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L’utilisation des indicateurs dela performance pour améliorer
les systèmes de santé
Sheila LeathermanCenter for Health Care Policy and Evaluation, Minnéapolis, MNNuffield Trust, Londres, Grande-BretagneSchool of Public Health, University of North Carolina
Thèmes généraux
• Un cadre conceptuel• Le rôle des rapports publics• L’utilisation des indicateurs de performance• Aller de l’avant : quoi faire ?
Évaluation de la performance et cyclede production des rapports
• Établissement des objectifs• Adoption de mesures et d’indicateurs spécifiques• Analyse de la performance
• Production de rapports sur les données (rapports publics etconfidentiels)
• Interventions systématiques d’implantation et d’amélioration
• Suivi et rétroaction (feed-back)
Organisation et intégration de laperformance
Formulation dela politique etinfrastructure
Suivi de la performance Macrogestion
Gestion des opérationsExercice des pouvoirs
Disposition du service cliniqueResponsabilités individuelles
Niveau régional
Niveau national
Niveau institutionnel
Niveau individuel
Organisation et intégration de laperformance
Formulation dela politique etinfrastructure
Suivi de la performance Macrogestion
Gestion des opérationsExercice des pouvoirs
Disposition du service cliniqueObligations individuelles
Gran
de-B
reta
gne États-Unis
Domaines de la performanceAux niveaux de la population et de l’individu
– Efficacité– Efficience– Équité– Réactivité– Pertinence– Sécurité
Qualité
Qualité
« Le degré auquel les services offerts aux individus et à la population augmententla probabilité des résultats espérés en santé
et correspondent aux connaissances actuellesdes professionnels »
Définition de l’IOM (Institute of Medecine)
Utiliser les indicateurs deperformance pour améliorer lessystèmes de santé
•• MesureMesure systémique et standardisée de laperformance
• Production de rapportsrapports publics sur lesdonnées
• Utilisation des données sur la performancepour accélérer les transformationstransformations positives
Pourquoi produire des rapports sur laperformance ?
• Suivi de la performance pour en arriver à uneréglementation
• « L’ère de l’information »• Couverture médiatique• Érosion de la confiance du public• Popularisation du concept de
« responsabilité »
Préoccupations concernant la qualité
Préoccupations des médecins (1999-2000)• Sondage mené dans cinq pays (Australie, Nouvelle-Zélande,
Grande-Bretagne, Canada et États-Unis)• Proportion de médecins affirmant que leur aptitude à fournir des
soins de qualité se détériore après une période de cinq ans :
– Australie 38 %– Canada 50 %– Nouvelle-Zélande 53 %– Grande-Bretagne 46 %– États-Unis 57 %
Préoccupations concernant la qualité
Préoccupations du personnel infirmier(1998-1999)• Sondage mené dans cinq pays (Canada,
Allemagne, Écosse, Grande-Bretagne etÉtats-Unis)
• De 17 à 44 % des répondants ont remarquéune détérioration de la qualité au cours de ladernière année
Préoccupations concernant la qualité
Préoccupations du public (1998)• Sondage mené dans cinq pays (Australie,
Canada, Nouvelle-Zélande, Grande-Bretagneet États-Unis)
• Dans une très grande majorité, les répondantsont affirmé que les réseaux de santénécessitaient « des changementsfondamentaux ou une révision enprofondeur »
Pour fins théoriques : les rapportspublics
• Réglementation• Décisions d’achat ou de commande• Facilitation du choix ou de la sélection pour
les consommateurs• Changement de comportement dans les
réseaux et chez les fournisseurs de soins• Responsabilité
Adapté de Emanuel et EmanuelAnnals of Internal Medicine, 15 janvier, 1996
Concept Méthodes d’assurancede la responsabilité
Professionel Les patients reçoivent Permis d’exercer, certification,les services d’un professionel poursuite pour négligence
Économique Les soins de santé sont une Choix et « sortie »marchandise dans un marchéréglementé
