LHypertension gestationnelle Par Laurence Normand-Rivest 2 novembre 2011 UMF Jardins-Roussillon Par Laurence Normand-Rivest 2 novembre 2011 UMF Jardins-Roussillon.

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  • LHypertension gestationnelle Par Laurence Normand-Rivest 2 novembre 2011 UMF Jardins-Roussillon Par Laurence Normand-Rivest 2 novembre 2011 UMF Jardins-Roussillon
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  • pidmiologie 5-10% grossesses : HTA Pays dvelopps :16% mortalit maternelle de lHTAg (OMS, 2006) 1/2 dcs lis lHTAg aux USA prvenables (Berg et al 2005) 50% HTAg voluent en PE 5-10% grossesses : HTA Pays dvelopps :16% mortalit maternelle de lHTAg (OMS, 2006) 1/2 dcs lis lHTAg aux USA prvenables (Berg et al 2005) 50% HTAg voluent en PE
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  • pidmiologie 3,9% grossesses : PE (Martin et al 2009) 3-10% des nullipares : PE Moins de PE chez les multipares, mais plus de morts-ns (Ananth et Basso, 2009) Pays dvelopps : clampsie 1/2000 F 3,9% grossesses : PE (Martin et al 2009) 3-10% des nullipares : PE Moins de PE chez les multipares, mais plus de morts-ns (Ananth et Basso, 2009) Pays dvelopps : clampsie 1/2000 F
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  • Hypertension artrielle chronique TAd 90 avant la grossesse ou diagnostique avant 20 semaines gestationnelle non attribuable une maladie trophoblastique gestationnelle HTA diagnostique aprs 20 semaines gestionnelles et persistante aprs 12 sem post-partum TAd 90 avant la grossesse ou diagnostique avant 20 semaines gestationnelle non attribuable une maladie trophoblastique gestationnelle HTA diagnostique aprs 20 semaines gestionnelles et persistante aprs 12 sem post-partum
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  • Hypertension gestationnelle TAd 90 mm Hg pour la premire fois aprs 20 semaines de gestation Pas de protinurie TA redevient normale avant 12 semaines post-partum Possibles symptmes de PE tels quun inconfort abdominal ou thrombocytopnie TAd 90 mm Hg pour la premire fois aprs 20 semaines de gestation Pas de protinurie TA redevient normale avant 12 semaines post-partum Possibles symptmes de PE tels quun inconfort abdominal ou thrombocytopnie
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  • Hypertension svre TAs 160 ou TAd 110
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  • Avec comorbidits Traitement avec hypotenseurs Diabte type 1 ou 2 Maladie rnale Traitement avec hypotenseurs Diabte type 1 ou 2 Maladie rnale
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  • Pr-clampsie surperpose une HTA chronique Hypertension rsistante au traitement Nouvelle protinurie 300 mg/24h chez femme hypertensive mais sans protinurie avant 20 semaines gestationnelles Soudaine hausse de protinurie Apparition dun critre de svrit Hypertension rsistante au traitement Nouvelle protinurie 300 mg/24h chez femme hypertensive mais sans protinurie avant 20 semaines gestationnelles Soudaine hausse de protinurie Apparition dun critre de svrit
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  • Pr-clampsie superpose une HTAg Nouvelle protinurie Apparition dun critre de svrit Nouvelle protinurie Apparition dun critre de svrit
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  • Pr-clampsie svre Dbut avant 34 semaines Protinurie svre (3-5 g die) 1 critre de svrit Dbut avant 34 semaines Protinurie svre (3-5 g die) 1 critre de svrit
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  • Protinurie 300 mg prot/24h (gold standard) Spot : 30mg prot/mmol de cratinine urinaire (bon indice de remplacement) Bandelette 2+ persistante (faux ngatifs - 12% si Tr) 300 mg prot/24h (gold standard) Spot : 30mg prot/mmol de cratinine urinaire (bon indice de remplacement) Bandelette 2+ persistante (faux ngatifs - 12% si Tr)
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  • Critres de svrit - Symptmes maternels Cphale nouvelle ou persistante Changements visuels Douleur abdominale ou au quadrant suprieur droit No svre ou Vo Douleur la poitrine ou dyspne Cphale nouvelle ou persistante Changements visuels Douleur abdominale ou au quadrant suprieur droit No svre ou Vo Douleur la poitrine ou dyspne
