AVERTISSEMENT

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LIENS Code de la Proprit Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Proprit Intellectuelle. articles L 335.2- L 335.10 http://www.cfcopies.com/V2/leg/leg_droi.php http://www.culture.gouv.fr/culture/infos-pratiques/droits/protection.htm

Universit Henri Poincar, Nancy I

cole de Sages-femmes Albert Fruhinsholz

Lintrt du gnotypage ftal dans la prvention de

lallo-immunisation fto-maternelle [RH : -1]

Mmoire prsent et soutenu par

Alison SANZEY

Promotion 2012

1

Travail ralis

Sous la direction de Madame Mardjane Nadjafizadeh,

sage femme cadre enseignante lEcole de Sages Femmes de Nancy

Sous lexpertise de Madame le Docteur Christine Andre-Botte, mdecin lEtablissement Franais du Sang de Nancy

2

Ddicaces

A Madame Mardjane Nadjafizadeh, directrice de ce mmoire, pour son coute,

le temps et lattention consacrs ce travail.

A Madame le Docteur Christine Andr-Botte, experte de ce mmoire, pour ses

prcieux conseils et son investissement.

A Louna, Elisa et Lo, mes petits anges, pour ces bonheurs au quotidien qui

nous ont donn la force davancer

A mes parents, Sabrina et Jessica mes deux surs.

A Sabine, Anne, Pauline et Amlie, pour tous les moments difficiles, les

preuves et les russites partags au cours de ces 4 annes.

3

Sommaire

Liste de abrviations........................................................................................................4

Introduction .................................................................................................................... 5

Partie 1..............................................................................................................................7 1. Les groupes sanguins .......................................................................................... 8

1.1. Le systme ABO [2] ......................................................................................... 8 1.2. Le systme Rhsus [3] ...................................................................................... 9

2. Lallo immunisation foeto maternelle [RH :1] [5] ......................................... 12

2.1. Dfinition ........................................................................................................ 12 2.2. Epidmiologie [6] ........................................................................................... 12 2.3. Physiopathologie ............................................................................................ 13 2.4. Consquences prinatales de lAIFM [14] ..................................................... 18 2.5. Suivi et traitement des AIFM ......................................................................... 19 2.6. Suivi immunohmatologique de la grossesse et prvention [10], [18] .......... 22

3. Le gnotypage ftal .......................................................................................... 33

3.1. Dcouverte de lADN ftal libre circulant dans le sang maternel ................. 33 3.2. Caractristiques de lADN ftal libre ............................................................ 34 3.3. Rapport de lHAS [34] ................................................................................... 37

Partie 2........................................................................................................................... 40 1. Mthodologie de recherche .............................................................................. 40

1.1. Choix du thme ............................................................................................... 40 1.2. Objectifs de ltude ......................................................................................... 40 1.3. Les hypothses ................................................................................................ 41 1.4. Description de ltude ..................................................................................... 41

2. Prsentation des rsultats ................................................................................ 43

2.1. Prsentation des rsultats de la premire sous-tude : valuation du suivi des recommandations ..................................................................................................... 43 2.2. Prsentation des rsultats de la deuxime sous tude : valuation de cots .........................................................................................................................49

Partie 3............................................................................................................................53 1. Limites et biais des tudes ................................................................................ 54

1.1. Limites de nos tudes ..................................................................................... 54 1.2. Biais de nos tudes ......................................................................................... 54

2. Le non suivi optimal des recommandations du CNGOF de 2005 ................ 56

3. Le gnotypage ftal : une tude de cots ....................................................... 62

Conclusion......................................................................................................................77

Bibliographie..................................................................................................................79

Tables des matires........................................................................................................84

4

Liste des abrviations

AG : Age Gestationnel

AIFM : Allo-Immunisation Fto-maternelle

AMM : Autorisation de Mise sur le March

CNGOF : Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais

CNRHP : Centre National de Recherche en Hmobiologie Prinatale

DAT : Diamtre Abdominal Transverse

DIM : Dpartement dInformations Mdicales

EFS : Etablissement Franais du Sang

HAS : Haute Autorit de Sant

HFM : Hmorragies Foeto-Maternelles

IgG : Immunoglobulines de type G

IgM : Immunoglobulines de type M

MRUN : Maternit Rgionale Universitaire de Nancy

PCR : Polymerase Chain Reaction

PSL : Produits Sanguins Labiles

RAI : Recherche dAgglutinines Irrgulires

RPC : Recommandations pour la Pratique Clinique

SA : Semaines dAmnorrhes

STIC : Soutien aux Techniques Innovantes et Coteuses

TK : Test de Kleihauer

5

Introduction

Lallo-immunisation fto-maternelle anti-D (anti [RH : 1] ) est rare mais reste la

plus frquente des incompatibilits fto-maternelles avec une prvalence de 0.9 pour

mille. Elle concerne les femmes [RH :-1] enceintes dun ftus porteur de lantigne D (

[RH :1] ). En France, chaque anne, 160 000 180 000 femmes enceintes sont exposes

au risque dallo-immunisation.

Malgr une prophylaxie par injection dImmunoglobulines spcifiques anti-D

mise en place dans les annes 70, cette pathologie nest pas totalement abolie et

concerne encore aujourdhui 730 750 patientes par an en France.

Les moyens de dpistage et de diagnostic antnatal ont t et restent encore

aujourdhui invasifs : amniocentse, cordocentse, prlvement de villosits choriales

et peuvent tre lorigine dune aggravation du processus dallo immunisation voire

dune perte ftale (de lordre de 1%).

Cest en raison de ces risques inhrents aux prlvements invasifs que des

procdures alternatives sont recherches ; il a rcemment t mis en vidence la

prsence dADN ftal libre circulant dans le plasma maternel. Cette nouvelle source

non invasive dADN ftal laisse entrevoir de nouvelles perspectives de prise en charge

de pathologies ftales, notamment lallo immunisation fto-maternelle rythrocytaire

grce au gnotypage ftal rhsus sur sang maternel.

A travers notre exprience personnelle, nous avons pu constater que de

nombreuses femmes [RH :-1] accouchaient denfants [RH :-1] galement, et avaient t

exposes inutilement des produits drivs du sang. Les donnes de la littrature

prcisent que prs de 40% des patientes [RH :-1] seraient concerns par cette exposition

inutile.

6

Lintroduction du gnotypage ftal dans le suivi de ces patientes pourrait modifier nos

pratiques quotidiennes en ciblant limmunoprophylaxie aux patientes en ayant

rellement besoin, sans en diminuer lefficacit. Nous pensons que cela pourrait

engendrer un allgement du suivi des patientes porteuses dun ftus [RH :-1], dautant

plus que les recommandations du CNGOF sont peu suivies et que les dernires donnes

montrent que les allo-immunisations persistantes sont partiellement dues des

prophylaxies inadaptes.

Par ailleurs, les problmes thiques lis linjection de produits sanguins labiles

sont importants mais les cots engendrs sont galement prendre en compte

lorsquune politique de prvention est mise en place. Nous supposons alors que

lutilisation du gnotypage ftal en routine quotidienne permettrait de raliser des

conomies en terme de sant publique, travers la diminution du nombre de RAI

ralises et du nombre de dose dimmunoglobulines spcifiques anti-D injectes et donc

de diminuer le cot de la prvention de lallo-immunisation.

Ainsi, nous voquerons dans un premier temps lallo-immunisation fto-

maternelle, sa physiopathologie, sa prvention et ses consquences. Dans un mme

temps, nous exposerons les donnes actuelles de la littrature concernant le gnotypage

ftal.

Dans un second temps, nous prsenterons les rsultats de notre tude sur le suivi

des recommandations du CNGOF de 2005 par les praticiens de la Maternit Rgionale

Universitaire de Nancy. Puis, les rsultats de notre deuxime tude relative aux cots de

la prvention de lallo-immunisation fto-maternelle seront exposs.

Enfin, nous procderons la discussion et lanalyse des rsultats de nos tudes,

notre objectif principal tant de mettre en parallle les deux stratgies de prise en

charge : avec ou sans gnotypage ftal.

7

Partie 1

Lallo immunisation fto-maternelleou comment une femme peut

simmuniser contre son bb : mcanisme, consquences, prvention et perspectives

davenir

8

1. LES GROUPES SANGUINS

Les groupes sanguins sont dtermins par un ensemble de molcules de surface

cellulaire dorigine hrditaire et appeles antignes. La majorit des antignes de ces

groupes sanguins peut tre regroupe, sur des critres gntiques, au sein de systmes

[1].

Aujourdhui on dnombre 30 systmes de groupes sanguins (ABO, Rhsus, Kell, Duffy,

MNS) et 308 antignes rythrocytaires.

Certains systmes ont une large distribution tissulaire, comme le systme ABO ;

dautres sont spcifiques aux globules rouges : cest le cas du systme Rhsus, qui nous

intresse dans lallo-immunisation fto-maternelle [RH : -1].

Certains systmes dont les antignes sont ports par les rythrocytes sont fortement

immunognes, en particulier ceux des systmes Rhsus et Kell

1.1. Le systme ABO [2]

Le systme de groupe sanguin ABO a t le premier dcouvert en 1900 par Karl

Landsteiner.

Il est dfini par la prsence ou non des antignes A et B sur les hmaties, leucocytes,

plaquettes mais aussi sur la plupart des tissus et dans les scrtions.

Dans le systme ABO, les sujets possdent des anticorps rguliers naturels dirigs

contre lantigne quils nexpriment pas. Ils existent en dehors de toute stimulation

fto-maternelle ou transfusionnelle et n'ont aucune incidence ftale.

Tableau I : Phnotype du systme ABO [2]

Phnotype Gnotype Antigne Anticorps Frquence A A/A ou A/O A Anti B 45% B B/B ou B/O B Anti A 9%

AB A/B A et B Absence danticorps

3%

O O/O Absence dantigne

Anti A et Anti B

43%

9

1.2. Le systme Rhsus [3]

Le systme Rhsus a t dcouvert en 1940 par Karl Landsteiner et Alexander

Wiener en immunisant des lapins avec des globules rouges dun singe Macacus Rhsus

et en identifiant dans leur srum un anticorps actif sur les globules rouges de ces singes

mais aussi sur les hmaties de 85% des sujets humains tests.

Schmatiquement, on distingue les sujets Rhsus D positif qui portent lantigne D la

surface de leurs hmaties et les sujets Rhsus D ngatifs qui ne prsentent pas lantigne

D, savoir que les antignes de ce systme ne sont prsents que sur les globules rouges.

