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Annales de chirurgie 131 (2006) 271–275

Fait clinique

* Auteur correspondant. 14, rueAdresse e-mail : nadia.kourda@

0003-3944/$ - see front matterdoi:10.1016/j.anchir.2005.09.01

Les tumeurs stromales extradigestives :

à propos de quatre observations

Extragastrointestinal stromal tumors: a report of 4 cases

L. Ferchichi a, N. Kourda a,*, R. Zermani a, J. Aouem a, A. Zaouche b, Z. Abdjellil b, N. Najah c,S. Baltagi Ben Jilani a

a Service d’anatomie et de cytologie pathologiques, hôpital Charles-Nicolle, boulevard du 9-Avril-1938, 1006 Tunis, Tunisieb Service de chirurgie viscérale A, hôpital Charles-Nicolle, boulevard du 9-Avril-1938, 1006 Tunis, Tunisiec Service de chirurgie viscérale B, hôpital Charles-Nicolle, boulevard du 9-Avril-1938, 1006 Tunis, Tunisie

Disponible sur internet le 17 octobre 2005

Résumé

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont des tumeurs conjonctives développées aux dépens de la paroi des organes creux du tubedigestif exprimant le CD117 et/ou le CD34. Des tumeurs de morphologie et de phénotype similaire, présentant également une mutation du c-Kit,ont été décrites au niveau des tissus mous de l’abdomen et ont été dénommées tumeurs stromales extradigestives (EGIST). Nous rapportons dansce travail quatre nouveaux cas dont trois de siège mésentérique et un de siège rétropéritonéal. Ils se répartissaient en deux hommes et deuxfemmes ; l’âge variait de 42 à 71 ans. Le motif de consultation était des douleurs abdominales associées dans un cas à une masse palpable. Lalésion était découverte en peropératoire dans un cas. La taille tumorale variait de 10 à 27 cm. Les cellules tumorales étaient fusiformes dans troiscas et épithélioïdes dans un cas. L’étude immunohistochimique retrouvait que le CD117 était exprimé dans tous les cas. L’évolution était favo-rable chez deux patients et marquée par une récidive locale et des localisations à distance chez un patient. Le dernier malade était perdu de vue.L’étude immunohistochimique est très contributive dans le diagnostic positif et différentiel des EGIST. En effet, les cellules tumorales exprimentconstamment le CD117. La fibromatose intra-abdominale agressive peut exprimer le CD117, l’actine mais également la caténine. Le léiomyo-sarcome exprime l’actine et/ou la desmine mais le CD117 est toujours négatif. Le liposarcome dédifférencié rétropéritonéal est CD117 négatif. Latumeur myofibroblastique inflammatoire est négative pour le CD117 et le CD34. La tumeur solitaire fibreuse exprime le CD34 mais elle n’ex-prime pas le CD117. D’autres tumeurs plus rares exprimant le CD117, telles que la tumeur à cellules rondes desmoplastique, ne doivent pas êtreconfondues avec les EGIST. À l’occasion de ces quatre observations, nous discuterons les aspects cliniques et les principaux diagnostics diffé-rentiels anatomopathologiques de cette tumeur.© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are mesenchymal tumors that arise from the wall of the gastrointestinal tract expressing CD117 and/orthe CD34. Similar tumors were described in the soft tissue of the abdomen and are so-called extragastrointestinal stromal tumors (EGIST). Wereport 4 new cases of EGIST. The tumors occurred in 2 women and 2 men, who ranged in age from 42 to 71 years. Three tumors arose from thesoft tissue of the abdominal cavity, and the remainder arose from the retroperitoneum. They ranged in size from 10 to 27 cm. Three cases werecomposed purely of short fusiform cells tumors, the last case showed an epithelioid pattern. All the tumors expressed CD117. One patientpresented with local recurrence and metastasis, one was lost to the follow-up and two patients were doing well. Immunohistochemistry is usefulin distinguishing EGIST from other mesenchymal tumors. Intra-abdominal aggressive fibromatosis may express actin and CD117 but catenin isalso positive, leiomyosarcoma expresses the actin and/or desmin but CD117 is usually negative, retroperitoneal dedifferentiated liposarcoma isCD117 negative and PS100 positive, inflammatory myofibroblastic tumor is negative for CD117 and CD34. The solitary fibrous tumor expressesCD34 and is negative to CD117. Some tumors expressing CD117 such desmoplastic round cell tumor should not be confused with EGIST. Onthe occasion of these four observations, we will discuss the clinical aspects and the main differential diagnoses of this tumor.© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

