Note technique

L'Op6ration de Littler (SORL = Spiral Oblique Retinacular Ligament) dans le Traitement du Col-de-cygne

J. GIROT, F. MARIN-BRAUN, P. AMEND, F. DAP, C. BOUR, G. FOUCHER, M. MERLE

GIROT J., M A R I N - B R A U N F., A M E N D P., D A P F., B O U R C., F O U C H E R G., M E R L E M. - - L 'op6rat ion de Littler (SORL - spiral oblique retinacular ligament) dans le traitement du ~ eol-de-cygne ~. Ann Chi t Main, 1988, 7, n ° 1, 85-89.

Rt~SUMI~ : Le traitement des ~ cols-de-cygne ~ apr6s doigt en maillet vieilli par la technique de Lit- tler (Spiral Oblique Retinacular Ligament) nous a permis d'obtenir, ~ propos de 35 cas, la correction complete de l'hyperextension IPP dans 95 % des cas et du flexum IPD dans 70 % des cas. Cette t6nod6se active reconstitue la physiologie de l'extension des articulations interphalangiennes proximale et dis- tale, dans la mesure o/l la technique chirurgicale a 6t6 rigoureusement respect6e.

MOTS-CLI~S : C o l - d e - c y g n e . - Ligamentoplast ie .

G I R O T J., M A R I N - B R A U N F., A M E N D P., D A P F., B O U R C., F O U C H E R G., M E R L E M. - - Littler's procedure (SORL) in the treatment of ~ swan-neck ~ deformities. (In French).

Ann Chi t Main, 1988, 7, n ° 1, 85-89.

S U M M A R Y : The surgical treatment of ~ swan- neck ~ deformities secondary to mallet finger using Littler's technique (Spiral Oblique Retinacular Liga- ment) in a series of 35 cases, let to a complete cor- rection of the PIP joint hyperextension in 95 % of the cases and a correction of the DIP joint flexum in 70 % of the cases. This active tenodesis restores the physiology of the extension of the PIP and DIP joints as far as the surgical technique has been stric- tly respected.

K E Y - W O R D S : Swan-neck deformity. - - Ligamentoplasty.

INTRODUCTION

Cette intervention, d6crite par Littler, en 1978 [16], consiste h corriger les d6formations du ~ col- de-cygne ,, par reconstruction d'un ligament r6tina- culaire oblique, h trajet spiral6, ~ l'aide d'une greffe tendineuse ; elle s'adresse uniquement au ~ col-de- cygne ~, post-traumatique.

Avant d'envisager la technique op6ratoire et les r6sultats de notre s6rie (35 cas), nous rappellerons bri6vement les bases du concept de cette interven- tion.

Service Assistance Maim, H6pital Jeanne d'Arc, 54201 DOM- MARTIN-LI~S-TOUL.

Manuscrl! rel~u b la R~dactlon le 10 mars 1987,

BASES DE L'INTERVENTION

La d6formation en ,, col-de-cygne ~ est la traduc- tion d'un dysfonctionnement de l'appareil extenseur. Scion Zancolli [17], l'hyperextension de l'articula- tion interphalangienne proximale (IPP) peut avoir trois origines :

- - o r i g i n e e x t r i n s ~ q u e : par renforcement de l'ac- tion de l 'extenseur commun sur la base de la deuxi~me phalange ; la d6formation en maillet par rupture distale de l'appareil extenseur enest la prin- cipale cause ;

- - o r i g i n e i n t r i n s d q u e : par renforcement de l'ac- tion des muscles intrins~ques au niveau de I'IPP ;

- - enfin, o r i g i n e ar t i cu la i re : par atteinte des 616- ments stabilisateurs ant6rieurs de I'IPP (plaque pal- maire, gaine fibreuse des fl6chisseurs, fl6chisseur su- perficiel [12]).

86 T R A 1 T E M E N T D U ~ C O L - D E - C Y G N E ,,

Cette d6formation de HPP s'accompagne d'une dorsalisation des bandelettes lat6rales du tendon ex- tenseur et done d'une diminution de leur action sur la phalange distale par effet de relgtchement.

L'articulation IPD se met done en flexion sous l'action du tendon fl6chisseur profond. Ainsi appa- ra~t une d6formation progressive et in61uctable du syst~me interphalangien qui d6s6quilibre gravement la cha~ne kin6tique digitale [10].