Les sujets Rhsus D ngatifs, donc ne dveloppant pas lantigne D, reprsentent

environ 15% de la population caucasienne 1.

Ce systme est constitu de deux gnes contigus RHD et RHCE, situs au

niveau du chromosome 1p34-p36, correspondant trois marqueurs membranaires : D

ou rien (not d), C ou c, E ou e. Ces 2 gnes RHD et RHCE sont des gnes

homologues, c'est--dire prsentant 96 % didentit.

L'organisation trs particulire de ces 2 gnes avec une orientation oppose "tte bche"

facilite les rarrangements gniques entre RHD et RHCE et l'apparition de gnes

hybrides.

Ces gnes hybrides codent pour des protines appeles variants RH qui sont l'origine

d'une modification de l'expression antignique, sur lesquels nous reviendrons plus loin.

Le gne RHD code pour la protine D [Rh :1] qui confre le rhsus positif

lorsquelle est prsente. A linverse, les sujets ne la possdant pas sont rhsus ngatif

[Rh:-1].

Le seconde gne RHCE porte les antignes C, E, c, e en formant 4 combinaisons. Ces

couples dantignes sont antithtiques : un sujet C- sera c+ est inversement.

1 Population caucasienne : se dit dune population prsentant une couleur de peau claire et possdant

des caractristiques physiques de type europen.

10

Par la suite, nous nutiliserons que la nouvelle nomenclature alphanumrique

internationale du systme rhsus :

Tableau 2 : Nouvelle nomenclature rhsus internationale [3]

Bien quil existe environ 50 antignes dans le systme Rhsus, les 5

prcdemment cits sont les antignes primordiaux, connaitre dans la pratique

quotidienne.

Les antignes du systme Rhsus sont compltement dvelopps la naissance et

surtout ds la 6me semaine de vie.

Dans le systme Rhsus, on peut retrouver des anticorps immuns irrguliers car non

systmatique, en rponse lintroduction dun antigne tranger dans lorganisme

(transfusion, grossesse). Ils reprsentant 65 % des anticorps dpists, et

sont toujours capables de traverser activement le placenta : ils sont

donc toujours potentiellement nocifs pour le ftus si celui-ci possde l'antigne

correspondant, susceptibles dentrainer notamment des hmolyses in utero. LAnti-D

[RH :1] est encore l'anticorps le plus frquemment rencontr et la cause de lAIFM anti-

rythrocytaire.

Les antignes Rhsus et Kell tant connus immunognes, il est recommand de ne pas

transfuser les femmes en ge de procrer avec des concentrs de globules rouges

phnocompatibles pour ces systmes.

Ceci permet en particulier dviter dimmuniser des femmes, qui dvelopperaient par la

suite un risque de pathologie prinatale en cas dincompatibilit mre-enfant pour ces

antignes.

Ancienne Nouvelle

Rhsus D

C

E

c

e

RH1

RH2

RH3

RH4

RH5

11

Il existe un fort polymorphisme de lantigne D proposant diffrents variants.

Plusieurs mcanismes molculaires aboutissent un phnotype [RH:-1] et l'absence de

production de la protine RH1 [4] :

antigne D dlt : chez plus de 99% des sujets rhsus ngatif, cest la

dltion complte du gne D qui en est lexplication. Le phnotype est

alors ngatif, et ne subsiste que le gne CE.

antigne D partiel : il correspond une expression partielle de lantigne

la surface des hmaties ; les sujets sont considrs [Rh :1] mais peuvent

simmuniser contre une fraction de lantigne D quils ne possdent pas ;

ds quune telle immunisation est constate, ils seront considrs comme

[Rh :-1].

antigne D attnu (D) : il correspond un affaiblissement quantitatif

de son expression ; les sujets sont considrs [Rh:1] et ne simmuniseront

jamais.

Ces variantes peuvent tre dues une mutation nuclotidique, une substitution de

squence RhD par une squence RhCE, une insertion de nuclotides supplmentaires.

pseudogne RhD : ce pseudogne est non fonctionnel : il y a

introduction de 37 paires de base au niveau du gne, entrainant

lapparition dun codon stop. La traduction du gne en protine est donc

impossible. Ce pseudogne est surtout frquent chez les patients

africains. Les sujets sont donc bien [Rh :-1] mais la recherche du gne D

peut tre infructueuse si elle ne couvre pas la rgion muette.

gne hybride D-CE-D : il y a une conversion CE tendue sur le gne

RHD aboutissant un gne hybride.

12

2. LALLO IMMUNISATION FOETO MATERNELLE [RH :1] [5]

2.1. Dfinition

L AIFM Anti-D est rare mais reste la plus frquente des incompatibilits fto-

maternelles. Elle concerne les femmes rhsus D ngatif ( [RH :-1] ) enceintes dun

ftus porteur de lantigne D ( [RH :1] ).

Elle correspond lapparition danticorps anti Rh1 dans lorganisme maternel en

rponse la reconnaissance dun antigne Rh1 dont il est dpourvu, provenant de

lorganisme du ftus.

Ces anticorps sont alors dtectables lors des RAI et sont appels anticorps irrguliers.

Ils vont traverser la barrire placentaire, sils sont de type IgG, et avoir des

consquences plus ou moins graves sur le ftus.

2.2. Epidmiologie [6]

En France en 2008, il y a eu 828400 naissances vivantes.(INSEE, 2008). En

tenant compte du nombre des naissances qui est de 1.015 enfant par grossesse, le

nombre de grossesse retenu est de 816162, auxquelles il faut ajouter le nombre

de morts ns, 8838 en 2008 soit environ 825 000 grossesses. [7]. Pour obtenir le

nombre de grossesses conues, il sagit dinclure les fausses couches, les

interruptions mdicales et volontaires de grossesse, les grossesses extra utrines

et les morts ftales in utero. Cela porte 1 300 000 :

15 20% des grossesses se terminent en fausses couches

227 050 interruptions volontaires de grossesse en France en 2007 [8]

Les interruptions mdicales de grossesse reprsentent 0.7% des

grossesses avec nouveau-ns vivants ou morts : 5775 en 2008.

13

Lincidence des grossesses extra utrines est de lordre de 100 175

pour 100 000 femmes entre 15 et 45 ans soit environ 2% des grossesses,

ce qui quivaut environ 16 000 en France en 2008. [9]

15% de la population caucasienne est [RH : -1], donc 15% des femmes

enceintes sont galement [RH :-1], soit environ 195 000 femmes

enceintes exposes au risque dallo immunisation rhsus. Attention cette

valeur de 15% ne sapplique pas toutes les rgions du monde : 0.3% de

la population asiatique et 7% de la population africaine seraient [RH :-1].

[6]

La frquence du gne RH1 tant de 0,6 dans la population franaise, le

nombre annuel de femmes [RH :-1] avec ftus [RH :1] serait de lordre

de 115 000 (60%). [6]

La prvalence de lAIFM tait de 10/1000 en 1971 contre 0.9/1000 en

2005 (RPC du CNGOF de 2005) ; on estime donc le nombre de femmes

allo immunises 730-750 par an. [10]

2.3. Physiopathologie

2.3.1. Circonstances de survenue et passage transplacentaire des

hmaties ftales [13], [14]

Pour que lallo-immunisation se dveloppe, il faut quil y ait contact entre le

sang maternel, dpourvu de lantigne D, et le sang ftal, porteur de lantigne D,

aboutissant une raction immunitaire. On parle dhmorragies fto-maternelles.

Cette situation peut survenir chaque trimestre de la grossesse et lors de

laccouchement mais sa frquence de survenue dpend de lge gestationnel : 12% au

premier trimestre, 45% aux deuxime et troisime trimestre, 60% laccouchement.

Le volume de lHFM augmente galement lapproche du terme ; il nexcde pas 1 mL

dans 96% des grossesses aux 1er et 2me trimestre. 0.94% des femmes entre 30 et 39 SA

ont un volume dHFM suprieur 2.5mL, 3% des accouches suprieur 5mL.

14

Les diffrentes causes de survenue dHFM sont les suivantes [10]:

Tableau 3 : Circonstances pouvant induire des hmorragies fto-maternelles au

cours de la grossesse [10]

Il existe par ailleurs dautres circonstances non obsttricales de survenue dune

immunisation : transfusion sanguine, greffe de tissu ou organe

Au 1er trimestre Aux 2me et 3me trimestre

- Toute fausse couche ou menace de fausse couche

- Toute interruption de grossesse mdicale ou volontaire

- Grossesse mlaire - Grossesse extra-utrine - Mtrorragies - Prlvement ovulaire - Rduction embryonnaire - Traumatisme abdominal - Cerclage cervical

- Interruption mdicale de grossesse - Fausse couche tardive - Mort ftale in utero - Version par manuvres externes - Traumatisme abdominal - Placenta prvia, mtrorragies - Intervention chirurgicale abdominale

ou pelvienne

- Menace daccouchement prmatur - Prlvement ovulaire - Accouchement voie haute ou basse

15

Le risque de dvelopper une allo-immunisation chez une femme [RH: -1] est variable :

Tableau 4 : Risque de dvelopper une allo immunisation chez une femme enceinte

[RH : -1]

Circonstances Estimation du risque

Femme Rh-1 porteuse dun

ftus Rh1

- 1% avant la naissance du premier enfant

(immunisation dans les deux derniers mois de

grossesse)

- 4 9% chez la femme ayant accouch (immunisation dans les 6 mois aprs accouchement)

- 20% au cours de la deuxime grossesse avec un

ftus [RH :1] (si absence de prophylaxie)

Le diagnostic de lHFM repose principalement sur deux examens et consiste

mettre en vidence des globules rouges ftaux dans la circulation maternelle. Ces deux

examens ne sont utiliss qu partir du 2me trimestre, le nombre dhmaties ftales

dans la circulation maternelle ntant pas suffisant pour tre comptabilis.

Le plus utilis est le test de Kleihauer-Betke qui est bas sur la diffrence de

rsistance lacidit de lhmoglobine ftale et lhmoglobine maternelle, on compte

ainsi les hmaties ftales intgres parmi les hmaties maternelles dnatures. Il faut

nanmoins tre vigilants, certaines hmoglobinopathies donnent des hmaties alcoolo-

rsistantes et donc un aspect dhmaties ftales circulantes. Il existerait cependant une

variabilit inter observateur importante. Le rsultat obtenu dune hmatie ftale pour

10 000 hmaties maternelles correspondrait une HFM de 0.5mL.

