I n f o r m a t i o n s

L'exercice lib6ral en H6pato-Gastro-Ent6rologie en 1993

Jean-Francois REY

En marge des deux journ6es de formation m6di- cale continue qui d6butent traditionnellement la Semaine Francophone de Pathologie Digestive, il m'avait sembl6 utile en ces moments de mutations m6dicales et politiques d'organiser une soir6e consacr6e ~ l'exercice de notre profession. La ges- tion de l'entreprise m6dicale faisant h rues yeux partie de la formation m6dicale continue puisque nous n'avons pas la chance d'avoir une formation initiale de gestionnaires, alors que la pratique de la m6decine ne peut se faire en 1993 sans notion de gestion.

Initialement, cette soir6e devait se d6rouler Cannes dans des conditions dites prestigieuses grfice au partenariat du Laboratoire TAKEDA. Une loi real r6dig6e qui est remise en question d6s sa publication, a emp~ch6 le laboratoire TAKEDA de poursuivre ce partenariat et huit jours avant la date pr6vue, alors que 130 gastro- ent6rologues 6taient inscrits pour participer ~t cette r6union, je me suis retrouv6 devant le choix d'an- nuler celle-ci ou de l'organiser dans des conditions plus sommaires ~ Nice.

Stir de l'importance du sujet, de la fid61it6 de mes amis h6pato-gastroent6rologues qui si, ils ne rejettent pas les nourritures terrestres sont d'abord attach6s aux id6es et dans l'esprit du CREGG, j'ai pris le pari de maintenir la r6union ~ quelques pas d'Acropolis, sans repas et sans accompagnante. Etant de nature optimiste, une salle de 150 per- sonnes fut r6serv6e, Isabelle EMIR s'6tant substi- tu6e h l'organisation initialement pr6vue. Nous avons eu le plaisir de voir nos efforts r6compens6s puisque durant deux heures, 180 h6pato-gastro- ent6rologues sont venus se presser dans une salle trop petite, et dans des conditions peu conforta- bles mais, aucun d'entre eux n'a regrett6 sa venue m6me si pour certains en cette soir6e veille d'61ec- tions elle a pu constituer un ~, big bang ,~ concer- nant l'avenir de l'exercice de notre sp6cialit6 en particulier et de la m6decine en g6n6ral.

Je pense que cette soir6e fera date et je tiens remercier les orateurs, les participants y compris nos coll~gues hospitalo-universitaires pr6sents et en particulier le Professeur Jean DELMONT, pr6- sident de la Soci6t6 Nationale Franqaise de Gas- tro-ent6rologie qui nous avait fait l'honneur et l'amiti6 d'assurer la pr6sidence de celle-ci ainsi que le Professeur Jean-Christian AUDIGIER qui a d6fendu avec brio sa sp6cificitd d'hospitalo-uni-

versitaire ; et enfin tous les participants qui ont anim6 d'une mani~re passionn6e et passionnante par leurs interventions, cette soir6e.

I. Les pi/~ges de l'instailation Gerard SCHENOWlTZ

La ioi de l'offre et de la demande a profond6- ment modifi6 les conditions d'installation du m6de- cin ces dix derni~res anndes. Une d6mographie m6dicale croissante et parall~lement l'absence de consensus entre la population, les pouvoirs publics et le corps m6dical pour d6finir le cofit supporta- ble pour la nation de la politique de sant6, boule- verse les conceptions habituelles du m6decin en ce qui concerne ses rapports avec l'argent.

La notion d'entreprise m6dicale est aujourd'hui devenue une r6alit6 avec ses contraintes (Gestion des ressources humaines, plateau technique, immo- bilier, immobilisation, fiscalit6).

L'importance du choix d'une structure d'exer- cice : Soci6t6 Civile Professionnelle, Soci6t6 Civile de Moyens voire Soci6t6 d'Exercice Lib6rai, condi- tionnera 6galement la qualit6 de la vie du futur install6, faute, vraisemblablement, de modifier ses revenus.

