Les mouvements émotionnels des professionnels

Comment les comprendre pour favoriser alliances et continuités dans

la prise en charge de l’enfant ?

MJ. Hervé, Service de Médecine Psychologique pour Enfants et Adolescents, CHU de Montpellier

N. Guedeney, M. Lamour, M. Maury, M.O. Perouse de Monclos, S. Rusconi-Serpa, JP. Visier

Mouvements émotionnels des professionnels

Rencontre avec les familles : riche en émotions positives et négatives

Les émotions négatives nous embarrassent obstacles à l'intervention thérapeutique ou guides

pour définir des stratégies d'intervention ?

Supports théoriques : théorie de l ’attachement,

intersubjectivité, alliance thérapeutique

Questions

Comment utiliser nos émotions négatives pour :

Comprendre la situation ?Ne pas rester seul ?Ne pas être dans la répétition ?Favoriser une alliance avec la famille et entre

professionnels ?

Vignettes cliniques

• Bastien, 2 ans et demi

• Sarah, 11 ans

– Qu’est ce qui peut être utilisé par la famille ?

– Quel partage des émotions à l’œuvre dans la famille ?

Emotions négatives

Augmentent le niveau d’éveil

Risquent de désorganiser le sujet si elles sont trop importantes

Nécessitent la mise en œuvre de processus de régulation au sein des relations interpersonnelles

Exemples : colère, tristesse, peur, etc…

Ressenti négatif du professionnel

Émotion négative utile à la prise en charge ex : tristesse

Émotion négative paralysante = ressenti négatif ex : irritation, colère, impuissance, angoisse, culpabilité, sentiment

d’échec, de solitude

son impact dépend de sa nature, son intensité, du moment où elle survient, du vécu subjectif du professionnel

ne joue plus son rôle mobilisateur

désorganise le professionnel, bloque ses capacités d’empathie et de mentalisation

atteinte du sentiment de compétence

risque de rupture de la prise en charge

Quelques exemples de situations pouvant générer un ressenti négatif

Disqualification plus ou moins directe des propositions

Discours confus, ou envahissant, laissant peu de place à l’autre

Contradiction entre les différents niveaux d’expression émotionnelle ex : événements douloureux racontés avec un sourire ou des rires; transposition d’un registre émotionnel dans un autre

Discours très négatif d’un parent sur son enfant ou à l’inverse banalisation; attitudes des parents non adaptées

Difficulté à soutenir à la fois parents et enfant : compétition entre leurs besoins respectifs

Quelle valeur sémiologique ?

Emotion : signal d’alerte, a une valeur de communication

Valeur du ressenti négatif dans le contexte de l ’interaction actuelle patient-professionnel ?

Éléments de compréhension sur :

le fonctionnement des parents et de l ’enfant ? leur sécurité dans le processus de demande d ’aide ? la pertinence des objectifs et tâches proposées ?

Attachement, empathie et intersubjectivité

ALLIANCE THERAPEUTIQUE ; liens, objectifs, tâches

Intersubjectivité

Attachement

Patient Professionnel

Travail thérapeutique

Sécurité/InsécuritéSécurité/Insécurité

Exploration pensées, émotions

Hypothèses de travail

Hypothèses/problème

Propositions thérapeutiques

Attentes/professionnel

EmpathieAttachement Attachement

Théorie de l’attachement

Théorie de la régulation interpersonnelle des émotions négatives

Fonctions de l ’attachement

protection régulation des émotions négatives base de sécurité modèle de représentation de soi et des autres

Théorie de l’attachementAttachement sécure

Émotion négative : signal intéressant et utile Régulation possible de l’émotion au travers de la relation à la figure d’attachement

(FA) Base de sécurité pour explorer l’environnement Modèle positif de soi-même et des autres

Attachement insécure (ambivalent ou évitant)

L ’enfant ne sait pas si sa FA sera disponible ou s ’attend à être disqualifié et repoussé s’il recherche un réconfort

Mise en place de stratégies protectrices Comportementales : comportements visant à obtenir de façon plus prévisible une réponse,

ou pas de recherche de proximité Attentionnelles : détourner son attention de ce qui rappelle qu’il n’y a pas de réponse Emotionnelles : maximisation de l’expression des émotions, ou pas d’expression des

