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M6decine interne et technologies de l'information et de la communication 393s assurances, des caisses de retraite et des prestataires tech- nologiques. En France pourtant, la complexit6 des circuits financiers dans ce domaine est telle que l'on voit trbs natu- rellement les syst~mes et les pratiques parfois conqus ou explords chez nous mis en eeuvre assez rapidement dans d'autres pays, voisins ou 61oign6s, ofJ le financement m6dicosocial est moins complexe. JURIDIQUE, DI~ONTOLOGIQUE OU I~THIQUE ? Tdldm6decine, capteurs, peuvent 6voquer au n6ophyte intrusion, agression psychologique, atteinte ~ la vie pri- v6e. C'est toujours cette r6action qui pr6vaut lorsque l'on aborde la question avec des personnes distantes de la pro- bl6matique. La premibre question est de savoir si on ale droit de prdconiser de telles pratiques. La seconde, et sans doute la plus importante, est d'en prendre en compte les aspectstEthiques. En se r6f6rant aux lois fran~aises, les probl~mes pos6s le plus souvent tournent autour de la notion de responsa- bilit6, de propri6t6. Par ailleurs, le Conseit national de l'Ordre a pouss6 assez loin la r6flexion sur les aspects d6ontologiques et la faisabilit6 de la t616m6decine. Tous les aspects juridiques ou d6ontologiques ne sont du reste pas rdglds. L' approche 6thique doit atre pr6sente dbs la conception des systbmes ou des r6seaux de tdldm6decine s'intdressant au domicile. Les exigences d'humanit6, d'autonomie, de b6n6fice, de confidentialit6, doivent ~tre prises en compte. Ainsi, dans le projet Visadom ®que notre 6quipe de recher- che en g6rontechnologie a mend en commun avec un industriel, la relation 6thique soignant-soign6 a 6t6 privi- 16gi6e. Elle a conduit les industriels h adopter une proc6dure technique obligatoire qui permet ~ l'utilisateur final d'etre appel6 par le canal son mais, s'il le souhaite, de refuser l'image. Par ailleurs, l'entretien particulier entre un patient et son m6decin distant dolt souscrire ~ un rituel qui permet au patient, lors du contact, de prendre connais- sance de l'ensemble de l'espace entourant son correspon- dant. Ce studio de t616m6decine, plac6 dans un local hos- pitalier par exemple, devient virtuellement une expansion de la chambre du patient. Si le m6decin est assist6 de col- laborateurs, ils seront de fait dans la chambre du patient et se pr6senteront ~ lui tout comme s'ils 6taient ~ l'h6pital. Enfin, lorsqu'un patient confie son image ?~ une cam6ra, il doit pouvoir v6rifier en permanence quelle est l'image qu'il offre par un retour d'image. Ces exemples soulignent 1'importance que doit garder le m6decin dans la promo- tion des techniques de ttdldm6decine qu'il aura ~ piloter darts les prochaines ann6es. CONCLUSION La t61dm6decine ne remplacera jamais le contact imm6- diat m6decin-malade. Mais elle vient s'ajouter aux autres outils du m6decin au service du patient. Elle n'est pas encore valid6e en tant que technique de soins mais rdpond d6s maintenant aux crit~res d'une technique efficace de communication. Darts les programmes le plus souvent expdrimentaux qui se sont d6velopp6s et se poursuivent, la faisabilit6 ainsi que l'adhdsion des utilisateurs est forte. Les m6decins et les soignants doivent s'impliquer dans cette pratique qui les concerne au premier chef afin d'ins- crire dbs l'origine des projets ou des applications la cul- ture m6dicale et sanitaire et ses r6gles au service du patient. Les technologies satellitaires au service de la sant : concepts, exp6riences et perspectives N. Poirot, A. Guell MEDES, Institut de mddecine et de physiologie spatiale, clinique spatiale, 1, avenue du Professeur Jean-Poulhes, 31403 Toulouse cedex 4, France CNES (Centre national d'dtudes spatiales), 2, place Maurice-Quentin, 75001 Paris, France L'acc~s ~ l'Espace est recent dans l'histoire de l'humanit6, pourtant des progr~s considErables ont 6t6 accomplis en cinq d6cennies et des applications nombreuses, utiles ~ la vie quotidienne des terriens, ont vule jour. Si la sant6 des spationautes a 6t6 un souci constant des agences spatiales, l'application des technologies satellitai- res ~ la sant6 des citoyens est r6cente. Pionni~re en Europe, la France, via son agence le CNES, a lanc6 un programme d'application des technologies spatiales ~ la

