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Uretère, rétropéritoine L’urétéro-appendiculoplastie chez l’enfant : à propos d’un cas Appendix ureteroplasty in a child T. Merrot a, *, Y. Teklali a , H. Zerhouni a , K. Chaumoître b , P. Alessandrini a a Service de chirurgie infantile, pavillon mère–enfant, centre hospitalier universitaire Nord, université de la Méditerranée, chemin des Bourrelly, 13015 Marseille, France b Service de radiologie, pavillon mère–enfant, centre hospitalier universitaire Nord, université de la Méditerranée, chemin des Bourrelly, 13015 Marseille, France Reçu le 25 octobre 2001 ; accepté le 16 avril 2002 Résumé Le remplacement d’un segment de l’uretère droit par l’appendice a été rarement rapporté chez l’enfant. Nous rapportons l’observation d’un enfant de 10 ans porteur d’une valve de l’urètre postérieur avec un reflux vésico-urétéral grade IV droit sur rein unique fonctionnel. Une réimplantation urétérale droite pour pyélonéphrites à répétition réalisée à l’âge de 3 ans et demi, s’est compliquée d’une sténose ischémique étendue sur le tiers inférieur de l’uretère imposant une néphrostomie de sauvetage. Ce defect urétéral a été réparé 3 mois plus tard par interposition de l’appendice réimplanté dans la vessie. Une greffe rénale a été pratiquée à l’âge de 10 ans devant l’aggravation de sa néphropathie. Le greffon appendiculaire était perméable et sans anomalies à l’examen histologique avec un recul de 6 ans. L’intérêt de l’urétéro-appendiculoplastie, dans ce cas, réside dans la simplicité de la technique de ce remplacement urétéral sans compromettre pour autant les autres possibilités de substitution en cas d’échec. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The use of vermiform appendix as a tube to replace right ureteral segment has been reported, rarely in child. Herein is reported a case of right ischemic ureteral stenosis following a reimplantation of the ureter for high grade reflux secondary to posterior urethral valves with only one functioning kidney. A long ureteral defect was bridged successfully by appendix interposition and then reimplanted in the bladder at four years of age. The interest of ureteroappendiculoplasty provides temporary solution to repair long ureteral defect, in spite of uncertain future, especially in childhood. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés : Appendice ; Enfant ; Urétéroplastie Keywords: Appendix; Child; Ureteroplast 1. Introduction L’utilisation de l’appendice comme technique de rempla- cement d’un segment d’uretère a été décrite depuis long- temps, mais peu de cas pédiatriques ont été rapportés dans la littérature [1,2–6]. L’intérêt de ce type de plastie lorsqu’elle est réalisable, réside dans la simplicité de sa confection et ce d’autant que le defect urétéral siège à droite. 2. Observation Nous rapportons l’observation d’un nouveau-né porteur d’une valve sévère néonatale de l’urètre postérieur avec un reflux vésico-urétéral bilatéral (stade IV droit et stade V gauche). * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Merrot). Annales d’urologie 37 (2003) 27–29 www.elsevier.com/locate/anndur © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 0 0 0 3 - 4 4 0 1 ( 0 2 ) 0 0 0 1 2 - 8

L'urétéro-appendiculoplastie chez l'enfant : à propos d'un cas

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Uretère, rétropéritoine

L’urétéro-appendiculoplastie chez l’enfant : à propos d’un cas

Appendix ureteroplasty in a child

T. Merrota,*,Y. Teklali a, H. Zerhounia, K. Chaumoîtreb, P. Alessandrinia

a Service de chirurgie infantile, pavillon mère–enfant, centre hospitalier universitaire Nord, université de la Méditerranée,chemin des Bourrelly, 13015 Marseille, France

b Service de radiologie, pavillon mère–enfant, centre hospitalier universitaire Nord, université de la Méditerranée,chemin des Bourrelly, 13015 Marseille, France

