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L'EXPERTISE MÉDICALE DE SÉCURITÉ SOCIALE

PATRICK PÉTON

Mise en œuvre

Choix et désignation de l'expert

L'accomplissement de l'expertise

Effet de l'expertise

Le règlement des frais de la procédure

Conclusion

A la création des assurances sociales, la loi du 30 avril 1930 avait prévu le principe que lesdifférends entre les caisses et les assurés soient soumis à l'appréciation d'un organisme particulier.

Le caractère complexe, et par voie de conséquence sa lenteur d'exécution, puis l'intégration de lalégislation sur les accidents du travail, ont amené à une autre procédure organisant le contentieuxgénéral de la sécurité sociale.

Créé par le décret du 22 février 1958, il est défini et organisé par les articles L 142-1 à L 142-9 et R142-1 à 142-40 du Code de la sécurité sociale. On y décrit quatre phases successives :

· une phase amiable où les contestations sont soumises à une commission constituée au sein duconseil d'administration de l'organisme,

· un recours contentieux de première instance devant une juridiction : le Tribunal des Affaires deSécurité Sociale,

· un recours contentieux d'appel porté devant la Chambre Sociale de la Cour d'Appel,

· et un recours en cassation.

Il est naturel que les appréciations de demandes de prestations émanant des assurés diffèrent decelles des caisses d'assurances débitrices. Des litiges de natures très diverses peuvent naître del'application des lois de sécurité sociale.

Dans le cadre de ce contentieux général, toute contestation d'ordre médical relative à l'état de santé dumalade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail oude maladie professionnelle, donne lieu à une expertise médicale. La procédure doit en être simple,facilement accessible, offrant des garanties de compétence et ne pas être en conflit avec le droitinstitutionnel. En sont exclues les contestations relevant du contentieux technique relatives àl'invalidité, à l'inaptitude au travail et à l'incapacité de travail.

Confiée à un médecin expert, l'expertise médicale est déterminée par les articles L 141-1 à L 141-3 etR 141-1 à R 141-10 du Code de la sécurité sociale.

Elle a pour objet de régler tout litige d'ordre médical né d'une décision des organismes de la sécuritésociale et ce, quel que soit le régime (général, agricole ou spécial), opposé à une personne assujettie

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comme le stipule l'article L 141-1 du Code de la sécurité sociale.

De même, une contestation d'ordre médical relevée dans l'exercice du contrôle médical surl'attribution d'une prestation soumise à accord préalable peut donner lieu à une telle mesure. Si lelitige est relatif aux soins dentaires ou à la prothèse dentaire, ces dispositions sont applicables enfaisant appel à un praticien spécialisé en matière dentaire.

1°.Mise en œuvre :

Un assuré, une caisse ou une juridiction (T.A.S.S. ou Chambre Sociale de la Cour d'Appel) peuventsolliciter l'expertise. Le délai de un mois à compter de la décision notifiée à l'assuré social s'imposeen assurance maladie.

Que la demande émane d'une caisse ou d'une victime lors d'une contestation relative à un accident detravail ou à une maladie professionnelle, il n'y a alors pas de délai.

Lorsque le différend fait apparaître une difficulté d'ordre médical en cours d'instance d'unejuridiction, la mission confiée est fixée par une décision du tribunal, l'expertise médicale ayant alorsun caractère obligatoire. De même, ce caractère obligatoire de l'expertise est-il retrouvé en cas dedésaccord sur une date de guérison ou de consolidation, ou lors d'un désaccord sur une reprise d'untravail avant cette date.

Que la demande émane d'une caisse ou de la victime lors d'une contestation relative à un accident detravail ou à une maladie professionnelle, il n'y a alors pas de délai.

2°. Choix et désignation de l'expert :

La réglementation prévoit que cette désignation se fasse d'un commun accord entre le praticientraitant et le praticien conseil, dans un délai de 3 jours à la réception de la demande formulée par lerequérant, précisant l'objet de la contestation ainsi que le nom et l'adresse de son médecin traitant.

Le délai de 3 jours est également observé lors de la notification d'un jugement prescrivant l'expertise.

