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Progrès en urologie (2014) xxx, xxx—xxx

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ARTICLE ORIGINAL

L’ischémie a un impact limité sur lafonction rénale après néphrectomiepartielle sur rein unique chez les patientssans insuffisance rénale préopératoire

Ischemia is not an independent predictive factor of chronic renalfailure after partial nephrectomy in a solitary kidney in patientswithout pre-operative renal insufficiency

R. Bahia,∗, G. Pignota, Y. Hammoudia, K. Bensalahb,E. Ogerb, P. Lagunac, K. Barwari c, T. Bessèdea,J. Rigaudd, M. Rouprete, J.-C. Bernhardf, J.-A. Longg,A. Zismanh, J. Berger i, P. Paparel j, E. Lechevallierk,R. Bertini l, L. Salomonm, A. Bexc, R. Farfaran,B. Ljungbergo, A.R. Rodriguezp, J.-J. Patarda

a Service d’urologie, hôpital Bicêtre, CHU Bicêtre, université Paris-11, 78,rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, Franceb Service d’urologie, université et hôpital de Rennes, Rennes, Francec Department of Urology, AMC University Hospital, Amsterdam, Pays-Basd Service d’urologie, université et hôpital de Nantes, Nantes, Francee Service d’urologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, université Paris-6, Paris, Francef Service d’urologie, université et hôpital de Bordeaux, Bordeaux, Franceg Service d’urologie, université et hôpital de Grenoble, Grenoble, Franceh Department of Urology, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israëli Service d’urologie, université et hôpital de Limoges, Limoges, Francej Service d’urologie, hôpital Lyon-Sud, université Claude-Bernard, Lyon, Francek Service d’urologie, hôpital de la Conception, Marseille, Francel Department of Urology, Vita-Salute San Raffaele, Milan, Italiem Service d’urologie, hôpital Henri-Mondor, université Paris-12, Créteil, Francen Department of Urology, Bnai Zion Medical Center, Haifa, Israëlo Department of Urology and Andrology, University of Umeå, Umeå, Suèdep Department of Urology, University of South Florida, Tampa, FL, États-Unis

Pour citer cet article : Bahi R, et al. L’ischémie a un impact limité sur la fonction rénale après néphrec-tomie partielle sur rein unique chez les patients sans insuffisance rénale préopératoire. Prog Urol (2014),http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.039

Recu le 18 avril 2014 ; accepté le 12 septembre 2014

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : rachid.bahi@bct.aphp.fr (R. Bahi) .

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.0391166-7087/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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2 R. Bahi et al.

MOTS CLÉSNéphrectomiepartielle ;Rein unique ;Chirurgieconservatrice ;Fonction rénale

RésuméBut. — Déterminer l’influence du clampage pédiculaire et de sa durée sur la fonction rénale àlong terme après néphrectomie partielle (NP) pour cancer sur rein unique.Patients et méthodes. — L’étude a inclus rétrospectivement 259 patients opérés par NP entre1979 et 2010 dans 13 centres. L’utilisation d’un clampage, son type (pédiculaire ou paren-chymateux), sa durée ainsi que les données pré-, intra- et postopératoires ont été recueillis.Les valeurs de débit de filtration glomérulaire (DFG) préopératoire et au dernier suiviont été comparées. Une analyse multivariée selon le modèle de Cox a été réalisée afinde déterminer l’impact de l’ischémie sur le risque d’insuffisance rénale (IR) chroniquepostopératoire.Résultats. — La taille moyenne des tumeurs était de 4,0 ± 2,3 cm et le DFG préopératoire moyende 60,8 ± 18,9 mL/min. Cent six patients ont été opérés en ischémie chaude (40,9 %) et 53 enischémie froide (20,5 %). Trente patients (11,6 %) ont évolué vers l’insuffisance rénale chro-nique. En analyse multivariée, ni le clampage pédiculaire (p = 0,44), ni la durée d’ischémiechaude (p = 0,1) n’étaient associés à une évolution vers l’insuffisance rénale. Les facteurs indé-pendants d’insuffisance rénale à long terme étaient le DFG préopératoire (p < 0,0001) et lespertes sanguines (p = 0,02).Conclusion. — La fonction rénale après NP sur rein unique apparaît principalement liée à desfacteurs non modifiables et notamment le DFG préopératoire. Ce travail relativise l’importancedu clampage pédiculaire et du temps d’ischémie qui n’étaient pas significativement liés aurisque d’IR dans notre étude.Niveau de preuve. — 5.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPartial nephrectomy;Solitary kidney;Nephron-sparingsurgery;Renal function