Le deuxime examen utilis est la cytomtrie de flux qui utilise un double

marquage de lhmoglobine ftale et des anticorps ftaux. Elle. distingue la chaine

lhmoglobine ftale et lanhydrase carbonique exprime chez la mre. Ce test,

utilis en seconde intention, donne le compte absolu des hmaties ftales, et est souvent

utilis lorsque le test de Kleihauer est largement positif.

16

2.3.2. Rponse immunitaire primaire [13]

Elle survient aprs le premier contact avec lantigne. Les premiers anticorps

synthtiss sont des immunoglobulines de type M, ne passant pas la barrire placentaire.

Leur apparition est lente : rarement avant 4 semaines, souvent entre 8-9 semaines,

parfois mme aprs 6 mois. Cest seulement aprs cette priode de latence

quapparaitront les immunoglobulines de type G, plus durables et ayant la capacit de

traverser la barrire placentaire.

Cette chronologie explique quune allo-immunisation primaire au cours dune

grossesse ne sera pas trs dltre pour le ftus (passage tardif des anticorps IgG).

De plus, le volume de lHFM est faible, lHFM tant gnralement maximale au

moment de laccouchement ; une RAI ralise dans le post partum permettrait de savoir

si une immunisation a eu lieu au moment de laccouchement et de suivre diffremment

la grossesse suivante le cas chant.

2.3.3. Rponse immunitaire secondaire [13]

Elle a lieu lors dune seconde exposition au mme antigne, souvent lors de la

grossesse suivante. Elle est trs rapide (24 48h aprs le contact) et aboutit

essentiellement la production des IgG par les lymphocytes ; la rptition de ces

expositions augmente chaque fois la rapidit de la rponse immunitaire.

2.3.4. Mode daction des anticorps [13]

Les anticorps nouvellement synthtiss vont alors arriver dans la circulation

ftale, agglutiner les hmaties porteuses de lantigne et engendrer leur lyse.

Le dbit danticorps vers le ftus dpend de la concentration maternelle en anticorps

pathognes et de la cintique du transfert transplacentaire. Ce dernier seffectue ds 16-

17 SA mais reste faible jusqu 19 SA. Il augmente ensuite au cours de la grossesse

pour aboutir en fin de grossesse un taux dIgG dans la circulation ftale suprieur au

taux maternel.

La fixation de lanticorps sur la membrane rythrocytaire est fonction de la densit de

lantigne cible la surface des hmaties ainsi que de laffinit de lanticorps pathogne

pour lantigne. Ces deux processus expliquent la variabilit des atteintes pour un mme

taux danticorps.

Lhmolyse est ralise par les macrophages du foie et de la rate qui captent les

hmaties par la partie Fc des anticorps fixs. Limportance de cette lyse est dpendante

17

de la concentration et de laffinit des antignes ainsi que de la structure de fragment Fc

de limmunoglobuline fixe ; le degr dactivation des macrophages est fonction de la

sous-classe danticorps laquelle appartient lIgG.

Schmatiquement, cela se rsume ainsi :

Message antignique = premier contact avec lantigne

Raction immunitaire primaire = activation lymphocytaire et synthse

dIgM

Deuxime contact antignique

Raction immunitaire secondaire = synthse dIgG

Passage transplacentaire des IgG

Fixation des IgG sur les hmaties ftales et lyse cellulaire

18

2.4. Consquences prinatales de lAIFM [14]

Lhmolyse a pour consquences deux processus en particulier :

- Lanmie, qui aura des retentissements importants pendant la vie ftale

- Lhyperbilirubinmie qui a moins dimpact dans la vie intra utrine puisque

lorganisme maternel se charge de lliminer. Le risque est nonatal,

lhyperbilirubinmie pouvant voluer vers un ictre hmolytique voir nuclaire,

avec toxicit irrversible sur les noyaux gris centraux.

Bien que le ftus tolre une anmie relativement basse (jusqu 6 g/dL 22SA ; la

tolrance diminue avec lAG), des mcanismes dadaptation sont mis en place :

- Une hmatopose plus importante avec notamment une rythropose

augmente, mdullaire mais surtout extra mdullaire. Ce phnomne peut

provoquer une hpatosplnomgalie.

- Lanmie chronique entraine une diminution du contenu en oxygne. Une

adaptation circulatoire est ncessaire : augmentation du dbit sanguin,

redistribution du flux sanguin vers le cur, le cerveau

En labsence dinstallation des mcanismes compensatoires, on assiste au

dveloppement dun anasarque, au diagnostic essentiellement chographique, dont on

distingue deux stades [16] :

Le stade prcoce ou fonctionnel :

Il prsente un anasarque dbutant (un ou plusieurs signes prsents):

- Epanchement des sreuses (plvre, pricarde)

- Hydramnios

- dme cutan

- Hpatosplnomgalie (augmentation du DAT)

- Hypertrophie placentaire

- Diminution de la vitalit ftale

A ce stade, la rgression de lanasarque peut tre obtenu rapidement aprs traitement in

utero.

19

Le stade tardif ou lsionnel

Lanasarque fto-placentaire est confirm avec tous les signes prcdemment voqus,

altration des changes gazeux transplacentaires, troubles de la coagulation

(thrombopnie, rythroblastose priphrique, diminution de la pO2 veineuse

ombilicale) tmoignant de lsions cellulaires.

Figure 1 : Ascite ftale gnralise

Tir de : Le point sur le suivi des allo-immunisations rythrocytaires. Gyncologie Obsttrique et Fertilit, 2010 ; n35, p.205-213 Lanasarque peut sexpliquer par plusieurs facteurs :

- On a une rythropose hpatique donc une diminution de la synthse des

protines, menant une diminution de la pression oncotique plasmatique et

une fuite deau du secteur vasculaire.

- Lhmatopose hpatique provoque une congestion hpatique lorigine dune

hypertension portale.

- Des lsions capillaires et cellulaires sont observes, causes par lhypoxie ; on a

donc une augmentation de la permabilit aux fluides et aux protines.

2.5. Suivi et traitement des AIFM

2.5.1. Suivi et prise en charge des AIFM [16]

La surveillance des AIFM est principalement chographique, et permet de

dpister les signes daggravation de lanmie ftale, qui conduiraient une surveillance

plus invasive.

Les chographies sont raliser tous les 15 jours voire toutes les semaines en situation

risque.

Outre la recherche dpanchement des sreuses, dun dme cutan, dune hypertrophie

placentaire, lchographie sintresse aux rsistances placentaires qui sont diminues et

20

la vlocimtrie crbrale. Ltude du pic de vitesse systolique de lartre crbrale

moyenne permet de prdire le degr danmie. Laugmentation de la vitesse, lie la

diminution de la viscosit sanguine, est bien corrle au taux dhmoglobine [17]. Cet

examen reste le plus fiable pour mettre en vidence une anmie ftale. De plus, ntant

ni invasive, ni dangereuse, cette mthode fiable peut facilement tre rpte.

Linterprtation des rsultats se fait de la manire suivante :

Le ftus est considr comme significativement anmi partir de 1,5 MoM.

Il doit tre vu par un service spcialis et aura alors une ponction de sang ftal

pour doser son taux dhmoglobine et immdiatement le transfuser si ncessaire.

En cas de Rhsus avec un PSV situ entre 1 et 1,5 MoM, il faut imprativement

faire un suivi rapproch toutes les semaines et mme 2 fois par semaine si on

est prs de 1,5 MoM car on connat la rapidit avec laquelle la situation peut

dcompenser.

Figure 2 : Mesure du pic systolique de vlocit dans lartre

crbrale moyenne

Tir de : Le point sur le suivi des allo-immunisations rythrocytaires. Gyncologie Obsttrique et Fertilit, 2010 ; n35, p.205-213.

21

Figure 3 : Corrlation entre le PSV-ACM et le taux dhmoglobine ftale,

tous deux exprims en multiples de la mdiane

Tir de : Intrt pratique du pic systolique de vlocit lartre crbrale moyenne dans la prise en charge des anmies ftales par allo-immunisation rythrocytaire. Journal de Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction ; 2008, Vol. 37, n 2, p.163-169.

En cas de doute, une amniocentse peut tre ralise. Ce geste est de moins en

moins utilis car il met en vidence lhyperbilirubinmie mais nest pas le reflet direct

de lanmie ftale. Elle est trs rarement utiliser dans cette indication l Outre la

dtermination du phnotype rythrocytaire du ftus, nous pouvons voquer titre

historique la dtermination de lindice optique de Liley. Lhyperbilirubinmie

provoque par lhmolyse entraine une augmentation de la densit optique dans le

liquide amniotique. La diffrence entre la longueur optique mesure et la valeur de

rfrence constitue lindice optique de Liley.

Le prlvement de sang ftal par cordocentse est rarement ralis pour cette

indication mais une numration formule peut tre ralise sur un prlvement ralis

dans le cadre dun diagnostic prnatal son indication est rigoureuse et rserve aux

formes svres.

Lenregistrement du rythme cardiaque ftal, qui devient sinusodal, et la

diminution des mouvements actifs ftaux ne sont pas des critres prendre en compte

en premire intention puisquils napparaissent gnralement qu des stades dj

svres de la maladie.

22

2.5.2. Thrapeutiques intra-utrines

Une anmie ftale 7g/dL au deuxime trimestre et 8g/dL au troisime

trimestre peut tre trait in utero, et ce jusqu 34 SA.

Autrefois, il sagissait de transfusion intra pritonale (injection choguide dhmaties

compatibles dans la cavit pritonale), mais cette technique risque est utilise

uniquement dans des situations extrmes et pour des cas trs limits.

On opte plus aisment pour les transfusions intravasculaires, notamment lexsanguino

transfusion qui consiste remplacer totalement un culot globulaire aprs soustraction de

la mme quantit de sang. Lobjectif est datteindre un taux dhmoglobine 14g/dL

cas danasarque, 16g/dL si le ftus nest pas hydropique. La frquence des exsanguino

transfusion est environ une fois par mois.

Parfois, aprs 34 SA, lextraction ftale est recommande.

