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evue des Maladies Respiratoires (2010) 27, 314—328
EVUE GÉNÉRALE
es protocoles de dépistage du cancer bronchique :imites et conséquences
rotocols for lung cancer screening: Limitations, and consequences
C. Clément-Duchênea,∗, F. Guilleminb, C. Paris c,D. Régentd, Y. Martineta
a Service de pneumologie, hôpital de Brabois, CHU de Nancy, allée du Morvann,54511 Vandœuvre-lès-Nancy, Franceb Inserm CIC-EC, épidémiologie et évaluation cliniques, CHU de Nancy,54511 Vandœuvre-lès-Nancy, Francec Service d’expertise et maladies professionnelles, CHU de Nancy,54511 Vandœuvre-lès-Nancy, Franced Service de radiologie, CHU de Nancy,54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France
Recu le 27 juin 2009 ; accepté le 4 novembre 2009Disponible sur Internet le 12 fevrier 2010
MOTS CLÉSDépistage ;Cancer bronchique ;Scanner thoracique ;Fibroscopiebronchique ;Qualité de vie
Résumé Le cancer bronchique est un problème actuel de santé publique, car son incidencene cesse d’augmenter, surtout chez les femmes, et son pronostic reste sombre avec une survieà cinq ans inférieure à 15 % tous stades confondus. Devant cette évolution, des programmeset des études sur le dépistage du cancer bronchique ont vu le jour depuis les années 1970. Ledépistage par radiographie thoracique et analyse des expectorations n’a pas permis à ce jourde gain en termes de mortalité. Le dépistage par scanner thoracique ne montre lui aussi pourl’instant aucun gain de mortalité, mais est beaucoup plus efficace dans le taux de détectiondu cancer bronchique, en particulier des stades précoces. La fibroscopie en auto-fluorescenceest un examen efficace dans le dépistage des lésions précancéreuses. Les études génétiqueset la recherche des cellules tumorales circulantes sont en développement. Tous ces examenssont toutefois porteurs d’angoisse, d’inquiétude pour les personnes soumises au dépistage. Peu
d’études ont pour objet les conséquences du dépistage sur la qualité de vie de ces personnes.Cette revue de la littérature analyse les résultats des différentes techniques de dépistage, puisl’impact sur la qualité de vie et les effets secondaires de ces examens.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (C. Clément-Duchêne).
761-8425/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.rmr.2009.11.012
Dépistage du cancer bronchique 315
KEYWORDSScreening;Lung cancer;CT scan;Bronchoscopy;Quality of life
Summary Lung cancer is the leading cause of cancer mortality in the world. Its incidence isstill rising, especially in women, and its prognosis is poor with a 5-year survival of 15%. Since1970, several studies on lung cancer screening have been conducted using different investiga-tions. Screening by chest X-ray and sputum cytology does not lead to improved survival in lungcancer. Screening by CT scan has the same outcome but the detection of lung cancer, especiallyin its early stages, is better than with chest X-ray and sputum cytology. Fluorescence endoscopyis a valuable examination for the detection of pre-invasive bronchial lesions. Genetic studiesand identification of circulating tumour cells are being developed. All these examinations arevery stressful for the patients. Only few trials have studied the consequences of lung cancerscreening on the quality of life. In this review, we analyze the various screening strategies,their impact on quality of life and health and their adverse effects.© 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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Introduction
Le cancer bronchique est la première cause de morta-lité par cancer dans le monde [1]. Son incidence ne cessed’augmenter depuis les années 1950 [2]. En Europe, envi-ron 20 % des décès par cancer sont attribuables au cancerbronchique [2]. Aux États-Unis, le cancer bronchique chezles femmes est responsable d’autant de décès que le cancerdu sein et les cancers gynécologiques réunis [3].
Depuis les années 1950, de nombreuses études épidémio-logiques ont montré que les tabagismes actif et passif et lesexpositions professionnelles étaient les facteurs de risqueprincipaux du cancer bronchique [4,5]. Le tabagisme actifest responsable de 90 % des cancers bronchiques chez leshommes et de 60 % chez les femmes, du fait d’une consom-mation tabagique différente, les femmes fument moins queles hommes et ont peut-être une susceptibilité différente[6]. Chez les non-fumeurs, le tabagisme passif est respon-sable de 10 % des cancers bronchiques chez les hommes et20 % chez les femmes [7]. Les expositions professionnelles àl’amiante, au chrome, à l’arsenic, au cadmium, à la silice,au nickel et aux hydrocarbures aromatiques polycycliquessont aussi des causes de cancer bronchique et représententenviron 10 à 15 % des causes de cancer bronchique [8].
L’action cancérigène du tabac résulte d’un processusmulti-étapes étalé dans le temps (Fig. 1) qui associe dif-férents phénomènes dont une prolifération cellulaire, uneabolition de la mort cellulaire programmée (apoptose), unenéoangiogenèse, un pouvoir d’envahissement de la mem-brane basale et de dissémination à distance. . . Ainsi, il estobservé de nombreuses mutations génétiques [9] dont lesplus fréquentes sont celles de la protéine p53, protéine clédu cycle cellulaire, de K-ras, des récepteurs EGFR [10]. . .
Environ 80 % des cancers bronchiques sont diagnostiquésà un stade localement avancé ou métastatique [8]. Aussi, sonpronostic reste sombre avec une survie à cinq ans inférieureà 15 % tous stades confondus [8]. La chirurgie est le seultraitement curatif avec des taux de survie de 70 % à cinq anspour les stades I, 45 % pour les stades II et 10 à 30 % pour
les stades IIIA. Malheureusement, les taux de survie à cinqans pour les stades IIIB et IV sont respectivement de 10 % etinférieur à 5 % [8]. Cela est du au fait que les traitements parchimiothérapie et/ou radiothérapie augmentent la survie,mais restent des traitements palliatifs [11,12].cmd
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Compte tenu du meilleur pronostic des tumeurs de stadeet II, un dépistage à ces stades devrait améliorer le pro-ostic global de cette maladie, dont l’histoire naturelle estaractérisée par une progression vers un stade localementvancé à métastatique. Aussi différentes approches ont étét sont en cours d’évaluation, reposant sur la cytologiees expectorations, la radiographie thoracique et le scan-er thoracique faible dose, voire l’endoscopie bronchiquen auto-fluorescence.
Quel que soit l’intérêt, ou non, du dépistage du cancerronchique, se posent différentes questions concernant leetentissement sur l’individu de son inclusion dans un pro-ocole d’étude sur le dépistage du cancer bronchique, enarticulier en ce qui concerne l’évolution de la qualité deie. En fait, l’inclusion dans un protocole de dépistage peutvoir un retentissement psychologique (positif ou négatif),ais aussi physique, par le biais des examens complémen-
aires utilisés pour préciser la nature cancéreuse ou nones anomalies détectées (fibroscopie bronchique, ponction,hirurgie. . .), et pouvant avoir des conséquences néfastesour le sujet.