Si tout médecin peut être choisi, des clauses d'exclusion ont été précisées comme, par exemple,l'incompatibilité avec le caractère de soins dispensés antérieurement par le praticien. Il peut y avoirobligation de choix d'un médecin spécialiste vis-à-vis de certaines affections, voire de désignationd'un comité de trois médecins (médecin expert, médecin conseil, médecin traitant), comme dans lecas d'une contestation concernant une pneumoconiose (M.P.).

A défaut d'accord, dans un délai de un mois, le choix est soumis à l'appréciation du directeurdépartemental des affaires sanitaires et sociales. L'expert est alors choisi sur la liste dressée par lesCours d'Appel dans la rubrique "Experts spécialisés en matière de sécurité sociale".

La mission de l'expert est définie au terme de l'exposé des constatations rédigées par les deux parties(médecin traitant et médecin conseil) sur un protocole établi par la caisse, avec énoncé précis desquestions posées à l'expert.

Il n'y aura pas de recueil des avis des praticiens traitant et conseil dans le cadre d'une expertisesollicitée par une juridiction.

Si l'expertise est ordonnée par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale, le choix de l'experts'impose sur la liste dressée par la Cour d'Appel.

3°. L'accomplissement de l'expertise :

L'examen doit être réalisé dans les 5 jours de la réception du protocole par l'expert après informationdes parties des date, heure et lieu de sa réalisation (cabinet ou domicile du patient).

L'expert prendra en considération les avis rapportés, les éléments du dossier, les déclarations des

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parties présentes et les données de son examen clinique.

Des conclusions motivées, "claires, précises et dépourvues de toute ambiguïté", en réponse à lamission confiée sont adressées en double exemplaire dans un délai de 48 heures (victime / médecinconseil si accident du travail ou maladie professionnelle, ou médecin traitant / médecin conseil siassurance maladie).

Le praticien a ensuite un mois à compter de la réception du protocole pour établir son rapport qui doitcomporter un rappel du protocole, les données de l'examen clinique, une discussion avec lesconclusions qui en découlent.

Une copie de ce rapport, transmis au service du contrôle médical, sera adressée par la caisse, soit à lavictime (accident du travail ou maladie professionnelle), soit au médecin traitant du patient (assurancemaladie).

Une expertise confiée à un expert ou à un comité par décision d'un tribunal en raison de son caractèreobligatoire, car survenue au cours de l'instance, amène le praticien à adresser son rapport ausecrétariat du tribunal dans le délai d'un mois suivant la réception de la demande d'expertise.

Si les dispositions législatives n'ont prévu que le remplacement de l'expert en cas d'inobservation nonmotivée du délai d'un mois, il apparaît que seul le non-respect de l'examen médical soit une cause denullité de l'expertise, indépendamment des règles de procédure relative à la rédaction du protocole.

4°. Effet de l'expertise :

A la réception des conclusions motivées, la caisse notifie une décision à l'assuré dans les 15 jours. Sila demande émanait d'une juridiction, l'affaire fait l'objet d'un nouveau jugement.

La décision de la caisse est exécutoire par provision. Elle détermine l'accord ou le refus d'uneprestation.

La loi du 23 janvier 1990 a ôté le caractère irréfragable qui caractérise cette expertise, maisuniquement lorsqu'elle a été sollicitée par une juridiction, le juge retrouvant un pouvoird'appréciation. Hors ce cas, l'avis technique de l'expert s'impose aux parties. Les recours ultérieurspeuvent être formulés selon le principe du contentieux général. Si un différend porte sur une décisionprise après réalisation d'une expertise médicale, le tribunal, à la demande d'une des parties, peut enordonner une nouvelle.

5°. Le règlement des frais de la procédure :

Le patient, ou la victime, et le médecin traitant peuvent prétendre à la prise en charge de certains frais(déplacement, assistance) par la caisse.

Le montant des honoraires du praticien expert est fixé réglementairement, y compris en cas decarence.

Conclusion :

Relevant d'une procédure intégrant les principes du contentieux de la sécurité sociale, l'expertisemédicale mise en œuvre pour toute contestation d'ordre médical s'apparente à une expertise judiciaireen y empruntant les critères de respect d'un protocole, d'une assistance du patient et du contradictoire.

Il n'en demeure pas moins des différences notoires qui ont amené à la considérer comme une phased'arbitrage, notamment en raison du choix de l'expert par les parties et la nature des questionsappartenant de manière unilatérale au praticien conseil.