2.5.3. Thrapeutiques postnatales

La bilirubine in utero est limine par lorganisme maternel. A la naissance,

lhmolyse se poursuit au-del de 3 mois, parfois mme jusqu 6 mois. Or, le nouveau

n possde une immaturit hpatique lempchant dliminer sa bilirubine. Cela peut

conduire un ictre hmolytique.

Aprs laccouchement, le nouveau n ncessite une surveillance clinique (teint,

hpatosplnomgalie ) et paraclinique ( groupe sanguin, test de coombs, bilirubinmie,

numration formule sanguine).

Le traitement de lictre se fait par photothrapie ou exsanguino transfusion dans les

situations les plus extrmes ou lorsque lanmie est infrieure 12g/dL.

2.6. Suivi immunohmatologique de la grossesse et prvention [10], [18]

Il est dtermin lgalement par lArrt du 19 avril 1985 (JO du 30 mai 1985)

relatifs aux examens pr et postnataux, par le dcret n 92-143 du 14 fvrier 1992 (JO

du 18 fvrier 1992), relatifs aux examens obligatoires prnuptiaux, pr et postnataux,

par larrt du 26 avril 2002 (JO du 4 mai 2002) modifiant larrt du 26 novembre

1999 relatif la bonne excution des analyses de biologie mdicale.

Pour mmoire, lexamen prnuptial nest plus obligatoire, lexamen prconceptionnel

pourrait bientt le remplacer.

23

Les patientes rhsus ngatif doivent tre informes ds le dbut de grossesse ses

modalits de surveillance lies leur phnotype Rhsus D, des risques encourus et des

traitements quelles pourront recevoir.

La surveillance immunohmatologique a 4 objectifs :

Dpister lallo-immunisation

Surveiller son volution

Assurer la scurit transfusionnelle

Raliser la prophylaxie Rhsus.

2.6.1. Le dpistage

Dtermination du typage rythrocytaire ABO-RH-KELL : si la patiente nest pas

en possession dune carte de groupe sanguin valide, une premire dtermination doit

tre effectue lors du premier examen prnatal, et une deuxime lors du 6e ou du 7e

examen prnatal (soit au 8e ou au 9e mois de grossesse) de faon disposer dune carte

ou dun document de groupe sanguin dfinitif pour la dlivrance.

Recherche des agglutinines irrgulire [19] : cela consiste mettre le srum du

patient en contact avec un panel de globules rouges-test phnotyps dans tous les

systmes de groupes sanguins et utiliser les diffrentes techniques dagglutination.

Cela permet de conclure la prsence ou labsence dun anticorps irrgulier. En cas de

rsultat positif, il faut alors identifier lanticorps prsent et le titrer sans attendre. Il faut

savoir que la frquence des RAI positives augmente avec la multiparit.

Aprs identification et titrage du ou des anticorps impliqus, lEFS adresse au clinicien

qui suit la patiente un courrier qui dicte le suivi adopter en matire de frquence de

RAI notamment.

A chaque nouveau prlvement sanguin, les chantillons prcdents sont r-analyss

pour avoir un suivi de lvolutivit du taux de lagglutinines irrgulires.

Le dosage pondral est galement ralisable et permet dapprcier la concentration en

anticorps.

Avant de prciser sil existe un risque de maladie hmolytique nonatale, il faut

savoir :

- Identifier les anticorps risques : Rhsus et Kell surtout, mais aussi Duffy,

Kidd et MNS

- si le ftus est porteur de lantigne correspondant lanticorps maternel.

24

La recherche du phnotype du conjoint peut ce moment aussi tre ralise ; or,

la paternit nest jamais certaine. Cest une relation de confiance qui doit tre tablie

entre le soignant et la patiente, cette dernire devant confirmer la paternit avant

denvisager labstention de prophylaxie .

Une des particularits de lantigne D est quil nest pas antithtique avec un autre

antigne, il est soit prsent soit absent. On ne pourra donc pas dire si le papa est

homozygote ou htrozygote.

La ralisation de la RAI dpend du statut immunologique de la patiente et son

calendrier stablit de la manire suivante [19] :

Patiente [RH :1] sans antcdent transfusionnel : avant la fin du 3me mois ; au

cours du 8me ou 9me mois, et avant laccouchement en cas de besoin

transfusionnel

Patiente [RH :1] avec antcdent transfusionnel : avant la fin du 3me mois ; au

cours des 6me, 8me et 9me mois et avant laccouchement en cas de besoin de

transfusionnel

Patiente [RH :-1] : avant la fin du 3me mois, au cours des 6me, 8me et 9me

mois ; avant laccouchement en cas de besoin transfusionnel ; dans les

8semaines suivant laccouchement. Il ne faut galement pas omettre quune RAI

doit tre ralise avant toute injection de gamma globulines (il nest cependant

pas ncessaire den attendre le rsultat, en cas durgence). Si une injection de

gamma globulines est ralise 28 SA, les RAI suivantes ne sont pas

obligatoires, ou seulement dans les quatre dernires semaines de grossesse

vise transfusionnelles.

Les recommandations du CNGOF recommande une abstention de RAI au 8me mois

en cas dinjection de Rhophylac ; or, ce dernier protge uniquement les allo

immunisations anti D et dautres immunisations peuvent se dvelopper et ont besoin

dtre contrles.

25

Patientes immunises : RAI rgulires, dosage et titrage des anticorps.

Figure 4: Calendrier des RAI en fonction du statut immunologique de la patiente

Tir de : La prvention dallo-immunisation Rhsus D fto-maternelle, Vocation sage

femme ; 2008, n20, p.21.

2.6.2. La prophylaxie

2.6.2.1. Historique [10]

En France, la politique de prvention de lAIFM a dmarr en 1970 avec

linjection dimmunoglobulines issues de plasma de donneurs immuniss mais elle tait

limite aux situations risques et non systmatique.

Cette prvention cible a permis de rduire de 6 10 fois le nombre AIFM en 30 ans.

Or, 25% des AIFM surviendraient sans aucun facteur de risque. De plus, les tudes

menes par le CNGOF montrent que lincidence dimmunisation est de 0,8 % 2,2 %

avec une prvention cible seule contre 0,1 % 0,7 % avec une prvention

systmatique et cible . Ainsi, la prvention systmatique et cible permet une

rduction de 60 80% du taux dAIFM par rapport la prvention cible seule.

Cest ainsi quen 2005 le CNGOF a publi ses nouvelles RPC en ce qui concerne

lAIFM, en collaboration avec la Socit Franaise de Mdecine Prinatale et le Centre

National de Rfrence en Hmobiologie Prinatale.

26

2.6.2.2. Dfinition

La prophylaxie de lAIFM consiste en linjection par voie intraveineuse ou

intramusculaire de gamma globulines anti D qui vont neutraliser les hmaties rhsus

positif ftales arrives dans lorganisme maternel, avant le dclenchement du processus

dimmunisation.

Le produit actuellement utilis est Rhophylac, sur lequel nous insisterons plus loin. Il

faut savoir quune nouvelle molcule est ltude actuellement, nous ne savons pas

aujourdhui si elle viendra remplacer Rhophylac, ou bien le concurrencer

2.6.2.3. Prophylaxie au 1er trimestre

Il nexiste pas de limite infrieure dge gestationnel pour raliser la

prophylaxie. Une injection unique de 200g suffit pour tous les vnements dtaills

plus loin. Il faut savoir par ailleurs quune dose de 200g de gamma globulines a une

action pendant 9 semaines compter de la date dinjection. Le risque reste modr

puisquil nexiste que peu dhmaties ftales ce terme, le risque de passage est faible

cause de lpaisseur des villosits, et lexpression de lantigne Rhsus est tardive

(environ 8 SA). Un test de Kleihauer nest pas utile puisque les 200 g de gamma

globulines suffisent liminer la totalit des hmaties ftales passes ce terme de la

grossesse (avant 15 SA) et le TK ce terme nest pas assez sensible.

2.6.2.4. Prophylaxie au 2me trimestre

Les circonstances pouvant aboutir une immunoprophylaxie au deuxime

trimestre sont listes plus loin. La ralisation dun test de Kleihauer est ce moment

ncessaire pour quantifier la quantit dhmaties ftales ayant travers la barrire

placentaire et ainsi adapter la dose de gamma globulines injecter, de la manire

suivante :

27

Figure 5 : Adaptation de la dose de gamma globulines en fonction du

rsultat du test de Kleihauer :

Tir de : Laboratoires LFB, Monographie Rhophylac, 2005.

2.6.2.5. Prophylaxie au 3me trimestre

Toute femme enceinte rhsus ngatif, porteuse dun ftus connu ou prsum

rhsus positif, doit se voir proposer une injection de 300g de gamma globulines anti D

de manire systmatique (c'est--dire sans facteur de risque identifi), ayant une action

pour 12 semaines.

En cas doubli, linjection peut tre faite jusqu 32-34SA. A dfaut, la RAI du 8me

mois doit tre maintenue.

Une RAI doit tre ralise au maximum 1 semaine avant toute injection de gamma

globulines, pour sassurer quune immunisation rhsus nest pas en cours.

2.6.2.6. Pour laccouchement

Le phnotype RH de lenfant est ralis soit sur sang de cordon soit par

prlvement sanguin ultrieur. En mme temps, un TK est ralis chez la maman pour

quantifier lHFM, au minimum 30 minutes aprs la dlivrance de mme quune RAI

En cas de rhsus ftal positif, ladministration de gamma globulines est ralise, en

fonction du rsultat du TK suivant le tableau prcdent, dans les 72 heures suivant

laccouchement. Un contrle Kleihauer et RAI doit tre ralis dans les 24h qui

28

suivent : un complment dimmunoglobulines doit tre ralis si le Kleihauer est positif

et/ou la RAI est ngative.

Figure 6: Schma thrapeutique de Rhophylac

.

Tir de : Laboratoires LFB, Monographie Rhophylac, 2005.

2.6.3. Rhophylac, le seul produit utilis ce jour [20], [21], [22]

Actuellement en France, un unique produit est utilis pour la prophylaxie de

lAIFM : Rhophylac, commercialis depuis 2006, bien quune nouvelle molcule soit

depuis peu ltude.

2.6.3.1. Fabrication et scurit

Rhophylac est fabriqu partir de pools de plasma humain prlev chez des

donneurs et donneuses hyperimmuniss contre lantigne D.