II faut done imp6rativement corriger l'ensemble des d6formations si l 'on veut obtenir un r6sultat sa- tisfaisant et durable et r6tablir une coordination des mouvements entre les deux articulations interpha- langiennes. C'est dans ce but que Littler [16] a ima- gin6 la reconstruction d'un ligament r6tinaculaire oblique.

D6crit par Landsmeer en 1949 [6], ce ligament est tendu de la gaine des fl6chisseurs (pattie distale de P1) ~ la bandelette lat6rale du tendon extenseur, en croisant lat6ralement I'IPP en position palmaire par rapport ~ son axe de rotation. Selon le concept de Landsmeer [7], ce ligament coordonne les mouve- ments des articulations interphalangiennes, sa mise en tension lors de l'extension de I'IPP entrainant une extension simultan6e de la phalange distale.

Si sa constance [13] et sa signification fonction- nelle [1, 2, 3, 14] sont actuellement remises en cause sur un doigt sain, il n'en reste pas moins que la re- construction de ce ligament & l'aide d'une greffe ten- dineuse restaure parfaitement la coordination du syst~me interphalangien grace ~ une t6nod6se ac- tive.

TECHNIQUE (fig. 1)

ka greffe tendineuse

Nous utilisons de pr6f6rence le Petit Palmaire mais t o u s l e s sites donneurs classiques peuvent convenir en son absence (languette de Grand Pal- maire, extenseur d'orteil, voire plantaire gr~le lors- qu'il existe une atteinte pluridigitale).

incisions Trois courtes incisions sont n6cessaires : - - l 'une, ~ la face dorsale de I'IPD, qui permet de

creuser un canal transosseux dans l'axe de la pha- lange distale, en prenant garde de ne pas 16ser la matrice ungu6ale ;

- - une deuxi~me incision, dorso-lat6rale, sur le bord radial de I'IPP ;

--enfin, une troisi~me incision, dorso-lat6rale, sur le bord cubital de la premi6re phalange, qui per- met de pr6parer un canal transosseux, dans la base de cette phalange proximale.

Trajet du greffon D6butant son trajet darts le canal transosseux de

la troisi~me phalange, le greffon chemine ensuite en sous-cutan6, ~ la face dorsale de la deuxi6me pha- lange. A hauteur de I'IPP, il amorce son trajet en

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

\

Fig. 1. - - a) Trajet du greffon tendineux, b) Fixation des ex- tremites du greffon apres reglage de sa tension.

Fig. 1. - - a) Path of the tendon graft, b) Fixation of the extremi- ties of the graft after adjusting its tension.

spirale, en gagnant la face palmaire du doigt off il passe au contact de la gaine des fl6chisseurs, en ar- ri~re des p6dicules vasculo-nerveux. I1 termine enfin son trajet dans le canal osseux de la premi6re pha- lange.

Le greffon est done solidement amarr6 au sque- lette ~ ses deux extr6mit6s et ce d6tail technique nous semble primordial, pour assurer l'efficacit6 du montage, contrairement ~ l'opinion de Kleinman [5] qui trouve cet artifice inutilement compliqu6.

Reglage de la tension el fixation du greffon

C'est le temps essentiel de cette intervention car tout execs de tension aboutira h une d6formation en pseudo-boutonni6re, principale cause des mauvais r6sultats fonctionnels.

Littler [16] conseille de tirer sur les deux extr6mi- t6s du greffon pour obtenir une mise en rectitude complete du doigt et de le fixer dans cette position ses deux extr6mit6s. Cette fixation peut s'effectuer soit par deux boutons, soit en distal par simple fixa- tion h l'ongle.

On v6rifie alors la position du greffon par rapport l'axe de rotation de I'IPP et surtout l'efficacit6 de

l'effet t6nod6se obtenu par mobilisation passive de H P P : son extension passive dolt s'accompagner d'une raise en extension simultan6e de I'IPD.

Lorsqu'il existe un certain enraidissement de Far- ticulation interphalangienne distale, nous pr6f6rons r6aliser une arthrod~se temporaire par broche en ex- tension pour lutter contre le tonus excessif du ten- don fl6chisseur profond.

