L’imagerie de bloc opératoire

• Pourquoi en a-t-on besoin ?

• Qu’est-ce qu’un mobile de radioscopie ?

• Comment s’en servir ?

LE PLUS IMPORTANT A RETENIR

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Les principaux besoins

Visualiser sans ouvrir

• Orthopédie, traumatologie

• chirurgie digestive

• urologie

• chirurgie vasculaire

• chirurgie cardiaque minimalement invasive

• pose de pack et pace maker

• électrophysiologie

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À chaque activité son mobile de radioscopie adapté

Les besoins étant différents il faut choisir le matériel adéquat et trouver le bon compromis entre le point de vue technique (besoins de l’utilisateur) et le point de vue économique.

les points importants pour le choix du matériel :

la qualité image satisfaisante

l’ergonomie (maniabilité et facilité d’utilisation)

l’encombrement

l’évolutivité

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La gamme GE / OEC

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Miniview 6800, dédié à la chirurgie des extrémités

Compact & Series 7700, Chirugie générale

Flexiview 8800, chirurgie générale et vasculaire périphérique

Series 9800, chirurgiegénérale, vasculaire, neurovasculaire et cardiaque

Le mobile de radioscopie

Constitué le plus souvent de 2 éléments

L’arceau mobile

• l’amplificateur de luminance (récepteur d’image)

• le générateur et le tube à rayons X (source d’émission)

La console de visualisation

• les écrans de visualisations

• le système informatique de traitement de l’image

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L’arceau mobile

Tube à rayons X et diaphragmes

Amplificateur de luminance et caméra

Générateur et électronique de commande

Récepteur image

Source d’émission

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Le tube à rayons X

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•L’ensemble anode et cathode est enfermé dans un tube en verre sous vide d’où le nom de tube à rayons X.

•Le choc des électrons accélérés sur cette anode produit des rayons X et de la chaleur (plus de 99% de l’énergie utilisée).

2 types de tubes sur les arceaux de bloc:

* le tube à anode fixe (le plus répendu) (petite puissance)

* le tube à anode tournante (forte puissance)

L’émission des rayons X

Est produite par :

l’application d’une haute tension (35 à 125 kV) aux bornes du tubes entre l’anode + et la cathode –

le passage d’un courant (mA) obtenu en chauffant +ou – le filament de la cathode

Ce sont les constantes radiologiques

Cette haute tension et le chauffage du filament sont fournis par le générateur

Les constantes radiologiques se règlent automatiquement en fonction de la densité de la zone anatomique visualisée.

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L’émission des rayons X

gRayons X

+ -kV

mA

L’amplificateur de luminance

Écran primaire phosphorescent transformant les photons X en photons lumineux, ces derniers étant accélérés frappent l’écran secondaire (aussi appeler cible) sur lequel est ainsi formée une image de forte intensité que l’on filme à l’aide d’une caméra aujourd’hui généralement équipée d’un capteur CCD.

Ils comportent plusieurs « champs » 2 ou 3 permettant de grossir l’image sans perte de définition. (attention à chaque fois que l’on passe au champ inférieur, on double la dose)Écran primaire

Écran secondaire (cible)

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Champ nominal

Champ moyen

Petit champ

Taille de l’amplificateur de luminance

31cm

23cm

• 23 cm: le compromis pour une utilisation partagée en orthopédie et en vasculaire.

• 31 cm: idéal pour le vasculaire, l’urologie et le digestif.

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La console de traitement et visualisation

Généralement équipée de 2 moniteurs, elle permet de visualiser l’image dynamique et une image de référence.

Elle permet le traitement de l’image numérisée, l’annotation des données patients.

Elle permet également le stockage des images, la reprographie de celles-ci et éventuellement leur transfert vers un support informatique, voir un réseau d’image.

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La définition de l’image

1024 x 10241024 x 1024 512 x 512512 x 512

La qualité de l’image est facteur dépendant des performances de la caméra mais aussi de la puissance de l’informatique qui gère le traitement de l’image (ceci pour une image correctement acquise)

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Le rayonnement XC’est une onde électromagnétique tout comme la lumière mais de courte longueur d’onde, donc de fréquence élevée, donc d’énergie élevée.

C’est un rayonnement ionisant duquel il est indispensable de se protéger

La dose est inversement proportionnelle au carré de la distance (pour une dose x à 1 m, à 2 m dose = x/4, à 3m dose = x/8 etc…)

La dose reçue par le patient (dose absorbée) s’exprime en Gray (Gy), on parlera en général en µGy, c’est le rayonnement direct.