Ce plasma subit plusieurs tapes :

- Cryoprcipitation/centrifugation

- Traitement solvant/dtergent (inactivant les virus envelopps)

29

- Chromatographies changeuses dions (liminant les IgA, enrichissant et

concentrant les Ig anti-D)

- Nanofiltration (tape de scurisation liminant virus envelopps ou non)

- Association de lalbumine pour obtenir deux possibles fractions dIg anti-D :

200 g/2mL ou 300 g/2mL.

Les plasmas prlevs sont avant toute chose soumis au dpistage des marqueurs viraux :

antigne HBs, anticorps anti-VIH 1+2 et anti-VHC et au dpistage par amplification des

acides nucliques (VIH, VHB, VHC, VHA, Parvovirus B19)

2.6.3.2. Dlivrance et traabilit

Rhophylac se prsente sous la forme dune seringue pr-remplie. Il peut tre

administr soit par voie intramusculaire (gnralement lors de la prvention

systmatique) soit par voie intraveineuse (aprs une situation risque de passage

dhmaties ftales).

Par voie intraveineuse, llimination des hmaties ftales est immdiate ; en 2

heures la moiti a t limine et la totalit des hmaties ftales ont disparu au bout de

8 heures.

Par voie intramusculaire, il existe un temps de latence de 6 heures, et les hmaties

ftales ont disparu au bout de 12 heures.

La sage femme est autorise depuis larrt du 4 mars 2005 prescrire les

immunoglobulines anti [RH :1]. [23]

Etant un produit driv du sang humain, il ncessite une traabilit. Les

informations suivantes sont retrouves sur les tiquettes conserver : dnomination du

mdicament, nom de lentreprise qui le fabrique, numro du lot, code barre, numro

dAMM du mdicament.

Elle concerne galement la dclaration de tout effet indsirable rencontr suite

ladministration dimmunoglobulines anti [RH:1] au Centre Rgional de

Pharmacovigilance.

Une traabilit de qualit a t dfinie par la circulaire du 9 Avril 1998 relative

linformation et la traabilit concernant les produits sanguins labiles et les produits

drivs du sang.

30

2.6.3.3. Indications

- Prvention de lAIFM anti-D chez les femmes enceintes rhsus ngatif

- Traitement des sujets Rh(D)-ngatif aprs transfusion incompatible de sang

Rh(D)-positif ou dautres produits contenant des hmaties Rh(D)-positif.

2.6.3.4. Effets indsirables [24]

Peuvent tre rencontrs hyperthermie, malaise, cphales, ractions cutanes,

frissons, nauses, vomissements, hypotension artrielle, tachycardie et raction de type

allergique ou anaphylactique incluant dyspne et choc .

Bien que le risque de transmission virale est aujourdhui faible et la scurit biologique

hautement rglementes, on ne peut pas liminer lexistence de virus inconnus ce jour

que lon injecterait. Lexposition des produits drivs du sang nest pas sans risques, il

est alors utile de lviter ds lors que cela est possible, le gnotypage ftal RhD

pouvant mettre en vidence ces situations.

Dautres produits sont utiliss lors de la fabrication de Rhophylac, notamment des

conservateurs. Ainsi, le thimrosal a longtemps t utilis et, contenant du mercure, a

t incrimin ( raison ou tort) dans laugmentation du risque dautisme. On retrouve

des protines humaines, dautres immunoglobulines tels que des anti-C et des anti-E. Ce

qui a t mis en vidence pour lautisme pourrait ltre pour dautres pathologies. Il

sagirait dun argument de plus en faveur de linstauration du gnotypage ftal RhD en

routine.

2.6.4. Cot de la prvention [25]

Peu dtudes ont t menes en France pour connaitre rellement le cot de la

prvention systmatique mais nous retrouvons quelques valuations dans la littrature

internationale.

Lune dentre elles a t utilis par le CNGOF en 2005 avant la publication des

nouvelles RPC. Il sagit de ltude de Chilcott et al. ( The economics of routine

antenal anti-D prophylaxis for pregnant women who are rhesus negative , BJOG,

2004)

En prenant 790000 naissances en France en 2004, 15% de femmes rhsus ngatif, 85.16

euros pour une dose de 300 g dimmunoglobulines et 2.9 euros le tarif dune injection

par une infirmire, cela chiffre 10 220 000 euros par an le surcot de la prvention

systmatique par rapport la prvention cible seule.

31

Ce chiffre reste nanmoins prendre avec prcaution car il existe de grandes diffrences

entre les systmes de sant franais et anglais, ltude tant base sur ce dernier.

2.6.5. Alternatives

Trois problmes se posent quant lutilisation des immunoglobulines dorigine

humaine :

- Risque de pnurie : la seule source de cette thrapie est constitue par des

volontaires nord amricains rhsus D ngatifs et hyperimmuniss

- Risque thique

- Risque li linjection de produits drivs du sang, et donc la possibilit de

transmission de virus

Cest pour rpondre aux limites constitues par ces arguments que les chercheurs se

sont penchs sur dautres prises en charge et thrapeutiques.

2.6.5.1. Les immunoglobulines monoclonales anti-D [26]

Prparation

1re tape : slection de lymphocytes B producteurs danticorps humains anti-D. les

lymphocytes B sont isols de ces prlvements, soit par immortalisation avec un EBV,

ou par fusions avec des cellules de mylome. Les clones producteurs danti D sont

slectionns sur la base de la spcificit et de lactivit fonctionnelle des anticorps

scrts.

2me tape : Deuxime tape : lobtention des anticorps humains recombinants. Le

matriel gntique codant spcifiquement pour les chaines H et L des anticorps anti D

humains sont isols depuis les clones de lymphocytes B prcdemment slectionns.

On y insert alors un vecteur dexpression qui contient les lments de rgulation

ncessaires la scrtion danticorps.

Le vecteur est utilis pour transfecter diffrentes lignes cellulaires slectionnes pour

la production danticorps monoclonaux humains recombinants anti D.

Puis une ligne cellulaire est slectionne pour ses capacits produire de faon stable

un anti D recombinant (ceci va galement permettre la dfinition des conditions de

production en milieu sans srum et en bioracteur).

32

On obtient ensuite un anticorps avec un degr de puret avoisinant les 99,9% par une

purification comportant plusieurs tapes de chromatographie avec des tapes

dinactivation et dlimination virale.

Les tudes

- Russe : mal connue

- Britannique : ce sont les anticorps BRAD-3 (une immunoglobuline G 3) et

BRAD-5 (immunoglobuline G 1). Les essais cliniques ont montr que ces

anticorps sont capables dinduire une immunosuppression chez des sujets

[RH :-1] ayant reu des globules rouges [RH :1]. Cependant, la clairance des

globules rouges [RH :1] est moins rapide avec cette thrapeutique quavec

les anticorps polyclonaux dj utiliss (Rhophylac).

- Suisse : efficacit dans la prvention de limmunisation mais clairance des

hmaties [RH :1] beaucoup plus faible quavec Rhophylac

- France : Cest un anticorps humain recombinant slectionn sur la base de

son activit fonctionnelle. Il prsente une forte liaison aux rcepteurs

FcRCIII des immunoglobulines G, entrainant ainsi une activation des

cellules effectrices NK, do une lyse des hmaties Rhsus D positif. Les

premiers essais cliniques mens sur ces anticorps monoclonaux semblent

mettre en vidence une clairance aussi efficace quavec les anticorps

polyclonaux utiliss actuellement.

Les rsultats cliniques sont assez prometteurs et on peut envisager larrive des Ig

monoclonales dans nos pratiques quotidiennes. Nanmoins, une tude grand chelle

est ncessaire.

2.6.5.2. Le gnotypage ftal

Le gnotypage ftal est aussi une perspective davenir qui pourrait venir

modifier nos pratiques quotidiennes. Il fait lobjet dune dernire partie complte.

33

3. LE GENOTYPAGE FTAL

Les moyens de dpistage et de diagnostic antnatal ont t et restent encore

aujourdhui invasifs : amniocentse, cordocentse, prlvement de villosits choriales

et peuvent tre lorigine dune aggravation du processus de lallo immunisation voire

dune perte ftale.

Depuis longtemps, les recherches vont en ce sens afin de trouver une alternative non

invasive. Ds 1893, des cellules trophoblastiques avaient t retrouves dans les

poumons de patientes dcdes dune clampsie.

Depuis, malgr les avances scientifiques et les difficults lies la ncessit

disoler et denrichir les cellules ftales, elles nont pu tre utilises bon escient en

diagnostic prnatal. Il en va de mme quant lutilisation de cellules ftales isoles

suite un lavage utrin ou cervical.

Les hmaties passent la barrire placentaire, et nous savons les quantifier ; or,

anucles, elles ne peuvent tre utilises dans le diagnostic prnatal de maladie

chromosomique ou gntique.

Les recherches se sont donc portes sur les cellules trophoblastiques, les rythroblastes,

les lymphocytes et les cellules souches nucls.

Dans ces RPC de 2005, le CNGOF voque la perspective court terme : le gnotypage

ftal sur sang maternel. [10]

Une tude multicentrique intitule GENIFERH ( Genotypage Non Invasif Ftal

Rhsus D ) est en cours dans le cadre d'un STIC ( Soutien aux Techniques Innovantes

et Coteuses ) . Cette tude a plusieurs objectifs : intrt mdical du test marqu CE,

aspect conomique et analyse des conditions cliniques et biologiques de faisabilit

optimale du test en pratique systmatique.

3.1. Dcouverte de lADN ftal libre circulant dans le sang maternel

En 1997, Lo et al. ont mis en vidence la prsence dADN ftal libre circulant (non

cellulaire) au sein de la circulation maternelle. Ils se sont inspirs de lexistence dADN

dorigine noplasique chez des patients atteints de cancer et des similitudes entre la

grossesse et une tumeur ( corps tranger dans lorganisme). Ceci a t ralis par

34

extraction de lADN total partir du sang dune mre portant un ftus de sexe

masculin, suivi de lamplification dune squence spcifique du chromosome Y.

3.2. Caractristiques de lADN ftal libre

3.2.1. Origine [27], [30]

Lorigine de cet ADN nest pas encore totalement lucide mais son turn over

extrmement rapide suggre que des quantits importantes sont scrtes

continuellement dans la circulation maternelle.

On estime quil existe une cellule ftale par millilitres de sang maternel. Longtemps, on

a pens que lorigine de cet ADN provenait de lapoptose de ces cellule ; cependant,

Zhong et al. ont montr que cela ne pouvait tre la source unique puisquil ny a pas de

corrlation entre le nombre drythroblastes ftaux et la quantit dADN circulant.