Les technologies satellitaires au service de la santé: concepts, expériences et perspectives

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M6decine interne et technologies de l'information et de la communication 393s

assurances, des caisses de retraite et des prestataires tech- nologiques. En France pourtant, la complexit6 des circuits financiers dans ce domaine est telle que l 'on voit trbs natu- rellement les syst~mes et les pratiques parfois conqus ou explords chez nous mis en eeuvre assez rapidement dans d'autres pays, voisins ou 61oign6s, ofJ le financement m6dicosocial est moins complexe.

JURIDIQUE, DI~ONTOLOGIQUE OU I~THIQUE ?

Tdldm6decine, capteurs, peuvent 6voquer au n6ophyte intrusion, agression psychologique, atteinte ~ la vie pri- v6e. C'est toujours cette r6action qui pr6vaut lorsque l 'on aborde la question avec des personnes distantes de la pro- bl6matique. La premibre question est de savoir si on a l e droit de prdconiser de telles pratiques. La seconde, et sans doute la plus importante, est d 'en prendre en compte les aspectstEthiques.

En se r6f6rant aux lois fran~aises, les probl~mes pos6s le plus souvent tournent autour de la notion de responsa- bilit6, de propri6t6. Par ailleurs, le Conseit national de l 'Ordre a pouss6 assez loin la r6flexion sur les aspects d6ontologiques et la faisabilit6 de la t616m6decine. Tous les aspects juridiques ou d6ontologiques ne sont du reste pas rdglds.

L' approche 6thique doit atre pr6sente dbs la conception des systbmes ou des r6seaux de tdldm6decine s'intdressant au domicile. Les exigences d'humanit6, d'autonomie, de b6n6fice, de confidentialit6, doivent ~tre prises en compte. Ainsi, dans le projet Visadom ® que notre 6quipe de recher- che en g6rontechnologie a mend en commun avec un industriel, la relation 6thique soignant-soign6 a 6t6 privi- 16gi6e.

Elle a conduit les industriels h adopter une proc6dure technique obligatoire qui permet ~ l'utilisateur final d'etre appel6 par le canal son mais, s'il le souhaite, de refuser l 'image. Par ailleurs, l'entretien particulier entre un patient et son m6decin distant dolt souscrire ~ un rituel qui permet au patient, lors du contact, de prendre connais- sance de l 'ensemble de l 'espace entourant son correspon- dant. Ce studio de t616m6decine, plac6 dans un local hos- pitalier par exemple, devient virtuellement une expansion de la chambre du patient. Si le m6decin est assist6 de col- laborateurs, ils seront de fait dans la chambre du patient et se pr6senteront ~ lui tout comme s'ils 6taient ~ l'h6pital. Enfin, lorsqu'un patient confie son image ?~ une cam6ra, il doit pouvoir v6rifier en permanence quelle est l ' image qu'il offre par un retour d'image. Ces exemples soulignent 1'importance que doit garder le m6decin dans la promo- tion des techniques de ttdldm6decine qu'il aura ~ piloter darts les prochaines ann6es.

C O N C L U S I O N

La t61dm6decine ne remplacera jamais le contact imm6- diat m6decin-malade. Mais elle vient s'ajouter aux autres outils du m6decin au service du patient. Elle n'est pas encore valid6e en tant que technique de soins mais rdpond d6s maintenant aux crit~res d'une technique efficace de communication. Darts les programmes le plus souvent expdrimentaux qui se sont d6velopp6s et se poursuivent, la faisabilit6 ainsi que l'adhdsion des utilisateurs est forte. Les m6decins et les soignants doivent s'impliquer dans cette pratique qui les concerne au premier chef afin d'ins- crire dbs l'origine des projets ou des applications la cul- ture m6dicale et sanitaire et ses r6gles au service du patient.