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  • Critres de svrit - Dysfonction organique HTA svre 160/110 Convulsion DPPNI Oedme pulmonaire HTA svre 160/110 Convulsion DPPNI Oedme pulmonaire
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  • Critres de svrit- Bilans anormaux Cratinine srique leve Hausse AST, ALT ou LDH marque Thrombocytopnie < 100 x 109 Albumine
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  • Critres de svrit - Morbidit foetale RCIU Oligohydramnios Flot diastolique absent ou invers dans les artres ombilicales MFIU RCIU Oligohydramnios Flot diastolique absent ou invers dans les artres ombilicales MFIU
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  • Facteurs de risque pr- clampsie Dmographiques ge maternel 40 ans Nordiques, Noires, Sud-asiatiques, les Pacifique Faible statut socio-conomique Dmographiques ge maternel 40 ans Nordiques, Noires, Sud-asiatiques, les Pacifique Faible statut socio-conomique
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  • Facteurs de risque pr- clampsie Antcdents personnels PE antrieure Syndrome anti-phospholipides HTA chronique Protinurie pr-existante Obsit : IMC 35 Diabte Non fumeuse Thrombophilie hrditaire Triglycrides levs pr-gestationnelles Cocane ou mtamphtamines Antcdents personnels PE antrieure Syndrome anti-phospholipides HTA chronique Protinurie pr-existante Obsit : IMC 35 Diabte Non fumeuse Thrombophilie hrditaire Triglycrides levs pr-gestationnelles Cocane ou mtamphtamines
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  • Facteurs de risque pr- clampsie Antcdents familiaux Pr-clampsie (mre ou soeur) Maladie cardiovasculaire prcoce Antcdents familiaux Pr-clampsie (mre ou soeur) Maladie cardiovasculaire prcoce
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  • Facteurs de risque pr- clampsie Grossesse actuelle Multiple Primipare Intervalle inter-grossesses 10 ans TAs 130 ou TAd 80 Intervalle inter-grossesses < 2 ans Technologies reproductives Nouveau partenaire Maladie trophoblastique gestationnelle Gain de poids excessif pendant la grossesse Infection pendant la grossesse (voies urinaires, dents) Grossesse actuelle Multiple Primipare Intervalle inter-grossesses 10 ans TAs 130 ou TAd 80 Intervalle inter-grossesses < 2 ans Technologies reproductives Nouveau partenaire Maladie trophoblastique gestationnelle Gain de poids excessif pendant la grossesse Infection pendant la grossesse (voies urinaires, dents)
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  • Facteurs de risque pr- clampsie Autres marqueurs 2e et 3e trimestre TA leve (TAd 110 avant 20 semaines, TA moyenne 85, ou TAs 120 2e trimestre) Dpistage anormal (baisse PAPP-A, hausse aFP, hausse BHCG, hausse inhibine A) Doppler artres utrines anormal Dbit cardiaque > 7,4 L/min Hausse acide urique Autres facteurs investigus (von Willebrand) Autres marqueurs 2e et 3e trimestre TA leve (TAd 110 avant 20 semaines, TA moyenne 85, ou TAs 120 2e trimestre) Dpistage anormal (baisse PAPP-A, hausse aFP, hausse BHCG, hausse inhibine A) Doppler artres utrines anormal Dbit cardiaque > 7,4 L/min Hausse acide urique Autres facteurs investigus (von Willebrand)
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  • Rduction du risque Tabac Placenta praevia Pas de PE antrieure Tabac Placenta praevia Pas de PE antrieure
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  • clampsie Convulsions non attribuables une autre cause chez patiente avec PE
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  • Pathognse Lie lexposition aux villosits choriales Exacerbe par: Premire exposition Surabondance de villosits (jumeaux, mole hydatiforme) Maladie cardiaque ou rnale ou obsit Prdisposition gntique lHTAg (centaine de gnes) Lie lexposition aux villosits choriales Exacerbe par: Premire exposition Surabondance de villosits (jumeaux, mole hydatiforme) Maladie cardiaque ou rnale ou obsit Prdisposition gntique lHTAg (centaine de gnes)