Comment 6volueront les revenus dans les quinze ann6es h venir ? Si l'on s'en tient h l'observation de la d6mographie il faut s'attendre h une regres- sion progressive du revenu du m6decin passant entre autre par une d6valuation progressive de la valeur de l'acte technique. Ouelle solution adopter pour sauvegarder un niveau de revenus accepta- ble: certainement diminuer les cofits de produc- tion des actes techniques, entre autre par le regroupement sur des plateaux techniques. Revalo- riser la place de l'acte intellectuel n6cessitant un minimum d'investissements. Am61iorer la gestion et donc la comp6titivit6 de notre entreprise m6di- cale.

II. La maitrise des d~penses de sant~, ses incidences en h~pato-gastroent~rologie.

Le rble du CREGG Philippe HOUCKE

Impos6 par un contexte socio-6conomique d6fa- vorable, et par l'Evolution rapide des progr~s tech- nologiques, la maitrise des d6penses de sant6

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devient un impEratif pour t o u s l e s pays d6ve- loppEs.

La volont6 du maintien d'une assurance maladie pour tous entraine, particuliErement en France, le respect d'un 6quilibre entre le coot de la mEdecine et les possibilitEs de remboursement des caisses d'assurance maladie.

Cette nEcessit6 apparait cependant pour les pro- fessionnels de santo comme un frein au dEveloppe- ment de la qualit6 des soins en limitant les dEve- loppements technologiques et certains progrEs thE- rapeutiques.

I1 devient donc nEcessaire de choisir la promo- tion de techniques de diagnostic ou de mEthodes thErapeutiques ayant 6t6 6valuEes.

Cette politique de santO, actuellement comprise par tous, ne doit cependant pas se faire aux dEpens de la qualit6 des soins et du progrEs mE- dical.

Toute mEdecine de qualit6 est chore et ne peut 6tre bon march6 ; c'est dans cette voie qu'un club de rEflexion comme le CREGG (Club de REflexion des cabinets de Groupe de Gastro-EntE- rologie) peut permettre une meilleure approche du problEme. Grace ~ son organisation, le CREGG peut participer & l'Evaluation des soins et promou- voir des reflexes et des habitudes diagnostiques et thErapeutiques.

Une commission d'enquEtes travaille dEj~ avec le laboratoire d'Evaluation de l'Universit6 de Bor- deaux et son experience du terrain permet la pro- motion d'idEes dans la conception et la rEalisation des plateaux techniques en endoscopic digestive.

Seule une rEflexion, prenant en compte tousles risques de dEvalorisation d'une m6decine permet- tra de progresser dans le sens du contr61e de l'inflation des dEpenses de santO.

III. Le codage des actes Jean-Francois REY

Compte tenu du fonctionnement extrEmement chaotique depuis 20 ans de la commission de la nomenclature, il est indispensable lorsque l'on veut 6valuer les coots en mEdecine de mettre au point un systEme permettant de rEpertorier les diffErents actes pratiquEs. La nomenclature des actes professionnels est en effet, inadapt6e, confuse, ne tenant pas compte des nouvelles tech- niques diagnostiques ou thErapeutiques. A titre d'exemple, la sphinctErotomie endoscopique prati- quEe depuis 1976 en France est toujours cotEe par assimilation, ce qui ne permet pas de la rEfErencer d'une maniEre cohErente dans un outil statistique ; les techniques laser en endoscopic digestive sont inconnues au niveau de la cotation pour la Caisse Nationale d'Assurance Maladie.

Pour pallier cette absence, des 1983 un catalo- gue des interventions chirurgicales et des actes mEdicaux de diagnostics et de traitements a 6t6