L’équivalent de dose reçue par le personnel travaillant prés du patient s’exprime en Sievert (Sv), on parlera en général en µSv

Le personnel classé en catégorie A : équivalent de dose maxi = 20 mSv / an

Catégorie A : personnel directement affectés à des rayonnements ionisants

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La protection contre les rayons X du personnel

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Rayonnement direct

C’est le rayonnement utile pour générer l’image

Rayonnement diffusé (créé par le patient)

Inutile pour l’image, irradiation <au rayonnement direct, émission dans toutes les directions

La meilleure protection est le recul par rapport au patient voir sortir de la salle si votre présence n’est pas indispensable

Les protections contre le rayonnement diffusé:

le tablier plombé

le cache thyroïde

les lunettes plombées

les gants plombés (éventuellement)

Il faut 2 mm de plomb pour stopper le rayonnement direct

Le port du dosimètre (sous le tablier plombée) permet le contrôle d’une éventuelle dose reçue.

La protection contre les rayons X du patient

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Il est également indispensable de protéger le plus possible, les parties anatomiques les plus sensibles du patient qui n’ont pas besoin d’être exposer directement aux rayons X

Ex: - protection de l’abdomen de la femme enceinte lors d’une intervention sur un membre- protection des gonades chez l’enfant- la thyroïde etc….

Le bon positionnement de l’arceau

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OK

Il faut toujours placer le patient le plus près possible du récepteur d’image

Dans la mesure du possible il faut travailler avec le récepteur d’image (amplificateur de luminance) en haut

moins d’irradiation diffusée

Mais il est préférable dans certains cas de travailler avec l’amplificateur dessous et le patient au plus prêt, plutôt qu’au dessus et le patient éloigné de l’ampli.

Le bon positionnement de l’arceau

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Il est indispensable de veiller à l’installation du patient sur la table avant la mise en place des champs stériles de manière à s’assurer que rien ne gène le bon passage de l’arceau.

Ensuite on équipera l’arceau de housses stériles avant de se repositionner

On veillera également au bon positionnement de la console dans l’axe idéal de vision de l’opérateur

Le centrage sur la zone désirée

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On fera le centrage en demi-dose

Et ensuite sans refaire de rayons on pourra inverser l’image G/D, H/B, ou la faire pivoter si nécessaire

On réglera également les diaphragmes (qui sont prévisulisés) selon les parties anatomiques visualisées

EN DELIVRANT LE MOINS DE DOSE POSSIBLE

Les atouts pour un bon positionnement

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Une bonne manoeuvrabilité

Une ouverture et une profondeur d’arceau importante

Un pied court

Les commandes facilement accessibles

Un maximun de réglages automatiques

La prévisualisation des diaphragmes

Etc…

La manipulation

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La scopie

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• C’est le mode de fonctionnement le plus simple

• L’image apparaît à l’écran lors du passage des rayons X

• La numérisation permet de mémoriser l’image

• La dernière image visualiser reste à l’écran

• La numérisation est aussi utilisée pour améliorer la qualité image

• En particulier la fonction de moyenne, ou filtrage récursif, et la fonction réhaussement de contour permettent d'approcher la qualité des systèmes fixes.

Le moyennage d’image

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• Le filtrage récursif joue le même effet que le temps de pose lors de la prise d'une photo.

•La qualité de l'imagerie augmente avec le nombre d'images moyennées au détriment de la prise de vue des objets en mouvement.

•Lorsque le filtrage récursif est trop important, les organes ou les objets en mouvement se traduisent par un flou à l'écran.

Moyenne faible = image dynamique

Moyenne élevée = image statique

Le réhaussement des contours

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Essentielllement utilisé pour l’os, il permet de souligner les bords et la trame osseuse

Il peut dans certains cas également être utile en vasculaire pour faire ressortir les petits vaisceaux

L’opacification crête

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• Les points ou pixels (picture elements) de chaque image sont comparés en temps réels à leurs homologues de l'image précédente.

• La valeur des pixels les plus foncés est conservée en mémoire.

• A la fin de l'injection l'image construite par le processeur contient les pixels les plus foncés qui représentent le parcours du produit de contraste.

