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L’ ORIGINE DE L’UTILISATION de la contention phy-sique est difficile à préciser exactement. Elle

semble cependant avoir été de pratique courante auMoyen Âge. En 1794, Pinel recommandait déjà quel’on « libère les malades mentaux de leurs chaînes ».Au 19e siècle, en Angleterre, Sir Samuel Tuke élabo-rait un code de déontologie bannissant l’utilisationde la contention et, en 1842, le Parlement votait uneloi exigeant dorénavant la tenue d’un registre surl’utilisation de la contention physique. Malheureu-sement, l’Amérique du Nord tardera, pour sa part,à se questionner sur cette pratique. Ce n’est que de-puis une trentaine d’années que nous avons com-mencé à nous interroger sur son bien-fondé. C’est

alors que nous avons vu apparaître diverses publi-cations traitant des effets de la contention. Plus ré-cemment, la littérature médicale a publié des articlesdans lesquels on s’interroge sur les motivations jus-tifiant son utilisation.

Malgré tout, la contention est encore largementutilisée, particulièrement en Amérique du Nord. Alorsque son taux d’utilisation en soins de longue duréeest inférieur à 10 % en Angleterre, il est de 30 % à86 % au Canada chez les patients recevant des soinsde longue durée et de 7 % à 22 % chez ceux recevantdes soins de courte durée.

Existe-t-il des avantages sur le plan clinique à utiliser la contention chez les patients âgés ?

Facteurs prédisposant à l’utilisation de la contention

Plusieurs facteurs bien établis prédisposent à l’uti-lisation de moyens de contention. Ils se retrouvent àla fois chez les patients, les intervenants, les procheset dans les établissements de santé. Le tableau I ré-sume ces principaux facteurs.

Le Médecin du Québec, volume 40, numéro 1, janvier 2005

Pour une approche bienfaisante de la contention

la communication, la logique et l’imaginationMichel T. Giroux, Claude Maheux, Manon Chevalier

Au cours de votre tournée auprès de vos malades hospitalisés, une infirmière vous demande de pres-crire une contention à Mme Aléa, admise à l’hôpital la veille en raison d’un état confusionnel aigu et quia fait une chute ce matin. Les membres de l’équipe soignante sont inquiets, car il ne faudrait surtout pasqu’elle tombe à nouveau et se fracture une hanche. Ils auraient l’impression de faillir à leur obligationde bonne pratique en n’appliquant pas une contention de manière à protéger Mme Aléa contre les risquesd’une autre chute. Comme moyen de contention, l’infirmière vous suggère le fauteuil gériatrique munid’une table ainsi qu’une ceinture abdominale au lit.

Au terme de votre conversation, l’infirmière se montre très insistante sur la nécessité d’une conten-tion, d’autant plus que personne n’a le temps de rester constamment à proximité de la patiente pourla surveiller. Comment allez-vous réagir face à cette demande qui semble faire consensus au sein del’équipe soignante ?

L’éthique au cœur de nos consultations

Me Michel T. Giroux, avocat et docteur en philosophie,est directeur de l’Institut de consultation et de rechercheen éthique et en droit (ICRED). Le Dr Claude Maheux,omnipraticien, exerce au Département de gériatrie duCHA – Hôpital de l’Enfant-Jésus, à Québec. La Dre ManonChevalier, interniste gériatre, exerce au Département degériatrie du CHA – Hôpital de l’Enfant-Jésus, à Québec.

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Raisons justifiant l’utilisationLes raisons les plus souvent invoquées par le per-

sonnel pour justifier l’utilisation de moyens decontention physique sont les suivantes : la protectiondu bénéficiaire, la prévention des chutes, la préser-

vation des tubulures intraveineuses, entérales et uri-naires, la maîtrise de l’agitation ou de l’errance et lacrainte des représailles advenant qu’un bénéficiairesoit victime d’un incident ou d’un accident alors queson état aurait justifié l’emploi de la contention.

Parmi les équipes soignantes, il existe souvent uneambivalence chez le personnel des établissements hos-pitaliers et des milieux d’hébergement face à l’utilisa-tion de la contention. C’est souvent la perception del’intervenant face au risque de chute du patient quifait la différence quant à l’emploi ou non de moyensde contention chez un usager2.

Les moyens de contention sont-ils efficaces ?

À la lumière de plusieurs études, il est aisé de conclureque l’utilisation de la contention physique ne semblepas résoudre les problèmes qui servent à la justifier,particulièrement en ce qui a trait à la prévention deschutes et à la maîtrise de l’agitation.