émotions voire annulation du ressenti émotionnel, discordances dans le ressenti de l’émotion

Théorie de l’attachement

Attachement désorganisé

Activation intense et prolongée du système d’attachement (deuils, séparation prolongée, maladie d’un parent)

ou FA à la fois source de réconfort et de menace Pas de stratégie protectrice organisée En grandissant, stratégies de contrôle rigides (inversion du rôle

parental, recherche d’attention négative)

Les modèles internes opérants

Représentations des autres et de soi en situation de détresse

Activées dans toute situation d’alarme ou de détresse

Vont influencer la façon dont le sujet s’attends à ce qu’on lui réponde la perception des réponses des autres à ses besoins d’aide

Entraînent un traitement cognitif, émotionnel, linguistique et comportemental spécifique de toute information liée à l’attachement sans « déformation » si la réponse interpersonnelle a été adéquate activant les stratégies protectrices dans le but d’éviter au sujet de se confronter à

une situation impossible à traiter si la réponse n’a pas été adéquate

Les stratégies protectrices suscitent chez l'autre, des réactions quasi automatiques qui ne vont que confirmer ce que le sujet attendait

Attachement et demande d’aide

Situation de demande d ’aide

situation de détresse, de vulnérabilité nécessité de rechercher une sécurité paradigmatique du système d ’attachement

Réactivation du système émotionnel et cognitif lié au mode d’attachement

Attentes positives, confiance dans la

possibilité de trouver une aide

Anticipations anxieuses et négatives/ au professionnel

Empathie et Intersubjectivité

Empathie : nous permet de sentir et de comprendre ce que l'autre pense et ressent, avec distinction entre soi et l'autre

IntersubjectivitéPartage par un ou plusieurs individus de leur vie

mentale« Je sais que tu sais que je sais »; « Je sens que tu

sens ce que je sens » (Stern)

Nos pensées, émotions, intentions se construisent et évoluent en permanence au contact de celles d’autrui

Empathie et Intersubjectivité

Empathie et intersubjectivité : ingrédients de base de l'intervention thérapeutique

Expérience intersubjective vécue avec le thérapeute à la base des changements thérapeutiques (Stern)

Valable dans tout contexte d’aide

Situations où le professionnel est en difficulté pour être en empathie avec les parents ou l ’enfant

Envahissement par des ressentis négatifs

Comment comprendre ces émotions ? Qu ’en faire ?

Valeur sémiologique du ressenti négatif du professionnel

Attachement et intersubjectivité

Emotions négatives pouvant être reconnues et exprimées par le patient - Attachement sécure identification par le professionnel des émotions du patient quant à

leur nature et comme appartenant au patient partage possible relation de confiance et recherche en commun de solutions

Distorsion dans l’expression émotionnelle, émotions négatives inaccessibles- Attachement insécure vécu angoissant de la relation thérapeutique engagement relationnel limité difficulté à reconnaître et à comprendre les émotions en jeu

pour le patient pour le professionnel vis-à-vis du patient

émotions difficilement partageables

Attachement et intersubjectivité

Ressenti du professionnel généré en partie par les parents et l’enfant

Ressenti négatif en résonance avec les émotions des parents (de l’enfant) indicateur de ces émotions indice d ’un attachement insécure et de la mise en œuvre

de stratégies protectrices

Professionnel = dépositaire ou porteur des émotions que le parent ne peut reconnaître en tant que telles

Attachement et intersubjectivité

Émotions ne pouvant être reliées, dans un 1ier temps, aux émotions du sujet

Phénomène de résonance à plusieurs niveaux : Résonance au(x) parent(s) (émotions propres des parents et

émotions à l’égard du thérapeute) Résonance à l’enfant Résonance à la relation parent(s)-enfant

Attachement et intersujectivité

Dans les cas d’attachement insécures

Réactivation de stratégies protectrices

Contribue à déclencher des contre-attitudes particulièrement intenses du professionnel

Parents et enfant peuvent conduire le professionnel à réagir de la façon dont ils s’attendent qu’on leur réponde Rejet ou disqualification irritation Absence de protection sentiment impuissance