du 13-Août, Bardo, 2000 Tunis, Tunisie.rns.tn (N. Kourda).

© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.0

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Mots clés : Tumeurs stromales ; Tissus mous ; Anatomie pathologique ; Diagnostic différentiel ; CD117

Keywords: Stromal tumors; Soft tissue; Pathology; Differential diagnosis; CD117

Fig. 1. Formation tumorale multikystique (observation no 1).

1. Introduction

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont lestumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tractus di-gestif. Elles représentent une entité nosologique particulière de-puis la découverte en 1998 de l’expression à la surface descellules tumorales d’un récepteur muté d’une tyrosine kinase,le c-Kit ou CD117 [1–3].

Des tumeurs mésenchymateuses à localisation primitive pé-ritonéale et mésentérique, de morphologie et de phénotype si-milaire aux GIST, présentant également une mutation du c-Kitet positives au CD117, ont été décrites et dénommées tumeursstromales extradigestives (EGIST). Les différentes études por-tant sur ces tumeurs ont permis de mieux comprendre leursaspects anatomocliniques et immunohistochimiques ainsi queleurs facteurs prédictifs de malignité [4–6]. Nous rapportonsune série de quatre cas de tumeurs stromales extradigestivestout en discutant les principaux diagnostics différentiels.

2. Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective de quatre cas de tumeursstromales extradigestives. Ces patients étaient colligés dans leservice d’anatomie et de cytologie pathologiques de l’hôpitalCharles-Nicolle de Tunis sur une période de 13 ans allant dejanvier 1990 à décembre 2002.

Une étude immunohistochimique sur coupe en paraffine se-lon la technique de Streptavidine-biotine a été réalisée pourchaque tumeur. Un panel d’anticorps comportant le c-kit ouCD117, le CD34, la desmine, l’actine muscle lisse et la pro-téine S100 (PS100) a été utilisé (Tableau 1). Le diagnostic detumeur stromale était retenu en cas de positivité du CD117associé ou non à une expression du CD34.

3. Observations

3.1. Observation no 1

Une femme de 62 ans, sans antécédents pathologiques par-ticuliers, consultait pour des douleurs de l’épigastre sans alté-ration de l’état général. Une échographie abdominale et unetomodensitométrie avaient montré une masse tumorale kysti-sée, multiloculaire à contenu liquidien de 10 cm de grand axe

Tableau 1Les anticorps utilisés

Anticorps Clone Dilution SourceDesmine Monoclonal 1/50 DAKOActine Monoclonal 1/1000 DAKOPS100 Polyclonal 1/400 DAKOCD34 Monoclonal 1/50 DAKOCD117 Polyclonal 1/400 DAKO

siégeant au niveau du mésentère. Le diagnostic d’un lymphan-giome kystique du mésentère était donc fortement suspecté. Lapatiente avait subi une résection chirurgicale de la tumeur. L’e-xamen macroscopique avait objectivé une formation tumoraleirrégulière kystisée de 10 cm de grand axe du mésentère(Fig. 1). L’examen histologique montrait une prolifération decellules épithélioïdes adoptant une architecture fasciculaire ausein d’un stroma myxoïde (Figs. 2 et 3). Ces cellules présen-taient des atypies cytonucléaires discrètes et un index mitotique

Fig. 2. Prolifération de cellules épithélioïdes sur un fond myxoïde(HE × 200).

