puisque la fréquence de la môleydatiforme varie entre 3,2 à 9,9 par 1000 grossesses danses régions [5,11—29]. Elle est élevée en Amérique Latinet en moyen orient où cette fréquence varie de 1 à 2 par000 grossesses [5,16—18,23]. Cette pathologie est un peuoins retrouvée en Amérique central et du Sud, voire plus

are en Europe et en Amérique du Nord où elle est de,5 à 1 par 1000 grossesses [5,13—15,17,18,30,31]. La fré-uence de la môle hydatiforme dans notre série est de 1 par34 grossesses, soit 4,3 par 1000 grossesses, ce qui repré-ente un taux élevé deux fois supérieur à ceux observés enfrique occidentale (Sénégal : 2,5/1000) et proche de ceuxbservés dans le sud-est asiatique.

A priori, les hypothèses qui peuvent être émises pourxpliquer ces disparités sont d’ordre ethnologique, géné-ique, et environnementaux.

Une étude faite en Angleterre a montré une incidencelus élevée de la môle hydatiforme chez les femmes’origine asiatiques par rapport aux autres femmes ceui rejoint d’autres auteurs qui ont objectivé une diffé-ence ethnique quant à l’incidence de la môle hydatiforme32—35].

La consanguinité, la compatibilité antigénique desouples en particulier pour le système HLA ainsi même quees associations avec des marqueurs HLA ont été évoquées36,37].

Des études récentes menées particulièrement par’équipe de Slim [38,39] ont montré que les môles

caractère familial et bien souvent d’étiologie bi-arentale, résultaient d’une déficience maternelle du gèneLRP7 impliqué dans les processus inflammatoires [39].’incidence de mutations ou de variants de ce gène quieraient propres à favoriser la survenue de conceptionsolaires androgéniques, considérées a priori comme spora-iques, aux seins de populations données, n’a pour l’instantas été documenté.

Pour un lieu donné, comme pour des populationsigrantes, l’incidence des MHC semble varier dans le temps

e qui semblerait contredire l’hypothèse ethnique et géné-ique.

Des études récentes ont révélé une nette régres-ion de l’incidence de la môle hydatiforme en Asie,articulièrement en Corée du Sud où l’incidence par000 accouchements a passé de 40,2 en 1971 à 1975, à 2,3 en991 à 1995 [20]. Au Japon, suivant le rapport de Mat-ui et al. [24] portant sur les années 1974 à 2000, il estbservé une baisse continue et significative de l’incidencees môles. Il faut noter que dans l’étude de Matsui et al.24], il n’était pas distingué entre MHC et môle hydatiformeartielle jusqu’en 1985. Ainsi, cet auteur montre qu’après985, le taux des MHC chutait et celui des môles hydati-ormes partielles restait constant et de ce fait, la chute desôles avant 1985 était sûrement liée à celle des MHC.Dès 1982, Jacobs et al. [40] avaient remarqué que

a majorité des populations migrantes de pays à hautencidence installées à Hawaï, n’avaient pas un risque

pécialement accru par rapport aux habitants d’origineméricaine. On peut objecter que la modernisation dea vie favorisant les échanges dilue les mutations et fait

424 H. Boufettal et al.

Tableau 5 Fréquences de la môle hydatiforme complète dans différents pays, exprimées en n sur 1000 grossesses normales.Frequency of complete hydatidiform mole in different countries.

Pays Incidence Dates Références

Japon 0,49 2000 Matsui et al., 2003 [24]Italie 0,6 1986 Mazzanti et al., 1986 [31]Nouvelle Zélande 0,67 1986 Duff et al., 1989 [85]États-Unis 0,67 1984 Buckley, 1984 et Steigrad, 2003 [17,18]Amérique du Nord 0,67 2004 Soper et al., 2004 [2]Suède 0,9 1988 Flam et al., 1992 [10]France 1 2007 Golfier et al., 2007 [7]Finlande 1 2001 Loukovaara et al. 2005 [30]Danemark 1,1 1999 Olsen et al. 1999 [49]Afrique du sud 1,2 2005 Moodley et al., 2005 [84]Grande-Bretagne 1,54 1986 Womack, 1985 [15]Japon 1,83 1985 Matsui et al., 2003 [24]Turquie 1,84 1995 Mungan et al., 1996 et Talip et al., 1997 [13,14]Allemagne 1,89 1996 Horn et al., 2006 [3]Chine 2 2003 Wang et al., 2000 [26]Corée du Sud 2,3 1995 Martin et al., 1998 [20]Espagne 2,4 2004 Drake et al., 2009 [9]Sénégal 2,5 2002 Cisse et al., 2002 [80]Malaysia 2,6 1990 Cheah et al., 1993 [19]Iran 3,2 1978 Javey et al., 1978 [23]Pakistan 3,89 1998 Talati 1998 [22]Maroc 4,3 2009 Notre sérieBrésil 4,65 1992 Sun et al., 1992 [21]Nigéria 5,43 1984 Egwuatu et al., 1989 et Agboola et al., 1984 [11,12]