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  • 1) Implantation anormale Envahissement par les trophoblastes des artres au niveau de la dciduale (vs des artres spirales du myomtre) largissement de la la lumire insuffisante Hypoperfusion et hypoxie Rponse inflammatoire systmique Envahissement par les trophoblastes des artres au niveau de la dciduale (vs des artres spirales du myomtre) largissement de la la lumire insuffisante Hypoperfusion et hypoxie Rponse inflammatoire systmique
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  • 2) Dysrgulation immune Augmente par primiparit ou nouveau pre
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  • 3)Rponse inflammatoire Activation cellules endothliales Activation des leucocytes Relche de cytokines Formation de radicaux libres Dommages endothliaux Activation cellules endothliales Activation des leucocytes Relche de cytokines Formation de radicaux libres Dommages endothliaux
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  • Cardiovasculaire Dbit cardiaque normal : hausse de la post-charge contre par lhyperdynamisme Oedme gnralis d lextravasation vers le LEC et lhypoalbuminmie (protinurie) => Syndrome nphrotique Dbit cardiaque normal : hausse de la post-charge contre par lhyperdynamisme Oedme gnralis d lextravasation vers le LEC et lhypoalbuminmie (protinurie) => Syndrome nphrotique
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  • Pulmonaire Oedme secondaire lextravasation par vasoconstriction et dommage endovasculaire
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  • Rnal Baisse du DFG Hausse dacide urique secondaire Protinurie par dommage capillaire glomrulaire IRA NTA seulement si hmorragie concomittante Baisse du DFG Hausse dacide urique secondaire Protinurie par dommage capillaire glomrulaire IRA NTA seulement si hmorragie concomittante
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  • HELLP Hmolyse microangiopathique Et altration lipides membranaires Aggrgation globules rouges Hausse bilirubine > 85, LDH > 600 Schistocytes au frottis Hmolyse microangiopathique Et altration lipides membranaires Aggrgation globules rouges Hausse bilirubine > 85, LDH > 600 Schistocytes au frottis
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  • HELLP Douleur HCD Frquente hausse AST ALT Infarctus hpatiques : hmorragies => hmatome sous capsulaire => danger de rupture => assombrit le pronostic (clampsie, prmaturit, mortalit pri-natale) Douleur HCD Frquente hausse AST ALT Infarctus hpatiques : hmorragies => hmatome sous capsulaire => danger de rupture => assombrit le pronostic (clampsie, prmaturit, mortalit pri-natale)
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  • HELLP Thrombocytopnie immune ou de au dommage endovasculaire Si PLT < 50 x 109 : strodes Thrombocytopnie immune ou de au dommage endovasculaire Si PLT < 50 x 109 : strodes
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  • Coagulation Hausse facteur VIII Hausse de produits de dgradation de la fibrine Baisse dantithrombine III et de protine C et S Hausse de fibronectine (thrombophile) => CIVD => Hausse INR et PTT, baisse du fibrinogne Hausse facteur VIII Hausse de produits de dgradation de la fibrine Baisse dantithrombine III et de protine C et S Hausse de fibronectine (thrombophile) => CIVD => Hausse INR et PTT, baisse du fibrinogne
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  • Crbral HTA svre => Dysrgulation de la vasoconstriction et de la vasodilatation => Ischmie et extravasation de plasma et globules rouges HTA svre => Dysrgulation de la vasoconstriction et de la vasodilatation => Ischmie et extravasation de plasma et globules rouges
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  • Crbral Cphale Scotomes Ccit Altration tat de conscience (oedme) Convulsion (60% hmorragie sous- jacente) Cphale Scotomes Ccit Altration tat de conscience (oedme) Convulsion (60% hmorragie sous- jacente)
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  • Morbidit foetale DPPNI Diminution du flot a/n artres ombilicales RCIU Mort foetale in utero DPPNI Diminution du flot a/n artres ombilicales RCIU Mort foetale in utero
