L " wsophago-gas tro-duodenoscopie d 'urgence

duns les hdmorr gies aigub's du t rac tus

d iges t i f supdr ieur

CREMER (M.), GULBIS (A.), P E E T E R S (J.-P.) D ~ p a r t e m e n t de Gas t ro-Ent~ro logie

H6pi ta l Univers i ta i re B r u g m a n n , Bruxel les

I N T R O D U C T I O N

Voiei b ient6t vingt ans que Pahner , aux Eta ts -Unis , et Desneux en Europe, dSmon- t r a i en t l 'utilit~ de l ' endoseopie dans le diag- nost ic de la cause des h6mor rag i e s diges- t ives hau tes .

Le de rn ie r Congr6s de Pragu 'e t r a i t an t de l ' endoscopie d 'u rgenee a eonsacr~ l'idde que toute h~morrag ie digest ive imp l iqua i t une inves t iga t ion endoseopique avant toute au t re manoeuvre d iagnost ique .

M E T H O D E

Depuis 1952, ehaque m a l a d e amen~ /t I 'Hg- pi tal B r u g m a n n pour h~mat&n~se ou mfil~na est soumis h l ' endoscopie d~s que la co r rec t ion vol6miqne est obtenue, et sur- tout avan t toute in tnba t ion digestive.

1.305 cas d 'h6naat~m~se ou m61fina en vingt ans ont subi une ou p lus ieu r s invest iga- t ions endoscopiques . L ' a n a l y s e de t rois p6r iodes fondamen t a l e s dans la technique des endoseopes nous p e r m e t d ' appr6c ie r le progr~s r6alis6 :

A, La p r emie r e pdriode est celle du gast ro- scope semi-r igide : ]e type utilisb 6tait le gas t ro f l ex OPL, De 1952 h 1966, 736 eas, soit 50 cas pa r an d ' hS m or rag i e s digestives hau tes ont dt~ invest igu6s, le plus souvent sous nareose .

B. La deuxi~me p&'iode est eelle des f ibro- scopes fi r u e latdrale puis axiale : les types utilis6s le plus souvent 61aient l ' O l y m p u s GTFA, GFP, EF et GFPK. La narcose n'fi tait utilis~e qu ' en eas d 'h~mat(hnbse fou- d royan te , pour 6viter l ' i nonda t ion des voies resp i ra to i res . De 1967 'h 1970, 440 eas, soit 1t0 eas pa r an ont &t(} exptords.

C. L a troisi~me p~riode est celle oil appa - ra i t le duod6noseope ~t vision lat~rale et q ua t r e or ien ta t ions c o m m e appoin t des f ibroseopes /i vision axiale et latfirale : le type utilis6 est l ' O l y m p n s jF. D e d6eembre 1970 /i aofit 1971, soit en neuf roots, 129 eas, soit 170 cas pa r an d 'h~mat6m~se et m~16na ont ~t~ examines .

R E S U L T A T S

La pr6cision du diagnost ic nous est a p p a r u e d ' a u t a n t p lus grande que l ' endoseopie 6tait p lus pr6coce par r a p p o r t aux p r e m i e r s s y m p t 6 m e s d 'h6mor rag ie . La pr6sence de sang duns l ' e s tomac est le fai t d 'une h6mor - ragie active et est observ~e dans 40 % des cas 6tudi~s. L o r s q u ' o n endoscope le ma lade apr~s plus de sept heu re s apr+s l ' h6mat& m6se, le n o m b r e de cas de pathologic ind& te rmin6e est n e t t e m e n t plus 61ev~. Lors- q u ' o n compare le pou rcen t age de diagnos- tics endoscopiques dans les h6mor rag ies aigu~s off dn sang est observ~ lots de l 'exa- m e n endoscopique et duns les examens endoscopiqnes diffSrOs oh plus aueune t race de sang n 'es t visible, on observe que le d iagnost ic endoscopiqne tombe de 86,6 % ~t 44,5 %. P o n r l ' ensemble de 1.305 eas 6tudi6s en vingt arts, un d iagnost ic pre- cis n ' es t donn6 que d a n s 55,6 % des eas.

Si l 'on se l imite h 6tudier le diagnost ic endoseopique dans les h6mor rag ie s aigu6s, e'est-/a-dire dans les eas off nous observons dn sang duns l ' es tomae, nous renaarquons q u ' u n progr6s sensible est su rvenu grfiee /~ l '4volut ion m~me des endoseopes .

D u r a n t la p f r iode d 'n t i l i sa t ion du gas t ro- flex, dans 324 eas d ' h d m o r r a g i e s aetives, nous t rouvons q u ' u n m a l a d e sur t rois p r &