Les technologies satellitaires au service de la sant : concepts, exp6riences et perspectives

N. Po i ro t , A. G u e l l

MEDES, Institut de mddecine et de physiologie spatiale, clinique spatiale, 1, avenue du Professeur Jean-Poulhes, 31403 Toulouse cedex 4, France CNES (Centre national d'dtudes spatiales), 2, place Maurice-Quentin, 75001 Paris, France

L'acc~s ~ l 'Espace est recent dans l'histoire de l'humanit6, pourtant des progr~s considErables ont 6t6 accomplis en cinq d6cennies et des applications nombreuses, utiles ~ la vie quotidienne des terriens, ont vule jour.

Si la sant6 des spationautes a 6t6 un souci constant des agences spatiales, l'application des technologies satellitai- res ~ la sant6 des citoyens est r6cente. Pionni~re en Europe, la France, via son agence le CNES, a lanc6 un programme d'application des technologies spatiales ~ la

394s M6decine interne et technologies de l'information et de la communication

sant6 en 1998, en collaboration avec des 6quipes m6dica- les et des industriels.

Ce rapport pr6sente l'historique, les rdsultats et les pers- pectives de ce programme.

C O N T E X T E H I S T O R I Q U E DU DI~VELOPPEMENT DES TECHNOLOGIES

S P A T I A L E S

La ma~trise de l'Espace et le d6veloppement des technolo- gies indispensables g cet objectif ont d6but6 dans les ann6es de guerre avec la raise au point des missiles. Dans les ann6es cinquante et soixante, la course am6ricano- sovi6tique ~ l'Espace et ~t la Lune, 6tait clairement une lutte d'influence politique.

Longtemps les besoins militaires et stratdgiques ont 6t6 les vecteurs des programmes et des progr~s spatiaux, en particulier le d6veloppement des lanceurs et des satellites. La cr6ation du CNES en 1961 par le gdn6ral de Gaulle 6tait fond6e sur une vision strat6gique, donner ~ l'Europe un accbs autonome ~ l'Espace. Les l~tats-Unis continuent d'avoir une telle vision et de consid6rer l'Espace comme un terrain stratdgique essentiel ~ leur sdcurit6. L'Europe spatiale, de son c6t6, a beaucoup oeuvr6 pour le d6velop- pement d'un Espace civil.

N6anmoins, dbs les ann6es soixante, l'int6r~t scientifi- que, technique puis 6conomique de l'Espace est claire- ment apparu. Via les agences spatiales nationales, des pro- grammes d'applications civiles se sont d6velopp6s dans de trbs nombreux domaines. On pense bien sur ~ l'6tude de l'univers, avec les sondes spatiales et les tdlescopes en orbite, les t616communications via satellites, l'observation de la terre et des oc6ans, qui ont totalement transform6 notre compr6hension etnos capacitds d'analyse des phd- nom~nes m6t6orologiques et oc6anologiques.

Enfin, et c'est peut-atre 1~ l'impact majeur de cette for- midable 6pop6e, l'accbs ?~ l'Espace a consid6rablement fait 6voluer la reprdsentation de la ptanbte dans l'esprit des hommes, et peut-Otre renforc6 l'id6e d'une communaut6 de destin, du moins peut-on l'esp6rer.

Est-ce ~ dire que la sant6 et la mddecine ont 6t6 absentes de cette histoire ? Non, bien au contraire. La sant6 des spa- tionautes et l'adaptation ~ la vie en microgravit6 ont 6t6 un souci constant des agences spatiales. Gagarine, lors de son vol de 108 rain en 1961, avait son rythme cardiaque t616- mdtr6. ,~ partir de Skylab et des stations Saliout puis Mir dans les ann6es soixante-dix et quatre-vingts, les scientifi- ques ont pu procdder ~t des expdrimentations sur les spa- tionautes, permettant d'accumuler de nombreuses infor- mations. C'est d'ailleurs un m6decin, le Dr Poliakov, qui d6tient le record de prdsence dans l'Espace avec un total de 438 jours.

La t61dm6decine et le d6veloppement de technologies mddicales ont b6n6fici6 de ces programmes spatiaux en sciences de la vie. Le d6veloppement de l'utilisation de l'effet Doppler et de l'ultrasonographie en m6decine doit beaucoup, en France, au support du CNES.