Le pronostic du cancer bronchique est de mieux en mieuxonnu du grand public et bien qu’aucune recommandatione puisse être faite pour son dépistage, comme l’accès aucanner thoracique est aisé, du moins en France, sa prescrip-ion en dehors de tout protocole pour des patients à risquet/ou inquiets est de plus en plus fréquente.
Nous traiterons, dans cette revue de la littérature,’analyse des principaux résultats publiés des différentesechniques de dépistage, puis l’impact sur la qualité de viet les effets secondaires de ces examens de dépistage.
éthodologie
ous avons effectué une revue de la littérature entre980 et 2009 par l’intermédiaire de Medline® avec lesots-clés suivants : screening and lung cancer, quality of
ife and screening, fluorescence endoscopy and screening,
omplications and screening in lung cancer, genetic bio-arkers and lung cancer. Ce travail inclut des essais deépistage, pour certains randomisés.Au total, ont été identifiées cinq études concernant leépistage du cancer bronchique par radiographie thoracique
316 C. Clément-Duchêne et al.
Figure 1. Représentation schématique de l’histoire naturelle d’un cancer bronchique, de sa prévention, de sa détection précoce et des et bià ortad coce
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on diagnostic. Le tabagisme est responsable de lésions génétiquestous les stades de la carcinogenèse. L’arrêt du tabagisme est imp
épister les patients fumeurs afin d’identifier les stades les plus pré
t analyse des expectorations dont quatre essais rando-isés et une étude rétrospective (trois nord américaines,
ne japonaise et une tchécoslovaque), dix études par scan-er thoracique dont deux essais randomisés (quatre nordméricaines, trois japonaises, deux italiennes et une étuderancaise) et quatre essais prospectifs non randomisés parbroscopie en auto-fluorescence (deux essais nord améri-ains, un japonais et un francais).
es principaux protocoles de dépistageubliés
a majorité des protocoles publiés repose sur l’évaluationar imagerie par rayons X (radiographie puis scannerhoracique), parfois associée à l’étude cytologique de’expectoration bronchique qui présente l’avantage deefléter l’ensemble de l’arbre bronchique [13]. Toute-ois, certaines localisations proximales précoces peuventchapper à cette imagerie et c’est l’intérêt du recours à’endoscopie principalement dans le dépistage des lésionsrénéoplasiques chez les patients à risque.
Parallèlement, une autre voie de recherche consiste àechercher l’existence d’un marqueur sanguin spécifique duancer bronchique comme cela est le cas, par exemple, poure cancer de la prostate [14]. Enfin, certaines prédisposi-ions génétiques sont en cours d’évaluation, démarche quie relève pas du dépistage à proprement parler.
L’OMS [15] a établi les critères suivants pour la mise en
lace du dépistage d’une pathologie :la maladie dont on recherche les cas constitue unemenace grave pour la santé publique ;un traitement d’efficacité démontrée peut être adminis-tré aux sujets chez lesquels la maladie a été décelée ;dtple
ologiques au niveau de l’arbre bronchique. Ces anomalies existentnt quel que soit le stade de la carcinogenèse. Il y a donc intérêt às possibles.
les moyens appropriés de diagnostic et de traitement sontdisponibles ;la maladie est décelable pendant une phase de latenceou au début de la phase clinique ;une épreuve ou un examen de dépistage efficace existe ;l’épreuve utilisée est acceptable pour la population ;l’histoire naturelle de la maladie est connue, notammentson évolution de la phase de latence à la phase sympto-matique ;le choix des sujets qui recevront un traitement est opéréselon des critères préétablis ;le coût de la recherche des cas (y compris les frais dediagnostic et de traitement des sujets reconnus malades)n’est pas disproportionné par rapport au coût global dessoins médicaux ;la recherche des cas est continue et elle n’est pas consi-dérée comme une opération exécutée « une fois pourtoutes ».
Un test de dépistage permet de distinguer au sein d’uneopulation cible apparemment en bonne santé les personnesrobablement atteintes d’une maladie des personnes proba-lement indemnes. Un examen de dépistage est considéréomme efficace s’il est simple, valide, fiable, reproductible,cceptable et peu coûteux [16]. Un test de dépistage doittre sensible et spécifique. La sensibilité du test est la pro-abilité que celui-ci soit positif si la personne est atteinte dea maladie ; elle correspond au nombre de tests positifs parapport au nombre de sujets malades. La spécificité est larobabilité que le test soit négatif si la personne est indemne
e la maladie ; elle correspond au nombre de test néga-ifs par rapport au nombre de sujets sains [16]. La valeurrédictive positive est la probabilité de présenter la patho-ogie si le test est positif et la valeur prédictive négativest la probabilité de ne pas présenter la pathologie si le
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Dépistage du cancer bronchique
test est négatif. Lors d’un test de dépistage, il convient dedifférencier le dépistage individuel, dépistage proposé uni-quement au patient qui le demande (dépistage du cancerdu col de l’utérus par frottis) et le dépistage organisé, pro-posé à une population cible (dépistage du cancer du sein parmammographie).
La radiographie thoracique (± cytologie del’expectoration)
Les études avec radiographie thoracique seule ou associée àune cytologie des expectorations datent des années 1980 etn’ont montré aucun bénéfice du dépistage sur la mortalitépar cancer bronchique (Tableau 1) [17,18]. Un essai tchéco-slovaque a été mené en 1970 et n’a pas permis d’observerde bénéfice [19]. Les premières études américaines ont étéconduites par la Johns Hopkins Medical Institution [20], leMemorial Sloan-Kettering Cancer Center [21] et la Mayo Cli-nic [18], dans lesquelles étaient inclus des hommes de plusde 50 ans, gros fumeurs. L’essai conduit par la Mayo Cliniccomportait deux bras, un bras conventionnel avec radiogra-phie thoracique et cytologie des expectorations annuelleset un second bras avec radiographie thoracique et cyto-logie des expectorations tous les quatre mois pendant sixans. Ainsi, 4593 participants dans le bras conventionnel et4618 dans le second bras ont été inclus. Les taux de mor-talité étaient similaires avec 3,9 et 4,4 pour 1000 personnespar année pour le bras conventionnel et le second bras, res-pectivement. Une tendance à une meilleure survie dans lesecond bras était observée pour les seuls stades précoces (Iet II) [22].