Politique Les citoyens reçoivent un Pression exercée parbien public offert par le le gouvernement pour lagouvernement mise en place de réformes
ResponsabilitéResponsabilité : : modèlesmodèles
Rapports sur la performance
• Rapports de qualité nationale• « Fiches de rendement »• Système de classement selon la performance• Profils des fournisseurs de soins• Presse grand public : campagne dans les
médias• Initiatives commerciales
État de la situation
• Mesure et rapports publics inévitables• Recherche inadéquate sur l’évaluation - qu’est-ce qui
fonctionne ?• Défi : trouver le moyen d’aller de l’avant de façon
responsable
Buts de la divulgation del’information au public
Réglementation
Achat
Facilitation du choix pour le
consommateur
Changement de comportement
dans les réseaux et chez les
fournisseurs
Responsabilité
Public
Fournisseurs
Acheteurs
Décideurs
Indices de l’efficacité des rapportssur la performance : États-Unis
• Public• Fournisseurs de soins• Acheteurs - payeurs• Décideurs
Le publicPreuves touchant les États-Unis
• Sous-utilisation des données sur la performance• Majeure partie des données conçues pour d’autres fins• Données difficilement comprises ou matières à
poursuite• Données peu évidentes (ex: taux de mortalité à la suite
d’un pontage aorto-coronarien par greffe [PACG])• Absence de motivation; impression que les soins
individuels sont adéquats
Les fournisseurs de soins Preuves touchant les États-Unis
• Les institutions (hôpitaux, systèmes) tiennentcompte des données et les utilisent pour :– Améliorer l’efficacité des soins– Identifier ceux dont la performance est piètre– Modifier le processus de réponse aux plaintes
• Les fournisseurs individuels ont une moins grandetendance à tenir compte des données
Étude de cas : rapport new-yorkaissur la performance
• Rapport public sur le risque rajusté demortalité à la suite d’un PACG
• New-York a montré le plus bas taux de risquerajusté de mortalité aux É.-U. après 4 ans
• Le taux de mortalité a chuté de 41 % durantles 3 premières années
• En 5 ans, le taux de déclin est devenu 2 foissupérieur au taux national
Étude de cas : New-York
• Actions du personnel hospitalier ayant mené à des améliorations
– Changement sur le plan du leadership– Restriction des privilèges d’opération– Intensification des examens par les pairs
• Consommateur ou loi du marché : action minimale
MAIS …. LA DIVULGATION DE L’INFORMATION AUPUBLIC A-T-ELLE ÉTÉ L’ÉLÉMENT MOTEUR DE CESCHANGEMENTS ?
Acheteurs, consommateurs ou commissairesPreuves touchant les États-Unis
• Peu d’indices que la performance influence le marché• Deux grandes études (15 000 employeurs à l’échelle du pays)
– Les données sont sous-utilisées– Le prix demeure le principal facteur de sélection– Les données ne sont pas conçues en fonction de la prise
de décision par les acheteurs• Tenir pour acquis que les acheteurs et les payeurs utilisent les
données sur la performance serait une erreur stratégique
Décideurs
• Quelques indices montrent que les décideursutilisent les indicateurs de performance
• Nouvelles initiatives nationales prises au Canada,en Australie, en Grande-Bretagne et aux États-Unispour la production de rapports sur la performance
Aller de l’avant : considérations
• Les rapports de performance n’ont pas atteint leur pleinpotentiel
• Les rapports publics présentent des risques– Manipulation des données– Vision télescopique– Effets non désirés de l’accès aux données– Diminution de la confiance chez les patients– Commercialisation– Risque de compromettre les efforts de contrôle de la qualité
des professionnels• Les rapports publics ne sont qu’un des aspects d’une stratégie
globale
La connaissance seule ne suffit pas;
il faut l’appliquer…
La connaissance seule ne suffit pas;
il faut l’appliquer…Goethe
Application des indicateurs auxinitiatives de changement
• Supervision externe• Participation du patient – habilitation des