On envisage d6sormais d'envoyer des hommes vers Mars, et ddbutent d6jfi les exp6rimentations humaines pr6- liminaires pour atteindre cet objectif, en particulier la ges- tion des problbmes li6s fi la sous-utilisation de l'appareil locomoteur, du stress psychologique dfi au risque et au confinement, de la protection radiative, etc.

LE S A T E L L I T E AU S E R V I C E DE LA SANTI~, LA GENI~SE DU PROGRAMME ESPACE

ET TI~LI~MI~DECINE

En 1998, le ministbre de la Recherche a mandat6 le CNES pour une mission novatrice : organiser le transfert des technologies spatiales vers le monde de la sant6. Ce chan- gement strat6gique 6tait majeur puisque la tutelle deman- dait au CNES de mettre en oeuvre et de coordonner des programmes d'application en collaboration avec des pro- fessionnels de la sant6, des industriels du domaine spatial et des d6cideurs.

Ces programmes, regroup6s sous le titre g6n6rique << programme d'application Espace & tdldm6decine >>, devaient r6pondre ~ trois imp6ratifs compl6mentaires :

• d6montrer un intdrat <~ sant6 >~ des systbmes satellitai- res utilisds par rapport ~ l'6tat de r6f6rence de la pratique m6dicale au sens large ;

• employer uniquement des moyens spatiaux disponibles commercialement, ce qui excluait de d6velopper des sys- t~mes sp6cifiques ;

• enfin, le CNES n'ayant pas de mission en sant6, d6montrer la viabilit6 6conomique de tels syst~mes apr~s une phase exp6rimentale et leur prise en charge par les acteurs ~ naturels ~ de la sant6.

Pour bien comprendre l'enjeu de cette strat6gie, il faut rappeler qu' on peut classer les satellites en quatre familles principales selon leurs fonctions :

• les satellites assurant l'6tude de l'univers repr6sentent environ 10 % de l'ensemble 6tudiant l'Espace intersid6- ral, avec peu de retombdes pratiques imm6diates en sant6 ; • les satellites de t616communications, qui permettent d'6changer et transmettre des images de t616vision, de la radio, des communications t616phoniques et des donn6es informatiques. Actuellement, les 6changes transoc6ani- ques sont pour moiti6 assur6s par les satellite, pour moiti6 par les cables sous-marins. Les utilisations potentielles en sant6 existent d6j~ et ne demandent qu'~ atre d6velopp6es ;

M6decine interne et technologies de l'information et de la communication 395S

• les satellites d'observation de la terre et des oc6ans, vaste cat6gorie dans laquelle on trouve les satellites d'imagerie radar ou optique, comme SPOT, qui permet- tent une vision spatiale avec de trbs bonnes r6solutions de vastes zones de la plan~te. Les applications des satellites d' imagerie se diversifient : gestion de ressources, agricul- ture, cartographie et am6nagement du territoire... Les autres catdgories sont principalement les satellites m6t6o- rologiques et oc6anographiques, h vocation scientifique spdcialis6e, mais dont les applications peuvent ~tre indi- rectement utilisdes en sant6 ; • enfin, les satellites de localisation et de navigation, le c61~bre GPS, syst6me militaire amdricain ouvert ~ des utilisations civiles, qui va bient6t atre relay6 par le pro- gramme europden civil Galileo. Ces syst~mes ont ddmon- tr6 leur puissance et leur prdcision dans les tr6s comple- xes probl6matiques de localisation, de g6o-r6f6rencement et de navigation, ouvrant le champs de tr~s nombreux ser- vices, dont certains intdressent particuli~rement la sant6.

Pour organiser ces programmes, le CNES a fair appel un panel d'experts fran~ais de la sant6, provenant des CHU, des soci6t6s savantes, de l 'Inserm, de l 'Institut Pas- teur, du CNRS.. . qui a contribu6 ~ la ddfinition des limites du cadre d'dtude, en retenant quatre th6matiques r6pon- dant aux contraintes initiales.

La formation m6dicale continue et l'6ducation sanitaire des patients et des families

Cette th6matique regroupait 1'ensemble des prob16mati- ques de formation et la part des technologies spatiales dans l'utilisation des TIC, ce qui a amend le CNES ~ ~tre un partenaire de l'Universit6 virtuelle m6dicale franco- phone.