Reçu le 25 octobre 2001 ; accepté le 16 avril 2002

Résumé

Le remplacement d’un segment de l’uretère droit par l’appendice a été rarement rapporté chez l’enfant. Nous rapportons l’observation d’unenfant de 10 ans porteur d’une valve de l’urètre postérieur avec un reflux vésico-urétéral grade IV droit sur rein unique fonctionnel. Uneréimplantation urétérale droite pour pyélonéphrites à répétition réalisée à l’âge de 3 ans et demi, s’est compliquée d’une sténose ischémiqueétendue sur le tiers inférieur de l’uretère imposant une néphrostomie de sauvetage. Cedefect urétéral a été réparé 3 mois plus tard parinterposition de l’appendice réimplanté dans la vessie. Une greffe rénale a été pratiquée à l’âge de 10 ans devant l’aggravation de sanéphropathie. Le greffon appendiculaire était perméable et sans anomalies à l’examen histologique avec un recul de 6 ans. L’intérêt del’urétéro-appendiculoplastie, dans ce cas, réside dans la simplicité de la technique de ce remplacement urétéral sans compromettre pour autantles autres possibilités de substitution en cas d’échec.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The use of vermiform appendix as a tube to replace right ureteral segment has been reported, rarely in child. Herein is reported a case ofright ischemic ureteral stenosis following a reimplantation of the ureter for high grade reflux secondary to posterior urethral valves with onlyone functioning kidney. A long ureteral defect was bridged successfully by appendix interposition and then reimplanted in the bladder at fouryears of age. The interest of ureteroappendiculoplasty provides temporary solution to repair long ureteral defect, in spite of uncertain future,especially in childhood.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.

Mots clés : Appendice ; Enfant ; Urétéroplastie

Keywords: Appendix; Child; Ureteroplast

1. Introduction

L’utilisation de l’appendice comme technique de rempla-cement d’un segment d’uretère a été décrite depuis long-temps, mais peu de cas pédiatriques ont été rapportés dans lalittérature [1,2–6].

L’intérêt de ce type de plastie lorsqu’elle est réalisable,réside dans la simplicité de sa confection et ce d’autant que ledefect urétéral siège à droite.

2. Observation

Nous rapportons l’observation d’un nouveau-né porteurd’une valve sévère néonatale de l’urètre postérieur avec unreflux vésico-urétéral bilatéral (stade IV droit et stade Vgauche).

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (T. Merrot).

Annales d’urologie 37 (2003) 27–29

www.elsevier.com/locate/anndur

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 0 0 0 3 - 4 4 0 1 ( 0 2 ) 0 0 0 1 2 - 8

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La section endoscopique de la valve de l’urètre a étéréalisée au 3e jour de vie avec succès. L’évolution a étémarquée par l’apparition d’une pyonéphrose aiguë du reingauche à l’âge de trois mois imposant une urétéronéphrecto-mie.

Devant l’apparition de pyélonéphrites aiguës résistantes àl’antibiothérapie et la persistance d’un reflux vésico-urétéraldroit stade IV, l’ indication de la réimplantation urétéraledroite a été posée à l’âge de 3 ans et demi. Dans les suitesopératoires, une échographie rénale de contrôle à 3 mois,trouvait une aggravation de la dilatation urétérale. Une uro-graphie intraveineuse confirmait la présence d’une dilatationde la partie supérieure de l’uretère avec une sténose ischémi-que étendue du tiers inférieur de l’uretère. L’aggravation dela fonction rénale constatée, au bilan biologique de contrôleune semaine plus tard, a nécessité la réalisation d’une néph-rostomie de sauvetage en urgence.

La décision d’une réintervention avec substitution urété-rale a étéposée à l’âge de 4 ans, après 3 mois de drainage parla néphrostomie, pour pallier le manque urétéral et pour

préserver une fonction rénale déjà précaire. Pendant l’ inter-vention, la situation anatomique favorable de l’appendice apermis son utilisation comme greffon entre l’uretère droitrestant et la vessie (Fig. 1).

Le côlon droit a été mobilisé et l’appendice, qui mesurait9 cm de longueur a étéprélevé àsa base et montédans le sensisopéristaltique (base appendiculaire anastomosée en hautavec l’uretère et la pointe réimplantée dans la vessie). Lemoignon a été invaginé et le pédicule appendiculaire minu-tieusement préservé pour assurer une bonne vascularisationdu greffon.

Après section de la pointe appendiculaire, la lumière a éténettoyée par une irrigation au sérum physiologique. L’anas-tomose a été ensuite confectionnée par des sutures termino-terminales de l’appendice à l’uretère pelvien au VicrylR

(6/0). L’extrémitéproximale de l’appendice a étépar la suiteréimplantée dans la vessie selon le procédé de LeadbetterPolitano.