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Indonésie 12,9 1984Corée du Sud 40,2 1975

aisser la consanguinité mais on peut également pen-er que des facteurs exogènes délétères associés à desiveaux socioéconomiques défavorables seraient principa-ement impliqués. La baisse de l’incidence des MHC, seraitorrélée à leur amélioration [41]. Les populations migrantestudiées par Jacobs 1982 [40] et accédant à un niveau de vielus élevé en arrivant en territoire américain en sont un bonxemple.

La plupart des études effectivement rapportent unas niveau socioéconomique chez les patientes atteintese môle hydatiforme [10,32,38,42]. Et de ce fait, dansotre série, 85 % de nos patientes sont de bas niveauocioéconomique et sont originaire d’un milieu rural qui aeu évolué. Nous n’avons d’ailleurs pas noté d’évolutionans l’incidence des MHC durant la décennie de notre étude.ertains auteurs l’attribuent à un déficit en protéines etn graisses animales et d’autres l’expliquent par un déficit’apport en vitamine « A » et en carotène [1,26,35,43—45].r, une étude faite en Alaska où le régime alimentaire estrès riche en protéines et en graisses animales a retrouvéne incidence élevée de môle hydatiforme [12]. Une autretude faite aux États-Unis n’a pas objectivé de relationntre l’apport en vitamine « A » et l’incidence de môle hyda-iforme [46].

L’hypothèse qu’une carence en folates (vitamine B9, qui

st impliquée dans la biosynthèse des acides nucléiques)ntervienne directement sur la survenue d’une grossesseolaire a été émise entre autres par Harma et al. [47]

t Kokanali et al. [45] qui ont rapporté en Turquie une

épcs

Aziz et al., 1984 [72]Martin et al., 1998 [20]

iminution significative du taux sérique de folates chezeurs patientes par rapport au groupe témoin. D’après desbservations réalisées au Sénégal et sur notre propre série,oullin et al. 2010 [37], stipulent que ces facteurs délé-ères interviendraient plus durant la vie embryonnaire de lafuture) patiente qu’au moment de la conception môlairelle-même. Ils font l’hypothèse que leurs mères en gesta-ion, étant soumises à des carences en produits alimentairesrais, riches, entre autres, en vitamine A et B9, ces patientesuraient produit davantage d’ovocytes immatures, cause’un risque accru de conceptions molaires durant leur vieénitale future. Il est de fait que la population majoritai-ement agricole que nous étudions est soumise à un climatrès chaud et très aride de juin à octobre et conséquem-ent effectivement carencée en produits frais. À l’appuiee ces théories, on peut avancer le fait que les seulesemmes migrantes à Hawaï qui avaient conservé un hautisque, étaient majoritairement celles qui étaient néesans leur pays d’origine, en l’occurrence les Philippines40,41].

Dans notre série, nous notons une abondance deatientes appartenant à la tranche d’âge comprise entre0 et 29 ans, soit une fréquence de 39,8 %. Ces résultatsoncordent avec ceux des études faites nationalement [6,8]insi qu’avec ceux de Egwuatu et Ozumba [11]. Mais, ces

tudes n’ont pas rapporté les taux de grossesses normalesar tranche d’âge. Précisément, ce sont également danses tranches d’âge qu’il y a le maximum de grossesse eti l’on rapporte aux accouchements normaux, ce qui n’a

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Les môles hydatiformes complètes au Maroc : étude épidém

pas été fait dans les référence précitées, l’on observeque ce sont chez les 20 à 39 ans que l’incidence relativeest la plus faible se situant aux alentour de 0,3 %. Celarejoignant effectivement d’autres auteurs qui notent uneincidence plus élevée aux âges extrêmes de l’activité géni-tale [5,8,11,16] en citant des risques 1,5 à 2 fois plus élevéschez l’adolescente et cinq fois plus élevé au-delà de 40 ans[3,16]. Nos chiffres sont cependant plus élevés encore, caravec une incidence moyenne de 0,43 %, nous concluons àun risque × 6,8 pour les moins de 20 ans (incidence rela-tive 3 %) et × 15 pour les plus de 40 ans (incidence relative7 %).