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  • Prvention de la PE Chez les patientes haut risque ASA 80 mg die ASA + HBPM = meilleure efficacit selon 1 tude mais donnes insuffisantes (Sergis et al., 2006) Ca 1g die si apports < 600 mg die Repos T3, rduction du stress, viter gain de poids entre les grossesses Chez les patientes haut risque ASA 80 mg die ASA + HBPM = meilleure efficacit selon 1 tude mais donnes insuffisantes (Sergis et al., 2006) Ca 1g die si apports < 600 mg die Repos T3, rduction du stress, viter gain de poids entre les grossesses
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  • valuation et suivi HTA Examen et questionnaire q semaine Poids Analyse durine TA Bilans : FSC, crat, e+,AST, ALT, bili, acide urique, LDH, INR, PTT, fibrinogne Surveillance foetale Examen et questionnaire q semaine Poids Analyse durine TA Bilans : FSC, crat, e+,AST, ALT, bili, acide urique, LDH, INR, PTT, fibrinogne Surveillance foetale
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  • valuation de dtriorations Si nouvelle HTA (TAd 90) ou HTA dtriore ou protinurie Examen et questionnaire Poids die Analyse durine (q 2 jours) TA q 4 heures Bilans : FSC, crat, e+, AST, ALT, bili, acide urique, LDH, INR, PTT, fibrinogne Surveillance foetale Si nouvelle HTA (TAd 90) ou HTA dtriore ou protinurie Examen et questionnaire Poids die Analyse durine (q 2 jours) TA q 4 heures Bilans : FSC, crat, e+, AST, ALT, bili, acide urique, LDH, INR, PTT, fibrinogne Surveillance foetale
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  • Mouvements foetaux TRF Profil biophysique ILA (oligohydramnios) Vlocimtrie doppler des artres utrines et des artres ombilicales (flot diastolique absent) Mouvements foetaux TRF Profil biophysique ILA (oligohydramnios) Vlocimtrie doppler des artres utrines et des artres ombilicales (flot diastolique absent)
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  • Traitement HTA lgre modre : observation et repos, ASA, Ca HTA svre (160/110) : hospitalisation PE non svre : terme : Induction 34-37 semaines : donnes insuffisantes < 34 semaines : milieu tertiaire, expectative Si repos au lit : Hparine prophylaxique Pr-clampsie svre : induction (sans dlai, mme en cas de prmaturit) HTA lgre modre : observation et repos, ASA, Ca HTA svre (160/110) : hospitalisation PE non svre : terme : Induction 34-37 semaines : donnes insuffisantes < 34 semaines : milieu tertiaire, expectative Si repos au lit : Hparine prophylaxique Pr-clampsie svre : induction (sans dlai, mme en cas de prmaturit)
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  • HTA lgre modre Bnfice des hypotenseurs incertain (Cochrane, 2007) Hypotenseurs ne prviennent pas la PE Sans comorbidit : cible TAd 80-105 Avec comorbidit : cible TA130-139/80-90 Adalat PA 10-20 mg po bid (mas 180 mg die) ou Adalat XL 30 mg po die (dose usuelle 20-60 mg die, max 120 mg die) Ou labetalol (trandate) ou methyldopa (aldomet) Bnfice des hypotenseurs incertain (Cochrane, 2007) Hypotenseurs ne prviennent pas la PE Sans comorbidit : cible TAd 80-105 Avec comorbidit : cible TA130-139/80-90 Adalat PA 10-20 mg po bid (mas 180 mg die) ou Adalat XL 30 mg po die (dose usuelle 20-60 mg die, max 120 mg die) Ou labetalol (trandate) ou methyldopa (aldomet)
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  • HTA svre (>160/110) Traitement immdiat (risques hmorragiques et dcs maternel) mais viter baisse brusque de TA (baisse de perfusion placentaire) Cible : TA < 160/110 Adalat PA 10 mg po, q 45 min PRN (max 80 mg die) ou courte action : 5-10 mg po, rpter x 1 q 30 min PRN (risque dhypotension) Traitement immdiat (risques hmorragiques et dcs maternel) mais viter baisse brusque de TA (baisse de perfusion placentaire) Cible : TA < 160/110 Adalat PA 10 mg po, q 45 min PRN (max 80 mg die) ou courte action : 5-10 mg po, rpter x 1 q 30 min PRN (risque dhypotension)
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  • Maturation pulmonaire Strodes Si HTA < 34 semaines si accouchement envisag dans les...

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