V O L U M E 7 No 1 - - 1 9 8 8 T R A I T E M E N T DU ~, C O L - D E - C Y G N E . : 87

2a 3a

2b 3b

2c 3c

Fig . 2 . - - a) . Col-de-cygne ,, apres fracture ouver te de P2 et sec t ion d is ta le du t endon ex tenseur , b e t c) Rdeul tat fonc- t ionnel .

Fig , 3 , - - a) << Col-de-cygne ,, sur << mal let f inger ~, viei l l i . b et c) Resul tat pos t -opera to i re .

F i g . 4 , - - Pronat ion de la phalange distale de r i ndex en post- operatoire.

Fig. 2. - - a) - Swan-neck ,, deformity after open fracture of P2 and distal section of the extensor tendon, b e t c) Functional re- suit.

Fig. 3. - - a) ,< Swan-neck ,, deformity on a longstanding mallet finger, be t c) Postoperative result.

Fig. 4. - - Postoperative pronation of the distal phalanx of the index finger.

88

Soins post-operatoires

Les articulations interphalangiennes sont immobi- lis6es en extension pendant 3 semaines par une at- telle plgtr6e puis la r66ducation est entreprise, asso- ci6e au port prolong6 d'orth~ses d'enroulement et d'extension.

CASUISTIQUE

Trente-cinq doigts, atteints d'une ddformation en <, col-de-cygne >~ d'origine post-traumatique ont 6t6 trait6s par la technique de Littler (SORL) entre 1979 et 1985. Ces interventions ont 6t6 effectudes chez 32 patients (18 hommes et 14 femmes) dont l'fige moyen 6tait de 32 ans (15 ans ~ 62 ans).

Si la d6formation touche indiffdremment la main droite (20 cas) ou gauche (15 cas), on note par contre une atteinte pr6fdrentielle des doigts mddians (m6dius : 13 cas, annulaire : 11 cas).

Facteurs etiologiques

Dans cette s6rie, nous avons trouv6 pour facteur initial de la d6formation (d'apr~s la classification de Zancolli) :

- - 26 causes extrins6ques avec une tr6s large pr6- dominance des d6formations en maillet (15 ruptures sous-cutan6es et 9 sections distales du tendon exten- seur). Chez 2 de ces patients, une t6nodermod6se avait 6t6 r6alis6e sans succ~s ;

- - 1 cause intrins6que ; - - 6 causes articulaires (dont une laxit6 secon-

daire ~ u n transfert du fl6chisseur superficiel du IV pour plastie d'opposition du pouce) ;

- - 2 cas d'6tiologie mal pr6cis6e.

Deformation pr(~-operatoire Les valeurs moyennes de la d6formation attei-

ghent : - - au niveau de I'IPP : 15 ° d'hyperextension (va-

leur extr6me : 5 ° ~ 40 °) ; - - au niveau de I'IPD : 35 ° de flexion (valeur ex-

tr6me : 25 ° h 60°).

ANNALES DE CHIRURGIE T R A I T E M E N T D U ~ C O L - D E - C Y G N E >~ DE LA MAIN

portance relat ivement mod6r6e (flexion active IPP = 40", 55", 60", 75"), n'ayant jamais n6cessit6 de reprise chirurgicale. Ils sont g6n6ralement li6s /t des adh6rences tendineuses ou de faqon exception- nelte au greffon tendineux lui-m6me qui peut venir cr6er par son volume un v6ritable obstacle m6cani- que ~ la face palmaire de I'IPP.

Les d6ficits d'extension de I'IPP (10 cas) t6moi- gnent d'une surcorrection de la d6formation. Si la g6ne fonctionnelle reste minime dans 7 cas (d6ficit moyen de 25~'), il n'en est pas de m6me chez 3 pa- tients off l 'on note une v6ritable d6formation en pseudo-boutonniere.

Complications

- - Nous n'avons relev6 aucun sepsis. - - 2 insuffisances de correction (sur 35 cas) avec

r6cidive de la d6formation en << col-de-cygne >>. - - 5 d6formations en pseudo-boutonni6re (sur 35

cas) li6es/a une erreur technique, avec surcorrection de la tension du greffon.

Une seule reprise chirurgicale a 6t6 n6cessaire ce jour, consistant en une arthrod6se d6finitive de I'IPP, sur un doigt de nouveau accident6. Littler propose dans ces cas un allongement du greffon au mveau de la phalange proximale.

- - Reste le probl6me des d6saxations de la pha- lange distale dues ~ la traction du greffon sur une ar- ticulation interphalangienne distale probablement hyperlaxe.