6tabli. Ce catalogue se veut exhaustif permettant chaque praticien de retrouver, d'une maniEre prE- cise l'examen ou l'intervention qu'il vient de prati- quer. Ce catalogue est totalement indEpendant du systEme de facturation ce qui a permis de l'Etablir avec une grande libertE. Outre des statisticiens du ministEre de la santO, des reprEsentants de toutes les sociEtEs savantes ont 6t6 conviEs ~ rEpertorier l'ensemble des procedures de leur sp6cialit6. Cha- que procedure se voyant attribuer un code infor- matique. Dans un deuxiEme temps une 6valuation et une pondEration ont 6t6 demandEes aux experts scientifiques concernant la complexit6 de chaque acte. Cette deuxiEme partie du catalogue n'a jamais jusqu'~ ce jour, 6t6 utilisEe pour revoir le coot et le remboursement des actes mEdicaux. Le but du codage des acres est d'obtenir ~ la fin d'une intervention un titre et une rEfErence prE- cise, ce qui permettra au niveau de chaque 6tablis- sement, de chaque region sanitaire ou ~ l'Echelon national de connaitre exactement le nombre d'actes de la mEme nature pratiquEs. A titre d'exemple, le nombre d'examens eeso-gastro-duo- d6noscopiques pratiquEs en France n'est connu actuellement que d'une maniEre approximative puisque la cotation (K40 + 10) est englobEe avec toutes les autres cotations de mEme nature, qu'elle soit mEdicale ou chirurgicale.

Ce codage des actes au niveau du dossier admi- nistratif sera associ6 au rEsumE standardis6 de sortie, les deux permettant de mieux 6valuer la pratique mEdicale, il s'agit alors du premier pas vers l'Etablissement d'un coot par pathologie.

IV. Le coot par pathologie Jean-Raphael NOTHON

Le coot par pathologie va devenir une nEcessit6 impErieuse. L'intervention de Jean-RaphaEl NOTHON a 6t6 particuliErement motivante surve- nant aprEs une discussion sur les presentations des orateurs prEcEdents, les reactions de l'assistance lui ont permis d'argumenter sa pr6sentation. L'Evolution du coot des dEpenses de santo aug- mentant depuis de nombreuses annEes d'une maniEre supErieure au produit national brut le systEme arrive inEluctablement ~ un point de rup- ture. La maitrise des coots de santo est indispensa- ble, elle se fera soit d'une maniEre autoritaire sous la tutelle des 6conomistes qui gErent les ministEres et qui ont 6t6 formEs h I'ENA aux techniques d'Evaluation financiEre mais sans pondEration mEdicale soit, elle sera mEdicalisEe mais il faut que les mEdecins se donnent les moyens et les outils pour participer ~ cette maitrise mEdicalisEe.

Depuis dix ans, indEpendamment de la colora- tion politique rose ou bleue des ministEres, des conseillers 6conomiques se penchent sur l'Evolu- tion des dEpenses de sant6, mettent en place un outil informatique permettant de cerner de mieux en mieux les diffErents facteurs influant ces dEpenses. II s'agit d'experts non mEdecins, qui 6valuent parfois avec les erreurs liEes ~ leur

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absence de culture mOdicale, mais toujours avec une vOrit6 statistique et 6conomique li6e ~ leur formation initiale. Ils sont prOts h appliquer avec l'arrivOe du codage des actes des mesures drasti- ques et autoritaires auxquelles les mOdecins non form6s au systOme 6conomique auront du mal rOpondre.

L'autre hypoth~se est celle d'un monde mOdical qui se donne rapidement les moyens de participer

la maitrise des d6penses de sant6 en apprenant des rudiments d'Oconomie, un minimum sur les techniques de codage et pouvant alors pr6senter aux diffOrents experts et conseillers minist6riels des arguments financiers pond6rOs par un raisonne- ment mOdical. Les acteurs les plus actifs pour une maitrise de ddpenses mddicalisOes c'est-~-dire plus efficace et plus juste ne pouvant 6tre que des mOdecins.