O Prévention des chutes.

Morris et Isaacs, dans un article publié en 1980dans Age and ageing, ont dénombré 422 chutes pour

Pour une approche bienfaisante de la contention : la communication, la logique et l’imagination84

Définition de la contention

Plusieurs définitions peuvent s’appliquer à la contention.Pour les besoins de cet article, nous retiendrons la défi-nition que le ministère de la Santé et des Services so-ciaux du Québec a utilisée dans son document sur lesorientations ministérielles relatives à l’utilisation excep-tionnelle des mesures de contention. Ainsi, la contentionest définie comme une « mesure de contrôle qui consisteà empêcher ou à limiter la liberté de mouvement d’unepersonne en utilisant la force humaine, un moyen méca-nique ou en la privant d’un moyen qu’elle utilise pour pal-lier un handicap1 ». Cette définition, qui est très large, en-globe à la fois les côtés de lit et les fauteuils gériatriques,mais exclut l’utilisation de substances chimiques visantà limiter la capacité d’action d’une personne.

Encadré

Facteurs qui augmentent le risque d’utilisation de la contention

Facteurs liés aux patients

O Grand âge

O Présence d’un déficit cognitif

O Perte d’autonomie fonctionnelle

O Instabilité à la marche

O Agitation, comportements perturbateurs, errance et fugues

O Manque de collaboration aux soins

O Fracture de la hanche

Facteurs liés aux intervenants

O Méconnaissance de la problématique, dont fausses croyancesquant à l’efficacité de la contention

O Préséance de la sécurité sur la liberté de l’individu

O Peur des représailles du milieu ou des proches

O Intolérance face à l’agitation et aux comportements perturbateurs

O Difficulté à gérer l’incertitude

O Besoin de « contrôle »

O Faible niveau de scolarité

Facteurs liés aux établissements de santé

O Absence ou non-application de la politique concernant la contention

O Manque de ressources humaines et financières

O Absence d’éducation continue auprès du personnel et des proches

O Absence d’interdisciplinarité dans les unités de soins

O Environnement physique inadéquat

Facteurs liés aux proches

O Méconnaissance de la problématique

O Besoin de sécurité

O Faible niveau de scolarité

Tableau I

À la lumière de plusieurs études, il est aisé de conclure que l’utilisation de la contention physiquene semble pas résoudre les problèmes qui servent à justifier leur utilisation, particulièrement en cequi a trait à la prévention des chutes et à la maîtrise de l’agitation.

Repère

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1000 patients dans une unité où la contention n’étaitpas encouragée comparativement à 607 chutes pour397 patients dans une unité où son utilisation étaitcourante. De même, en Angleterre, où le recours à lacontention est peu fréquent, on observe un taux defractures variant entre 0,7 % et 1,7 % par chute alorsqu’aux États-Unis, où cette méthode est plus large-ment utilisée, ce taux se situe entre 1,8% et 3,8%. Uneétude de Tinetti et coll., publiée dans le Journal of theAmerican Geriatrics Society en 1987, a montré une di-minution des chutes en raison de l’utilisation de lacontention, mais une augmentation des chutes avecblessures graves. Le même auteur a révélé, dans uneautre étude publiée en 1992, que l’utilisation de lacontention était associée de façon significative auxblessures sérieuses, et ceci après ajustement pour lesautres facteurs3.

Par ailleurs, en 1990, une étude auprès de 463 ré-sidents hébergés dans un milieu de soins de longuedurée d’Atlanta a révélé que l’utilisation de côtés de litn’a eu aucun effet sur la prévention des chutes isoléesou répétitives ni sur les blessures sérieuses4.

O Maîtrise de l’agressivité et de l’agitation.

L’expérience clinique en milieu d’hébergement etde soins de courte durée nous montre que, contrai-rement à ce qu’on pourrait croire, l’utilisation de lacontention ne semble pas efficace pour maîtriserl’agressivité5. On constate plutôt une augmentationde l’agitation de l’usager associée à un désir de se li-bérer de la contention.

L’utilisation de la contention est plutôt à la sourcede plusieurs problèmes ou conséquences à la foispour l’usager, le personnel soignant, les proches etl’établissement. Ainsi, le fait d’immobiliser un usa-ger amène une diminution de la mobilité avectoutes les conséquences qui en découlent : diminu-tion du tonus musculaire, diminution de l’ampli-tude articulaire, fonte musculaire, augmentation durisque d’escarres de décubitus, prédisposition à l’in-continence urinaire et fécale et aux problèmesd’équilibre, etc.6. Diminution de l’estime de soi,anxiété, crainte, humiliation et découragement nesont que quelques-unes des conséquences sur leplan psychologique décrites par certains auteurs,dont Strumpf et Evans7.