SummaryObjective. — To assess the influence of vascular clamping and ischemia time on long-term post-operative renal function following partial nephrectomy (PN) for cancer in a solitary kidney.Patients and methods. — This is a retrospective study including 259 patients managed by PNbetween 1979 and 2010 in 13 centers. Clamping use, technique choice (pedicular or paren-chymal clamping), ischemia time, and peri-operative data were collected. Pre-operative andlast follow-up glomerular filtration rates were compared. A multivariate analysis using a Coxmodel was performed to assess the impact of ischemia on post-operative chronic renal failurerisk.Results. — Mean tumor size was 4.0 ± 2.3 cm and mean pre-operative glomerular filtration ratewas 60.8 ± 18.9 mL/min. One hundred and six patients were managed with warm ischemia(40.9%) and 53 patients with cold ischemia (20.5%). Thirty patients (11.6%) have had a chronickidney disease. In multivariate analysis, neither vascular clamping (P = 0.44) nor warm ischemiatime (P = 0.1) were associated with a pejorative evolution of renal function. Pre-operative glo-merular filtration rate (P < 0.0001) and blood loss volume (P = 0.02) were significant independentpredictive factors of long-term renal failure.Conclusion. — Renal function following PN in a solitary kidney seems to depend on non-reversiblefactors such as pre-operative glomerular filtration rate. Our findings minimize the role of vas-cular clamping and ischemia time, which were not significantly associated with chronic renalfailure risk in our study.Level of evidence. — 5.© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

I

Lragur

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ntroduction

a néphrectomie partielle (NP) est le traitement de réfé-ence des tumeurs rénales localisées [1]. Cette technique

Pour citer cet article : Bahi R, et al. L’ischémie a un

tomie partielle sur rein unique chez les patients sans

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.039

prouvé sa supériorité par rapport à la néphrectomie élar-ie en termes de survie globale notamment en permettantne meilleure préservation de la fonction rénale postopé-atoire. L’importance de la préservation néphronique est

mmrN

outenue par plusieurs études récentes. Go et al. ont misn évidence que l’insuffisance rénale chronique augmentee risque de décès non spécifique, d’évènements cardiovas-ulaires et d’hospitalisation [2]. De même, Zini et al. ont

impact limité sur la fonction rénale après néphrec-insuffisance rénale préopératoire. Prog Urol (2014),

is en évidence, sur une série de plus de 9000 patients, uneortalité globale augmentée de 4,9 % chez les patients opé-

és par néphrectomie élargie par rapport à ceux opérés parP [3].

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Ischémie et insuffisance rénale après néphrectomie partielle

La chirurgie conservatrice se fait le plus souvent avec unclampage hilaire. Cette technique permet de diminuer lespertes sanguines et d’assurer une meilleure visibilité tou-tefois au prix d’une ischémie rénale. Il est généralementadmis que ce temps d’ischémie chaude doit être réduit auminimum afin d’éviter des lésions rénales potentielles déter-minant la fonction rénale postopératoire. Dans le but delimiter l’ischémie, certaines équipes proposent un clampagenon plus hilaire mais parenchymateux ou encore, pour lestumeurs exophytiques ou de petite taille, une tumorectomiesans clampage.

Par ailleurs, le rein unique apparaît comme le meilleurmodèle pour étudier les conséquences fonctionnelles de lachirurgie conservatrice, car il n’existe pas de mécanisme decompensation par le rein controlatéral.

L’objectif de notre étude a été de déterminer l’impactdu clampage hilaire et de la durée d’ischémie sur la fonc-tion rénale à long terme après néphrectomie partielle pourcancer sur rein unique.

Patients et méthodes

Patients

Il s’agit d’une étude rétrospective, multicentrique à laquelleont participé 13 centres universitaires internationaux. Lespatients opérés d’une néphrectomie partielle pour cancersur rein unique anatomique ou fonctionnel ont été inclus. Lavoie d’abord était choisie par l’opérateur (ouverte, laparo-scopique ou robotique). Les patients dont l’évaluation de lacréatininémie pré- et postopératoire n’était pas disponibleont été exclus, de même que les patients en insuffisancerénale terminale ou transplantés. L’utilisation d’un clam-page, son type (pédiculaire ou parenchymateux), sa duréeainsi que les données pré-, intra- et postopératoires ont étérecueillis.