La t616-assistance

I1 s'agissait 1~ de favoriser l 'autonomie des patients souf- frant de pathologies chroniques invalidantes, comme le diabbte ou la maladie d'Alzheimer, en les 6quipant de v~tements << intelligents >>, possddant des capteurs biom6- dicaux et des capteurs de localisation permettant via un syst6me de t616communicafion de relier ces malades ~ un centre d'alerte.

Les deux th6matiques suivantes ont 6t6 les plus pour- voyeuses d'exp6rimentation, car rdpondant ~ des besoins mieux identifi6s de la part des partenaires sant6 et des tutelles.

La t616eonsultation

Si on d6finit la tdldm6decine comme ~ l'utilisation de tout moyen technique et de toute m6thode permettant 5 dis- tance la pratique m6dicale ayant pour finalit6 1' am61iora-

tion de la qualit6 des soins par l'utilisation optimale des moyens techniques et des comp6tences mddicales >~, les t616communications spatiales ont clairement leur place.

L'approche choisie a 6t6 celle de la focalisation du pro- gramme d'application sur l ' isolement mddical que nous avons ddfini comme << l'impossibilit6 pour un patient de pouvoir b6n6ficier darts le temps optimal selon les critbres reconnus par le consensus m6dical, du support des res- sources humaines et techniques approprides ~ la r6solu- tion de son cas ~>.

Cette d6finition nous a permis de distinguer trois types <~ d'isolement m6dical ~> : • un isolement <~ idiopathique >~, structurel, qui ne va pas se rdsoudre naturellement avec le temps, qui est essentiel- lement l ' isolement g6ographique du patient par rapport l ' infrastmcture de soins de rdfdrence (une base polaire en Antarctique, des sites ruraux dans des pays en d6veloppe- ment.. .) et qui pose la question de l 'am6nagement sani- taire du territoire ; • un isolement <~ fonctionnel ~, qui est lid ~ des condi- tions pr6vues, spdcifiques et temporaires tels les voyages (les transports a6riens, maritimes et marne terrestres...) ; • enfin, un isolement ~ acquis ~, lid ~ un changement brusque du milieu aux cons6quences difficilement prdvi- sibles entrainant une inad6quation entre les besoins de sant6 et les ressources humaines et techniques disponi- bles (les situations de catastrophes, naturelles ou d'ori- gine humaine).

Ce travail de conceptualisation nous a permis de d6ve- lopper un partenariat avec de nombreuses 6quipes m6dica- les et des industriels pour tester la place de systbmes de t616m6decine op6r6s par satellites, darts les trois contextes d'isolement.

L'approche a 6t6 de mettre en oeuvre de v6ritables sys- throes d'informations reliant des sites isolds ou mobiles, comme la for~t guyanaise, des bases scientifiques polai- res, des navires en met et des avions en vol, ~ des centres de rdgulation et de support mddical hospitalier.

En parallble a 6t6 ddfinie une cha~ne num6rique de l'avant, associant tdldcommunication et localisation par satellite pour amdliorer la gestion de la cha~ne m6dicale initiale lors de catastrophes.

Selon les contextes d'utilisation et les capacit6s de prise en charge locales des patients, nous avons ddvelopp6 et test6 en situation op6rationnelle r6elle ou lots de simula- tions, des syst~mes assurant un simple conseil m6dical, jusqu'au ddveloppement d 'un v6ritable rdseau de t616m6- decine hospitalo-p6riph6rique dans le cas de la Guyane, off il s 'agit d'offrir le support de l 'h6pital de Cayenne aux populations et aux professionnels de sant6 des zones rura- les isol6es. On est dbs lots confrontal ~ un problbme d'amdnagement d 'un territoire immense, off le satellite a toute sa place, et ~ l 'organisation d 'un r6seau m6dical, avec ses contraintes de qualit6 de soins et d '6conomie de

396s M6decine interne et technologies de l'information et de la communication

sant6, en introduisant des technologies de l'information et des communication rEcentes dans des zones tr~s d6favori- sdes.