Le tableau II indique de façon plus détaillée les

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Risques liés à l’utilisation de la contention

Risques pour les usagers sur le plan physique

O Augmentation de la durée du séjour

O Diminution de la capacité fonctionnelle et de la masse osseuse et musculaire

O Déshydratation, diminution de l’appétit et malnutrition

O Rétention, infection et incontinence urinaire

O Constipation et incontinence fécale

O Augmentation du risque de thrombose veineuse et artérielle

O Pneumonie, escarres de décubitus, contractures, hypotension orthostatique

O Œdème des membres inférieurs

O Risque accru de blessures graves lors des chutes

O Risque accru de mortalité*

Risques pour les usagers sur le plan psychologique

O Dépression, isolement, régression, baisse de l’estime de soi

O Apparition ou exacerbation de la confusion

O Anxiété, peur, agitation, colère, agressivité

O Altération du sommeil

O Perte de dignité, humiliation

Risques pour les intervenants

O Anxiété, frustration, insatisfaction

O Sentiment de culpabilité et d’être inadéquat

O Impression de surcharge (la contention ne diminue pas la charge de travail)

Risques pour les établissements

O Diminution de la qualité des soins

O Mauvaise réputation de l’établissement

O Problème de gestion du personnel

O Répercussions sur les coûts (l’utilisation de la contentionnécessite plus de surveillance de la part du personnel soignant)

Effets sur les proches

O Sentiment d’impuissance

O Désolation et tristesse

* L’augmentation du risque de mortalité s’explique tant par une augmenta-tion indirecte que directe. En fait, on estime que le risque indirect de mouriren cours d’hospitalisation chez les patients sous contention est huit fois plusimportant que chez ceux qui ne font pas l’objet de contention. Le risque di-rect, quant à lui, est lié aux facteurs suivants : sédation, exténuation, santé pré-caire, maladies cardiaques, obésité, hyperflexion, position ventrale avec mainsderrière le dos, obstruction des voies respiratoires par des contraintes au ni-veau du cou.

Tableau II

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principaux risques liés à l’utilisation de la conten-tion. À la lumière de ces données, il nous apparaîtdonc évident que la contention n’est pas une pra-tique souhaitable et qu’elle ne devrait être utilisée quedans des situations extrêmes lorsque tous les autresmoyens ont été épuisés ou ont échoué.

Quelles sont les normes juridiques applicablesà la mise en œuvre de la contention ?

Nous examinerons les normes juridiques appli-cables à la mise en œuvre de la contention dans lecas de Mme Aléa. Il serait impossible d’exposer toutesles normes juridiques applicables à la contention engénéral dans le contexte de cet article.

En droit, le cas de Mme Aléa soulève deux préoc-cupations essentielles : la nécessité d’obtenir unconsentement libre et éclairé avant de prodiguer dessoins et la qualification juridique de la contention àtitre de mesure minimale, exceptionnelle et adaptée.

Le consentement libre et éclairé

Toute administration de soins nécessite préala-blement un consentement libre et éclairé du bénéfi-ciaire, nous dit l’article 10 du Code civil du Québec.Des exceptions au principe du consentement libreet éclairé, dont les cas d’urgence, sont prévues dansla loi. Puisque la mise en œuvre de la contention estune forme de soins, elle nécessite l’expression d’unconsentement libre et éclairé.

Un consentement libre existe lorsque la personneagit de son plein gré, sans crainte ni menace ni pres-sion d’aucune sorte. Un consentement est éclairélorsque la personne a été informée et a compris lesrenseignements nécessaires à sa prise de décision. Lanorme du consentement éclairé intervient dans lecontexte de la relation de confiance qui doit existerentre un médecin et son patient. Ce dernier doit êtreinformé de son état de santé ainsi que des autres in-terventions possibles. L’information donnée permetau patient de prendre une décision en connaissancede cause. L’exercice concret du droit d’une personne,le patient, existe par la réalisation du devoir d’une

autre personne, le médecin ou le professionnel de lasanté concerné.

Le patient majeur et apte dispose du droit de consen-tir aux soins ou de les refuser. Dans l’hypothèse oùun patient majeur et apte refuserait le recours à lacontention, sa volonté devrait être respectée.

