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it is difficult to exclude it in our patient although hepatic enzymeswere normal before the appearance of lymphocytic meningitis.ALAT decreased by 60% and phosphatase alcaline, γGt by 40%within a week after it was discontinued, suggesting mercaptopu-rine induced hepatotoxicity [7]. To date, liver toxicity has not beenfound to be a signifiant problem with infliximab in Crohn’sdisease. A reversible cholestatic hepatitis in a patient with Crohn’sdisease has been reported with icterus occuring 19 days after asingle infliximab infusion [8]. Pathology findings showed choles-tasis without evidence of any inflammatory response, bile ductproliferation or eosinophilic infiltrate. This 44 year old womanwas also treated with mercaptopurine and an estrogen-contai-ning oral contraceptive. In our patient, pathological findings ofsubacute cholangitis with granulomatous hepatitis, portal infil-trate with eosinophils and mastocytes suggest an immune media-ted phenomenom and may represent a sickness-reaction.Moderate steatosis was probably induced by steroids. Ourpatient had no risk factor of a metabolic syndrome. There was nolymphocytic or granulomatous destroying lesions as in primarybiliary cirrhosis nor any sclerosing aspect of primary sclerosingcholangitis.

In summary the present patient had an aseptic lymphocyticmeningitis with hepatitis 2 weeks after a second infliximab infu-sion for ulcerative colitis with symptoms that slowly resolved in3 weeks.

ACKOWLEDGMENTS - We gratefully ackowledge Pr Brigitte LE BAIL,Anatomo-Pathologiste, CHU Bordeaux for expert assistance.

RÉFÉRENCES

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L’hépato-gastro-entérologie mène-t-elle à Rome ?yant la chance de pouvoir diriger un service hospitalier depuis vingt-deux ans et ayant l’honneur de présider un Comité Départemental de la Ligue Contre le Cancer, je suis à la fois acteur et spectateur du système de santé. L’évolution parfois préoccupante de la profession en

particulier au travers de la perception qu’en ont les malades est l’objet de cette lettre.

Le péril démographique était connu et prévisible. Pour MrDubois, Secrétaire Général du Conseil National de l’Ordre, dès1996, « il est clair que nous assistons à un vieillissement de lapopulation médicale. Si cette tendance continue, cela entraîneraun déficit quantitatif à l’horizon 2005 » [1]. Certes le numerusclausus a été augmenté mais croit-on sincèrement qu’une profes-sion qui nécessite 10 à 15 ans d’études, dont le droit d’exercerserait remis en cause tous les 5 ans, plus ses responsabilités mora-les et juridiques, ses horaires de travail, soumise à de plus en plusde contrôles, de tâches administratives, suscite l’enthousiasme descandidats [2] ? Certes plus de 40 000 jeunes bacheliers se serontinscrits en médecine en 2006 [3] mais « il faut avoir la passion etl’envie chevillées au corps pour supporter la maladie, la souf-france, la mort auxquelles nous sommes confrontés dès ladeuxième année » [3]. Les étudiants iront-ils jusqu’au bout quandils connaîtront mieux les conditions actuelles d’exercice [4] ?

Il n’en demeure pas moins qu’il existe une hémorragie libé-rale et hospitalière touchant généralistes et spécialistes :15 000 généralistes en moins sur 45 000 de 2005 à 2010 [5],de 2006 à 2015, la fonction publique hospitalière connaîtraplus de 383 000 départs en retraite soit 55 % de ses effectifs [6].Le pic sera atteint en 2012 avec 30 000 départs [7].

Après avoir poussé 10 633 médecins libéraux à bénéficierdu mécanisme d’incitation à la cessation d’activité (MICA) de1988 à 2003, le gouvernement souhaite faire face à la baisse

programmée du nombre de médecins dans les années à venir enles encourageant à surseoir à leur retraite [8]. Les retraitésseraient donc l’avenir de la médecine [8] ? En gastro-entérolo-gie, se faire endoscoper par un senior chenu pourrait susciterune certaine inquiétude. Le fossé des générations est une réalitéen médecine [9]. La génération des taillables et corvéables àmerci [10] est en voie d’extinction. L’époque de la disponibilité24 heures sur 24 est révolue [9].