La t616-6piddmiologie

Cette terminologie regroupe probablement les program- rues ~ la fois les plus novateurs et ceux correspondant le mieux h la strat6gie initiale. I1 s'agit d'estimer la place de l 'ensemble des technologies spatiales permettant une compr6hension fine et le suivi des cycles de changement d'environnement pouvant avoir un lien avec l'6tat de sant6 d'unepopulation. A terme, le but est de mettre en place les collaborations et de ddvelopper des connaissances scienti- fiques et des syst~mes technologiques perrnettant une meilleure comprdhension des ph6nom~nes d'interaction environnement-sant6 et de ddvelopper des systbmes de prddiction et d'alerte plus efficaces vis-h-vis en particulier des maladies 6mergentes.

La notion de maladie 6mergente et r6-6mergente a Et6 le fil conducteur de la demarche initiale. En effet, pour de nombreuses maladies infectieuses intertropicales, il est avErE qu'existent des interactions complexes, dans un Eco- systbme donn6, entre un pathogbne, ses vecteurs et falser- volts, ses cibles habituelles ou fortuites et l'environne- ment physique, climatique et sociologique. L'inqui6tude face h la persistance de certaines maladies, h la plasticit6 d'autres, comme la dengue, leur permettant de s' adapter un autre 6cosyst~me que leur 6cosyst~me << nature1 >>, et la crainte que les rapides modifications sociologiques asso- ciEes h de plus rapides changements de cycles physiques et climatiques favorisent la diffusion g6ographique de cer- taines de ces maladies, am~nent les th6maticiens h favori- ser des approches transversales dans l'Etude de ces mala- dies.

L'accueil des propositions du CNES de mettre ~ dispo- sition des comp6tences et des ressources spEcialis6es dans 1' analyse des donnEes spatiales d'environnement a trouvE un 6cho trbs favorable dans la recherche scientifique fran- ~aise. En juin 2001 6t6 signE un accord de cooperation entre l'Institut Pasteur, l 'Inra et le CNES, dans le cadre du consortium S2E (Surveillance spatiale des Epiddmies), visant ~ mettre en commun, darts le cadre de projets de

recherche, les ressources humaines et techniques de cha- cun des organismes, en collaboration avec d'autres parte- naires et 6quipes.

Des projets comme l '6tudede la fi6vre de la vall6e du Rift dans le bassin du SEn6gal ou l'6tude de la dengue en Guyane montrent des r6sultats prometteurs dans une approche scientifique interdisciplinaire et dans la mise en ceuvre de moyens modernes de collecte d'6tats 6pid6mio- logiques (r6seau 61ectronique d'alerte 6piddmiologique) et de diffusion d'informations scientifiques provenant parall~lement d'6tudes de terrain et du segment spatial (donn6es m6t6orologiques, ocdanographiques, observa- tion de la Terre et t61Eddtection, etc.), de processus de mod61isation biomathdmatique permettant une intdgration de ces donn6es pour l'6tude en particulier des ph6nomb- nes de diffusion.

PERSPECTIVES

Sant6 et technologies spatiales ont donc un avenir com- mun h enrichir h partir de chacune des cultures.

I1 faut tout d'abord transformer les exp6riences r6alis6es depuis 1999 en syst~mes op6rationnels p6rennes, de fa~on

am61iorer les r6sultats, affiner les concepts d'utilisation et viabiliser les solutions techniques envisag6es.

I1 faut 6galement 6tendre le partenariat au niveau euro- p6en car, tant dans les domaines de la sant6, de la science que darts le domaine spatial, les atouts et les capacit6s de l 'Europe sont de premier niveau dans les deux domaines, cette promotion d'un Espace civil au service de l 'homme correspondant totalement h la vision politique d6fendue.

Enfin, il faut d6velopper les partenariats internationaux, en particulier avec les pays en ddveloppement, grands pays comme l 'Inde ou la Chine, poss6dant les ressources scientifiques et technologiques n6cessaires, mais subis- sant 6galement les cons6quences directes des problbmes de sant6 majeurs qui freinent leur d6veloppement, mais aussi avec les pays les moins favoris6s, pour lesquels l 'acc~s aux donn6es, en particulier spatiales, ainsi qu'aux technologies modernes, est plus hypoth6tique mais non moins n6cessaire.