Par ailleurs, la Loi sur les services de santé et lesservices sociaux (L.R.Q., c. S-4.2) veut faciliter uneprise de décision lucide et, autant que possible, uneparticipation de la personne au choix des soins quilui sont prodigués. L’article 8, premier alinéa, de cetteloi mentionne la nécessité d’informer le patient surson état de santé ainsi que sur les différentes possi-bilités d’intervention qui lui sont offertes.

La reconnaissance de l’inviolabilité personnelleprocure au patient le droit de consentir aux soins etcelui de les refuser. L’exercice de ce droit impose aupraticien et à ses collègues de l’équipe soignantel’obligation d’informer adéquatement le patient. Encontexte d’intervention planifiée, ce consentementdu patient ou de son représentant est requis. Il ar-rive parfois qu’on néglige d’obtenir le consentementlibre et éclairé à la contention, particulièrement chezles personnes âgées. Cette conduite, qui procède d’uneinfantilisation de la personne âgée, est à proscrireabsolument, d’autant plus que nous connaissonsmieux maintenant les risques et les inconvénientsassociés à cette pratique.

Le consentement substitué

La description du cas nous révèle que Mme Aléasouffre d’un état confusionnel aigu dont la cause esttoujours inconnue. À tout le moins pour le momentprésent, Mme Aléa doit être considérée comme unepersonne inapte. Même si nos lois utilisent les termes« aptitude » et « inaptitude », elles ne les définissentpas. En fait, les concepts d’aptitude et d’inaptitudene sont pas d’abord des concepts juridiques, maisplutôt des concepts médicaux qui ne peuvent s’in-carner que dans la pratique clinique.

Nous pouvons supposer que la question de savoirsi le recours à la contention est une mesure appropriée

Pour une approche bienfaisante de la contention : la communication, la logique et l’imagination86

Puisque la mise en œuvre de la contention est une forme de soins, elle nécessite l’expression d’unconsentement libre et éclairé.

Repère

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se présentera fréquemment dans des contextes d’ap-titude déficiente ou variable ou encore de franche in-aptitude. La question de savoir si la personne concer-née est apte ou inapte représente un élémentfondamental dans le contexte du consentement. L’in-aptitude de la personne concernée porte à consé-quence puisque le consentement aux soins est alorsdonné par une autre personne, détentrice de ce qu’onappelle le consentement substitué.

L’aptitude dont il s’agit ici n’est pas une aptitudepar rapport aux activités de la vie en général, maisplutôt une aptitude spécifique et précise qui se rap-porte à la capacité, pour le patient, de comprendre sasituation et de se positionner par rapport à l’inter-vention proposée et à ses effets. Gardons aussi à l’es-prit que le refus d’une intervention donnée ne si-gnifie en rien que le malade est inapte.

La démonstration de l’inaptitude ne se fait pas enprouvant que la personne ne comprend pas, mais plu-tôt en prouvant qu’elle ne dispose pas de la capacitéde comprendre. Dans un jugement rendu en 1994,la Cour d’appel du Québec a décidé de retenir lescritères d’évaluation de l’aptitude contenus dans uneloi de la Nouvelle-Écosse. Voici ces critères d’éva-luation, exprimés sous la forme de cinq questions : O La personne comprend-elle la nature de la maladiepour laquelle un traitement lui est proposé ?O La personne comprend-elle la nature et le but dutraitement ?O La personne saisit-elle les risques et les avantagesdu traitement ?O La personne comprend-elle les risques de ne passuivre le traitement ?O La capacité de compréhension de la personne est-elle affectée par sa maladie8 ?

Il arrive qu’une personne majeure inapte fasse l’ob-jet d’un régime de protection, comme il se peut qu’ellene fasse pas l’objet d’un tel régime. L’incident de santéqui a rendu Mme Aléa inapte à donner son consente-ment vient de survenir. Il est donc impossible qu’onait eu le temps de lui procurer un régime de protec-tion. Lorsqu’il n’existe aucun régime de protection,le consentement est confié à l’une des personnes sui-vantes, en ordre de priorité :O le conjoint du majeur inapte, qu’il soit marié, enunion civile ou en union de fait ;O un proche parent lié par le sang ou par alliance ;

O une personne démontrant un intérêt particulierpour un majeur inapte.

Le détenteur du consentement substitué doit agirsuivant les balises d’ordre général que lui impose laloi. L’une de ces balises est véritablement fondamen-tale : elle établit que le détenteur du consentementsubstitué doit agir dans le seul intérêt de la personnereprésentée.