Le problOme essentiel est li6 ~ l'absence de formation initiale des mOdecins concernant les pro- blOmes de gestion, mais 6galement h la r6- pugnance que beaucoup d'entre nous avons vis-h- vis de tout ce qui concerne la gestion en g6nOral ou l'6valuation du coot de nos prescriptions en particulier. Lors de la discussion initiale certains ont repris des arguments qui vont droit au c~eur concernant ,~ l'6thique mOdicale >>, << le devoir de soigner >>, ~ la beaut6 de la relation directe m6de- cin malade ,>, cependant tous ces arguments incan- tatoires relOvent pour un 6conomiste de manifesta- tions irraisonnOes, irrationnelles et dOpassOes. A ces 6motions, ils opposent la brutalit6 des chiffres, le fait que la collectivit6 nationale prenne en charge la plus grande partie des d6penses de santo et assure vis-a-vis des m6decins le r61e de payeur avec un pourcentage de contentieux ridicule corn- par6 ~ toute autre branche d'activit6s socio-profes- sionnelles puisque inOluctablement la S6curit6 Sociale paye finalement nos honoraires mOme si les r66valuations ne correspondent pas h l'Ovolu- tion du coot de la vie ou mOme aux conventions qu'elle signe.

V. Le contrble m~dicalis~ des d~penses de sant~ : les unions

Claude MAFFIOLI

I1 appartenait ~ Claude MAFFIOLI, h6pato- gastro-ent6rologue lib6ral, pr6sident d'honneur du Syndicat des Maladies de l'Appareil Digestif, et tout nouvellement pr6sident de la CSMF de conclure cette soir6e. Sa tglche 6tait facile puisque les discussions initiales d6bouchaient tout naturel- lement sur la seule conclusion logique : la maitrise des d6penses de sant6 ne peut 6tre que mOdicale et elle doit se faire ~ travers la mise en place des Unions Professionnelles. Ces Unions Profession- nelles, Claude MAFFIOLI les a voulues en les faisant introduire dans la loi vot6e en dOcembre 92. Elles constituent la seule possibilit6 d'un con- tr61e de la profession sur sa propre activit6 pour

6viter que ce contr61e soit fait uniquement par les caisses d'assurance maladie ~ travers ses m6decins conseil avec une vue forc6ment biaisOe. La mise en place des unions est importante dans la mesure o~ elles auront ~ dOfinir les modalitOs de contr61e rOgional et local des d6penses de sant6, ~ opposer aux mOdecins des outils de contr61e qui auront 6t6 choisis au niveau national c'est-h-dire, le codage des actes, la notion de rOfOrences mOdicales ou la notion de recommandations.

Le codage des actes devra 6tre fait d'une mani~re scrupuleuse tant au niveau de la saisie informatique que de l'interpr6tation des donn6es de celle-ci. Si la mise en place de cet outil statisti- que est indispensable encore faut-il que son inter- prOtation et son utilisation soient judicieuses et non tendancieuses. La crOation d'un organisme ind6pendant du seul contrOle m6dical des caisses est fondamentale pour rOellement associer dans un partenariat d'objectif de maitrise de d6penses de sant6, reprOsentants syndicaux et repr6sentants des caisses d'assurance maladie. I1 n'est pas question de laisser les caisses plus ou moins aidOes par I'INSERM g6rer et interprOter ces statistiques. L'ANDEM avec une participation des reprOsen- tants des syndicats et des caisses, pourrait partici- per ~ l'61aboration de cet organisme indispensable permettant ~ l'ensemble des acteurs de sant6 (caisses et mOdecins) d'obtenir un outil statistique indiscutable.

En ce qui concerne le coot par pathologie, il va dOboucher sur la mise en place de la notion de recommandations et celle de rOfOrences. Les recommandations seront g6nOrales sur la bonne utilisation des moyens mais non opposables indivi- duellement ~ chaque m6decin. En revanche, la notion de r6fOrences sera beaucoup plus 6troite, opposable h chaque m6decin mais devrait 6gale- ment constituer pour lui une d6fense mOdico- 16gale. A titre d'exemple, si l'on dOcide au niveau national aprOs une r6union de consensus regrou- pant l'ensemble des acteurs mOdecins et non m6decins de prescrire un inhibiteur de la pompe protons aprOs une endoscopie digestive, cette atti- tude sera opposable au mOdecin qui va prescrire pour une 6pigastralgie un inhibiteur de la pompe protons sans vOrification diagnostique. Inverse- ment, si un accident survient au cours d'une endoscopie gastrique diagnostique, l'indication ayant 6t6 posOe conformOment ~ la rOf6rence nationale, celle-ci constituera une d6fense mOdico- 16gale sur cette indication et nous devrions voir la prescription de cette classe th6rapeutique plus scrupuleusement respectOe qu'elle ne l'est actuelle- ment. Bien sOr ceci n'est qu'un exemple qui est loin d'Otre exhaustif et cette mOthodologie devrait s'appliquer h l'ensemble des th6rapeutiques mOdi- cales et chirurgicales ainsi qu'aux examens para- cliniques ndcessitOs par la dOmarche diagnostique.