La soustraction

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• La soustraction permet d'obtenir en temps réel la visualisation de la différence entre l'image scopique d'une injection de produit de contraste, et une image de référence non opacifiée, le masque, pris généralement en début de séquence.

• Dans ce cas, les repères osseux sont effacés et seuls les vaisseaux opacifiés apparaissent.

La soustraction : fonctions élaborées

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Image non soustraite Image soustraite Image partiellementsoustraite

• Soustraction partielle ou Landmarking pour faire apparaître les repères osseux.

• Décalage du masque ou Reregistration pour corriger un léger bougé du patient.

Bougé Patient Reregistration

L’acquisition séquentielle numérique mémorisée

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• La plupart des systèmes vasculaires proposent maintenant l’enregistrement numérique des séquences sur support informatique.

•Lorsqu’une injection est enregistrée, elle peut être revisualisée en boucle (ciné loop) et être retraitée.

•La meilleure solution est d'enregistrer l'image brute non soustraite, ainsi chaque séquence peut être revisualisée non soustraite ou en soustraction.

•La comparaison des deux modes permet de lever l'ambiguïté de certains artefacts: cathéter opacifié, panneau de table d'opération, artère clampée, compresses imbibées de produit de contraste, etc...

Mode continu ou impulsionnel

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• Dans certains cas il est important de suivre l’injection sur tout le membre, on fait alors ce qu’on appelle un suivi de bolus (bolus chasing), pour ce faire il faudra travailler en mode impulsionnel afin d’éliminer tout flou cinétique.

• De même si l’on travaille sur une zone en mouvement (cœur)

Mode continu ou impulsionnel

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Le mode impulsionnel permet dans certains cas de diminuer la dose, mais attention il apparaît alors à l’écran une image saccadée, il n’est en général utilisé que pour des montées de sondes.

Pour limtée la dose il est le plus souvent préférable d’utilisé la fonction « low dose » dont la plupart des appareils modernes sont équipés.

Le tracé artériel (roadmapping)

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• Le tracé artériel s'effectue en deux phases.

•1ère phase: acquisition d'une image opacifiée non soustraite qui sera utilisée comme masque dans le processus soustractif du roadmapping.

•2ème phase: soustraction de chaque scopie au masque, les structures osseuses sont effacées et la montée du cathéter apparaît en positif sur une artère opacifiée en négatif.

Le tracé artériel (roadmapping)

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• Dans certains cas, la visualisation des repères anatomiques ou la parfaite visualisation du largage d'un stent est nécessaire.

• La solution consiste à fournir simultanément le tracé artériel sur un écran de la console et la scopie numérisée sur le deuxième écran.

La graphie

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La plupart des appareils sont équipé de cette fonction, mais elle du domaine exclusif du manipulateur radio ( réglage manuel des constantes)

Elle est n’est plus guère utilisée car difficile à mettre en œuvre, il faut placé une cassette contenant le film radio sous le patient (difficulté de maintient de celle-ci), avec un gros risque de faute d’asepsie.

D’autre part il n’est pas possible de suivre en direct l’intervention, compte tenu de la nécessité de développement des films

Les mobiles de radioscopie sont équipés de reprographes papier ou film permettant l’impression de l’image à l’écran.

Certains systèmes peuvent être équipé d’une fonction graphie digital aussi appelé photo permettant de faire une image à mA plus élevé améliorant ainsi la qualité, avec toutefois une limite de temps d’exposition

Le nettoyage et la désinfection

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L’arceau et la console peuvent être nettoyé avec des lingettes humides ou imbibées de désinfectant sans toute fois pulvériser les produits car il subsiste des orifices nécessaires à la ventilation de l’électronique et l’informatique.

L’idéal pour maintenir correctement les appareils dans un bon état de propreté et éviter de fastidieux nettoyages c’est d’emballer la partie se trouvant sous la table dans un sac plastique, ainsi que la pédale de déclenchement des rayons

La traçabilité

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La dose est mesurée et enregistrée à chaque coup de scopie, à la fin de l’examen on peut imprimer le cumul de dose et le temps total de scopie, ces données sont enregistrées avec les images et classé par examens.

Il est possible d’imprimer les images mémorisées sur lesquelles apparaît les données relatives aux patients (nom, prémon, nom du médecin, de l’établissement, heure et date, n° de dossier etc…) à condition de rentrer ces données en début d’intervention.

Questions / Réponses

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Ecole d’I.B.O.D.E. groupe Pitié Salpétrière

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Merci de votre attention