Il est vraisemblable que le conjoint ou les enfantsde Mme Aléa détiennent l’exercice du consentementsubstitué. Avant de consentir à la contention deMme Aléa, le détenteur du consentement substituédoit se demander si cette mesure contribuerait aubien-être de la patiente. Conséquemment, une pro-position de contention qui serait fondée sur le be-soin de mieux « organiser » ou « gérer » une unité desoins serait parfaitement irrecevable pour le déten-teur du consentement substitué.

Par ailleurs, le détenteur du consentement substi-tué devra examiner le caractère plus ou moins pro-portionné des bienfaits de l’intervention en relationavec les inconvénients. Comme nous savons que lacontention comporte des risques et des inconvénientssérieux pour la personne qui en fait l’objet, il faudraestimer si les bienfaits attendus sont considérables etsi leur réalisation est probable. Évidemment, la qua-lité de l’examen du caractère proportionné d’unecontention est tributaire de la qualité des renseigne-ments que l’équipe soignante donne au détenteurdu consentement substitué.

La qualification légale de la contention

Certains soins de santé se distinguent des autrespour diverses raisons. Par exemple, lorsqu’il n’y a pasd’urgence, l’anesthésie et l’intervention chirurgicalenécessitent un consentement écrit. Le législateur tientaussi à distinguer la contention des autres soins desanté. Voyons comment la contention est qualifiée àl’article 118.1 de la Loi sur les services de santé et lesservices sociaux :

La force, l’isolement, tout moyen mécanique ou toute sub-stance chimique ne peuvent être utilisés, comme mesurede contrôle d’une personne dans une installation main-tenue par un établissement, que pour l’empêcher de s’in-fliger ou d’infliger à autrui des lésions. L’utilisation d’unetelle mesure doit être minimale et exceptionnelle et doittenir compte de l’état physique et mental de la personne.

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Lorsqu’une mesure visée au premier alinéa est prise à l’égardd’une personne, elle doit faire l’objet d’une mention détailléedans son dossier. Doivent notamment être consignées unedescription des moyens utilisés, la période pendant laquelleils ont été utilisés et une description du comportement quia motivé la prise ou le maintien de cette mesure.

Tout établissement doit adopter un protocole d’applica-tion de ces mesures en tenant compte des orientationsministérielles, le diffuser et procéder à une évaluation an-nuelle de l’application de ces mesures. »

Tout d’abord, le mot « contention » n’apparaît pasdans cette disposition. Cependant, nous savons que« contention » est le nom que porte la mesure visée,parce que l’objet de cette mesure consiste dans « lecontrôle d’une personne », nous dit l’article 118.1.

Qualifier un objet signifie caractériser cet objetpar l’attribution d’une qualité qui en exprime la na-ture. La qualification juridique de la contention si-gnifie que la loi en définit les caractéristiques et quecelles-ci en expriment la nature. Le premier alinéade l’article de loi cité contient trois de ces caracté-ristiques : l’utilisation de la contention doit être mi-nimale, exceptionnelle et adaptée à la personne surlaquelle on l’applique. Minimale : une contentionutilise des moyens aussi peu contraignants que possi-ble pour atteindre sa finalité. Exceptionnelle : unecontention n’est pas utilisée comme un moyen usuel,mais plutôt comme un moyen qui sort de l’ordinaireet auquel on recourt aussi rarement que possible.Adaptée : une contention est conçue en fonction del’état physique et mental de la personne à laquelle elleest destinée. Une contention adaptée se conformeuniquement aux exigences du bien-être de la per-sonne visée. Les habitudes ayant cours dans uneunité ou encore les normes qu’on souhaiterait ap-pliquer universellement n’ont pas à dicter les inter-ventions qu’il convient de mettre en œuvre.

Les second et troisième alinéas cités concernent lesmentions qu’il faut inscrire au dossier ainsi que lesmesures administratives qui visent à s’assurer que lepersonnel de l’établissement continue de recourir àla contention de façon exceptionnelle. Le troisièmealinéa fait plus particulièrement référence à ce qu’onappelle des « orientations ministérielles ». Les orien-tations ministérielles ont été exprimées dans un do-cument du ministère de la Santé et des Services sociauxpublié en 20021. Ce document contient six principesdirecteurs qui doivent guider chaque établissementdans l’élaboration de son protocole concernant lesmesures de contrôle (tableau III).