La Vecchia [48] a rapporté dans une étude faite sur132 cas de maladies trophoblastiques gestationnelles unrisque de môle hydatiforme élevé quand l’âge paternelexcède 45 ans, mais généralement ces types d’étude, quisont rares, sont non concluantes [49].

Cela semblerait suggérer que l’immaturité maternelle etle vieillissement des ovocytes soient un des facteurs favori-sant la survenue d’une grossesse androgénétique.

Bien que cette donnée ne soit pas complètementindépendante de l’âge des patientes, l’augmentation del’association de la grossesse môlaire avec la parité est rap-portée dans plusieurs études [5,11,16—18] mais elle restenon-claire car d’autres auteurs n’ont trouvé aucune asso-ciation entre la parité et la grossesse molaire [7,15,50].

Dans notre série, comme le montre le Tableau 2, lesnullipares 28,3 %, puis les primipares 24,1 % représentaientles cohortes les plus importantes pour décroître ensuite etse stabiliser vers 16 %. Le pourcentage par degré de paritédes avortements spontanés, qui sont généralement pour lesdeux tiers causés par des aneusomies et des polyploïdies[51—55], dans notre série, ne présentent pas de variationsévoluant suivant ce schéma.

Cette prédominance chez les nullipares, qui ne sont pastoutes que des jeunes femmes, suggère que le mécanisme deformation des môles se singularise par rapport à l’étiologiedes avortements.

Le fait que les femmes ayant déjà eu deux grossessesnormales ont un risque de MHC moindre, pourrait égale-ment suggérer qu’au départ toutes n’avaient pas le mêmerisque, certaines étant plus prédisposées à des conceptionsandrogéniques.

Dans la littérature, les femmes ayant un groupe sanguin« A » semblent avoir une association avec le développementd’une môle hydatiforme et l’évolution vers une tumeurtrophoblastique gestationnelle. Si on considère la combi-naison du groupe maternel et celui du conjoint, le risquede môle hydatiforme est très élevé chez une femme dugroupe sanguin « A » avec un conjoint du groupe « O » ou« A » [56,57]. D’autres études ne trouvent aucune rela-tion entre le groupe sanguin ABO et l’incidence de lamôle hydatiforme [58]. Dans notre série, le groupe san-guin « O » est plus fréquent avec 55,3 %, suivi par le groupesanguin « A » avec 31,9 %, mais ces groupes prédominentaussi chez notre population générale et les différences nesont pas significatives. Beaucoup de publications ne consi-dèrent pas le groupe sanguin comme associé à un risquede MHC. En revanche, les patientes du groupe « A » sont

fréquemment associées au développement de tumeur tro-phoblastique gestationnelle [12,16,35]. Dans notre série,effectivement, les groupes « A » (p ≤ 0,001) et dans une

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ique et clinique 425

oindre mesure « O », apparaissent comme associés auéveloppement de tumeurs trophoblastiques gestation-elles.

iagnostic positif

es métrorragies constituent le signe clinique le plus fré-uent et le plus constant avec une fréquence allant de 90 à5 % selon la plupart des auteurs [4,6,8]. Mungan et al. [13]apportent que les métrorragies sont observées dans 71 %es cas de leur série. Talip et al. [14] les retrouvent dans1 % des cas. Dans notre série, ce signe a été retrouvé chez3,7 % des cas de nos patientes.

Concernant les douleurs pelviennes, elles sont en rap-ort avec l’émission de vésicules môlaires, la présencee kystes lutéiniques ou une torsion de ces derniers [3].alip et al. [14] rapportent que les algies pelviennes neont présentes que dans 2,8 % des cas alors que Khabouzt al. [6] les retrouve dans 30 % des cas. Dans notre série,es algies pelviennes ont été présentes dans 40,9 % desas.

Les résultats de notre présente étude trouvent une exa-ération des signes sympathiques de la grossesse dans 18,5 %es cas, cela concorde avec ceux de Egwuatu et Ozumba [11]ui rapporte dans une étude faite en Nigeria une fréquencee 17 %. Womack et Elston [15] rapportent une fréquence de2,5 %.