Si l’étude de la cytologie des expectorations n’a pasmontré d’intérêt dans ces études, chez 70 patients à hautrisque avec anomalies prénéoplasiques sur les expectora-tions, inclus dans une étude rétrospective, Sumitani etal. [23] ont observé que, suite à une radiographie thora-cique, un scanner thoracique et une endoscopie bronchique,15 cancers ont été diagnostiqués dont 14 de stade I.
• Le dépistage par radiographie pulmonaire ne permetpas d’abaisser la mortalité par cancer bronchique.
• La cytologie des expectorations est habituellementinutile, mais une étude a montré son intérêt en casde couplage avec une radiographie thoracique, unscanner thoracique et une endoscopie bronchique.
Le scanner faible dose
Plusieurs études ont évalué l’intérêt du scanner faible dosedans le dépistage du cancer bronchique [24—30] (Tableau 2).Parmi les dix études analysées, deux sont des essais rando-
misés [31,32].Plusieurs études ont inclus des sujets asymptomatiques,hommes et femmes, fumeurs, exposés à des carcinogènesprofessionnels. Parmi ces études, une étude japonaise ainclus un premier groupe de patients de 1975 à 1993 qui
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énéficiait d’une radiographie thoracique et d’une cyto-ogie sur expectorations et un second groupe de 1993 à995 qui bénéficiait en plus d’un scanner faible dose [24].u total, 3457 examens (scanner et radiographie) ont permise détecter des lésions suspectes de néoplasie bronchiqueur 113 radiographies (3,3 %) et 351 scanners (10,1 %). Lesancers bronchiques détectés étaient au nombre de 1514 stades I, 11 adénocarcinomes) dans le groupe scanner,lors que 11 de ces patients avaient une radiographie consi-érée comme normale. En comparant les deux groupes deujets, il s’avère que le scanner dépistait plus de stades I53 % et 93 %, respectivement, dans les groupes 1 et 2) etes tumeurs plus petites (30 versus 16 mm en moyenne danses groupes 1 et 2).
Le projet ALCA a inclus de 1993 à 1995 au Japon [28]611 sujets asymptomatiques, de 40 à 79 ans, dont 86 %taient fumeurs. À l’inclusion, la proportion de testsépistant des anomalies suspectes de cancer était res-ectivement 11,5, 3,4 et 0,8 % par scanner thoracique,adiographie thoracique et cytologie des expectorations.insi, 14 (0,87 %) cancers bronchiques ont été détectés,ont dix de stades IA. Au scanner de suivi à six mois,a proportion de tests dépistant des anomalies suspectese cancer était de 9,1, 2,6 et 0,7 %, respectivement parcanner thoracique, radiographie thoracique et expecto-ations. Vingt-deux nouveaux cas de cancer, dont 82 % detades IA, étaient diagnostiqués. La survie à cinq ans étaite 76,2 % pour les cancers diagnostiqués suite au scan-er initial et de 64,9 % pour ceux dépistés par scanner deuivi.
L’étude menée par Sone et al. a retrouvé les mêmesésultats [25,27].
Le projet ELCAP réalisé dans la ville de New-York [26]inclus 1000 sujets de plus de 60 ans, fumeurs de plus de
ix paquets par année, sans antécédent de cancer, entre993 et 1998. Le dépistage comprenait une radiographie etn scanner thoraciques à l’inclusion. À l’inclusion, le scan-er détectait trois fois plus de nodules non calcifiés (23 %ersus 7 %) que la radiographie thoracique, quatre fois pluse cancers bronchiques (2,7 % versus 0,7 %) et six fois plus detades I (2,3 % versus 0,4 %). Sur les 27 cancers diagnostiqués,8 étaient des adénocarcinomes, 23 (85 %) cancers étaiente stade I et 83 % de ces stades I n’étaient pas visibles sura radiographie thoracique.
Libby et al. se sont intéressés à la survie des stadesdétectés par scanner, dans une étude reposant sur leême modèle que le protocole ELCAP [33]. L’étude incluait
1 576 personnes asymptomatiques mais à risque de can-er bronchique (tabagisme actif, passif et expositionsrofessionnelles) diagnostiquées entre 1993 et 2005 commeorteuses d’un cancer bronchique. Parmi les 484 cancersépistés, 412 (85 %) étaient de stade I. La survie à dix ansour les stades I était de 88 %. La survie à dix ans des02 stades I opérés était de 92 %.
L’étude Pittsburgh Lung Screening a inclus des patientsumeurs et ex-fumeurs et a effectué un suivi sur trois ans,ar scanner thoracique annuel. Ainsi, 3642 patients ont eun scanner à l’inclusion et 3423 ont bénéficié de plusieurs
canners. Quatre-vingt cancers bronchiques ont été dépistés34].Une autre étude, italienne, parue en 2007 [35] a inclus045 participants dont 1015 hommes et 34 % non-fumeurs.
318C.
Clément-D
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al.
Tableau 1 Principales études sur le dépistage du cancer bronchique par radiographie thoracique et analyse des expectorations (par année de publication).
Études Année depublication
Auteurs Pays Technique dedépistage
Nombre departicipants
Caractéristiquesdes participants
Résultats
John Hopkins LungProject [20]
1984 Frost et al. États-Unis Radiographiethoracique etexpectorations tousles 4 mois vs annuel
5226/5161 Patients à hautrisque de cancerbronchique
Taux de cancersdépistés : 202/06
MSKCC Lung CancerSceeningProgramme [21]
1984 Melamed etal.
États-Unis Radiographiethoracique etexpectorations tousles 4 mois vs annuel
4968/5072 Patients à hautrisque de cancerbronchique
Taux de cancersdétectés : 144/144
Mayo Lung Project[18]
2000 Fontana etal.
États-Unis Radiographiethoracique etexpectorations tousles 4 mois vs annuelpendant 6ans
4618/4593 Patients à hautrisque de cancerbronchique
Taux de dépistage de8,3 pour 1000 soit160/39
Étude tchécoslovaque[19]
2000 Kubik et al. Tchécoslovaquie Radiographiethoracique etexpectorations tousles 6 mois vs annuelpendant 3 mois
3172/3174 Patients à hautrisque de cancerbronchique
Taux de cancersdétectés : 39/27
Étude de Sumitami[23]
2008 Sumtami etal.
Japon Expectoration etendoscopiebronchique
70 Cytologie desexpectorationspositive
15 cancers bronchiquesdépistés dont 14 destade I
Dépistage
ducancer
bronchique319
Tableau 2 Principales études sur le dépistage du cancer bronchique par scanner thoracique (par année de publication).
Études Annéede Publi-cation
Auteurs Pays Technique dedépistage
Nombre departicipants
Caractéristiquesdes participants
Résultats
ALCA (1975—1995)[24]
1996 Kanekoet al.
Japon Radiographiethoracique etscanner faibledose
3457 Hommes,≥ 50 ans et≥ 20 PA
Taux de dépistagede 10,1 % pour lescanner et 3,3 %pour laradiographiethoracique
ELCAP [26] 2001 Henschkeet al.