Fig. 3. Prolifération de cellules épithélioïdes (HE × 100).Fig. 5. Marquage négatif des cellules tumorales au CD34.

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évalué à 1/50 champs au fort grossissement (1/50 CFG). Àl’immunohistochimie, les cellules tumorales montraient unepositivité focale pour le CD117 (Fig. 4) et une négativité pourle CD34 (Fig. 5). Le diagnostic de tumeur stromale extradiges-tive a donc été posé. L’évolution était favorable sans récidiveavec un recul de 48 mois.

3.2. Observation no 2

Un homme de 71 ans était hospitalisé pour des douleursabdominales évoluant depuis trois mois dans un contexte d’al-tération de l’état général. L’examen clinique objectivait unemasse de l’hypochondre gauche qui débordait sur l’épigastre.Une tomodensitométrie abdominale montrait une énormemasse tissulaire, hétérogène de 20 cm de grand axe se dévelop-

Fig. 4. Immunomarquage positif au CD117 (grossissement 400).

pant entre l’estomac et la rate. En peropératoire, il existait unemasse tumorale aux dépens du grand épiploon sans signe d’en-vahissement locorégional. Une résection complète de la tumeura été réalisée. L’examen histologique de la pièce opératoireavait conclu à une tumeur stromale du grand épiploon de faiblepotentiel de malignité. En effet, la tumeur était constituée decellules fusiformes à disposition fasciculaire avec un index mi-totique de 3/50 CFG. L’étude immunohistochimique montraitune positivité des cellules tumorales au CD117 et au CD34alors que le marquage par l’actine muscle lisse était douteux.L’évolution était favorable avec un recul de cinq mois.

3.3. Observation no 3

Une femme de 42 ans était hospitalisée pour une masse dou-loureuse de l’épigastre associée à une perte de poids non chif-frée évoluant depuis deux mois. La tomodensitométrie abdomi-nopelvienne montrait une tumeur kystique de 27 cm de grandaxe du grand épiploon adhérente à l’estomac et à la rate. Unerésection tumorale en bloc emportant la rate et une recoupegastrique a été réalisée. À l’examen histologique, la tumeurrépondait à une prolifération de cellules fusiformes à disposi-tion fasciculaire présentant des figures de mitoses évaluées à15/50 CFG. Des remaniements nécrotiques ont été, par ailleurs,retrouvés. La rate et la marge de résection gastrique étaientindemnes de toute infiltration tumorale. L’immunohistochimiea montré que les cellules tumorales exprimaient le CD117 et leCD34 et étaient négatives à l’actine muscle lisse, la desmine etla PS100. Dix mois après l’intervention chirurgicale, uncontrôle scannographique mettait en évidence une récidive tu-morale locale et des localisations hépatiques secondaires. Unerésection chirurgicale de la récidive tumorale a été pratiquéeavec une abstention thérapeutique vis-à-vis des métastases hé-patiques. La récidive locale présentait le même profil histolo-gique et immunohistochimique que la tumeur initiale. La pa-tiente a été perdue de vue secondairement.

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3.4. Observation no 4

Un homme de 54 ans, aux antécédents de maladie de Crohnrésistante au traitement médical, était hospitalisé pour une la-parotomie exploratrice. En peropératoire, il existait une massetumorale cérébroïde multinodulaire de 10 cm de grand axe àdéveloppement rétropéritonéal avec envahissement du grêlesous forme de nodules pariétaux. Une chirurgie large a été pra-tiquée. Histologiquement, la tumeur répondait à une proliféra-tion de cellules fusiformes à disposition fasciculaire montrantdes mitoses estimées à 6/50 CFG associées à des remaniementsnécroticohémorragiques. Les cellules tumorales étaient positi-ves pour le CD117 et le CD34 mais négatives pour l’actinemuscle lisse et la PS100. Le malade a été perdu de vue enpostopératoire immédiat.

L’ensemble des données cliniques, anatomopathologiques etévolutives de notre étude est résumé dans le Tableau 2.