La thyrotoxicose est une complication classique et raree la grossesse môlaire ; elle a été décrite pour la premièreois en 1955. Elle s’explique par une analogie structuralet fonctionnelle entre la TSH et l’hCG ce qui donne àette dernière une activité thyréostimuline [59]. Le profiliologique montre une élévation de T4 libre et de T3 avecn taux de TSH indétectable. Dans notre série, 5,5 % desatientes présentaient des signes cliniques du syndromehyrotoxicosique.

Selon Egwuatu et Ozumba [11], 68 % des patientes avaientne taille utérine qui est augmentée par rapport à l’âgeestationnel. Talip et al. [14] rapportent que l’utérus étaitlus large par rapport à l’âge gestationnel dans 58,3 % desas et Hextan et al. [46] la retrouvent dans 50 % de cas. Dansotre série, la taille utérine a été augmentée par rapport à’âge gestationnel dans 85 % des cas.

D’après Soper et al. [2], les kystes lutéiniques sontetrouvés dans 15 à 25 % des cas.

Dans notre série, des masses latéro-utérines ont étéetrouvées dans 25 % des cas. Cela concorde avec les résul-ats de Khabouz et al. [6] qui ont rapporté une fréquencee 22,2 % des cas.

L’avènement de l’échographie pelvienne sus pubiennet ou endovaginale a permis à la fois un diagnostic rapidet précoce et une surveillance post-thérapeutique de laôle hydatiforme [46,60,61]. Une étude rétrospective faitear Lindholm et Flam[62] a rapporté que 16 % de môleydatiforme complète ne peuvent être diagnostiquées par’échographie. Dans notre série, l’échographie pelvienne aermis de suspecter le diagnostic de MHC dans 77,3 % de

Le dosage du �hCG constitue un élément important aussiien diagnostic que pronostic et de surveillance, quoiqu’unaux normal de ce marqueur n’exclue nullement une môle

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ydatiforme [63—66]. Dans notre série, le taux de �hCGtait augmenté par rapport à l’âge gestationnel dans 75 %es cas.

La radiographie thoracique permet de détecter’éventuelles métastases pulmonaires et donc d’instaurern traitement à base de chimiothérapie précocement67—71]. Dans notre série, la radiographie pulmonaire até réalisée chez 25 % de nos patientes et n’a révéléeucune anomalie. Cette radiographie ne doit pas êtreystématique dans une môle hydatiforme simple car elle estoujours normale. Sa place devient prépondérante quande diagnostic de tumeur trophoblastique gestationnelle estorté.

raitement

ne fois le diagnostic de môle hydatiforme est posé, elle doittre évacuée par un curetage aspiratif [7,41]. Dans notreérie, 87,7 % de nos patientes ont subit un curetage aspira-if avant tout signe d’avortement. Les autres patientes ontpontanément expulsé.

Des complications secondaires à l’évacuation utérine ontté décrites par plusieurs auteurs à savoir l’hémorragie,’infection, la perforation utérine et des complications’ordre pulmonaire à type de détresse respiratoire faisantuite a un syndrome d’embolisation trophoblastique, à uneré-éclampsie, à une anémie ou à une hyperthyroïdie [8,41].ar la même, l’évacuation utérine doit se faire près d’unilieu de réanimation avec un monitoring continu des fonc-

ions vitales [41].Certaines études ont montré que plus la hauteur uté-

ine dépasse 16 SA, plus il y’a de risque de développer desomplications durant l’aspiration ou immédiatement après6,41]. Dans notre série, aucune patiente n’a présenté desomplications de cet ordre.

Jadis, certains auteurs avaient remarqué un taux’évolution maligne plus élevée chez les femmes de pluse 40 ans et les multipares, sur cela, une hystérectomierophylactique a été proposée chez ce groupe de patientes22,72]. L’hystérectomie, si elle n’est pas le traitementndispensable de la môle hydatiforme, peut permettrene évacuation complète certaine chez les femmes delus de 40 ans ne désirant plus d’enfant. Cette hysté-ectomie est rarement pratiquée depuis l’avènement duosage radio-immunologique du �hCG [63,66,73,74]. Dansotre série, aucune patiente n’a subit une hystérectomierophylactique.

urveillance post-thérapeutique

ne surveillance clinique, échographique, et biologique’impose après évacuation d’une grossesse môlaire afin deétecter précocement toute évolution vers la tumeur tro-hoblastique gestationnelle [4,7].

La plupart des auteurs préconisent un dosage du �hCG8 h après l’évacuation, puis hebdomadaire jusqu’à laormalisation et ensuite mensuel pendant six à 12 mois

2,7,46].

