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Technique chirurgicale

L’hépatectomie droite par abord antérieur

L. Capussotti, A. Ferrero, D. RiberoDivision de Chirurgie Oncologique, Institut de Recherche et de Traitement du Cancer, Candiolo– Turin (Italie).

e-mail : lcapussotti@mauriziano.it

Correspondance : L. Capussotti, Division de Chirurgie Oncologique, Institut de Recherche et deTraitement du Cancer, Strada Provinciale 142, T0060 Candiolo – Turin (Italie).

Introduction

L’hépatectomie droite classique comporte la mobilisation du foie droit commepremier temps opératoire [1]. Cette manœuvre peut toutefois s’avérer difficileen présence de volumineuses tumeurs du lobe droit. Des adhérences avec lediaphragme, particulièrement vascularisées en cas de cirrhose, peuvent rendrelaborieux l’accès aux veines sus hépatiques et à la face latérale de la veine caveet peuvent être à l’origine d’un saignement difficile à contrôler. La pressionque l’aide exerce sur le parenchyme hépatique lors de la médialisation et dela luxation du lobe droit s’accompagne d’un risque de rupture de la tumeur qui, encas de carcinome hépatocellulaire, est moins dure que le reste du parenchymeet d’un risque de modifications hémodynamiques entraînées par la torsion dela veine cave.Pour éviter ces risques, Lai et al. ont proposé en 1996 une approche antérieurede l’hépatectomie droite en cas de volumineux carcinomes hépatocellulaires[2]. Elle consiste à exécuter la section parenchymateuse avant la mobilisationdu foie droit. Par cette nouvelle approche, les pertes sanguines per opératoireset le nombre de malades transfusés ont été significativement inférieurs par rapportà la méthode classique. Ultérieurement, outre l’amélioration des résultats àcourt terme, Liu et al. ont rapporté aussi une augmentation de la survie glo-bale et de la survie sans récidive chez les malades après hépatectomie droitepour carcinome hépatocellulaire, par abord antérieur, par rapport aux maladesprésentant les même facteurs de risques et qui ont eu une hépatectomie droiteclassique [3]. Ces bons résultats seraient dus à l’absence de manipulation dela tumeur jusqu’à ce que le flux veineux de la veine sus hépatique droite soitinterrompu.

Mots-clés : Foie. Technique chirurgicale. Hépatectomie droite. Abord antérieur.

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Position du malade et voie d’abordLe malade est en décubitus dorsal avec le membre supé-

rieur droit le long du corps et le gauche en abduction. Aucune surélévation du flanc droit n’est réalisée, contrairement à ce qui est habituellement fait pour une hépatectomie droite classique.L’incision habituelle est une sous costale droite prolongée de 5 à 7 cm à gauche de la ligne médiane. Chez les malades dont l’angle chondro-xiphoïdien est étroit une contre incision média-ne peut être utile pour faciliter la dissection du confluent cavo-sus hépatique.

1Dissection du hileLa dissection du pédicule hépatique commence après

l’exploration de la cavité abdominale et après la réalisation d’une échographie per opératoire. On fait la cholécystecomie par voie rétrograde. La branche droite de l’artère hépatique est iden-tifiée au bord droit de la voie biliaire principale. Cette identifi-cation facilite la dissection de la branche portale droite. Les deux vaisseaux sont clampés puis sectionnés entre ligatures, ou la bran-che portale droite peut être fermée par un surjet.

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Dissection du confluent cavo-sus hépatiqueLa section du ligament falcifome est facilitée par la

traction sur le ligament rond et l’abaissement du foie. La paroi antérieure de la veine cave, la veine sus hépatique droite, et le tronc commun aux veines sus hépatiques médianes et gauche sont exposés. Il est important de pousser la dissection sur la paroi antérieure e la veine cave, la libérant du tissu lâche qui la sépare du foie.

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Création du tunnel rétro hépatiqueLa paroi antérieure de la veine cave infra hépatique est ex-

posée en refoulant vers le haut le segment 1 à l’aide d’une valve ain-si que des veines accessoires éventuelles qui sont sectionnées entre ligatures (a). Cette manœuvre permet de glisser un dissecteur à branches longues, ou mieux encore un petit clamps aortique dans un tunnel retro hépatique, en général libre de veines sus hépatiques accessoires et de mettre en place un lacs vasculaire (b). Exerçant une traction vers le haut on exécute la « hanging maneuver » dé-crite par Belghiti et al. [4], qui facilite la section parenchymateuse. La manœuvre de dissection et le passage du lacs n’est toute fois pas indispensable ni exempte de risques. Elle est réalisable dans 75 % des cas, mais si elle semble dangereuse il est préférable de ne pas la faire. Si un saignement apparaît en rapport avec la lésion d’une veine sus hépatique accessoire, il faut exercer une compression sur le foie avant de commencer la section parenchymateuse.

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Section parenchymateuseL’hépatotomie commence sans qu’aucune mobilisation

du foie droit n’ait été faite. Elle suit la ligne de démarcation isché-mique apparue sur la surface hépatique. La section peut être faite par kellyclasie, dissecteur ultrasonique ou tout autre moyen habituellement utilisé. Les vaisseaux les plus petits sont coagulés à la pince bipolaire et les plus volumineux sectionnés entre ligatures ou clips résorbables.

5Exposition de la face antérieure de la veine caveLa section de la dernière partie de parenchyme, corres-

pondant à la portion du segment 1, proche de la veine cave, est facilitée par la traction sur le clamps vasculaire. Ceci évite de léser la paroi de la veine cave à la fin de la section.

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a

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Section des veines accessoiresLes veines sus hépatiques accessoires sont progressive-

ment liées et sectionnées de la partie médiane de la veine cave à la partie latérale du vaisseau jusqu’à identifier sa limite latérale sur toute la longueur rétro hépatique.

7Ligature et section de la veine sus hépatique droite (avec un clamp ou EndoGIA®)

La veine sus hépatique droite est complètement isolée. Sa section est réalisée à l’aide d’une pince à agrafe vasculaire (EndoGIA®) ou, après avoir mis un clamps en place, par un surjet de fil mono-brin non résorbable 4.0 (cartouche).

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Section du « ligament suspenseur de la veine cave »

La section de la veine sus hépatique droite permet d’individua-liser le « ligament suspenseur » de la veine cave, qui est sectionné après coagulation bipolaire ou suture. Cette manœuvre est habituellement effectuée lors du premier temps de préparation de la veine sus hépatique droite dans l’hépatectomie droite classique [1].

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Références

1. Belghiti J, Dugué L. Technique de l’hépatectomie droite. J Chir 1998;135:19-22.2. Lai EC, Fan ST, Lo CM, Chu KM, Liu CL. Anterior approach for difficult major right hepa-

tectomy. World J Surg 1996;20:314-317.3. Liu CL, Fan ST, Lo CM, Tung-Ping Poon R, Wong J. Anterior approach for major right

hepatic resection for large hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2000;232:25-31.4. Belghiti J, Guevara OA, Noun R, Saldinger PF, Kianmanesh R. Liver hanging maneuver: a safe

approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg 2001;193:109-111.

Mobilisation du foie droitLe foie droit, désormais sans connexion vasculaire,

est libéré du rétropéritoine et de la surrénale droite. Le ligament triangulaire droit est sectionné et la pièce est retirée.

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Traitement de la tranche de section et drainage

L’hémostase et la bilistase de la tranche hépatique sont complétées par l’utilisation de colle de fibrine. On place habituellement un drainage dans la région sous diaphragmatique droite.

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