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L’Induction du travail
par Laurence Normand-Rivest
UMF Jardins-Roussillon
28 novembre 2012
Définition
Initiation artificielle du travail avant son début spontané dans le but d’accoucher le foetus et le placenta
Indiqué lorsque le risque de poursuivre la grossesse est plus grand que celui associé à une induction et un accouchement
Plan
Approches de l’induction selon le col (favorable ou non)
Indications de l’inductionContre-indications de l’inductionMéthodes d’induction si col non favorableMéthodes d’induction si col favorableSynthèse
Approches
Col défavorable : Maturation du col
Col favorable : Induction du travail
Indice de Bishop modifié0 1 2
Dilatation (cm) Fermé 1-2 3-4
Longueur du col (cm)/
effacement
>3
0-30%
1-3
40-50%
<1
60-70%
Station -3 ou + H -2 -1 ou + B
Consistance Ferme Moyenne Molle
Position Post Médiane Ant
Indice de Bishop modifié
Score < 6 : Col défavorable
Score 6 et plus: Col favorable
Score 9-13 : Forte probabilité d’accouchement vaginal
Indice de Bishop modifié
Indice de Bishop Échec de l’induction
<4 50%
5-9 10%
>9 0%
Chances de succès!
Col favorableAccouchement vaginal antérieurMultiparité
Indications de l’induction
«L’indication doit être convaincante, incontestable et documentée, et doit faire l’objet d’un consentement.»
Indications de l’inductionFacteurs maternels:
Hémorragie antepartum significative, DPPNI, stable (près du terme)
Prééclampsie sévèrePrééclampsieHTADiabète insulinotraitéMaladie rénale, pulmonaire, autre
Indications de l’induction
Facteurs foeto-maternels:Grossesse prolongée 41-42 semaines (41 3/7)RPM et strep B positifRPM à terme : maximum 24hChorioamnioniteIsoimmunisation (près du terme ou à terme)
Indications de l’induction
Facteurs foetaux:Doute de diminution du bien-être foetalGrossesse gémellaire (38 semaines)RCIU sévèreMFIU antérieure (avant l’âge gestationnel du
décès précédent, après 37 sem)MFIU
Indications
Rare situation psychosociale : résidence éloignée de l’hôpital ou travail antérieur rapideSi col favorable seulementAvec consentement éclairéÂge gestationnel certain > 39 semaines
Consultation spécialisée si facteurs de risque (RCIU, césarienne antérieure, grande multiparité)
Indications inacceptables
Macrosomie foetale soupçonnéeAbsence d’indication liée au foetus ou à
la mèreCommodité pour le fournisseur de soins
ou la patiente
Contre-indications
Maternelles:AP Césarienne classique ou T-inversé ou
chirurgie utérine transmuraleAP Rupture utérineCondition instableDisproportion céphalopelvienne évidenteHerpès génital actifCarcinome cervical invasifDéformation pelvienne (fracture antérieure)Grande multiparité? (6 et plus)
Contre-indications
Foeto-maternelles:Placenta praevia ou vasa praeviaPrésentation du cordon
Contre-indications
Foetales:Détresse foetaleMalprésentation (transverse)Prématurité sans maturation pulmonaire
Risques
Incapacité à entrer en travailHausse accouchement instrumental ou césarienneTachysystolie utérineHausse des anomalies du coeur foetalProlapsus du cordon (amniotomie)Rupture utérineChorioamnioniteAtonie utérine et hémorragie post-partumEffets secondaires de la médication chez la mère,
intoxication à l’eau (SIADH)
Maturation du col
Assouplir, effacer et dilater le col dans le but d’augmenter les chances de succès de l’induction
Si col non favorable Score Bishop < 6
Techniques
Balayage des membranesNon pharmacologique:
Catheter Foley à ballonnetDilatateurs hygroscopiques (laminaires,
tentes artificielles)Pharmacologiques:
Prostaglandines
Balayage des membranes
Pas de routineOffrir chez les femmes AG > 39
semaines qui désirent accoucher dans un bref délai
Libération de prostaglandinesNNT : 8 pour éviter les inductions post
terme
Maturation mécanique
Catheter Foley : Dilatation ad 3 cm
Contre-indications Foley
Absolue: Placenta à insertion basse
Relatives: Rupture des membranesInfection génitale
Surveillance
Monitorage 1h après l’insertion du FoleyRetrait 20h plus tard (le lendemain
matin)
Avantages Foley
Risque de tachysystolie réduit par rapport aux prostaglandines
Risque de césarienne réduit par rapport à l’ocytocine seule
Désavantages Foley
Plus d’inconfort que les prostaglandinesNon efficace utilisé seul (sans ocytocine)Pas aussi efficace que les prostaglandines
pour obtenir un accouchement vaginal en 24hPlus d’infections maternelles que les