Les orientations ministérielles décrivent ce qu’onentend par une contention minimale, exceptionnelleet adaptée. Le premier principe décrit la contentioncomme une mesure applicable dans un contexte derisque immédiat. Le second principe énonce que la

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Principes directeurs devant guider l’élaboration d’un protocole concernant les mesures de contrôle1

O Les substances chimiques, la contention et l’isolement utilisés àtitre de mesures de contrôle le sont uniquement comme mesuresde sécurité dans un contexte de risque imminent.

O Les substances chimiques, la contention et l’isolement ne doiventêtre envisagés à titre de mesures de contrôle qu’en dernierrecours.

O Lors de l’utilisation de substances chimiques, de la contention oude l’isolement à titre de mesures de contrôle, il est nécessaired’appliquer la mesure la moins contraignante pour la personne.

O L’application des mesures de contrôle doit se faire dans lerespect, la dignité et la sécurité, en assurant le confort de lapersonne, et doit faire l’objet d’une supervision attentive.

O L’utilisation de substances chimiques, de la contention et del’isolement à titre de mesures de contrôle doit, dans chaqueétablissement, être balisée par des procédures et contrôlée afind’assurer le respect des protocoles.

O L’utilisation des substances chimiques, de la contention et del’isolement à titre de mesures de contrôle doit faire l’objet d’uneévaluation et d’un suivi de la part du conseil d’administration dechacun des établissements.

Tableau III

La force, l’isolement, tout moyen mécanique ou toute substance chimique ne peuvent être utilisés,comme mesure de contrôle d’une personne dans une installation maintenue par un établissement,que pour l’empêcher de s’infliger ou d’infliger à autrui des lésions. L’utilisation d’une telle mesuredoit être minimale et exceptionnelle et doit tenir compte de l’état physique et mental de la personne.

Repère

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contention doit être utilisée en dernier recours. Lequatrième principe attire notre attention parce qu’ilrequiert que la contention fasse « l’objet d’une su-pervision attentive ». Les risques et les inconvénientsassociés à cette pratique sont suffisamment sérieuxpour que sa mise en œuvre commande une super-vision attentive, c’est-à-dire qu’on y veille de façonméticuleuse et soutenue.

Le rapprochement entre les dispositions du Codecivil du Québec portant sur le consentement et l’ar-ticle 118.1 de la Loi sur les services de santé et les ser-vices sociaux cité plus haut procure une compréhen-sion globale des dispositions juridiques à l’égard de lacontention. Ainsi, une contention mise en œuvre sansle consentement du patient pour d’autres raisons quede l’empêcher « de s’infliger ou d’infliger à autrui deslésions » enfreint le droit à l’inviolabilité personnelleet le droit à la liberté de mouvement.

Le fait que, d’après l’équipe soignante, personnen’a le temps de se trouver constamment auprès dela patiente pour la surveiller ne justifie pas le recoursà la contention. Par ailleurs, la mise en œuvre de lacontention exige une supervision méticuleuse et sou-tenue qui est susceptible de nécessiter plus de per-sonnel que l’absence de contention.

La communication, la logique et l’imagination

Des membres de l’équipe soignante voudraient in-tervenir en appliquant une contention de manière àprotéger Mme Aléa des risques (chute et fracture de lahanche) qu’elle présente pour elle-même. Perçue ainsi,la contention semble être une mesure adéquate dansle cas de cette personne. D’un autre côté, une priseen compte des risques et des inconvénients de lacontention engendre une volonté de ne pas y recou-rir ou de le faire aussi rarement que possible.

Certaines considérations éthiques essentielles doi-vent guider notre réflexion en matière de conten-tion. Premièrement, rappelons que le patient, même

en état de démence avancée, est une personne à partentière dont on doit favoriser le bien-être, au-delà descontraintes administratives ou autres. Deuxième-ment, une communication franche et lucide entrel’équipe soignante, le patient et ses proches est indis-pensable dans une perspective de décisions propicesau bien-être du patient. Par communication lucide,nous entendons un échange aussi peu influencé quepossible par les préférences ou les valeurs personnellesdes intervenants. Troisièmement, les décisions rela-tives à la contention pour une personne donnée doi-vent respecter la norme de la nécessité clinique. Lepraticien doit s’abstenir de toute intervention qui,dans la balance des avantages et des inconvénients,irait à l’encontre du bien-être du patient.