Laugmentation croissante de la quantit dADN avec le terme suggre une origine

placentaire, confirm par la corrlation entre le taux de bta-HCG srique maternel et la

quantit dADN ftal. [30]

Le placenta par sa taille et son activit cellulaire importante est la source logique de cet

ADN ftal ; Flori et al. (2004) ont dailleurs prouv que lADN tait issu des cellules

cyto- et syncitiotrophoblastiques. Nanmoins, le mcanisme par lequel cet ADN est

relargu dans la circulation maternelle reste mconnu. [27]

3.2.2. Cintique et quantit dADN

Il a t dmontr que la quantit dADN circulant augmente pendant la

grossesse. En dbut de grossesse, l ADN ftal reprsente 3.4% de lADN plasmatique

totale, soit environ 25 copies/mL et 6.2% au cours du troisime trimestre.

Guibert et al. ont montr, chez des patientes ayant eu recours une fcondation

in vitro, que lADN ftal tait dtectable dans le srum maternel ds le 34me jour

de grossesse [31].

Enfin, il a t dmontr que lADN ftal tait rapidement limin de la

circulation maternelle aprs la dlivrance. Cet lment est capital puisque ltude de cet

ADN nest pas compromise par lADN qui proviendrait dune grossesse antrieure.[28]

35

3.2.3. Mise en vidence et analyse [28]

Le phnotype RH rsulte le plus souvent (dans la population caucasienne) dune

dltion complte du gne RH1. La mise en vidence dune squence [RH :1] (absente

du gnome maternel chez une patiente [RH :-1] est vocatrice dun ADN ftal.

Lanalyse de lADN ftal ne ncessite quune extraction partir du srum

maternel, mais la quantit dADN restant faible, les techniques doivent tre sensibles et

fiables.

Lextraction a pour objectif dextraire et de purifier les acides nucliques libres partir

dchantillons de plasma maternel. On obtient un extrait contenant environ 90% dADN

maternel, et 10 % dADN ftal. Les patientes rhsus ngatif ne possdent pas le gne

rhsus D. Sil est identifi, le ftus est donc rhsus positif.

La technique danalyse retenue est celle de la PCR en temps rel qui dtecte et

mesure laccumulation du produit amplifi au cours de lamplification, contrairement

la PCR classique. La mthode dtecte les produits de PCR par dtection de

fluorescence. Hromadnikova et al. ont montr que la PCR temps rel cible sur

plusieurs exons (7 et 10 en gnral) du gne Rhsus D partir du sang maternel peut

atteindre 100% de sensibilit et 100% de spcificit entre 12 et 41 SA.

La PCR sopre sur deux rgions spcifiques du gne RH1 : en gnral, lexon 7 et

lexon 10, car les mieux conservs du gne RH1. Un ftus est gnotyp [RH :1] quand

la PCR est positive pour ces deux exons. A linverse, un ftus est gnotyp [RH :-1]

quand aucune PCR nest dtect

Cette dtermination est ralise en France depuis plusieurs annes : une trousse

diagnostique (ou kit) Free DNA fetal kit rhsus D pour PCR en temps rel bnficie

d'un

marquage CE depuis juillet 2007.

Quelques cas particuliers :

- Lorsque la PCR est positive sur un seul des exons, nous sommes en prsence

dun variant du gne rhsus ; le gnotype RH1 du ftus reste indtermin.

- Pour les grossesses gmellaires, le test montre soit labsence totale du gne

RhD chez les deux ftus soit la prsence du gne RH1 pour au moins un des

deux ftus, sans pouvoir assurer si les deux sont [RH :1].

- Difficults dinterprtation si la mre possde un gne RH1 mut non

exprim.

36

3.2.4. Rsultats

Depuis la dcouverte par Lo et al. en 1997 de lADN ftal circulant, les tudes

se sont multiplies. Il a t prouv plusieurs reprises la fiabilit du gnotypage ftal

RhD. De nombreuses tudes retrouvent une spcificit et une sensibilit de 100% avec

100% de concordance entre le rsultat du gnotype ftal tabli sur sang maternel et le

rsultat tabli sur prlvement de sang au cordon : on peut notamment citer les travaux

de Lo et al., Costa et al., Hromadnikova et al., Gonzales et al. . [33]

3.2.5. Limites [28]

- LADN ftal circulant nest pas contenu dans un noyau cellulaire donc

des analyses chromosomiques ne sont pas ralisables.

- LADN ftal est dilu au sein dun ADN majoritairement maternel, il est

donc difficile de lisoler spcifiquement ; comme voqu prcdemment,

seules les squences absentes ou diffrentes du gnome maternel

pourront tre tudies.

- Lutilisation en routine du gnotypage ftal ne sera pas possible tant que

lacte ne sera pas inscrit la nomenclature des actes de biologie

mdicale.

- La prsence du gne RhD, notamment dans les populations africaines ou

afro antillaises, ne suffit pas la dduction immdiate du phnotype

[RH:1]. Il convient de s'assurer que le gne RHD est fonctionnel, donc

de rechercher les variants les plus frquents avant d'en dduire le

phnotype. Les consquences cliniques et srologiques de ces variants de

lantigne RH1 sont multiples et complexes analyser en routine en

raison de labsence de parfaite corrlation entre le phnotype RH et le

gnotype RH et peut donc donner lieu des rsultats faussement positifs.

37

3.3. Rapport de lHAS [34]

Suites aux demandes du Centre National de Rfrence en Hmobiologie Prinatale,

du Collge National des Gyncologues Obsttriciens Franais et du Laboratoire Cerba

ont effectu une valuation de la dtermination prnatale du gnotypage RHD ftal

partir de sang maternel.

Trente trois tudes, comportant au moins 10 patientes, valuant la performance

diagnostique

de la dtermination du gnotype RHD ftal sur sang maternel ont t retenues.

Le groupe de travail de lHAS a finalement tir les conclusions suivantes :

- La dtermination du gnotypage ftal RhD rpond aux indications

suivantes :

la prise en charge des grossesses de femmes RH : -1 (D

ngatif) dans le cadre de limmunoprophylaxie, pour cibler les

populations devant bnficier dimmunoglobulines anti-RH1

en cas dimmunisation, la slection des femmes RH :-1 (D

ngatif) devant bnficier dun suivi spcialis plus lourd.

- Le test peut tre propos partir de 11SA. Dans le cadre dun rsultat

ngatif, il faut effectuer un 2me prlvement 15 jours plus tard pour

confirmer ce rsultat, les consquences dun faux ngatif ayant beaucoup

plus dimpact clinique quun faux positif.

- La mise en place systmatique d'un contrle de qualit interne

d'extraction et d'amplification de l'ADN est indispensable pour limiter les

rsultats faussement ngatifs.

- Dans les populations africaines, ou les variants et notamment le

pseudogne RHD est frquent, la dtection, par PCR de ce dernier entre

autres, permettrait de rduire le nombre de faux positifs et d'amliorer la

spcificit de la dtermination.

- Des contrles de qualit internes et externes sont ncessaires avant

dutiliser cette technique en routine. Dj, aprs laccord des participants

de ltude multicentrique GENIFERH, le CNRHP a mis en place un

contrle aux 5 laboratoires composant ltude. Les rsultats des 3

contrles ont t en accord avec ceux attendus, bien que les 5

laboratoires utilisent des techniques dextraction et damplification

diffrente. [35]

38

- Le groupe dtudes prcise enfin quil faudra attendre les rsultats de

ltude GENIFERH pour avoir davantage dinformations encore.

Un changement dans nos pratiques peut tre attendu, nous nous sommes alors demands

dans quelles mesures les recommandations actuelles taient-elles suivies.

En ces priodes o laspect conomique en sant occupe une place importante, la

gnralisation du gnotypage ftal pourrait-elle permettre des conomies en termes de

sant publique ?

39

Partie 2

Prsentation des rsultats

40

1. METHODOLOGIE DE RECHERCHE

1.1. Choix du thme

Lallo-immunisation fto-maternelle [RH :1] est rare mais reste la plus frquente

des incompatibilits fto-maternelles. Depuis 1970 et le dbut de la prophylaxie, son

incidence a considrablement diminu, divisant par 10 sa survenue en 30 ans. Les

nouveaux progrs de la science vont plus loin et nous permettent dtudier le ftus, de

manire non invasive, ce que nous trouvons remarquable, et pourrait permettre dutiliser

la prophylaxie bon escient uniquement.

Nous avons donc souhait rflchir et travailler sur cette nouvelle possibilit de

gnotypage ftal qui pourrait entrainer un changement radical dans nos pratiques

lavenir.

1.2. Objectifs de ltude

Ltude a t subdivise en deux sous tudes ayant des objectifs diffrents.

1.2.1. Premire sous tude : valuation du suivi des recommandations

Au travers de mon exprience personnelle, jai pu constater que certains

professionnels de prinatalit tels que des sages femmes et des gyncologues

obsttriciens ne suivaient pas toujours les recommandations du CNGOF de 2005 quant

la prvention de lAIFM et au suivi de grossesse des patientes rhsus ngatif.

Il en va dune part des injections de Rhophylac : mauvais dosage, non respect de la

RAI obligatoire pralable, abstention de prophylaxie non justifie dans le dossier

mdical.

Dautre part, le nombre de RAI et lindication de leur ralisation ne sont pas toujours

adquats.

Lobjectif de cette tude est de montrer que malgr des recommandations claires du

CNGOF et rdiges 6 ans en arrire, elles ne sont pas appliques par tous. La mise en

place du gnotypage ftal dans nos suivis de grossesse pourrait simplifier voire

amliorer lobservance des recommandations, les patientes porteuses dun ftus rhsus

ngatif aurait le mme suivi que les patientes rhsus positif.

41

1.2.2. Deuxime sous tude : valuation de cots

Par le biais de cette tude, lobjectif est de montrer quil existe un gaspillage de

produits drivs du sang travers ladministration non spcifique de Rhophylac

toutes les femmes rhsus ngatif. Un second objectif est la mise en vidence du nombre

dinjections et de la quantit dexamens mdicaux raliss inutilement quand la simple

connaissance du groupe sanguin rhsus ftal permettrait de les viter.

Par ailleurs, nous souhaiterions valuer les cots dune grossesse avec et sans

gnotypage ftal, en confrontant le cot du gnotypage ftal et le cot des Rhophylac

et RAI raliss inutilement (ftus [RH : -1] ).