consommateurs• Réglementation• Connaissance - amélioration des aptitudes des
fournisseurs• Mesures incitatives
Supervision externe
• Examen et inspection externes• Accréditation, certification et émission de
permis• Établissement d’objectifs de
performance
Supervision externe :Établissement d’objectifs de performance
PourquoiPourquoi ? ?• Rendre explicites les politiques
prioritaires• Définir les responsabilités et les
attentes• Inciter à la responsabilité• Concentrer les ressources
Supervision externe : établissement des objectifsde performance
Étude de cas : sécurité et événements défavorables ausein du NHS
• Priorité : problème de qualité des soins• Problème de ressources : réclamations faramineuses
pour négligences cliniques de 3, 9 milliards de livres(5, 6 milliards de dollars US)
• Le gouvernement a établi une politique dans sonLivre blanc au printemps 2001
• Établissement d’objectifs mesurables dans quatresecteurs (réduction des erreurs de prescriptionde 40 % d’ici 2005)
Amélioration des connaissances etdes compétences
• Examen par les pairs et rétroaction surles données
• Utilisation de lignes directrices et deprotocoles
Amélioration des connaissances etdes compétences
•Problèmes liés à la VOLONTÉ et aux COMPÉTENCES •Impossibilité d’assimilier les nouvelles connaissances
– Nombre d’articles publiés par le RCTs•1960 1 000 par année•1990 10 000 par année
– Écart de 15 à 20 ans entre la recherche et sa mise en application
Amélioration des connaissances etdes compétences
• Indices montrant la nécessité de multiples interventions :– Convergence de plusieurs indicateurs explicites– Établissement de lignes directrices, de protocoles et
d’indicateurs– Examen par les pairs
• Adhésion à « l’étalon-or »• Comparaison de la pratique entre pairs
– Rapports publics– Apport de l’informatique pour le soutien et la prise de
décision– Mesures incitatives
Participation du patient – habilitationdu consommateur
• Deux applications des indicateurs deperformance au niveau individuel– Rôle d’usager d’un service– Rôle de patient
• « Coproducteur » de la santé
Participation du patient – habilitation duconsommateur
Données publiées encore peu utilisées
Utilisation de l’information par le patient : preuves•Utilisation de l’information sur la santé; accroissement du niveau de santé•Partage de la prise de décision; diminution des choix de procédures à risques•Information sur les erreurs; diminution des litiges et des réclamations
Mesures incitatives
• Sélection des objectifs de performance• Mesures standardisées et production de rapports• Rémunération en fonction du rendement
– Exemple de l’Australie et de la Grande-Bretagne :incitatifs financiers pour l’immunisation
• Incitatifs non financiers– Exemple de la Grande-Bretagne :
« autonomie acquise » et « feux de circulation »
Que faut-il pour renforcer lescapacités ?
•Une volonté de traiter les problèmes•Une politique nationale élaborée•L’établissement de priorités
•Une capacité d’effectuer une surveillance de la performance•Une « infrastructure indispensable »
– nouvelles organisations– réseau législatif– technologie de l’information
•Soutiens cognitifs (protocoles, DSS, etc.)
•Des mesures incitatives
Organisation et intégration de laperformance
Professionnalisme
Implication du patient
Mesures incitatives
Soutien technologique
Soutiens cognitifs
Établissement des mesures
Conception des formats derapport
Établissement des prioritésnationales
Cadre national de performance
Cadre législatif
Formulationde la politiqueetinfrastructure
Suivi de la performance Macrogestion
Gestion des opérationsExercice des pouvoirs
Disposition du service cliniqueResponsabilités individuelles
La connaissance seulene suffit pas;
il faut l’appliquer.La volonté seule ne suffit pas;
il faut agir.
La connaissance seulene suffit pas;
il faut l’appliquer.La volonté seule ne suffit pas;
il faut agir.Goethe