La contention est une mesure issue des milieuxpsychiatriques. Utilisée sans discernement, elle de-vient une réponse simple, commode et facile devantl’ensemble des états et des comportements qu’on nesouhaiterait pas se donner la peine d’évaluer, de trai-ter ou d’accompagner adéquatement.

En elle-même, la contention n’est jamais un bien.C’est pourquoi elle heurte notre objectif de non-malfaisance. En raison des risques et des inconvé-nients physiques, psychologiques et intellectuelsqu’elle entraîne pour le patient, la contention n’est niune intervention banale, ni une mesure de premierchoix. Elle comporte des possibilités considérablesde dérapage et d’effets indésirables, notamment enraison de la vulnérabilité et parfois de l’isolementsocial extrême des personnes visées. Malgré toutesles bonnes intentions qui nous conduisent à choi-sir ce moyen, nous devons bien comprendre que lacontention constitue essentiellement une limitationà la liberté de mouvement du patient.

La contention doit être évaluée, d’abord quant àson opportunité, puis quant à sa forme et enfinquant à sa mise en œuvre. Pour chacun de ces as-pects, on se demandera comment aider le patient,tout en évitant de lui nuire. Une approche de la

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Parce qu’elle a toujours pour effet de priver la personne de sa liberté de mouvement et en raison deses risques et de ses inconvénients, la contention n’est ni une intervention banale, ni une mesure depremier choix. Elle comporte des possibilités considérables de dérapage et d’effets indésirables, no-tamment en raison de la vulnérabilité et parfois de l’isolement social extrême des personnes visées.

Repère

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contention devrait comporter trois éléments : lacommunication, la logique et l’imagination.

La communication

La communication avec le patient (ou son repré-sentant légal) lui permet d’exercer son autonomieparce qu’il est renseigné sur son état et sur un cer-tain choix à propos des interventions adéquatesqui lui sont proposées. Pour informer convena-blement les personnes concernées, les membres del’équipe soignante se trouvent dans l’obligation deprésenter la contention telle qu’elle est dans sa réa-lité et telle qu’on doit la percevoir, c’est-à-direcomme la dernière option à envisager à titre ex-ceptionnel et dont le caractère effractif doit êtreminimal. De telles explications peuvent s’avérerfort utiles lorsque le patient est inapte et que sesproches tiennent à obtenir une protection efficaceà leurs yeux contre tous les risques physiques de lavie quotidienne.

Une bonne communication entre l’équipe soi-gnante, le patient et ses proches permet d’éviter lesmalentendus à propos d’un sujet très sensible oulorsque les proches mettent en doute la compétencede l’équipe soignante. Il va de soi que les réactions àdes mesures de contention semblables ou identiquesvarient d’un patient et d’un groupe de proches àl’autre, puisque la notion de ce qu’est la qualité devie est différente selon la culture, l’éducation, le tem-pérament, etc.

La logique

La logique est la caractéristique de la personnedont l’esprit se distingue par l’exactitude de sesconcepts et l’articulation rigoureuse de ses raison-nements. Est-il logique de chercher à protéger unepersonne contre un risque, alors que les risques etles inconvénients du moyen de protection utilisésont aussi, sinon plus sérieux et fréquents que lerisque initial ? Est-il logique de prescrire une conten-tion à une personne, notamment parce qu’on n’a pasle temps de la surveiller, alors que la contention sé-curitaire suppose le maintien d’une supervision mé-ticuleuse et soutenue ?

Les interventions des professionnels de la santé au-près des usagers se justifient par leur finalité évidente,soit le bien-être de l’usager. Il ne peut donc pas s’agir

de prescrire une contention dans le but de faciliterl’offre de services, de pallier une carence organisa-tionnelle ou, plus confusément, de simplifier la viede l’équipe soignante. On ne peut pas non plus sou-tenir un argument voulant que la tranquillité desautres résidants et du personnel justifie qu’une per-sonne dérangeante fasse l’objet de contention. Consé-quemment, l’inconfort, la lassitude et même l’exas-pération du personnel ou des visiteurs n’autorisentpas le recours à la contention.

Si la personne concernée a une perte de capacitésphysiques ou intellectuelles ou si elle est devenue in-apte, son autonomie n’existe plus dans son étendueantérieure, ni dans toute la richesse de ses manifes-tations. Il ne subsiste alors peut-être plus qu’une au-tonomie partielle ou résiduelle de fonctionnementqu’on devrait s’efforcer de préserver. C’est pourquoinous devons retenir la contention uniquementlorsque les autres moyens – les solutions de rempla-cement – ont échoué ou ne sont manifestement pasappropriés.