États-Unis Radiographiethoracique etscanner faibledose
1000 ≥ 60 ans et≥ 10 PA
Taux dedépistage de 23 %pour le scanneret 7 % pour laradiographiethoracique
Protocole TAO [27] 2001 Sone etal.
Japon Scanner faibledose
5483 40—74 ans Taux de dépistagede 5,1 %
ALCAP (1993—1995)[28]
2002 Sobue etal.
Japon Scannerthoracique etradiographiethoracique
1611 40—79 ans, tabac Taux de dépistagede 11,5 % pour lescanner et 3,4 %pour laradiographie
Éude de Pastorino[29]
2003 Pastorinoet al.
Italie Scanner etPETscan
1035 ≥ 50 ans et≥ 20 PA
Taux dedépistage de 29 %par le scanner
National CancerInstitute [32]
2004 Gohaganet al.
États-Unis Radiographiethoracique etscanner faibledose
3318 55—74 ans,fumeurs actifs ouex-fumeurs à plusde 30 PA
Taux de dépistagede 20,5 % pour lescanner et 9,8 %pour laradiographiethoracique
Étude sur lesstades I [33]
2006 Libby etal.
États-Unis Scannerthoracique
31 576 ≥ 60 ans et≥ 10 PA
484 cancersdépistés dont85 % de stade I
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C. Clément-Duchêne et al.
ans cette étude non randomisée, la radiographie thora-ique a identifié 43 (4 %) nodules suspects contre 834 (44 %)our le scanner thoracique. Ainsi, dix cancers, dont neuftaient de stade I, ont été diagnostiqués (quatre carci-omes bronchiolo-alvéolaires, trois adénocarcinomes, unarcinome indifférencié, un sarcome et un carcinoïde).ucun cancer n’a été diagnostiqué par la radiographie tho-acique.
Pastorino et al., dans une étude italienne sur035 patients, retrouvent un taux de détection du cancerronchique par scanner thoracique de 2,1 % [29].
Deux essais randomisés ont inclus 4083 patients. L’étuderancaise Depiscan [31] a consisté à randomiser 765 fumeurse 50 à 75 ans, asymptomatiques, 385 dans un bras scannert 380 dans un bras radiographie thoracique. Il y avait 71 %’hommes avec un âge moyen de 56 ans et 64 % des patientstaient fumeurs actifs. Le scanner initial a permis la détec-ion de nodules non calcifiés dans 45,2 % des cas contre 7,4 %our la radiographie thoracique. Neuf cancers bronchiquesnt été diagnostiqués à l’inclusion, huit par le scanner et unar la radiographie thoracique, avec quatre stades localisést cinq stades avancés.
L’essai de Gohagan et al. [32] a consisté à randomi-er 3318 sujets (1660 dans le bras scanner et 1658 dans leras radiographie thoracique). Soixante pour cent des sujetstaient des hommes et 60 % des fumeurs actifs. Le taux deétection d’anomalies suspectes de cancer bronchique étaite 20,5 % (325 cas) pour le scanner thoracique et de 9,8 %152) pour la radiographie thoracique. Parmi ces 325 cas,0 cancers bronchiques ont été diagnostiqués par le scannert sept par la radiographie thoracique. Parmi ces tumeurs,3 % étaient de stade I dans le groupe scanner, 86 % detade I dans le groupe radiographie thoracique ; il s’agissait’adénocarcinomes dans 63 % des cas.
Enfin, deux essais, un hollandais et un belge (Nelson) ete NLST trial [36,37], sont en cours d’inclusion et de suivit s’adressent aux fumeurs à haut risque de cancer bron-hique. Ils reposent sur le dépistage par radiographie etcanner thoracique.
• Le scanner détecte mieux que les radiographies leslésions suspectes de néoplasie bronchique.
• La survie des stades I détectés par scanner, chez despersonnes asymptomatiques mais à risque de cancerbronchique avoisinait 90 % à dix ans et elle étaitmeilleure quand le traitement incluait la chirurgie.
a fibroscopie en auto-fluorescence
a fibroscopie en auto-fluorescence est une technique utili-ée depuis plusieurs années dans le diagnostic endoscopiquees lésions prénéoplasiques. Son principe est fondé sur la
ifférence de fluorescence entre tissus sains et patholo-iques.Plusieurs études ont montré un intérêt grandissant pourette technique dans le dépistage (Tableau 3) [38—40].’étude de Lam et al. a inclus 173 patients (hommes et
Dépistage du cancer bronchique
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321
emmes) ayant un cancer ou suspects de cancer bron-hique. Le but de cette étude était d’analyser l’intérête la fibroscopie en auto-fluorescence. Sur 142 biopsies,5 lésions néoplasiques ont été dépistées en fibroscopie enumière blanche et 95 en combinant ceux dépistés en auto-uorescence [39].
Dans l’étude menée par Kennedy et al. [41], 79 patientsvec une histoire tabagique de plus de 30 paquets par année,es signes de bronchopneumopathie chronique obstructiveBPCO), une radiographie thoracique normale et l’existence’atypies cellulaires sur la cytologie des expectorations onténéficié d’une fibroscopie en auto-fluorescence. Aucunatient n’a bénéficié d’un scanner thoracique. Cinq cancersronchiques ont été diagnostiqués (trois carcinomes épider-oïdes et deux cancers in situ), ainsi que sept dysplasies
évères.Une étude francaise [42] a montré chez 241 participants
ue la prévalence des dysplasies sévères et carcinomen situ détectés par fibroscopie en auto-fluorescencetait de 9 %. Elle concluait que les fumeurs actifs, lesatients opérés récemment d’un cancer bronchique et lesatients avec exposition professionnelle devaient bénéficier’un programme de surveillance par fibroscopie en auto-uorescence.
Baba et al., dans leur étude, ont montré que la sensibilitée l’auto-fluorescence était de 100 % pour le dépistage desarcinomes invasifs, des carcinomes in situ et des dysplasiesévères. Elle était de 85,7 % pour les dysplasies modérées et1,4 % pour les dysplasies légères [40].
• La fibroscopie en auto-fluorescence est une méthodede dépistage efficace.
• Il serait utile de mettre en œuvre des programmesde surveillance par fibroscopie en auto-fluorescencechez les fumeurs actifs, les patients opérésrécemment d’un cancer bronchique et les patientsavec exposition professionnelle.
es études génétiques
l n’existe pas, à ce jour, de cancer bronchique considéréomme « familial », c’est-à-dire lié à une mutation géné-ique transmise de facon héréditaire, comme cela est le casour certaines formes de cancer du sein et du côlon, parxemple.