A c t a E n d o s c o p i c a e t R a d i o c i n e m a t o g r a p h i c a T o m e I I - N ~ 5 - O c t o b r e - N o v e m b r e 1972 1 0 2

sente un ule~re gastr ique, qu 'un malade sur einq pr6sente une gas t r i t e? ros ive h~morra- gique. Les variees cesophagiennes sont moins fr6- quen tes qu 'en F rance : nous observons un ma lade sur dix at te int de r u p t u r e de variees cesophagiennes, le synd rome de Mallory W y e t h est encore real r eeonnu et nous t rou- vons 3,4 % seulement de cancer hdmorra- gique. Le diagnost ic d 'cesophagite hdmorragique est r a re et le diagnost ic d'uleOre duodenal ne se fera qu'~ l ' in te rvent ion ou h l ' examen radiologique. N6anmoins, les rfisultats sont boas, puis- qu 'on obtient 74,4 % de diagnostics pr6eis et auc un diagnostic n 'es t donn~ seulement dans 15,4 % des eas. D u r a n t la p6rit~de d 'u t i l i sa t ion des fibro- scopes, p~riode oh l 'oesopago-gastroscope h vision axiale n ' appa ra i t r a qu 'en 1959, on observe un progrbs ma rqu5 des diagnostics dbpendan t de l 'ut i l isat ion m~me de cet appare i l ~ savoir les lacdrat ions du cardia eo r r c s ponda n t au synd rome de Mallory Wye t h , et les a, sophagi tes h~morragiques .

L.e pourcen tage de gastr i tes firosives reste le retiree, cependant que re la t ivement on observe une d iminu t ion du pourcentage d 'nlcbre gastr ique. Ces apparei ls ne permet - tent tou jours pas le diagnost ic de l 'ulc6re duodfinal, mais r e m a r q u o n s qu'i l n 'y a plus q u ' u n cas sur dix dans lequel on ne pent donne r aucune indica t ion diagnost ique au ehirurgien. L ' appa r i t i on du duod6noscope est tardive en Europe ; comme c'est le cas pour t o u s l e s appare i ls j a p o n a i s ; de dScembre 1970 aofit 1971, nous avons observ~ 83 eas d'hfi- mor rag ie aigu~ du t r ac tus digestif supfi- r ieur , examines en u rgence : le diagnostic d 'u lc6re duod+nal sera pos6 dans 15,7 % des cas avec une corrSlat ion excellente avec les observat ions chirurgieales et radiologi- ques, cependant que cer ta ins ulcbres duod~- naux ne seront pas re t rouv~s ou n '~taient pas vus ~ l ' examen radiologique.

L 'ulc~re gastr ique reste un taux de 28 %. Le no mbre d'c~'sophagites h5morrag iques est impor tan t , p robab lemen t en raison de l'~ge de la popula t ion examinee et de la f rSquence des insuff i sances r~nales, insuffi- sances cardiaques et insuf f i sanees respira- toires ehroniques observdes ehez ces malades .

Le t aux de gastr i tes drosives hf imorragiques a diminu~ re la t ivement , mais il faut confir-

m e r iei que l 'associat ion d 'un ulc~re d u o d ~ nal et d 'une gastr i te ~rosive n'fitait pas rare . Le syndrome de Mallory W y e t h est p o u r nous quelque chose de banal, puisque nous le t rouverons dans p r a t i q u em en t 1 cas su r 5.

La conclusion est s~duisante, pu i squ 'un diagnost ic pr6eis est ma in t enan t donnd dans 94 % des eas et qu il n 'y a plus qu 'un eas sur vingt off le eh i rurg ien n ' au ra pas de rense ignements diagnostics.

E N C O N C L U S I O N

L'endoscopie d 'urgence dans les h~morra- gies digestives a pe rmis de reconnai t re les l~sions qui ne sout pas chirurgicales, eomme le syndrome de Mallory Wyeth , la gastr i te ~rosive h6morragique , les cesopha- gites h~morragiques .

En ee qui coneerne les ule~,res gastro- duod4naux, si la loeal isat ion d'ulc~re est tr&s impor tan te /t no t re avis comme indica- t ion ~t donner avant l ' in tervent ion, on a le sen t iment que 1 endoscopic pe rmet t l a , dan.. l 'avenir , de reeonna i t re les ule~res imph-

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du t r a i t emen t m~dieal.

La prdeision du diagnost ic endoseopique dans les h~morragies digestives hautes, ddj~t exeellente avee les f ibroseopes ~ ru e axiale, est passde ~ 94 %. dans not re s~rie depuis l 'emploi du duod6noseope h ru e lat6rale. Cette dvolution a 6td favorisde par u n hombre aeeru d 'endoseopies prbeoees. E n eons6quenee, nous prdeonisons de prat i - que r l 'endoseopie dans les v ingt -quat re heures de l 'h6morragie digestive, la com- pensa t ion voldmique pouvan t 6tre obtenue dans ees d61ais. Pa r ail leurs, nous eonseil- lons l 'ut i l isat ion en p remie r lieu d 'un fibro- scope h vision axiale, en deuxibme lieu, et sys tdmat iquement , d 'un duod6noseope h vision lat6rale. En eas de suspicion de ldsion de la poehe ~ air, nous ut i l isons un troisi6me apparei l qui est le gastroseope h vision lat6rale.

L 'endoseopie d 'urgenee, ac tue l lement reeon- nue pa r tou t eomme l ' invest igat ion diagnos- t ique la plus rentable darts les h6morragies digestives hautes, est l ' about issement des id les d6fendues depuis longlemps par Des- neux, ee qui explique le nombre croissant des eas investigu6s au eours de ees der- n i t r e s ann~es.

(Congr~s de la S.M.I,E.R., Liege, septembre 1971 .)

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