L’imagination

L’imagination désigne la capacité d’élaborer desconceptions nouvelles et de trouver des solutions ori-ginales à des problèmes. Dans le contexte des conten-tions, l’imagination permet de trouver et d’appliquerdes interventions originales qui protègent la per-sonne, sans pour autant entraver sa liberté de mou-vement. Certaines initiatives facilitent le travail del’imagination : une évaluation attentive de la per-sonne, particulièrement des causes des phénomènesqui pourraient inviter au recours à la contention,ainsi qu’une communication soutenue entre le mé-decin, l’équipe soignante et les proches. Ces condi-tions réunies devraient faciliter la mise au pointd’idées concrètes et utiles.

L’imagination peut être placée au service du respectde la personne, de manière que la contention soit miseen œuvre « en cas de nécessité absolue, c’est-à-direune fois que tous les autres moyens ont échoué» et enayant toujours comme préoccupation essentielle « delimiter d’une façon minimale et exceptionnelle la li-berté et l’autonomie de la personne9 ». On ne devraitrecourir à la contention que quand elle constitue leseul moyen disponible pour protéger le patient ouaméliorer son niveau de bien-être.

Pour une approche bienfaisante de la contention : la communication, la logique et l’imagination90

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L’ ARTICLE 118.1 de la Loi sur les services de santéet les services sociaux déclare que la contention

existe à titre de mesure minimale, exceptionnelle etadaptée. Cependant, cette nouvelle disposition nesignifie pas que la contention soit maintenant pra-tiquée à titre de mesure minimale, exceptionnelle etadaptée. En fait, certains milieux devront transfor-mer leurs habitudes, leur mentalité et quelques as-pects de leur gestion pour se conformer à la loi. Parcontre, il serait particulièrement heureux et beau-coup plus efficace que tous les milieux améliorentleurs pratiques dans la finalité partagée de mieux as-surer la sécurité véritable et le bien-être des personnesqu’ils sont chargés de soutenir et de réconforter.

Après discussion avec les membres de l’équipe soi-gnante et les proches de Mme Aléa, la décision est prisede ne pas lui prescrire de moyens de contention etde faire preuve d’un peu d’imagination. Ses prochesassureront une surveillance le jour, et l’établissementfournira un préposé le soir et la nuit pour la sur-veiller. On souhaite qu’après quelques jours, l’étatconfusionnel aigu soit résolu et que Mme Aléa re-trouve son autonomie antérieure. 9Date de réception : 29 octobre 2004Date d’acceptation : 16 novembre 2004

Mots-clés : contention, gériatrie, consentement, autonomie de lapersonne, aspect juridique

Bibliographie 1. Orientations ministérielles relatives à l’utilisation exceptionnelle des

mesures de contrôle : contention, isolement et substances chimiques.Direction des communications du MSSS. 2002 ; 15-7.

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9. Orientations ministérielles relatives à l’utilisation exceptionnelle desmesures de contrôle : contention, isolement et substances chimiques.Direction des communications du MSSS, 2002 ; p. 21.

Le Médecin du Québec, volume 40, numéro 1, janvier 2005 91

Form

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For a beneficial approach to means of restraint: communication, logicand imagination. Some means of restraint consist in preventing or inlimiting a person’s freedom of movement by using human force, me-chanical means or by depriving a person of a device serving to mitigatea handicap. Several studies lead us to conclude that these means do notseem to actually solve the problems in regard to what justifies their use.Nevertheless, they are still widely used, particularly to prevent falls or torestrain an agitated or roaming person. They are also used to avoid alegal action in the event of an accident, especially if the patient’s conditionseems to justify such a prescription.

Because the use of restraints is a form of care, it requires the consent ofthe patient. It deprives the person of the freedom of movement andalways entails risks and inconveniences. Consequently, restraintsshould be used with caution and not as a first choice. The use of restraintshas considerable possibilities of errors and unwanted effects, in partbecause of the vulnerability and sometimes of the extreme social isolationof the patient concerned. Consequently, the use of such measures mustbe minimal and exceptional and has to take into account the physicaland mental conditions of the patient.

Keywords: Restraints, geriatrics, consent, autonomy, legal aspect

Summary

FMOQ – FFMOQ – Forormamation ction conontinuetinueLLa sana santé des fté des femmesemmes

10 et 11 février 2005, Hôtel Delta Québec, QuébecRenseignements : (514) 878-1911 ou 1 800 361-8499