Au terme de ces deux heures de discussion, l'importance des problOmes 6conomiques qui se superposent ~ la gestion de l'entreprise mOdicale en h6pato-gastroentOrologie a permis ~ chacun de

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se rendre compte de la n6cessit6 de s'occuper d~s aujourd'hui de cette gestion. Une nouvelle aire du syndicalisme m6dical s'ouvre devant nous, en continuit6 avec ce qui a 6t6 fait par le pass6 mais avec un changement radical concernant l'approche socio-6conomlque et l'implication des m6decins

dans la gestion de leur profession et des d6penses de sant6. I1 s'agit d ' une thche exaltante o~a le poids de nos repr6sentants syndicaux sera directe- ment proportionnel h leur volont6 d'aboutir (et elle est grande !) mais 6galement au soutien de chacun par son adh6sion individuelle.

ACTA ENDOSCOPICA V o l u m e 23, n ~ 3 - 1 9 9 3

SOMMAIRE / CONTENTS

Modalit6s diagnostiques des tumeurs insulaires : exp6rience de 11 ans du Centre national japonais du cancer, H. Tajiri, M. Yoshimori, A. Hayakama (Nagoya, Japan), F. Marotta (Milano, Italy) Diagnostic modalities in islet tumors : a l l-year experience at the National Cancer Hospital in Japan

Cholecysto-enterostomie per-coelioscopique : une alternative au drainage biliaire endoscopique, A. Cuschieri (Dundee, Scotland) Per coelioscopic cholecystoenterostomy : an alternative to endoscopic biliary drainage

Resection-anastomose intestinale sous coelioscopie : int6r6t d'une technique manuelle dite en suspension et par retournement, P. NoEl, J.M. Fabre, H. Fagot, C. Mann, F. Quenet, H. Bau- mel, J. Domergue (Montpellier, France) Laparoscopic intestinal resection and anastomosis : interest of a manual suspension and rotation procedure

Fibroscopie bronchique sous anesth6sie locale. Indications, r6sultats et complications dans une s6rie de 1 323 examens, N. Milman, E.P. Munch, P. Faurschou, G. Grode, B.N. Petersen, E. Struve-Christensen, U.G. Svendsen (Hellerup, Denmark) Fiberoptic bronchoscopy in local anaesthesia. Indications, results and complications in 1 323 examinations

Microscopie ~ balayage 61ectronique vid6o-endoscopique : une nouvelle m6thode d'6tude de la surface de l'6pith61ium du tractus digestif inf6rieur, E. Jaramillo, M. Watanabe, H. Witt, P. Slezak (Stockholm, Sweden) Scanning immersion electronic video endoscopy : a new method to study the epithelial surface of the lower gastrointestinal tract

Etude critique de la dysplasie dans le tube digestif, A. Jouret, J. Haot (Bruxelles, Belgique) Critical study of dysplasia in the digestive tube

Association h6patocarcinome et cirrhose biliaire primitive: a p r o p o s d'un cas, D. Vallisa, F. Fornari, L. Cavanna, G. Civardi, G. Sbolli, E. Buscarini, M. Di Stasi, C. Paties, L. Buscarini (Piacenza, Italie) Hepato-cellular carcinoma associated with primary biliary cirrhosis : report of a case

Duplication cystique duod6nale : m6thode originale de traitement endoscopique, P. Dell'abate, L. Spaggiari, P. Carbognani, P. Soliani, I. Karake, T. Tecchio, R. Mandrioli, L. Gavazzoli, E. Foggi (Parma, Italie) Duodenum cystic duplication : an original endoscopic treatment

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