1.3. Les hypothses

- Lutilisation du gnotypage ftal rhsus permettrait dallger le suivi de

grossesse des patientes porteuses dun ftus [RH :-1].

- La gnralisation de ce test pourrait entrainer une diminution des cots

en rduisant le nombre dinjections de Rhophylac, produit sanguin

labile rare et non dnu de risques ,et de RAI ralises.

1.4. Description de ltude

1.4.1. Premire sous tude : valuation du suivi des recommandations

Mthodes

Un premier recueil de donnes a t ralis. Le codage employ au sein du

Dpartement dInformations Mdicales (DIM) de la Maternit Rgionale Universitaire

de Nancy est tel que laccessibilit aux dossiers de patientes rhsus ngatif nest

possible qu travers le codage des injections de Rhophylac ralises dans le post

partum, donc seuls les dossiers de patientes ayant accouch dun enfant rhsus positif

sont accessibles.

Population

Les dossiers ont t choisis ainsi en accord avec le DIM : les 100 dernires patientes

[Rh :-1] ayant accouch la Maternit de Nancy en date du 30/06/2011.

42

Type dtude

La mthodologie gnrale de cette tude est descriptive avec un recueil de donnes

prospectif

Pour ce premier recueil, les donnes suivantes ont t releves :

- Groupe sanguin ABO rhsus maternel

- RAI, indications et terme de ralisation

- Test de Kleihauer ou recherche dhmaties ftales

- Immunoglobulines spcifiques anti-D (ici Rhophylac est le seul utilis

ce jour), indications et terme de ralisation

1.4.2. Deuxime sous tude : valuation de cots

Mthodes

Ce second recueil de donnes a t possible grce la collaboration de

lEtablissement Franais du Sang (EFS) de Nancy qui a pu nous procurer, dans le

respect du secret mdical via le Dpartement dInformations Mdicales de la Maternit

Rgionale Universitaire de Nancy une liste de patientes, dont ils avaient dtermin le

groupe sanguin rhsus.

Population

Une liste de 167 patientes [RH :-1] dont la dtermination du groupe sanguin rhsus a t

prescrite par un praticien de la Maternit Rgionale Universitaire de Nancy au cours de

lanne 2010 a t fournie au hasard via les listes de patientes disponibles lEFS.

Type dtude

La mthodologie gnrale de cette tude est descriptive avec un recueil de donnes

prospectif Pour ce deuxime recueil, les donnes suivantes ont t releves :

- Groupe sanguin ABO rhsus maternel

- Immunoglobulines spcifiques anti-D, indications et terme de ralisation

- RAI, indications et terme de ralisation

- Groupe sanguin rhsus du bb

43

2. PRESENTATION DES RESULTATS

2.1. Prsentation des rsultats de la premire sous-tude : valuation du suivi des recommandations

Sur les 100 dossiers prvus, 98 ont t analyss puisque 2 prsentaient des

patientes rhsus positif.

Quatre dossiers ont t exclus des rsultats pour les raisons suivantes :

- Patiente non suivie qui sest prsente pour accoucher 40 SA

- Patiente ayant subi une IMG pour Ttralogie de Fallot 27 SA

- Patiente csarise 27 SA pour pr-clampsie svre

- Patiente ayant accouch prmaturment 28 SA

En effet, ces patientes nont pu prsenter un suivi de grossesse normal et aurait t un

biais pour notre tude.

La prophylaxie systmatique et cible

Patientes ayant bnfici de la prophylaxie systmatique

73 patientes ont reu la prophylaxie de lAIFM par injection

dimmunoglobulines anti D un dosage de 300g/mL entre 26 et 33 SA.

Cela reprsente 78% des patientes de notre tude.

44

Patientes nayant pas bnfici de la prophylaxie systmatique ou ayant

bnfici dune prophylaxie inadapte

Figure 7 : Rpartition des motifs ayant pour consquence une abstention de

prophylaxie systmatique ou une prophylaxie systmatique non approprie

21 patientes nont pas reu de la prophylaxie systmatique pour diverses raisons :

2 patientes ont refus la prophylaxie et le refus est notifi dans le dossier

mdical.

3 patientes ont reu une injection de Rhophylac de 200g/mL, dosage rserv

normalement aux situations risque dHFM ou au post partum lorsque le

Kleihauer est ngatif.

2 patientes ont reu une dose de 200g/mL respectivement 25SA et 28 SA

suite des mtrorragies.

o 1 autre patiente a galement reu une dose de

200g/mL 24SA pour traumatisme abdominal.

o 1 dernire patiente a reu ce mme dosage 22SA suite

une amniocentse.

o Aprs ces diffrents vnements, ces 4 patientes nont

pas bnfici dune prophylaxie systmatique.

9%

14%

20%

5%

52%

Refus de prophylaxie

Dosage insuffisant

Injection pralable en prophylaxie cible

Injection multiples pralable la prophylaxie systmatique

Abstention de prophylaxie non justifie

45

1 patiente a reu 3 doses de 200g/mL 6SA, 14SA et 20 SA pour des

mtrorragies et le praticien suivant la patiente na pas jug ncessaire de raliser

la prophylaxie systmatique.

Toutefois, pour 11 patientes soit 12% de notre population totale et 52% de la sous

population, labstention de prophylaxie nest pas justifie. On peut envisager

plusieurs raisons : refus de la patiente, oubli du praticien, conjoint rhsus

ngatifsans grande assurance.

Patiente ayant bnfici dune prophylaxie cible

Figure 8 : Rpartition des situations risque dHFM conduisant une prophylaxie

cible.

20 patientes ont reu une prophylaxie cible.

5 dentre elles ont reu plusieurs injections de Rhophylac suite diverses

mises en situations risque dHFM :

o 1re patiente : mtrorragies et amniocentse pour HT21 1/136

o 2me patiente : 2 pisodes de mtrorragies

o 3me patiente : 2 pisodes de mtrorragies sur placenta prvia

o 4me patiente : 3 pisodes de mtrorragies

o 5me patiente : chute et amniocentse pour RCIU.

64%

23%

5% 4%

4%

Mtrorragies

Amniocentse

Chute

Traumatisme abdominal

Accident voie publique

46

1 patiente a reu une dose de 300g/mL de Rhophylac, dosage

traditionnellement rserv limmunoprophylaxie, et ce malgr un test de

Kleihauer ngatif.

Les diffrentes indications rencontres sont les suivantes :

o Mtrorragies : ont justifi 14 prophylaxies cibles

o Amniocentse : ont justifi 5 prophylaxies cibles

o Chute : a justifi 1 prophylaxie cible

o Accident de la voie publique : a justifi 1 prophylaxie cible

o Traumatisme abdominal : a justifi 1 prophylaxie cible

Nombre de RAI ralises lors du suivi de grossesse de patientes

[Rh :-1]

Nombre total de RAI ralises

Nont t comptabilises que les RAI intervenant dans le suivi des grossesses

physiologiques, selon les recommandations du CNGOF de 2005.

Nont pas t comptabilises les RAI faisant suite une situation risque dHFM

Figure 9 : nombre total de RAI ralises au cours du suivi de grossesse

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8

Effe

ctif

pat

ien

tes

Nombre de RAI

47

Les RAI obligatoires

o Lors de la dclaration de grossesse

Une RAI doit tre ralise au 1er trimestre avant la dclaration de grossesse, cest

dire avant 15 SA.

72 patientes ont bnfici dune RAI au cours du premier trimestre.

o Avant injection de Rhophylac

Une RAI doit tre ralise avant toute injection de Rhophylac, afin de pouvoir

conclure une absence dallo immunisation fto-maternelle. En effet, la RAI se

positive aprs injection de gammaglobulines anti D, il ny a alors pas de moyen pour

diffrencier si le rsultat positif est li linjection ou une AIFM rcente.

LEtablissement Franais du Sang exige une RAI datant de moins de 8 jours pour

conclure labsence dAIFM avant linjection dimmunoglobulines anti D.

On considre ici que toute injection systmatique lie la prophylaxie est ralise

gnralement 28SA.

Seules 40 patientes sur les 73 ayant bnfici dune prophylaxie systmatique ont eu

une RAI dans les 8 jours prcdents linjection de Rhophylac.

o En ce qui concerne la RAI du 8me mois

Il existe 2 cas de figure :

- Si une injection de Rhophylac a t ralise en prophylaxie

systmatique, la RAI du 8me mois nest plus obligatoire, le risque de

survenue dAIFM tant aboli par la prophylaxie

- En cas dabstention de prophylaxie systmatique, la RAI du 8me mois est

maintenue, la survenue dune AIFM est toujours envisageable.

48

Tableau 5 : Ralisation dune RAI 8 mois en fonction de la survenue ou non

dune prophylaxie 28 SA

RAI non ralise 8

mois

RAI ralise 8

mois

Totaux

Prophylaxie 28 SA 48 (66%) 25 (34%) 73

Abstention de

prophylaxie 28 SA

11 (52%) 10 (48%) 21

Prs de la moiti des patientes nayant pas bnfici dune prophylaxie systmatique ont

eu une RAI au 8me mois de grossesse.

Un tiers des patientes ayant bnfici dune prophylaxie systmatique ont eu une RAI

au 8me mois de grossesse.

o La RAI ralise laccouchement

Une RAI de moins de 72heures est exige pour laccouchement des patientes (

[Rh :1] et [Rh : -1] confondues ) la Maternit Rgionale Universitaire de Nancy,

vise transfusionnelle en perpartum.

Pour 96 patientes sur 98, une RAI est retrouve dans les 72 heures prcdant

laccouchement, soit 98%.

49

2.2. Prsentation des rsultats de la deuxime sous tude : valuation de cots

70 dossiers sont inclus dans les rsultats suivants.

Rhsus du nouveau-n la naissance

Figure 10 : Rpartition des rhsus des nouveau-ns au sein de notre population

Environ 40% des enfants de mre [RH :-1] sont eux mme [RH :-1], ce qui correspond

aux donnes retrouves dans la littrature.

Pour les rsultats suivants, on appellera sous population lensemble des patientes dont

le bb est [RH : -1].

30

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

[RH:1] [RH:-1]

50

La prophylaxie systmatique et cible

La prophylaxie systmatique

Figure 11 : proportion de prophylaxie systmatique au sein de notre population

Les 2/3 des patientes de notre sous population ont reu une prophylaxie systmatique,

par injection dune dose dimmunoglobulines spcifiques anti-D de 300g/mL, entre 24

SA et 32 SA.