4. Discussion

Les localisations primitives de GIST au niveau des tissusmous de l’abdomen sont rares (EGIST) [4]. Elles sont considé-rées primitives quand elle ne comporte aucun point d’attacheavec le tube digestif. Vu leur localisation profonde, les EGISTse caractérisent par leur latence clinique [7]. Toutefois, desdouleurs abdominales vagues et/ou la palpation d’une masseabdominale peuvent être des signes d’appel comme cela a étéobservé dans trois de nos observations. La tomodensitométrieabdominale et l’imagerie par résonance magnétique sont consi-dérées comme étant les méthodes d’imagerie les plus adaptéespour le diagnostic préopératoire des EGIST [8]. Trois de nospatients avaient bénéficié d’une tomodensitométrie préopéra-toire révélant un processus tumoral intra-abdominal. Le diag-nostic suspecté cliniquement n’est confirmé que par l’étudeanatomopathologique de la pièce d’exérèse. Macroscopique-ment, les EGIST présentent typiquement un aspect multinodu-laire et multikystique et sont souvent de grande taille (≥ 10 cm)[5]. À l’examen histologique, elles sont constituées de cellulesfusiformes et/ou épithélioïdes [7,9]. Le contingent épithélioïde

Tableau 2Observations

Cas Âge

(ans)

Sexe Motif de consultation Aspects radiologiques Ma

1 62 F Douleurs de l’épigastre Masse tumorale kystisée,multiloculaire à contenuliquidien du mésentère

Tum10

2 71 H Douleurs abdominales Masse hétérogène dugrand épiploon

Voltissu

3 42 F Masse épigastriquedouloureuse

Tumeur kystique dugrand épiploon adhérenteà la rate et à l’estomac

Tum27rem

4 54 H Maladie de Crohnrésistante au tt

Laparotomie exploratrice

Masse tissulairerétropéritonéale

Tum300mul

IM : index mitotique ; CFG : champs au fort grossissement.

s’observe plus fréquemment dans les EGIST mésentériques [4]comme cela a été retrouvé dans l’observation no 1. Des cellulesen bagues à chaton, plasmocytoïdes ou encore multinuclééessont également décrites. Le stroma est parfois hyalin ou my-xoïde abondant. Les remaniements nécroticohémorragiques etkystiques sont d’autant plus fréquents que la tumeur est volu-mineuse [10]. Le diagnostic, évoqué sur l’examen morpholo-gique simple, est confirmé sur un faisceau d’arguments immu-nohistochimiques. Le c-Kit ou CD117 représente un marqueursensible mais non spécifique des tumeurs stromales. En effet,le c-kit est exprimé par plusieurs autres tumeurs : les sémino-mes (84 %), les mélanomes (36 %), les tumeurs neuroectoder-miques primitives (17 %) et certains carcinomes des glandessalivaires, de l’endocol, de la thyroïde et du poumon (17–65 %) [11]. Cependant, cet anticorps reste très utile au diag-nostic différentiel des GIST puisqu’il est généralement absentdans les autres tumeurs mésenchymateuses du tube digestif [3,12]. La synthèse des données immunohistochimiques de la lit-térature montre que les EGIST ont le même profil que leurshomologues digestifs avec, toutefois, une expression plus mar-quée des antigènes musculaires lisses [3,4,13–15]. L’étudeimmunohistochimique est très contributive au diagnostic diffé-rentiel ; elle permet d’éliminer plusieurs autres tumeurs mésen-chymateuses telles que la tumeur desmoïde. Celle-ci peut ex-primer le CD117, l’actine mais également la caténine qui estabsente en cas d’EGIST. Le léiomyosarcome exprime l’actineet/ou la desmine mais le CD117 est toujours négatif. Le lipo-sarcome dédifférencié rétropéritonéal est CD117 négatif. Latumeur myofibroblastique inflammatoire est négative pour leCD117 et le CD34. La tumeur solitaire fibreuse exprime leCD34 mais n’exprime pas le CD117. D’autres tumeurs plusrares peuvent exprimer le CD117 telles que la tumeur à cellulesrondes desmoplastique qui ne doivent pas être confondues avecles EGIST. Sur le plan évolutif, les EGIST épiploïques sem-blent plus agressives que celles localisées au niveau du mésen-tère [5]. Le grading histopronostique combinant l’index mito-tique à la taille tumorale (Tableau 3), utilisé pour les GIST[16], ne semble pas être applicable pour les EGIST qui sontle plus souvent de taille supérieure à 10 cm. Dans une étude