Nous avons relev6 ainsi deux pronations (fig. 4) et deux clinodactylies (sur 23 cas) de la phalange dis- tale, sans retentissement fonctionnel notable. Cet in- conv6nient pourrait th6oriquement 6tre pr6venu, selon Littler, par la r6aiisation d'un double ligament spiral6 mais il est certainement pr6f6rable d'6viter cette intervention chez les patients ayant une laxit6 articulaire anormalement importante.

RI~SULTATS

Vingt-trois patients ont pu 6tre revus pour ce tra- vail avec un recul moyen de 45 mois.

Correction de la deformation (fig. 2 et 3)

L'hyperextension de l 'articulation interphalan- gienne proximale a 6t6 parfaitement corrig6e dans 95 % des cas. Quant au d6ficit d'extension de la phalange distale, il a 6t6 totalement r6cup6r6 dans 16 cas. Dans les 7 autres cas, le d6ficit d'extension est en moyenne de 20" (valeur maximale : 30°).

Mobilite post-op(~ratoire Une mobilit6 strictement normale a 6t6 r6cup6r6e

dans pros de la moiti6 des cas (11 fois sur 23). Les d6ficits d'enroulement restent rares (4 cas) et d'im-

DISCUSSION

Parmi les multiples interventions propos6es dans le traitement du << col-de-cygne >>, la technique de Littler (SORL) sembte assez peu utilis6e. Elle pr6- sente pourtant de multiples avantages alors que son principal inconv6nient r6side dans la n6cessit6 de pr61ever un greffon tendineux (inconv6nient n6gli- geable si on consid~re les s6quelles dues au pr616ve- ment d'un Petit Palmaire).

Parmi les possibilit6s th6rapeutiques, on connatt le peu d'efficacit6 des simples dermod~ses et capsu- lographies, effectu6es au niveau de I'IPP.

Le choix doit doric s'effectuer entre les diff6rents types de t6nod6ses. Certaines, utilisant une bande- lette du fl6chisseur superficiel, fix6e dans la capsule ou dans la diaphyse de P1 [15] corrigent parfaite- ment l 'hyperextension de I'IPP mais laissent persis- ter le flexure de l 'interphalangienne distale. Un geste suppl6mentaire, de type t6nodermod~se, doit

VOLUME 7 N ° 1 - - 1988 TRAITEMENT D U

donc lui &re associ6. D'autres, utilisant une bande- lette lat6rale du tendon extenseur, dans sa totalit6, selon Littler [9, 11] ou d6doubl6e selon Zancolli [17] reconstruisent un ligament r6tinaculaire oblique et permettent donc la correction de l'ensemble des d6- formations. Toutefois, la fragilit6 relative de la ban- delette lat6rale du tendon extenseur et l'absence ha- bituelle de fixation transosseuse exposent au risque de relhchement de sa tension. De plus, dans les << col-de-cygne >> secondaires aux doigts en maillet vieillis, la rupture du tendon extenseur terminal ne permet pas d'obtenir la correction du flexum de l'in- terphalangienne distale.

C'est doric dans ce type de pathologie que la sup& riorit6 de l'intervention de Littler (SORL) est la plus 6vidente. Elle permet en effet de corriger efficace- ment h la fois l'hyperextension de I'IPP et le flexum de I'IPD sans avoir h sacrifier une quelconque partie

,, COL-DE-CYGNE . 89

de l'appareil extenseur et en 6vitant toute fixation sur la gaine des tendons fl6chisseurs, source d'6ven- tuelles adh6rences tendineuses.

CONCLUSION

En conclusion, cette t6nod6se active nous semble repr6senter le traitement de choix des << cols-de- cygne >> post-traumatiques, secondaires ~ des doigts en maillet vieillis car elle reconstitue de mani6re parfaite la physiologie de l'appareil extenseur et r6ti- naculaire. Elle s'adresse aux d6formations d'embl6e s6v6res ou aux d6formations plus discr6tes apr~s 6chec d'une t6nodermod6se [4].

C'est une intervention fiable, qui donne d'excel- lents r6sultats fonctionnels, moyennant le respect de certains d6tails techniques, notamment le r6glage correct de la tension du greffon pour 6viter l'appari- tion d'une pseudo-boutonni6re.

R E F £ R E N C E S

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