En 2004, les français ont consacré 183,4 milliards d’euros(2 951 euros en moyenne par habitant) à leurs dépenses desanté, soit plus de 11 % du PIB [11]. Ce taux était de 15 % auxEtats-Unis en 2003 [12], pays précurseur en matière de réflexionsur l’optimisation des ressources affectées au système de soins.Les médecins ne peuvent plus être désignés comme les boucsémissaires du déficit de l’assurance maladie [13]. La santé est undû, au même titre que le logement, la nourriture, les vacances etl’électroménager [14]. Les français veulent des soins de qualité etpeu coûteux, accessibles à tous quelles que soient leurs ressour-ces et des établissements hospitaliers proches de leur lieu de vie[15]. Or la tarification à l’activité a induit la compétition écono-mique. Cette compétition semble source d’effets inflationnistes[16]. Interroger un malade, l’examiner et proposer une stratégieadaptée au problème médical posé demande beaucoup detemps et ne peut être résumé à une analyse purement comptabledu diagnostic final.

Bertrand TISSOT (1), Sébastien VISÉE (2),Christophe PILETTE (1), Bernard PROPHETTE (2),

Xavier PUECHAL (3)(1) Service d’Hépato-Gastroentérologie ;

(2) Service d’Anatomopathologie ; (3) Service de Rhumatologie,Centre Hospitalier du Mans, 194, avenue Rubillard, 72037 Le Mans.

A

Lettres à la rédaction

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Le système des 35 heures a instauré une belle pagaille dansle monde hospitalier [17]. La multiplication des tâches adminis-tratives et des réunions diminue encore le temps médical auprèsdes malades. Avec 10 réunions par mois, un chef de service ade moins en moins de temps pour soigner [18]. On ne peut plusconsacrer de temps aux malades [19]. La consultationd’annonce en hépato-gastro-entérologie peut demander autantde temps, que ce soit en cancérologie ou dans d’autres affec-tions. Informer, par exemple, sur une MICI, expliquer les modali-tés et les complications du traitement par infliximab ne peut sefaire dans un climat de compétition économique.

Le système des RTT cumulé à tous les autres repos possibles(au moins une dizaine de types) fait que de nombreux maladesdoivent être gérés, en urgence ou non, par d’autres médecinsque leur référent habituel absent en raison d’un repos. Si la RTTest pour certains nécessaire car elle permet de mieux concilier vieprofessionnelle et vie personnelle [20], ce système crée des ten-sions dans les structures où les collègues présents déjà surchargésdoivent assurer la continuité des soins. Le système a créé unabsentéisme structurel préjudiciable à la qualité des soins et à lasécurité des malades [10]. Les chefs de service hospitalo-universi-taires [21] ou non [22] doivent combler les trous et faire la visiteen salle, avec le chariot, lorsque leur effectif est insuffisant. Cen’est pas un problème d’organisation, c’est un problème d’insuf-fisance des effectifs et de la spécificité de notre spécialité ou unsenior au moins doit être présent chaque jour en endoscopie. Lesservices d’hépato-gastro-entérologie, compte tenu de l’impor-tante charge clinique, de la fréquence des urgences, de la ges-tion du secteur médico-technique sont connus pour relever d’unediscipline à charge de travail élevée [23]. La lassitude gagneface au manque de moyens et aux pénuries de personnel [24].

A ma connaissance, il n’y a pas d’autre profession en dehorsdu sport où obligation légale est faite de justifier à 5 ans del’obtention d’un nombre suffisant de points. Nous inauguronspeut-être le carnet de notes universel (CNU). Les médecins sont-ils devenus les derniers gladiateurs dont la vie professionnelledépend de la position du pouce de leurs décideurs ?

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Christian THEODORECentre Médical de Forcilles, 77150 Férolles-Attilly.