Méthodes

Le débit de filtration glomérulaire (DFG) était calculé parla formule du MDRD [4]. L’insuffisance rénale (IR) post-opératoire était définie par un DFG inférieur à 30 mL/minlors du dernier suivi. Pour les patients chez qui la clai-rance de la créatinine préopératoire était déjà inférieureà 30 mL/min, l’IR postopératoire était définie par un DFGinférieur à 15 mL/min lors du dernier suivi.

Analyse statistique

Les différents paramètres ont été comparés entre lespatients chez qui la fonction rénale était conservée et ceuxévoluant vers l’IR en postopératoire. Le test de Chi2 (ou letest de Fisher selon le contexte) a été utilisé pour compa-rer les variables qualitatives, et le test-t de Student pour lesvariables quantitatives. Les courbes de survie sans IR ont étévisualisées et analysées par la méthode de Kaplan-Meier. Lelog-rank test a été appliqué pour tester la différence entre

Pour citer cet article : Bahi R, et al. L’ischémie a un

tomie partielle sur rein unique chez les patients sans

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.039

les courbes des deux groupes. L’analyse multivariée a étéréalisée par la méthode de Cox afin de déterminer les fac-teurs prédictifs indépendants d’IR postopératoire. Le seuilde significativité de ces tests était fixé à p < 0,05. Toutes les

3rpp

PRESS3

onnées ont été analysées à l’aide du logiciel de statistiquePSS 20.0 (Chicago, IL).

ésultats

onnées générales

u total, 259 patients ont été inclus entre février 1979t septembre 2010. La taille tumorale moyenne était de,0 ± 2,3 cm. La voie d’abord était ouverte (lombotomie ouoie sous-costale) chez 250 patients (96,5 %). Le clampage

été pédiculaire pour 159 patients (61,4 %) et paren-hymateux chez 19 patients (7,3 %). Chez les 81 patientsestants (31,3 %), la chirurgie s’est faite sans clampage.n cas de clampage vasculaire, un refroidissement a étééalisé dans 53 cas (20,5 %). Le temps d’ischémie moyentait de 22,8 (±11,0) minutes en cas d’ischémie chaudemédiane = 21 min) et de 34,1 (±17,4) minutes en cas’ischémie froide (médiane = 30 min). La durée opératoireoyenne était de 189,8 ± 75,4 min avec des pertes san-

uines moyennes de 625,8 mL. Respectivement 43 (16,6 %)t 49 patients (18,9 %) ont été pris en charge pour desomplications médicales et chirurgicales postopératoires.

onction rénale pré- et postopératoire

e DFG préopératoire moyen était de 60,8 ± 18,9 mL/mint 95,4 % des patients avaient un DFG préopératoireupérieur à 30 mL/min. Le DFG moyen au dernier suivitait de 53,0 mL/min soit une diminution moyenne duFG de 7,8 mL/min. Trente patients (11,6 %) ont évoluéers l’IR postopératoire au cours d’un suivi moyen de9,7 ± 50,2 mois. Une dialyse transitoire a été nécessairehez 11 patients et une dialyse définitive chez 8 patients.

acteurs prédictifs d’insuffisance rénaleostopératoire

es caractéristiques clinico-biologiques du groupe deatients ayant développé une IR postopératoire (n = 30) et duroupe ayant une fonction rénale postopératoire conservéen = 229) sont présentées dans le Tableau 1. Il n’y avait pas deifférence significative entre les deux groupes concernant’âge, le sexe, les comorbidités, le caractère anatomiqueu fonctionnel du rein unique. À l’inverse, la taille tumo-ale était significativement plus grande dans le groupe desatients avec altération de la fonction rénale (p = 0,01). Deême, le DFG préopératoire était significativement infé-

ieur dans le groupe de patients avec IR postopératoirep < 0,0001).

Concernant les données intra-opératoires, l’utilisationu clampage pédiculaire était un facteur prédictif d’IRostopératoire en analyse univariée (p = 0,014 ; Fig. 1). Parontre, la durée d’ischémie étudiée comme une variableontinue n’était pas significativement associée à une évo-ution vers l’IR (p = 0,1 ; Tableau 2). La comparaison deseux groupes pour des seuils d’ischémie de 15, 20, 25 et

impact limité sur la fonction rénale après néphrec-insuffisance rénale préopératoire. Prog Urol (2014),

0 minutes ne mettait pas non plus en évidence de diffé-ence significative (Fig. 2). Le volume des pertes sanguineseropératoires était statistiquement associé au risque d’IRostopératoire (p = 0,003).