L’étude des gènes au niveau des cellules bronchiquesar biopsie ou étude sur expectoration ne constitue pas,ce jour, un examen de dépistage au sens strict. Certaines
tudes ont retrouvé une plus grande instabilité génomiquee certains marqueurs dans les cellules bronchiques [43,44]btenues par lavage bronchique de patients atteints de can-er bronchique.
Une étude sur l’ADN libre circulant montre que les tauxont jusqu’à huit fois plus élevés dans le cancer bronchiqueersus témoins [45]. De plus, dans la même étude, les don-ées de 35 patients montrent une rapide décroissance desaux après résection chirurgicale. Ces taux sont associés
322 C. Clément-Duchêne et al.
Tableau 4 Taux de faux positifs dans les études de dépistage par scanner.
Étude Sujetsinclus
Nodulesdépistés
Nodules ponctionnés Nodules opérés Nodules bénins
(% de nodules dépistés) (% de nodules dépistés) (% de nodules opérés)
Henschke et al. [26] 1000 233 28 (12,0) 26 (11,1) 0 (0,0)
Sobue et al. [28]Baseline 1611 22 14 (63,6) 6 (27,3) 2 (33,3)Suivi 1611 15 0 (0,0) 15 (100,0) 3 (20,0)
Pastorino et al. [29] 1035 440 Non précisé 27 (6,1) 6 (22,2)Sone et al. [27] 5483 279 0 (0,0) 29 (10,4) 7 (24,1)Depiscan [31] 765 173 4 (2,3) 8 (4,6) 3 (37,5)Fasola et al. [35] 1045 877 Non précisé 21 (2,4) 11 (52,4)Wilson et al. [34] 3642 821 Non précisé 82 (9,9) 28 (34,1)
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vec la densité de microvaisseaux tumoraux et donc possi-lement liés à la néo-angiogenèse tumorale. L’angiogenèsetant un phénomène précoce de la carcinogenèse, la mesurees niveaux d’ADN pourrait permettre d’identifier préco-ement les tumeurs [46,47] et constituer une approcheon invasive de détection précoce du cancer bronchique.’autres études sur la recherche de cellules tumorales cir-ulantes sont en cours pour différents carcinomes dont celuiu poumon [48].
• L’étude des gènes au niveau des cellules bronchiquesn’est pas à proprement parler un examen dedépistage.
• Toutefois, on a retrouvé une plus grande instabilitégénomique de certains marqueurs dans les cellulesbronchiques chez des patients atteints de cancerbronchique.
• L’angiogenèse est précoce dans la carcinogenèseet la mesure des niveaux d’ADN libre circulantpourrait donc permettre d’identifier précocementles tumeurs.
imites du dépistage
out dépistage, et celui du cancer du poumon n’y échappeas, a des limites telles que les faux positifs, le sur-iagnostic, le length time biais, les faux négatifs, desventuelles complications et, de facon spécifique à ce can-er, un impact possible sur le tabagisme. Ces limites sontanalyser au regard du bénéfice potentiel en termes de
urvie.
es faux positifs
lors que les études réalisées à partir de dépistage paradiographie thoracique, cytologie des expectorationst fibroscopie en auto-fluorescence n’ont pas analysé le
d
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ourcentage de faux positifs, les essais incluant l’utilisationu scanner faible dose se sont intéressés à cette problé-atique (Tableau 4). Ces faux positifs correspondent à desatients chez qui l’observation d’une image scanographiquenormale conduit à la réalisation d’un PET-scan et/ou d’uneonction transpariétale de l’image et/ou à une interven-ion chirurgicale. Les faux positifs ne peuvent être définiormellement que chez les patients opérés pour un noduleépisté ; il s’agit du rapport nodules bénins/nodules opérés.ors des résections chirurgicales, différents types de lésionsénignes peuvent être observés : hyperplasie adénomateusetypique, hamartome, fibrose, nodule tuberculoïde, foyernflammatoire. . . Une place spéciale doit être réservée
l’hyperplasie adénomateuse atypique dans la mesureù, actuellement, elle est considérée comme une lésionrécurseur de l’adénocarcinome et plus particulièremente l’adénocarcinome bronchiolo-alvéolaire [49]. À ce titre,’exérèse d’une telle lésion, non maligne, stricto sensu,eut être considérée comme potentiellement bénéfiqueour le sujet.
Au total, sur toutes les études précédemment citées,partir de 14 581 sujets étudiés, parmi les 214 patients
pérés, 60 présentaient une pathologie bénigne soit envi-on 28 %. Un tel taux de faux positifs doit entraîner uneéflexion. Parmi ceux-ci, 6/61, soit 9,84 %, des diagnosticse lésions bénignes rapportées correspondaient à une hyper-lasie adénomateuse atypique. Dans ce sens, les techniquesctuelles de dépistage ne sont pas assez performantes eteut-être faudrait-il intégrer d’autres techniques comme leET-scan pour diminuer ce taux élevé de faux positifs et doncméliorer la prise en charge et réduire les risques encourusar les participants. Toutefois, dans une étude récente deagna et al. à partir de 307 participants, l’association PETt scanner thoracique a une sensibilité de 94 %, une spécifi-ité de 70 % dans la détection des nodules néoplasiques [50],aux proche de celui moyen de 72 % observé chez les patientspérés pour nodule détecté dans le cadre d’un protocole de
épistage du cancer bronchique.Parallèlement aux arguments diagnostiques directs, leuivi des nodules peut apporter des informations précieuses.insi, différents algorithmes de décision ont été proposésont un par Henscke. Il est alors recommandé pour un nodule
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Dépistage du cancer bronchique
inférieur ou égal à 5 mm la répétition d’un scanner thora-cique à un an ; un nodule supérieur à 5 à inférieur à 10 mmnécessite un scanner thoracique à trois mois puis à six mois,12 et 24 mois s’il n’y a aucun changement. Si le nodule aug-mente de taille, une analyse histologique est recommandée.Pour les nodules supérieurs ou égaux à 10 mm, un scannerthoracique avec injection, un PET-scan et un diagnostic his-tologique sont recommandés [51].
Le sur-diagnostic
Le sur-diagnostic correspond à la détection, grâce à un pro-gramme de dépistage, de cancers qui n’auraient jamaisdonné de symptômes ou entraîné le décès des participantsmais qui, du fait de leur dépistage, entraînent la néces-sité d’une information du patient sur l’existence de cecancer et la mise en œuvre de techniques diagnostiqueset de traitement avec toutes les conséquences psycholo-giques et physiques possibles liées à cette prise en charge.Dans l’étude de Sato et al. [52], parmi 251 patients avec unexamen des expectorations retrouvant un carcinome épi-dermoïde et une radiographie thoracique normale, 44 ontrefusé tout traitement et 201 ont bénéficié d’une chirurgie.Parmi les 44 patients ayant refusé, 15 sont restés asympto-matiques et neuf sont décédés d’une autre cause (quatrepar pathologie cardiaque, un emphysème, deux cancersextrathoraciques et deux causes inconnues). Dans l’étudede Drilcek et Bodenteich, environ 7,8 % des patients autop-siés pour recherche de cancer bronchique présentaient uncancer bronchique non diagnostiqué et non responsable dudécès du patient [53].