croscopie Histologie TT Évolution

eur multikystique decm

● Cellules épithélioïdes

● IM = 1/50 CFG

● CD117(+) CD34 (–)

Chirurgie

Favorable

(recul de 48 mois)umineuse masselaire

● Cellules fusiformes

● IM = 3/50 CFG

● CD117(+) CD34(+)

Chirurgie

Favorable

(recul de cinq mois)eur polycyclique de

cm avec desaniements kystiques

● Cellules fusiformes

● IM = 4/50 CFG

● CD117(+) CD34(+)

Chirurgie

Récidive et métastaseshépatiques

(recul de 10 mois)eur cérébroïde deg infiltrante d’aspecttinodulaire

● Cellules fusiformes

● IM = 6/50 CFG

● CD117(+) CD34(+)

Chirurgie

Perdu de vue

Tableau 3Critères de malignité des GIST

Risque Taille Index mitotiqueTrès faible < 2 cm < 5/50 CFGFaible 2–5 cm < 5/50 CFGIntermédiaire < 5 cm 6–10/50 CFG

5–10 cm < 5/50 CFGÉlevé > 5 cm > 5/50 CFG

quel qu’il soit> 10 cm

toute taille

> 10/50 CFG

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récente, les EGIST ont été gradées en fonction de l’index mi-totique et l’index de prolifération Ki67 et pour ces auteurs, lesEGIST comportant plus de 5 mitoses/50 CFG et un index Ki67de plus de 10 % seraient de plus mauvais pronostic [6]. Pourd’autres, les principaux critères histopronostiques seraient l’in-dex mitotique (> 2 mitoses/50 CFG) et la densité cellulaire [5].Le taux de survie globale sans récidives à cinq ans des EGISTserait estimé à 52,5 % selon les auteurs [6]. L’exérèse chirur-gicale complète de la tumeur en bloc avec des marges sainesest le traitement de première intention des EGIST. L’évolutiondépend principalement, en plus de leur grade histopronostique,de la qualité du geste chirurgical initial. L’inhibiteur des tyro-sines kinase : l’imatinib mesylate ou Glivec®, a révolutionné laprise en charge des GIST depuis août 2000. Utilisé en cas detumeurs localement avancées ou de récidives tumorales au-delàde toute ressource chirurgicale, le Glivec® a permis des réduc-tions impressionnantes du volume tumoral avec, toutefois, desréponses cliniques complètes exceptionnelles [17,18]. Pour lesEGIST, l’expression du c-Kit et les mutations du gène c-Kit,similaires à celles retrouvées au niveau des GIST, impliquent lapossibilité d’utiliser le Glivec® dans les EGIST avancées oumétastatiques [6]. Toutefois, il n’existe pas à l’heure actuelleet à notre connaissance d’études évaluant l’efficacité duGlivec® dans le traitement des EGIST.

5. Conclusion

Les EGIST sont des tumeurs mésenchymateuses rares, à lo-calisation primitive péritonéale et mésentérique, identiques àleurs homologues digestifs sur le plan morphologique, immu-nohistochimique et moléculaire. Leur traitement de choix estune résection chirurgicale complète. Toutefois, l’éventualitéde l’utilisation du Glivec® semble probable et des essais clini-ques et thérapeutiques seraient nécessaires pour juger de sonefficacité dans la thérapie adjuvante des EGIST.

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