Si rupture de la relation, risque de confirmer ce que le sujet attendait

Ressenti négatif et alliance thérapeutique

Alliance thérapeutique : lien de confiance et de collaboration

Ressenti négatif comme signe :d’une problématique dans la mise en place d’un lien interpersonnel

sécure : 1er niveau de l’alliance thérapeutiqued’un défaut d’accordage sur les objectifs et les tâches : 2ième niveau

de l’alliance thérapeutique

Hypothèses et objectifs inadéquats

Une proposition de changement peut être dangereuse pour la famille (même si évidente pour le professionnel) réveil d’émotions douloureuses remise en cause des stratégies adaptatives

Valeur sémiologique du ressenti négatif du professionnel

Ressentis négatifs comme indices :

des émotions à l’œuvre dans la famille

d’une problématique d’attachement, venant mettre parents et/ou enfant en danger dans la relation d’aide

d’une erreur dans les objectifs et propositions faites

Ressentis négatifs entre professionnels Mêmes phénomènes que précédemment entre la famille et chacun des

professionnels

Difficultés de communication et de compréhension entre professionnels en cas de ressentis différents

L’intensité des angoisses et du dysfonctionnement relationnel peut envahir et bloquer le système de prise en charge

En lien avec la problématique familiale et notamment des thèmes liés à l’attachement : Peut-on trouver de l’aide ? Peut-on compter les uns sur les autres ? Risque-t-on d’être abandonné par les autres ?

Echo à des émotions qui ne peuvent s’exprimer ouvertement au sein de la famille, mais aussi au sein des institutions ou entre institutions

Illustration clinique Benoît, 10 ans, en famille d’accueil depuis quelques mois

Début de la prise en charge : amélioration

Dégradation de la situation : arrêt de l’accueil familial et accueil en foyer

Mise en question tour à tour des professionnels par la mère, et par moment entre eux

Ressentis négatifs lors des consultations

Mère ayant un attachement insécure; mise en danger par la prise en charge

Du coté de Benoît, teste la stabilité du lien

Illustration clinique Remise en place d’une alliance

Réunions régulières entre les professionnels Partager nos ressentis négatifs Déjouer les doutes sur la compétence des uns et des autres Soutien et alliance entre les professionnels Travailler sur les représentations négatives à propos de la mère Coordonner les interventions et élaborer un projet commun

Supervision

Rappel systématique de la mère lors d’une absence aux RV

Implications cliniques

Comment réguler son ressenti négatif et retrouver de l’empathie ?

Reconnaitre son ressenti négatif Le préciser Lui donner une valeur positive (signal intéressant et utile) Ne pas rester seul

Implications cliniques

Avoir des éléments de compréhension de ce ressenti négatif

Problématique d’attachement à l’œuvre ?Degré d’angoisse mobilisée chez les parents ou l’enfant par le

contexte de la relation avec le professionnel ?Quelles stratégies protectrices sont activées ?Quelle aide peut ou pas accepter la famille ?

Est-ce que les comportements, derrière une apparente destructivité, ne sont pas un signe d’un début d’attachement ?

Importance de la continuité de la prise en charge

Logique interne de la famille où les comportements ont un sens ?

Implications cliniquesS’il existe une problématique d’attachement

Diminuer l’activation du système d’attachementPrendre le temps de construire un cadre sécurisantCommuniquer sur la demande d’aideExpliciter le cadre proposé Implication active des parents, voire de l’enfant

exploration des hypothèses des parents partage explicite de nos propres hypothèses co-construction des objectifs et propositions de prise en charge

Etre attentif à un maximum de continuité dans la prise en charge

Implications cliniques

Processus d’essais-erreurs possibilité de reconnaître ses erreurs réajustement des interventions thérapeutiques, en fonction des

réactions de la famille

Résolution des dyscoordinations ou des ruptures d’alliance : levier de changement

CONCLUSION

Les ressentis négatifs font partie intégrante de la relation thérapeutique

Importance de les reconnaître, les exprimer, leur donner une valeur positive

Peuvent amener des éléments de compréhension permettant de retrouver une sécurité et un partage possible

Importance de l”ici et maintenant” de la relation thérapeutique

Ressentis négatifs : moments potentiellement féconds

Permettre aux parents et à l’enfant d’expérimenter une nouvelle situation interpersonnelle, où puissent se rejouer et de déjouer les émotions et patterns relationnels inaccessibles à la conscience