Pour citer cet article : Bahi R, et al. L’ischémie a un impact limité sur la fonction rénale après néphrec-tomie partielle sur rein unique chez les patients sans insuffisance rénale préopératoire. Prog Urol (2014),http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.039

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4 R. Bahi et al.

Tableau 1 Caractéristiques clinico-biologiques du groupe de patients ayant développé une IR postopératoire et dugroupe de patients ayant une fonction rénale postopératoire conservée.

Variables IR postopératoire Pas d’IR p

Nombre de patients 30 229Âge (ans) : moyenne ± S.D. 65,1 ± 8,8 62,0 ± 11,8 0,17b

Sexe masculin (%) 20 (66,7) 144 (62,9) 0,84a

IMC (kg/m2) : moyenne ± S.D. 27,7 ± 5,1 26,8 ± 5,5 0,42b

DFG opératoire (mL/min) : moyenne ± S.D. 46,7 ± 17,6 62,7 ± 18,2 0,0001b

Diabète (%) 3 (10,0) 22 (9,6) 0,61a

Score de Charlson > 3 (%) 16 (53,3) 97 (42,4) 0,28a

Score ASA > 2 (%) 10 (33,3) 61 (26,6) 0,39a

ECOG > 0 (%) 11 (36,7) 80 (34,9) 0,84a

Rein unique anatomique (%) 27 (90,0) 200 (87,3) 0,48a

Taille tumorale (cm) : moyenne ± S.D. 5,0 ± 2,2 3,8 ± 2,3 0,01b

a Test du Chi2.b Test-t de Student.

0

2

4

6

8

10

12

14

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3 8 10 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 40 43 46 48 51 59

Nom

bre

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Temps de clampage pédiculaire (min)

Figure 1. Répartition des durées d’ischémie dans le groupe de patients opérés avec clampage pédiculaire.

Tableau 2 Influence des variables intra-opératoires sur la survenue d’une insuffisance rénale postopératoire.

Variables IR postopératoire Pas d’IR p

Nombre de patients 30 229

Clampage pédiculaire (%) 24 (80,0) 135 (59,0) 0,014a

Temps de clampage (min) : moyenne ± S.D. 24,1 ± 32,4 17,1 ± 17,5 0,10b

Clampage< 20 min 20 (66,7) 152 (66,4) 0,26a

> 20 min 10 (33,3) 77 (33,6)

Ischémie froideOui 7 (23,3) 49 (21,4) 0,99a

Non 23 (76,7) 180 (78,6)

Durée opératoire (min) : moyenne ± S.D. 207 ± 101 187 ± 71 0,18b

Pertes sanguines (mL) : moyenne ± S.D. 1075 ± 1004 574 ± 673 0,003b

a Test du Chi2.b Test-t de Student.

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Ischémie et insuffisance rénale après néphrectomie partielle

Figure 2. Survie sans insuffisance rénale postopératoire en fonc-tion de l’utilisation d’un clampage pédiculaire.

Tableau 3 Analyse multivariée des facteurs prédictifsd’évolution vers l’insuffisance rénale postopératoire.

Variables Hazard ratios IC 95 % pa

DFG préopératoire 7,3 2,2—24,4 0,0001Pertes sanguines 2,9 1,1—8,0 0,02Taille tumorale 1,8 0,9—7,7 0,053Clampage pédiculaire 1,2 0,4—3,4 0,44

a Modèle de Cox.

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Analyse multivariée

L’analyse multivariée, présentée dans le Tableau 3 etincluant l’ensemble des facteurs prédictifs significatifs iden-tifiés en univarié, a identifié comme facteurs prédictifsindépendants d’IR postopératoire le DFG préopératoire(p < 0,0001) et le volume des pertes sanguines (p = 0,019).La taille tumorale n’était pas associée de facon indépen-dante au risque d’IR (p = 0,053) même si elle restait à lalimite de la significativité. Le clampage pédiculaire n’étaitplus identifié comme facteur indépendant d’IR postopéra-toire (p = 0,44) lorsque les autres variables étaient inclusesdans l’analyse multivariée (Fig. 3).