Une grossesse après l’évacuation môlaire se dérouleouvent sans anomalie, mais elle risque de retarder leiagnostic d’une éventuelle tumeur trophoblastique gesta-

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H. Boufettal et al.

ionnelle post-môlaire en obscurcissant le monitoring duhCG. Ainsi, une contraception orale doit être démarrée dès

’évacuation et se maintenir jusqu’à un an après la norma-isation du �hCG [75—78].

volution

n 1961, les premiers succès thérapeutiques du métho-rexate ont été apparus, 15 ans après, Bagshawe et al. [79]évolutionnent la prise en charge des tumeurs trophoblas-iques en publiant les premiers scores pronostiques d’unevolution néoplasique des grossesses môlaires. En 2000,e comité de la Fédération internationale de gynécologie-bstétrique (Figo), réuni en à Washington, publie [4]es critères diagnostiques de tumeur trophoblastique ete nouveau système de classification des maladies tro-hoblastiques gestationnelles en combinant les facteursronostiques anatomiques classiques avec les indicateursronostiques identifiés par Bagshawe et al. en 198679].

Dans notre série, 93,7 % de nos patientes ont évoluéavorablement après l’évacuation molaire. Notre résultatejoint la littérature qui rapporte une évolution favorableans 54 à 90 % des MHC [3,7,33]. Selon la plupart desuteurs, l’évolution vers une tumeur trophoblastique gesta-ionnelle se fait dans 10 à 20 % des cas de môle hydatiformeomplète [33,34,67—69,71]. Dans la publication de Xuet al. 2004 [55] étudiant l’expression de différents gènesur une série de 54 môles, on peut remarquer que 15 d’entrelles, soit près de 28 % sont devenues néoplasiques. Cesuteurs avaient par ailleurs proposé que l’hyper méthy-ation simultanée des gènes eCad et P16, chez les môlesuisent être des marqueurs prédictifs de cette évolution55].

Quelques auteurs ont incriminé des facteurs biolo-iques, morphologiques, et cytologiques dans l’évolutionaligne de la môle hydatiforme. Balaram et al. [33]

apportent qu’un taux de �hCG supérieur à 300 mUI/mLuatre semaines après l’évacuation môlaire et la pré-ence d’atypies cytologiques sont pourvoyeurs d’unevolution défavorable de la MH. Niemann et al. [34]otent que la présence d’hyperplasie trophoblastiquevec un œdème villeux que ce soit dans un produit’avortement ou d’évacuation môlaire ainsi que la pré-ence de diploïdie à l’étude cytologique sont impliquéesans le développement d’une tumeur trophoblastique ges-ationnelle.

Les patientes qui ont évolués vers une tumeur tropho-lastique gestationnelle ont été traitées par chimiothérapiemono- ou polychimiothérapie) et ont bien évolué. La gué-ison ou autrement, la rémission complète est définie parne normalisation des taux du �hCG pendant trois semainesonsécutives. La récidive est définie par l’élévation du tauxe �hCG après trois valeurs normales [7]. Sur une étude de1 cas de choriocarcinomes, Cissé et al. [80] rapportent unaux de rémission complète de 37,7 % et un taux de mortalité

e 49,2 %, tout stade confondu. Dans l’étude de Bjørge et al.81], la rémission complète était obtenue chez 69 %. Izhar82] rapporte un taux de mortalité de 20 % et une rémissionomplète dans 80 % des cas.

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Les môles hydatiformes complètes au Maroc : étude épidém

Fertilité et récidive après môle hydatiformecomplète

Une grossesse après l’évacuation môlaire est possible etse déroule souvent sans anomalie pourvu qu’elle soit biensuivie. Horn et al. [3] ont rapporté un risque plus élevéd’avortement, essentiellement si la grossesse a eu lieu dansles six mois suivant l’évacuation môlaire et une nouvellegrossesse précoce risque de retarder le diagnostic d’uneéventuelle tumeur trophoblastique gestationnelle post-môlaire en obscurcissant le monitoring du �hCG [65,66,77].Un délai d’une année assorti d’une contraception dont lechoix doit être discuté avec la patiente semble la norme àrespecter. La contraception orale était réputée d’avoir aug-menté l’incidence de tumeur gestationnelle trophoblastiquepost-môlaire, mais plusieurs études randomisées ont prouvéle contraire. Ainsi, une contraception orale doit être démar-rée des l’évacuation et se maintenir jusqu’à un an après lanormalisation du �hCG [75,76,78]. Durant la surveillance,la contraception efficace permet de détecter un éventuelregain prolifératif de la môle et de le traiter précocement.Ainsi, selon des études faites par Garner et al. [77], il n’ya pas d’augmentation de fréquence d’avortement sponta-née, ni de prématurité, ni de malformations congénitalespar rapport à la population générale. De fait, parmi nos71 patientes qui ont eu une grossesse après leur premièreprise en charge dans service, aucun avortement, ni aucunemalformation n’ont été à déplorer. En revanche, six d’entreelles (8,4 %) ont eu une nouvelle MHC dont l’évolution futchaque fois favorable. La récidive d’une MHC semble donc lerisque majeur. Cela entraîne une surveillance particulière :en cas de grossesse, une échographie obstétricale doit êtrefaite le plus taux possible, et après l’accouchement le pla-centa doit être envoyé à l’anatomopathologiste et le �hCGdoit être dosé à six semaines du post-partum [7,77].