À l’âge de 7 ans, l’urographie intraveineuse montrait uneurétéroplastie toujours perméable et fonctionnelle (Fig. 2).Au cours des 6 années qui ont suivies l’ intervention, cetenfant a été asymptomatique, mais la fonction rénale s’estprogressivement altérée rendant nécessaire une greffe rénalemalgré l’absence d’obstruction de la plastie en urographie.Au cours de la transplantation rénale réalisée à l’âge de 10

Fig. 1. Schéma représentant le remplacement urétéral par l’appendicemonté en isopéristaltique.

Fig. 2. Urographie intraveineuse confirmant la perméabilité du conduitappendiculaire.

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ans, le greffon appendiculaire, macroscopiquement bien vas-cularisé, a été réséqué en totalité avec l’uretère proximal.

L’examen anatomopathologique du greffon appendicu-laire, n’a pas trouvéde signes d’obstruction ni de transforma-tion histologique avec un recul de 6 ans.

3. Discussion

Le reflux vésico-urétéral est une complication fréquentedes valves de l’urètre postérieur. La persistance d’un refluximportant après résection de la valve nécessite souvent uneréimplantation avec ou sans calibrage urétéral. Cette réim-plantation est grevée d’un taux significatif de complications[7].

Dans tous les cas, la chirurgie urétérale est délicate néces-sitant une bonne expérience, à toutes les étapes de recons-truction urinaire, afin de préserver une vascularisation adé-quate de l’uretère.

En présence d’une complication urétérale à type de né-crose ischémique plus ou moins étendue en longueur, diffé-rentes méthodes chirurgicales ont été rapportées pour pallierle manque urétéral [3,8] telles la vessie psoïque, le lambeauvésical de Boari, les trans-urétérostomies, les autotransplan-tations et l’ interposition iléale. Dans notre cas, la transposi-tion iléale et l’autotransplantation rénale, semblaient être lesseules alternatives pour la plastie urétérale. Cependant, ils’est avéré au cours de l’ intervention que l’appendice étaitdans une situation anatomique favorable avec un méso assezlong et bien vascularisé, permettant ainsi un remplacementurétéral et une réimplantation vésicale de bonne qualité.

En absence d’un appendice, nous aurions pu utiliser latubulisation intestinale transversale décrite par Monti [3].Contrairement à l’appendice, la plastie iléale impose uncalibrage intestinal pour permettre la réalisation d’une anas-

tomose congruente. Toutefois, l’utilisation du greffon appen-diculaire reste limitée par sa longueur et sa position anatomi-que.

L’urétéro-appendiculoplastie est une solution simple danscertains cas favorables et peut convenir parfaitement au rem-placement urétéral droit [6]. Cette technique apparaît donccomme une bonne alternative dans la chirurgie du manqueurétéral, bien que chez l’enfant les résultats à très long termene soient pas bien étudiés. Notre observation paraît montrerla faisabilitéde cette intervention avec un recul satisfaisant àmoyen terme.

4. Conclusion

L’urétéro-appendiculoplastie parait être un procédé sim-ple et intéressant pour le rétablissement de la continuitéde lavoie excrétrice qu’ il soit temporaire comme dans notre obser-vation ou définitif malgrél’ incertitude du devenir ultérieur del’appendice greffé avec la croissance de l’enfant.

Références

[1] Estavao-Costa J. Auto transplantation of the vermiform appendix forureteral substitution. J Pediatr Surg 1999;34:1521–3.

[2] Martin LW. Use of the appendix to replace a ureter, Case report. JPediatr Surg 1981;16:799–800.

[3] Monti PR, Carvalho JR, Arap S. The Monti procedure: applicationsand complications. Urology 1997;55:616–21.

[4] Van Kote G, Fournet JP, Courpotin J, Dupard MC, De Kiss F.L’urétéro-appendiculoplastie, Rapport d’une observation chez unnourrisson. Chir Pediatr 1980;21:137–42.

[5] Weinberg RW. Appendix ureteroplasty. Brit J Urol 1976;48:234.[6] Richter F, Stock JA, Hanna MK. The appendix as right ureteral

substitute in children. J Urol 2000;163:1908–12.[7] Atwel JD. Posterior urethral valves in British Isles: a multicenter

B.A.P.S. review. J Pediatr Surg 1983;18(70).[8] HovnanianAP. Ureteral replacements. SurgGynecol Obstet 1972;135:

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