Le length time biais
Le length time biais correspond à un biais diagnostiqueconsistant à diagnostiquer les cas de meilleur pronosticpuisque dépistés [16]. Les tumeurs qui augmentent lente-ment de taille sont celles de meilleur pronostic et donc quibénéficient du dépistage [54]. Ce biais correspond au faitque la durée de survie peut apparaître plus longue chez lespatients dépistés, alors que leur survie n’est pas augmen-tée, mais le paraît par le simple fait que le diagnostic estfait plus tôt du fait du dépistage.
Les faux négatifs
Aucune de ces études ne s’est intéressée aux faux néga-tifs. Cependant, certaines comportaient un dépistage àl’inclusion puis un dépistage de suivi [28]. Parmi les nodulessuspects, non dépistés au premier dépistage mais au coursdu suivi, peut être que certains correspondent à des fauxnégatifs. En effet, dans l’étude de Sobue et al. par exemple,
les cancers bronchiques dépistés au scanner de suivi sontdes cancers qui étaient peut-être déjà présents au scan-ner d’inclusion, mais trop petits pour être dépistés [28]. Enl’absence de moyen fiable actuel de connaître l’histoire spé-cifique de chaque tumeur et sa vitesse de croissance, il esttrès difficile de répondre à cette question.nddd
u
323
• Le dépistage comporte certaines limites dont lesfaux positifs, le sur-diagnostic, le length time biais,les faux négatifs, des éventuelles complications et,pour ce cancer, un impact possible sur le tabagisme.
• Le taux de faux positifs est très élevé (aux environde 30 %), ce qui montre bien la faible performancedes techniques actuelles.
• Le sur-diagnostic correspond à la détection, grâce àun programme de dépistage, de cancers qui seraientrestés latents ou non létaux. Mais leur existence etla mise en œuvre de techniques diagnostiques et detraitement peuvent avoir de lourdes conséquencespsychologiques et physiques.
• Le length time biais correspond à un biaisdiagnostique dans lequel on détecte les cas demeilleur pronostic (du fait même qu’ils soientdépistés).
• Les faux négatifs posent le problème de savoir s’ils’agit de faux négatifs vrais ou si les cancers étaientdéjà présents au scanner d’inclusion, mais troppetits pour être dépistés.
es complications liées aux examens deépistage et aux examens diagnostiques
es risques liés aux rayons X (radiographie et scanner thora-iques) sont ceux liés à l’irradiation. Les différentes étudesitées précédemment ne se sont pas intéressées aux risquesiées à l’irradiation. Cependant, certains rapports font état’un risque non négligeable de cancers bronchiques, du sein,e la thyroïde et de l’œsophage (environs 0,6 à 3 % des can-ers) secondaires à des irradiations répétées lors d’examensadiologiques [55—59]. Brenner a étudié le risque de can-er bronchique associé à des scanners thoraciques répétésans le cadre du dépistage du cancer bronchique chez lesumeurs [55]. Cette étude estimait que le risque n’était paségligeable, qu’il était inférieur à 0,06 % pour un seul exa-en de dépistage mais augmentait chez les patients fumeurs
n raison d’un effet multiplicatif sur le poumon des risquesiés aux radiations et à la consommation de tabac. Ainsi,n dépistage annuel chez une femme de 50 ans fumeuse ethez un homme de 50 ans fumeur, augmenterait, respecti-ement, le risque de cancer bronchique de 5 % et de 1,5 %ar rapport à leur risque de cancer lié au seul tabagisme.es valeurs sont à mettre en regard du nombre total deujets inclus dans les sept études citées dans le Tableau 2,oit 14 581 sujets. Selon l’estimation de Brenner un scannernique appliqué à une telle population de fumeurs se tra-uirait par la survenue possible de 8,7 cancers bronchiques.outefois, ces données sont toujours l’objet d’un débat carlles reposent sur un risque calculé à partir de données obte-ues suite à une irradiation unique à forte dose (survivants
e Nagasaki et Hiroshima) et non de doses répétées commeans le dépistage où l’on peut penser qu’il y a réparationes lésions moléculaires entre les irradiations.L’endoscopie bronchique peut être envisagée soit commen examen de dépistage, dans le cas où elle est réalisée
3 C. Clément-Duchêne et al.
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• L’endoscopie est grevée de certaines complications :risque anesthésique, hypoxie secondaire au geste,saignements et pneumothorax post-biopsie risqueinfectieux et risque de décès.
• Les deux principales complications de la ponctiond’un nodule pulmonaire sont le pneumothorax et lessaignements post-ponction.
• La fibroscopie bronchique ou la ponctiontranspariétale effectuées suite au dépistaged’une anomalie radiologique peuvent se compliquerde pneumothorax, d’infection, d’atélectasie,d’arythmie, d’accident cardiaque et de détresserespiratoire aiguë.
• Les complications après un geste chirurgical
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24
n auto-fluorescence, soit comme un examen diagnostiqueuite au dépistage d’une image scanographique anormale.n effet, cet examen doit être systématique dans le cadreu bilan d’un nodule pulmonaire dépisté chez un fumeur.es risques de la fibroscopie sont liés à la procédure maisussi à l’état de santé du patient (antécédents et état cli-ique). C’est un examen sûr mais certaines complicationsxistent comme le risque anesthésique, l’hypoxie secon-aire au geste, les saignements et les pneumothoraxost-biopsie, le risque infectieux et le risque de décès60—63]. Dans l’essai Depiscan [31], une seule compli-ation majeure a été retrouvée dans les suites d’unebroscopie bronchique avec biopsies bronchiques, à type’accident vasculaire cérébral chez un patient sous anticoa-ulant.
Les deux principales complications de la ponction souscanner d’un nodule pulmonaire sont le pneumothoraxt les saignements post-ponction. Gohari, dans sa revuee la littérature a retrouvé des pneumothorax dans 8 à4 % des cas et des saignements post-ponction dans 2 à0 % des cas [64]. Dans l’étude de Gohagan et al. [32],2 participants sur 3318 ont présenté une complication liéeux examens diagnostiques mis en œuvre (fibroscopie bron-hique ou ponction transpariétale) suite au dépistage d’unenomalie radiologique (six dans le groupe radiographiehoracique et six dans le groupe scanner : pneumothoraxn = 6], infection [n = 6], atélectasie [n = 1], arythmie [n = 2],ccident cardiaque [n = 1] et détresse respiratoire aiguën = 1]).