On peut d’ailleurs noter que les taux de récidive des MHC(9,8 % dans notre série si l’on tient compte des femmes ayantdéjà eu une môle avant leur première prise en charge) està la fois plus élevés que ceux généralement cités de 1 à6 % pour les avortement liés aux aneusomies et polyploïdies[3,4,12,51] et largement supérieur à l’incidence des MHCdes populations générales locales (dans notre série : 0,43 %).De fait, la littérature rapporte des risques de cinq à 20 foisplus élevé [3,41,77,83—85]. Ce risque atteindrait 25 % encas d’antécédent de deux épisodes de MHC [51]. Si les avor-tements spontanés par aneusomies et polyploïdies peuventêtre généralement considérés comme la partie immergéedes échecs à la reproduction due aux médiocres perfor-mances « naturelles » de la gamétogenèse humaine, les MHC,se révèlent d’un caractère tout particulier. L’ensemble decela suggère que pour les MHC a priori sporadiques, queleurs récidives ne sont pas le seul fait du hasard maisqu’il existe des susceptibilités pour certaines patientes(et certains couples). Cela peut provenir de compatibilitésantigéniques particulières entre le couple [36], d’une plusgrande exposition de la patiente aux facteurs exogènes délé-tères [1,45,47] ou encore d’une mutation. Deveault et al.en 2009 [39] ont montré que les môles à caractère géné-

tique ou familial étaient associées à diverses mutations dugène NLRP7 chez la patiente. Les mutations de ce gènen’entraînent pas forcement que des MHC et pour un mêmecouple il peut y avoir succession de divers types de môles,

ique et clinique 427

’avortements non môlaires et parfois quelques grossessesormales. Il avait par ailleurs été déjà rapporté une aug-entation de risque d’avoir une môle complète de deux à

rois fois après un avortement spontané et de 32 fois aprèseux avortements consécutifs [3,4,12].

Devant un cas de récidive, il faut s’inquiéter des anté-édents obstétricaux de la patiente et de savoir s’il existe’autres cas de môles ou d’avortements à répétition dansa famille [52—55]. Devant un tableau de môles répétésu’elles soient partielles ou complètes ou associées à desvortements non môlaire, il est vraisemblable que l’onuitte alors le cadre de la môle « sporadique » et celui’androgenèse pour aborder celui de la génétique et de laôle bi-parentale. Il serait alors recommandé de procéderla recherche d’une éventuelle mutation maternelle en

LRP7 car l’espoir d’une procréation normale et le conseilénétique seront tout différents.

onclusion

a môle hydatiforme complète de par son incidence élevéeeprésente encore au Maroc, (comme pour d’autres pays)n problème de santé publique. C’est une affection quiose aussi des problèmes sur le plan pathologique, parfoisiagnostique et thérapeutique. Notre expérience montre,u’accompagnées d’une surveillance et de soins particu-iers, que les MHC ont souvent une évolution favorable, elles’altèrent pas a priori, l’avenir obstétrical de la femme ni duouveau-né. Elles exposent cependant à un risque de réci-ive qui doit pris en compte pour la surveillance et bienompris entre susceptibilité et génétique.

Des travaux de recherche doivent être poussés danses pays pour élucider leur incidence accrue de la mala-ie molaire. L’amélioration du niveau socioéconomique desopulations et/ou du moins la supplémentions en certainsutriments des femmes enceintes patientes pourraient pré-enir cette maladie. La création d’un centre de référencees maladies trophoblastiques gestationnelles dans notreays s’avère nécessaire pour non seulement, améliorer leiagnostic et la prise en charge des patientes, mais aussiour élucider certains phénomènes qui génèrent cette mala-ie.

éclaration d’intérêt

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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