Discussion

Nous rapportons l’une des plus grande série internationalede NP sur rein unique. Dans notre étude, le débit de filtra-tion glomérulaire préopératoire était le facteur prédictif leplus important d’insuffisance rénale chronique à long terme.Ainsi, une clairance de la créatinine de base inférieure à60 mL/min exposait à un risque d’IR postopératoire multi-plié par 7 (p < 0,001). Cette donnée est quasiment constantedans les séries de NP impératives dans la littérature [5—7].

Pour citer cet article : Bahi R, et al. L’ischémie a un

tomie partielle sur rein unique chez les patients sans

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.039

Cette prépondérance du capital néphronique préopératoiresur la fonction rénale à long terme est également retrouvéedans les séries de NP électives [8].

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PRESS5

Dans notre série, le clampage pédiculaire était signi-cativement lié au risque d’IR postopératoire en analysenivariée. Néanmoins, après prise en compte des autresariables préopératoires et peropératoires, le clampageédiculaire n’était plus un facteur prédictif indépendant’évolution rénale défavorable. La durée d’ischémie n’étaitas non plus un facteur prédictif d’IR. Ces résultats peuvent’abord être expliqués par les temps d’ischémie qui sontelativement courts dans notre série. Néanmoins, l’impactu clampage hilaire sur la fonction rénale a déjà étéemis en question dans des modèles animaux. Dans lesravaux de Laven et al. sur le modèle porcin, la fonc-ion rénale à long terme après chirurgie était inchangéeour des durées d’ischémie de 0, 30, 60 et 90 minutes9]. Pourtant, il semble admis que la durée du clam-age doit être réduite à son minimum au cours d’une NPfin de préserver la fonction rénale [10]. L’impact négatife l’ischémie rénale en situation impérative a été lar-ement supporté par les séries de Thompson et al. Dansne première étude, l’utilisation du clampage pédiculaireavec ou sans refroidissement) et la durée du clampageupérieure à 20 minutes ressortaient comme des facteursrédictifs d’insuffisance rénale postopératoire (p = 0,008)11]. Les auteurs ont également montré que le clampageédiculaire était significativement associé au risque d’IRhronique stade 4 (HR = 2,6 ; p = 0,022) en analyse multi-ariée [12]. Enfin, plus récemment, les mêmes auteursnt étudié l’impact de la durée de clampage considéréeomme une variable continue ; le temps d’ischémie était deouveau un facteur de risque d’insuffisance rénale postopé-atoire (HR = 1,05 ; p = 0,033) et le seuil discriminatif étaitxé à 25 minutes au-delà duquel l’évolution de la fonctionénale était péjorative (HR = 3,01 ; p = 0,004) [5]. Si notretude ne remet pas complètement en cause la notion deeuil, il semble cependant que celui-ci puisse varier deacon importante en fonction d’autres facteurs prédictifs,t notamment de la fonction rénale préopératoire ; ainsi,ans notre série, l’ischémie chaude ne semble pas impactere facon significative la fonction rénale postopératoire chezes patients ayant une clearance préopératoire correcte,ès lors que l’on reste en dessous d’un seuil de 30 minutes,ans que l’on puisse clairement conclure au-delà. En dessouse ce seuil, et contrairement au concept « Chaque minuteompte » longtemps défendu par Thompson et al., il neemble pas y avoir d’impact de la durée d’ischémie en tantue variable continue sur la fonction rénale. Les résultatsans la littérature ne sont pas univoques. Toujours en situa-ion impérative, La Rochelle et al. ont mis en évidence quee clampage pédiculaire n’était pas significativement asso-ié à une baisse du DFG à long terme en analyse multivariée13]. Les méthodes de mesure de la fonction rénale varientependant entre les études, et rares sont celles ayant utiliséne technique de perfusion scintigraphique, théoriquementlus fiable [14,15].

Fergany et al., dans une série de 400 néphrectomiesartielles ouvertes sur rein unique réalisées par le mêmepérateur, ont inclus une variable supplémentaire dans’analyse : le pourcentage de parenchyme réséqué [16].près ajustement, en prenant en compte cette donnée, le

impact limité sur la fonction rénale après néphrec-insuffisance rénale préopératoire. Prog Urol (2014),

emps d’ischémie n’était pas significativement lié à uneaisse du DFG en postopératoire. Ces résultats ont étéonfirmés par Lane et al. pour qui le temps d’ischémie

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6 R. Bahi et al.