Les complications suite à un geste chirurgical sont fonc-ion du type de geste : médiastinoscopie, thoracoscopie ouhoracotomie.
La thoracoscopie est une technique relativement sûre.ans l’étude de Krasna et al. [65], sur 348 thoracoscopies,
e taux de complications précoces était de dix soit 2,9 %vec trois cas de bullage du drain (0,8 %), deux cas’empyème (0,6 %), un cas de pneumothorax après abla-ion du drain (0,3 %) et un cas d’œdème pulmonaire0,3 %). Les complications tardives portaient chez deuxatients avec des douleurs postopératoires chroniques0,6 %).
Pour la thoracotomie, l’étude de Busch et al. [66] à par-ir de 106 actes pour cancer bronchique, retrouvait un tauxe mortalité de 6 % et des complications cardiaques à types’arythmie, infarctus, hypotension (29,8 %), pneumonie22,1 %), des saignements (0,9 %) et des fistules broncho-leurales (0,9 %). Whitson et al., dans l’étude portant sur256 thoracotomies et 3114 thoracoscopies, a comparé leseux techniques et montré que les complications étaientlus importantes chez les patients bénéficiant d’une tho-acotomie avec 31,2 % de complications, 9 % de fibrillationsuriculaires, 6 % de pneumonies et 8,8 % de cas où la misen place du drain était allongée [67].
• Un dépistage annuel par radiographie pulmonaire ouscanner chez les fumeurs de 50 ans augmenterait, du
fait des radiations, le risque de cancer bronchiquede 5 % chez la femme et de 1,5 % chez l’homme parrapport à leur risque de cancer lié au seul tabagisme.bbad
dépendent du geste effectué.
’impact sur le tabagisme
n autre effet du dépistage du cancer bronchique est’impact de ce dépistage sur le tabagisme des participants.uite à l’inclusion dans une étude de dépistage, diffé-ents comportements sont possibles, le patient, pensanttre « protégé », peut continuer de fumer si le dépistagee retrouve aucune anomalie suspecte ; à l’opposé, il peutrofiter de son inclusion pour initier un sevrage tabagique. . .
Deux études ont évalué l’influence du dépistage. Dans’étude de Taylor et al., 313 fumeurs et ex-fumeurs ontté inclus dans un dépistage du cancer bronchique [68]. À’inclusion, des questions sur leur intérêt pour un sevrageabagique ont été posées. Les résultats montraient que laeur de présenter une maladie respiratoire liée au tabaccancer bronchique surtout) était la première raison pournitier un sevrage. Les substituts nicotiniques et les conseilsinimum étaient les traitements les plus sollicités. Environ
0 % étaient prêts à arrêter leur tabagisme dans les 30 jours,5 % dans les six mois, alors que 35 % ne voulaient pas arrê-er leur tabagisme. Dans l’étude de Sanderson Cox et al.,01 fumeurs actifs et 574 ex-fumeurs ont été inclus dans unrogramme de dépistage par scanner faible dose [69]. À unn, 14 % des fumeurs actifs étaient abstinents, ce qui estlus important que le taux spontané de sevrage tabagique.
Une étude américaine a inclus 172 fumeurs et anciensumeurs qui n’avaient aucune histoire personnelle de cancerour un dépistage du cancer bronchique par scanner spiralé.n cas de mise en évidence d’un nodule suspect, 52 % desumeurs avaient l’intention d’arrêter de fumer, 43 % consi-éreraient l’intérêt d’arrêter et 3 % désiraient continuer àumer. Si le scanner ne mettait en évidence aucune anoma-ie suspecte, 19 % des fumeurs avaient l’intention d’arrêter,1 % considéraient l’intérêt d’arrêter et 20 % souhaitaientoursuivre leur tabagisme [70]. Cette étude montre l’impactositif sur la motivation du sevrage d’un programme deépistage du cancer bronchique au niveau individuel, ce’autant plus qu’une anomalie est découverte.
Une étude danoise a inclus 4104 participants avec deux
ras : un bras de dépistage par scanner faible dose et unras témoin sans intervention de dépistage. Le suivi à unn montrait que le taux de sevrage était le même dans leseux bras (11,9 % dans le bras scanner et 11,8 % dans le bras
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Dépistage du cancer bronchique
témoin). Cependant, le taux de sevrage était supérieur siun scanner à trois mois était réalisé devant une anomaliethoracique (17,7 %) [71].
• Le dépistage peut inciter au sevrage tabagique ou aucontraire à sa persistance si rien n’est découvert.
L’impact sur la survie
Au total, les aspects négatifs du dépistage sont à mettre enbalance avec le bénéfice de ce dépistage, ainsi, dans uneétude parue en 2007, les auteurs analysaient les probabili-tés de gain de survie suite à l’inclusion dans un programmede dépistage du cancer bronchique [72]. Ces probabilitésont été estimées en utilisant les résultats de l’InternationalEarly Lung Cancer Action Program Data (I-ELCAP) [73] à par-tir de patients âgés de 40 à 85 ans ayant une histoire detabagisme de zéro à 150 paquets par année.
La probabilité estimée en gain de survie vis-à-vis du can-cer bronchique était :• de 0,4 % pour les plus de 60 ans avec une consommation
cumulée de plus de dix paquets par année avec un arrêtde plus de 20 ans ;
• de 3,1 % pour les plus de 70 ans qui avaient fumé plus de100 paquets par année ;
• de 2 % pour les plus de 85 % fumeurs actifs avec uneconsommation cumulée de 150 paquets par année.
Impact sur la qualité de vie
Aucun des essais conduits à ce jour sur le dépistage ducancer bronchique par radiographie thoracique, scannerthoracique, cytologie des expectorations et/ou fibroscopieen auto-fluorescence n’a montré de gain aux dépens de lamortalité. Aussi, si la recherche d’une méthode de dépistagereste très importante pour cette pathologie de pronosticsombre, la question des effets négatifs de ce dépistage estégalement à prendre en compte tant sur le plan de la qualitéde vie globale qu’en ce qui concerne le retentissement psy-chologique et physique de ces procédures. En particulier, lescomplications secondaires aux gestes invasifs (biopsies pul-monaires sous scanner, gestes chirurgicaux. . .) sont à mettreen balance avec l’intérêt éventuel du dépistage d’un cancerbronchique.