Dans 9 cas sur 10, un pre [RH :-1] galement justifie labstention de prophylaxie.

La prophylaxie cible

Une prophylaxie cible a t ralise pour 2 patientes de notre sous population.

La situation risque dHFM rencontre et motivant ces prophylaxies cibles est dans les

2 cas un pisode de mtrorragies.

Aucune de ces patientes na subi plusieurs situations risque dHFM, mais lune delles

a reu une dose de 600g dimmunoglobulines spcifiques suite une HFM massive

lie un pisode de mtrorragies..

20

10

0

5

10

15

20

25

Prophylaxie systmatique ralise Abstention de prophylaxie systmatique

51

Kleihauer

Un test de Kleihauer fait suite toute situation risque dHFM pour quantifier cette

dernire, et adapter la dose dimmunoglobulines injecter.

Dans notre population, chacune des patientes de notre sous-population a bnfici dun

test de Kleihauer 2 heures aprs la dlivrance du placenta. De plus, 2 tests de Kleihauer

supplmentaires ont t raliss chez les patientes ayant subi une situation risque

dHFM en cours de grossesse, soit un total de 32 tests de Kleihauer raliss.

On ne comptabilise pas ici les tests de Kleihauer raliss pour une autre indication que

celle de la possibilit de survenue dune allo-immunisation [RH :-1], notamment dans

les cas de diminution des mouvements actifs ftaux.

Les RAI ralises

Nombre total de RAI ralises dans notre sous population

Tableau 6: Nombre de RAI ralises par patiente rhsus ngatif de notre sous population au cours dune grossesse

Nombre

de RAI

0 1 2 3 4 5 6 7

Effectif 4 9 11 5 0 0 0 1

On ne comptabilise pas ici les RAI du 3me et 9me mois qui sont communes aux

femmes rhsus positif.

On constate que pour 25 patientes sur 30 soit plus de 80% de notre sous-population, au

moins un examen de RAI a t ralise.

52

En conclusion de notre sous tude valuation de cots

On part du principe quen connaissant le groupe sanguin rhsus ftal en dbut de

grossesse, certains examens ci-dessus nauraient pas t raliss :

- Immunoglobulines spcifiques anti-D (Rhophylac ici) : aucune naurait

t injecte : sur 70 patientes, 22 doses de 300 g/mL auraient t

conomises (20 en prophylaxie systmatique, 2 en prophylaxie cible

suite une HFM massive ncessitant 600 g/mL), 1 dose de 200 g/mL

en prophylaxie cible.

- RAI : seules les RAI communes toutes les patientes auraient t

ralises (3me et 9me mois). On peut donc considrer que 47 RAI ont t

ralises alors que le risque dAIFM [RH :-1] tait nul.

- Kleihauer : 32 tests de Kleihauer auraient t vits.

Tableau 7 : Proportion des actes raliss inutilement au sein de notre sous-population

Actes inutiles raliss

Rhophylac

300 g/mL

Rhophylac

200 g/mL

RAI

Kleihauer

Effectif 22 1 47 32

53

Partie 3

Discussion

54

1. LIMITES ET BIAIS DES ETUDES

1.1. Limites de nos tudes

La gestion du temps et les imprvus ont t les facteurs limitant la bonne avance de

notre travail.

Nos premiers objectifs ont t davoir accs des dossiers mdicaux de 2

diffrents centres : la Maternit Rgionale Universitaire de Nancy (nutilisant pas le

gnotypage ftal) et lInstitut Montsouris de Paris (utilisant le gnotypage ftal). Les

contacts ayant t rompus avec lquipe parisienne, nous avons d revoir nos objectifs.

Les dossiers issus du premier recueil de donnes ralis en aot 2011 ont t

slectionns ainsi par lintermdiaire du DIM : patiente ayant reu au moins une dose

de Rhophylac pendant la grossesse . Or, le codage utilis la Maternit de Nancy est

tel que seules les doses injectes en post partum sont identifiables ; la fin du recueil de

donnes ,nous donnant 100% de ftus rhsus positif, nous fit rflchir et nous nous

sommes rendus compte que lintitul de la demande ntait pas compatible avec les

donnes auxquelles nous pouvions avoir accs au DIM.

Une liste anonymise de patientes [RH : -1] nous a t fournie partir des

donnes conserves lEFS de Nancy. Lenvoi de cette liste a t ralis par

lintermdiaire de logiciels denvoi de courriels scuriss avec le DIM. Etant donn que

cette liste regroupe toutes patientes ayant eu une dtermination du groupe sanguin par

un praticien de la Maternit Rgionale de Nancy, elle contient des patientes suivies en

gyncologie, pour orthognie, transfres pour une pathologie obsttricale mais nayant

pas accouch la Maternit....Au total, 145 dossiers ont t ouverts pour pouvoir

obtenir une liste de 70 dossiers exploitables pour notre tude.

1.2. Biais de nos tudes

- Les dossiers utiliss sont issus de la Maternit Rgionale Universitaire de

Nancy : maternit de niveau III, non ncessairement reprsentative de la

population gnrale.

- La Dtermination du typage rythrocytaire ABO-RH-KELL est faite

pendant la grossesse en labsence de carte dj tablie. La grossesse est

55

souvent loccasion pour les jeunes femmes, en ge de procrer, dtablir

une carte de groupe sanguin. Ainsi, la dtermination a eu lieu pour toutes

les patientes de notre population au cours de la grossesse, on peut

sattendre avoir une population majoritairement de primigestes, ou tout

au moins de primipares.

56

2. LE NON SUIVI OPTIMAL DES RECOMMANDATIONS DU CNGOF DE 2005

Dans la prsentation des rsultats de notre sous tude valuation du suivi des

recommandations , nous avons constat que le suivi des patientes [Rh :-1] ntait pas

homogne et que les praticiens nintervenaient pas tous de la mme manire, malgr les

recommandations du CNGOF.

Il faut tout dabord prciser que des recommandations ne sont en aucun cas des

obligations , chaque praticien est libre de les suivre ou non. Il ne faut cependant pas

omettre que nous avons toutes et tous un devoir de formation continue : se tenir inform

des nouveaux protocoles, traitements et des volutions de la mdecine est impratif.

Concernant la prophylaxie systmatique Prs de 20% des patientes nont pas reu de prophylaxie, dont pour la moiti

dentre elles, la cause de labstention de prophylaxie est non documente dans le dossier

mdical.

Plusieurs hypothses soffrent nous :

- La patiente a refus linjection, mais le refus nest pas notifi : cela peut tre

justifi par un dfaut dinformations, le fait quil sagisse de PSL, non accept

dans toutes les cultures et/ou religion.

- Le praticien na pas propos linjection la patiente; plusieurs arguments sont

audibles :

Le gniteur est connu comme tant galement [RH :-1], la patiente

confirmant la paternit de ce dernier, elle peut tre considre comme

non risque dallo-immunisation fto-maternelle [RH :-1]

Le fait quune politique de prvention systmatique ait un cot important

et quon ait peu de recul sur la prvention systmatique.

Le fait que les immunoglobulines anti-D soient un produit sanguin labile,

donc non dnu de risques de transmission virale notamment et avec un

manque de recul sur les diffrents effets indsirables potentiels.[38]

Cest ici, notre sens, lvaluation de la balance bnfices/risques qui permet aux

praticiens de prconiser ou non la prophylaxie systmatique.

57

Il nous semble important dvoquer la prparation et les effets indsirables des

immunoglobulines spcifiques anti-D, qui peuvent tre un frein pour les praticiens :

La scurit virale

Celle-ci est assure par une suite de procdures appliques chaque donneur et

chaque chantillon prlev ; cest la seule condition du respect de ces prcautions que

lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant peut dlivrer

lAutorisation de Mise sur le March dun tel produit. Le CNGOF prcise toutefois que

la transmission de virus non encore mergents est possible .

Les risques de raction de type allergique et les manifestations type dhypersensibilit

Peu daccidents allergiques graves ont t dcrits dans la littrature ; les autres effets

rencontrs sont ceux dcrits dans la monographie LFB type de prurit, urticaires

Les risques de raction hmolytiques aprs une hmorragie fto-maternelle importante

Un contexte dhyperthermie peut tre retrouv lorsque la clairance des globules rouges

rhsus positif est importante.

Concernant le nombre de RAI ralises lors du suivi de grossesse

de patientes [RH :-1]

Il existe dans les rsultats de notre tude une grande variabilit du nombre de

RAI ralises, pouvant aller de 1 8. Les recommandations du CNGOF conseillent 4

RAI pour les grossesses non incidentes par une situation risque dHFM : 3me mois,

6me mois, 8me mois et 9me mois.

Cette variabilit vient peut tre dun dfaut de connaissances ou de diffusion des

recommandations.

Afin d'amliorer la surveillance des femmes enceintes rhsus ngatif, un rappel

de l'immunologie de la grossesse, par des recommandations pour la pratique clinique ou

58

par confrence de consensus par exemple, et une meilleure diffusion des textes lgaux

[37] permettraient probablement de diminuer les prescriptions inutiles de RAI.

Laspect organisationnel du suivi des patientes peut galement tre en cause

dans cette importante variabilit : les consultations en urgence gnrent gnralement

des bilans, on peut voir des doublons pour ces derniers lors des consultations

programmes, et inversement : certains examens ne sont pas faits en urgence lorsquils

sont supposs dj tre raliss ou raliser lors du suivi de grossesse.

Il serait bon galement de rappeler que chacune des RAI prconises par le CNGOF

dans ses recommandations une indication prcise :

Tableau 8 : indication des RAI ralises en cours de grossesse

Terme Indication Population concerne

3me

mois

Connaissance du statut immunologique des patientes

Toute patiente

confondue

6me

mois

Assurer de labsence dAIFM avant injection

dimmunoglobulines

Patientes [RH :-1]

8me

mois

- Vrifier que la dose dIg prescrite est suffisante en

cas dHFM massive

- Sassurer quune autre immunisation nest pas en

cours

Patientes [RH :-1]

9me

mois

Vise transfusionnelle en peripartum Toutes patientes

confondues

La RAI avant injection de Rhophylac

Concernant la RAI exige par les textes de lois [37] 8 jours avant la prophylaxie

systmatique des 28 SA, elle na t ralise que pour un peu plus de la moiti des

patiente