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igure 3. Survie sans insuffisance rénale postopératoire en fonctioxé à 15 minutes. B. Seuil fixé à 20 minutes. C. Seuil fixé à 25 minut

’était pas non plus un facteur de risque de diminution duFG à long terme lorsque l’analyse multivariée prenait enonsidération le pourcentage de parenchyme préservé [17].nfin, plus récemment, Thompson et al. proposaient uneéédition de sa série, en incluant cette fois-ci dans l’analysee pourcentage de parenchyme rénal préservé [6]. Les résul-ats étaient concluants puisque le temps d’ischémie chauden tant que variable continue n’était plus lié statistique-ent au risque d’insuffisance rénale postopératoire.Dans notre étude, la taille de la tumeur était signifi-

ativement liée au risque d’insuffisance rénale en analysenivariée mais pas en multivarié. S’il paraît intuitif quea fonction rénale est d’autant plus amputée lorsque laumeur réséquée est volumineuse, les données de la litté-ature sont concordantes avec notre série [5,6,13,17]. Laaille tumorale seule ne permet pas ainsi de rendre comptee la diversité des situations rencontrées dans le cadre de

Pour citer cet article : Bahi R, et al. L’ischémie a un

tomie partielle sur rein unique chez les patients sans

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.09.039

a néphrectomie partielle. Le concept de pourcentage dearenchyme restant introduit par Fergany et al. [16] reflèteon seulement la taille de la tumeur mais aussi sa locali-ation et la difficulté opératoire. Il semble cependant, que

tsnd

la durée d’ischémie : seuils fixés à 15, 20, 25 et 30 minutes. A. Seuil. Seuil fixé à 30 minutes.

ette proportion de parenchyme préservé puisse être amé-iorée par l’utilisation d’agents hémostatiques à la place desechniques de suture classiques, avec un impact significatifur la fonction rénale postopératoire [15].

Le volume des pertes sanguines peropératoires apparais-ait également comme un facteur indépendant d’évolutionénale défavorable dans notre analyse. Cette notion a déjàté évoquée par plusieurs auteurs [18,19]. Ainsi, Jeldrest al. [18] ont estimé que le risque de défaillance rénale aug-ente de 0,1 % pour chaque millilitre de sang perdu au course la NP. Là encore, le saignement doit probablement êtreonsidéré comme un reflet de la difficulté chirurgicale liée

la complexité de la tumeur. Dans la série de La Rochellet al. [13], le volume des pertes sanguines était statistique-ent lié à la taille tumorale (p < 0,001), ce qui ne sembleas ressortir dans notre étude.

Les limites de notre étude tiennent d’abord à son carac-

impact limité sur la fonction rénale après néphrec-insuffisance rénale préopératoire. Prog Urol (2014),

ère rétrospectif. Le caractère multicentrique de notreérie implique également une variabilité dans les tech-iques opératoires et l’expérience des opérateurs, ainsi queans la mesure du temps d’ischémie. Les durées d’ischémie

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Ischémie et insuffisance rénale après néphrectomie partielle

relativement courtes dans notre série et le faible nombrede patients ayant une fonction rénale préopératoire limitepeuvent diminuer la puissance de notre analyse statistiqueet conduire à conclure à tort à une absence de différenceentre les groupes. Seule une analyse prospective permet-trait d’éviter ces biais. L’analyse statistique peut égalementsouffrir d’un manque de puissance en rapport avec un faiblenombre d’évènements de type « survenue d’une IR » telleque définie dans notre étude. On peut aussi regretter quele pourcentage de parenchyme rénal conservé ne fasse paspartie des variables recueillies dans notre étude commec’est le cas pour les dernières séries internationales danslesquelles il était un élément clé [6,20]. De même, les scoresnéphrométriques comme le RENAL score [21] permettantd’évaluer au mieux la complexité des tumeurs n’ont pas étéétablis prospectivement dans notre étude.

Conclusion

La fonction rénale après néphrectomie partielle sur reinunique apparaît principalement liée à des facteurs nonmodifiables. En effet, la qualité du parenchyme restant,reflété partiellement par le DFG préopératoire, s’imposecomme le déterminant majeur du risque d’insuffisancerénale chronique postopératoire. Notre travail relati-vise l’importance du clampage pédiculaire et du tempsd’ischémie rénale qui ne semblent pas significativement liésau risque d’insuffisance rénale chronique dès lors que ladurée totale d’ischémie est inférieure à 30 minutes et quela clairance préopératoire est normale.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Références

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