Parmi toutes les études publiées, seule l’étude Nelson[36] s’est intéressée à l’évaluation de la qualité de vie lorsde l’inclusion et au cours du suivi, dans un essai de dépis-tage du cancer bronchique dont les résultats définitifs nesont pas publiés à ce jour. Les objectifs de cette étudeétaient d’analyser les effets secondaires sur la qualité devie de ce dépistage par scanner. Ainsi, 351 participants ont
été sélectionnés et ont complété un questionnaire à troistemps successifs (T1 = juste avant le scanner d’inclusion,T2 = un jour après le scanner d’inclusion et T3 = 6 moisaprès). L’étude comprenait deux questionnaires de qua-lité de vie SF-12 [74] et EQ-5D [75], un questionnaire surtpmlc
325
’anxiété STAI-6 [76] et un questionnaire spécifique du stressié au diagnostic de cancer bronchique (Impact Event ScaleIES]). Le SF-12 est un questionnaire raccourci du SF-36 quist un questionnaire généraliste. Le EQ-5D est égalementn questionnaire général. Le taux de réponse pour chaqueuestionnaire était de 90 % et 270 participants (76,9 %) ontomplété les trois questionnaires. Les résultats ont mon-ré que 87 à 99 % des participants n’avaient aucun inconfortis-à-vis du dépistage, mais que 46 à 51,3 % avaient desnquiétudes en l’attente des résultats [77,78], suggéranta nécessité de donner les résultats des scanners le plusapidement possible. Dans cette même étude, les partici-ants, qui avaient un haut niveau de perception du risquen jour avant, avaient des scores de qualité de vie moinsons (p < 0,01). À six mois, ils gardaient toujours des scorese qualité de vie moins bons (p < 0,01). Cette étude montreue la qualité de vie dans le cadre du dépistage du cancerronchique n’est pas altérée par la réalisation des différentsxamens de dépistage.
La littérature est aussi modeste en ce qui concerne lesutres types de cancers. Les deux cancers les plus étudiésans le domaine de la qualité de vie associée au dépistageont le cancer du sein et de la prostate. Il est a noté quee dépistage du cancer du sein est un dépistage organisé auiveau national alors que celui de la prostate reste indivi-uel. Dans l’étude de Rijnsburger et al. [79] sur l’impactur la qualité de vie du dépistage par mammographie etRM mammaire chez des femmes à haut risque de cancer duein, les résultats montraient que la qualité de vie n’étaitas altérée. En effet, 30,1 % des femmes rapportaient quea mammographie était douloureuse et 37 % était inquiètesi une IRM mammaire était réalisée. Dans cette étude, lesemmes à haut risque de cancer mammaire qui optaient pourne surveillance régulière avaient une meilleure qualité deie que la population générale (p < 0,01). Cela est égale-ent retrouvé dans l’essai de Rotterdam sur le dépistagees cancers de la prostate par PSA, toucher rectal, échogra-hie rectale et biopsies prostatiques [80]. Dans cette étude,es participants devaient répondre à deux questionnaires,e SF-36 et le EQ-5D. Les résultats étaient les suivants : 18137 %) hommes avaient un inconfort lors du toucher rectalt 139 (29 %) hommes avaient un inconfort lors de la réa-isation de l’échographie endorectale. Environ 55 % avaientn inconfort lors de la réalisation des biopsies prostatiques.’analyse des scores de qualité de vie et d’anxiété montraitue les participants n’avaient pas de changements dans lesspects physiques, psychologiques et sociaux de la qualitée vie pendant ce dépistage.
Si on considère les expositions professionnelles telles que’exposition à l’amiante, une étude récente montre quees patients exposés et étant l’objet de dépistage ont untress plus important vis-à-vis du cancer bronchique quees patients non exposés. En effet, Maurel et al. ont inclus558 participants qui ont rempli deux questionnaires : unuestionnaire spécifique de l’exposition à l’amiante et unuestionnaire psychologique (Psychological Consequencesuestionnaire) reposant sur 12 items. Cette étude a mon-ré que les patients exposés avaient un niveau de stress
lus élevé (p < 0,0001) que les sujets non exposés. Chez cesêmes patients, la perception du risque de cancer lié à’exposition à l’amiante semble être l’élément majeur dee stress [81].
3 C. Clément-Duchêne et al.
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• L’avenir du dépistage réside peut-être dans lesprogrès de la biologie moléculaire et de la génétique,ainsi que la détection des cellules tumoralescirculantes.
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26
Après le dépistage, le score d’anxiété est plus élevé chezes sujets qui ont été exposés à l’amiante.
onclusion : implications pratiques
ctuellement, aucun examen de dépistage, que ce soit laadiographie thoracique (niveau de preuve 1A), le scannerhoracique faible dose (niveau de preuve 2C), la cytolo-ie sur expectorations (niveau de preuve 1A), la fibroscopieronchique ou les études de génétique n’a permis une amé-ioration de la mortalité par cancer bronchique, bien queertaines études avec le scanner ne soient pas encore termi-ées (NLST et Nelson) [82,83]. Le scanner thoracique faibleose semble détecter plus de cancers bronchiques et plusarticulièrement de stade précoces et donc potentielle-ent curables. La fibroscopie en auto-fluorescence semble
tre un examen très sensible pour le dépistage des lésionsrécancéreuses. La radiographie thoracique et la cytologiees expectorations sont deux examens moins sensibles enermes de dépistage.
L’avenir du dépistage réside peut-être dans les progrèse la biologie moléculaire et de la génétique. Le dépis-age des cellules tumorales circulantes est aussi une voieexplorer. L’association du PET au scanner thoracique peutgalement améliorer la sensibilité du dépistage. Enfin, siucune technique de dépistage n’est actuellement recom-andée par les sociétés savantes, l’impact du dépistage sur
a qualité de vie doit être pris en compte, plus particulière-ent chez les patients exposés à des carcinogènes d’originerofessionnelle, avant de l’envisager.
onflit d’intérêt
es auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.
Points essentiels
• Aucun test de dépistage n’a permis, à l’heureactuelle, de diminuer la mortalité par cancer dupoumon.
• L’incidence du cancer bronchique ne cessed’augmenter, surtout chez les femmes, et sonpronostic reste sombre.
• Environ 80 % des cancers bronchiques sontdiagnostiqués à un stade localement avancé oumétastatique, d’où leur mauvais pronostic.
• Les tumeurs de stade I et II sont de meilleurpronostic, d’où l’intérêt de leur dépistage.
• La plupart des protocoles publiés utilisent l’imageriepar rayons X (radiographie puis scanner thoracique),parfois avec étude cytologique de l’expectorationbronchique qui présente l’avantage de refléterl’ensemble de l’arbre bronchique et endoscopie,cette dernière principalement pour le dépistage deslésions prénéoplasiques chez les patients à risque.
• Un test de dépistage doit être simple, valide, fiable,reproductible, acceptable, peu coûteux, sensible etspécifique.
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