prostaglandines (et non néonatales)
Maturation pharmacologique
Prostaglandines E2 : DinoprostoneGel intracervical (membranes intactes)Gel vaginalCervidil
Prostaglandines E1: MisoprostolVoie oraleVoie vaginale
Indications PGE
Indication claire de l’inductionGrossesse > 35 semainesDéclenchement en milieu hospitalier
Contre-indications PGE
< 35 semaines Césarienne antérieure ou cicatrice utérine importante Parité antérieure vaginale : 4 et + CF anormal RCIU ou oligohydramnios CU régulières ou douloureuses Préparation intracervicale si membranes rompues
PGE2 Dinoprostone
Gel intracervical (Prepidil) : 0.5 mg canal cervical
Gel vaginal (Prostin) : 1-2 mg cul-de-sac postérieurNe pas insérer dans le col
Cervidil : 10 mg cul-de-sac postérieur
Cervidil
Relâche continue de prostaglandinesPeut être retiré si tachysystolieDélai de 30 minutes entre le retrait et le
début de l’ocytocine
Monitorage PGE2
Moniteur 1-2 heures après l’installation des prostaglandines
Surveillance à l’hôpital est préférable
Avantages PGE2
Taux plus faible d’accouchements instrumentaux
Moins grande nécessité de déclenchement à l’ocytocine
Désavantages PGE2
Risques de tachysystolie (gels ne peuvent être enlevés)
Risques de rupture utérineEffets gastrointestinaux (nausées,
vomissements, diarrhées)
PGE1 Misoprostol
Voie orale : 50 ug q 4hNe pas conserver dans la bouche ou sous
la langue : risque tachysystolie
Voie vaginale: 25 ug q 4h
Monitorage PGE1
30 minutes post misoprostol1 heure dès l’augmentation de l’activité
utérine dans les 4 heures suivant l’administration de misoprostol
Avantages PGE 1
Forme orale conduit à moins de césariennes que PGE2 vaginale
Forme orale conduit à moins de tachysystolie que PGE2 vaginale
Désavantages
Pas de possibilité de retrait si tachysystolie
Forme orale : plus de recours à la stimulation à l’ocytocine que PGE2 vaginale
Tachysystolie
Activité utérine excessivePlus de 5 c.u. en 10 minutes, dont la
moyenne est établie sur 30 minutesDurée des c.u. plus de 90 secondesRepos inférieur à 30 secondes ou absence
de relâchement entre les c.u.Toujours associée à une interprétation du
tracé foetal
Conduite en tachysystolieRetirer le cervidilSi tracé foetal anormal:Réanimation intrautérine (changement de
position, bolus de 500cc NS)Toucher vaginalMoniteur interne si possibleEnvisager tocolytique (nitro IV) : non prouvéSi non retour à la normale : accouchementSi col non favorable : réévaluer BEF et
indications de l’induction
Induction si col favorable
Amniotomie et OcytocineOcytocine seul
Amniotomie
Stimule la synthèse et la sécrétion de prostaglandines
Utiliser en combinaisonPlus de chance d’accouchement vaginal à
24hMoins d’instrumentation
Indication
Station 0
Complications amniotomie
ChorioamnioniteRupture d’un vasa praeviaProlapsus du cordon ombilical
Ocytocine
Suivre le protocole localInfusion avec hausse aux 30 minutes
jusqu’à 5 contractions aux 10 minutesDiminue le risque d’échec à
l’accouchement vaginal à 24h
Complications Ocytocine
TachysystolieFatigue du muscle utérin, atonie utérine,
hémorragie post-partumSIADH causant anti-diurèse et intoxication
à l’eau
Conduite en tachysystolie Arrêter l’ocytocine Si tracé foetal anormal: Réanimation intrautérine (changement de position,
bolus de 500cc NS) Toucher vaginal Moniteur interne si possible Si non retour à la normale : accouchement Si retour à la normale 30-60 minutes plus tard,
reprendre l’ocytocine à la moitié de la dose
Évolution
Phase de latence plus longuePhase active comparable au travail
spontané
Synthèse
Raisons convaincantes, incontestables et documentées, et doivent faire l’objet d’un consentement
Facteurs en jeu
Col favorable ou nonPréférence de la patientePlus de césariennes que travail
spontané, surtout chez les nullipares
Col non favorable
Balayage des membranes : réduction des grossesses prolongées
Ballonnet : moins de tachysystolie que prostaglandines
Prostaglandines plus efficaces que l’ocytocine pour obtenir un accouchement dans les 24h, mais plus de tachysystolie
Col favorable
Association amniotomie-ocytocine a plus de chances de succès!
Médiagraphie
AMPRO 2012LUESLEY, D. et BAKER, P. Obstetrics and
Gynaecology, AN Evidence-based text for MRCOG, 2e Édition, Edward Arnold, Great Britain, 2010, p. 241-254.
LECLERC, C., GREGOIRE, J., RHEAULT, C. Mémo-Périnatalité, 2 Édition, Cachiers Mémo enr, Québec, 2008, p. 117-121.
Toronto NotesUp To Date