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Lycée Jean-Pierre VERNANT Année scolaire 2018-2019 21 rue du Dr LEDERMANN CLASSE : 92310 SEVRES Tél. 01.46.26.60.10 FICHE D’URGENCE DOCUMENT NON CONFIDENTIEL* A remplir par les familles à chaque début d’année scolaire. NOM………………………………………………Prénom............................................................ Date de naissance :………………………………………………………………………………….. Nom et adresse du responsable légal de l’élève : …………………………………...………. ………………………………………………………………………………………………….……….. Profession : …………………………………………………………………………………...……….. …………………………………………………………………………………………………...………. N° et adresse du centre de sécurité sociale :……………………………………………... .……… …………………………………………………………………………………………………...………. N° et adresse de l’assurance scolaire:……………………………………………………... .……… En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Merci de nous faciliter la tâche en nous donnant au moins un numéro de téléphone : 1-Téléphone domicile :………………………………………………………………………………… 2-Tél. travail Mère : : ……………………………………………Poste : ………………………….. 3-Tél. travail Père :……………………………………………......Poste :………………………….. 4-Nom et n°de téléphone d’une personne susceptible de vous prévenir rapidement: …………………………………...……….…………………………………...……….………………… Etablissement et Classe fréquentés l’an dernier : ………………………………………………….…………………. …………………………………...……….…………………………………...……….………………… Frères et soeurs dans l’établissement : Noms et prénoms………………………………………………………………Classe :…………….………...……….. En cas d’URGENCE Un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille. L’élève a-t-il un PAI (Projet d’Accueil Individualisé ) ? : OUI NON L’élève a-t-il un aménagement scolaire ? : OUI NON Si OUI prendre contact avec le service infirmier dès les inscriptions ou au plus tard à la rentrée scolaire. Date du dernier Rappel de vaccin antitétanique (pour être efficace cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans): ………………………………………………………………………………………………………………………. Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l’établissement (allergies, traitements en cours, précautions particulières à prendre) ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. NOM,adresse et numéro de téléphone du MEDECIN TRAITANT …………………………………… …………………………………...……….…………………………………...……….………………… Fait à …………………………………………le………………………………………………………………….. Signature du représentant légal : *Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à l’intention du médecin ou de l’infirmière de l’établissement à l’aide de la feuille de renseignements médicaux confidentiels. PHOTO

Lycée Jean-Pierre VERNANT Année scolaire 2018-2019 · Lycée Jean-Pierre VERNANT Année scolaire 2018-2019 21 rue du Dr LEDERMANN CLASSE : 92310 SEVRES Tél. 01.46.26.60.10

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Lycée Jean-Pierre VERNANT Année scolaire 2018-2019 2 1 r u e d u D r L E D E R M A N N CLASSE : 9 2 3 1 0 S E V R E S T é l . 0 1 . 4 6 . 2 6 . 6 0 . 1 0

FICHE D’URGENCE

DOCUMENT NON CONFIDENTIEL* A remplir par les familles à chaque début d’année scolaire.

NOM………………………………………………Prénom ............................................................Date de naissance :………………………………………………………………………………….. Nom et adresse du responsable légal de l’élève : …………………………………...………. ………………………………………………………………………………………………….……….. Profession : …………………………………………………………………………………...……….. …………………………………………………………………………………………………...………. N° et adresse du centre de sécurité sociale :……………………………………………... .……… …………………………………………………………………………………………………...………. N° et adresse de l’assurance scolaire:……………………………………………………... .……… En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Merci de nous faciliter la tâche en nous donnant au moins un numéro de téléphone : 1-Téléphone domicile :………………………………………………………………………………… 2-Tél. travail Mère : : ……………………………………………Poste : ………………………….. 3-Tél. travail Père :……………………………………………......Poste :………………………….. 4-Nom et n°de téléphone d’une personne susceptible de vous prévenir rapidement: …………………………………...……….…………………………………...……….………………… Etablissement et Classe fréquentés l’an dernier : ………………………………………………….…………………. …………………………………...……….…………………………………...……….………………… Frères et sœurs dans l’établissement : Noms et prénoms………………………………………………………………Classe :…………….………...………..

En cas d’URGENCE

Un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille. L’élève a-t-il un PAI (Projet d’Accueil Individualisé ) ? : OUI � NON � L’élève a-t-il un aménagement scolaire ? : OUI � NON � Si OUI prendre contact avec le service infirmier dès les inscriptions ou au plus tard à la rentrée scol aire. Date du dernier Rappel de vaccin antitétanique (pour être efficace cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans): ………………………………………………………………………………………………………………………. Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l’établissement (allergies, traitements en cours, précautions particulières à prendre) ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. NOM,adresse et numéro de téléphone du MEDECIN TRAIT ANT …………………………………… …………………………………...……….…………………………………...……….………………… Fait à …………………………………………le………………………………………………………………….. Signature du représentant légal :

* S i vo u s s ou h a i t e z t r an sm e t t r e d es i n fo rm a t i o n s c on f i d en t i e l l e s , v o us po u ve z l e f a i r e s o us en v e l o pp e f e rm é e à l ’ i n t e n t i o n d u m éd e c i n o u d e l ’ i n f i rm i è r e d e l ’ é t a b l i s s em en t à l ’ a i d e d e l a f e u i l l e d e r e ns e i g nem e n t s m é d i ca u x

co n f i de n t i e l s .

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Lycée Jean-Pierre VERNANT Année scolaire 2018-2019 2 1 r u e d u D r L E D E R M A N N CLASSE : 9 2 3 1 0 S E V R E S T é l . 0 1 . 4 6 . 2 6 . 6 0 . 1 0

FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONFIDENTIELS

A remet t re sous p l i cache té à l ’ i n ten t ion du médec i n sco la i re ou de l ’ i n f i rm ière de l ’ é tab l i ssemen t*

A compléter si votre enfant est :

� Atteint d’une maladie chronique pouvant nécessiter une prise de médicament durant le temps scolaire � Susceptible de prendre un traitement d’urgence � Atteint d’un handicap ou d’une maladie invalidante pouvant nécessiter des aménagements

particuliers dans le cadre scolaire

NOM – Prénom de l’élève …………………………………………………Classe : ……………………………………….. Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………………… Adresse : : ………………………………………………………………………………………………………………………. Tél. : ………….………………………………………………………………Tél. mobile : …………………….....................

MALADIE DONT SOUFFRE VOTRE ENFANT : ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Traitement en cours* : L’état de santé de votre enfant nécessite-t-il un traitement régulier pendant les heures scolaires ? Oui � Non � NOM, ADRESSE, TELEPHONE DU MEDECIN PRESCRIPTEUR……………………………………………………… *FOURNIR LA PRESCRIPTION MEDICALE

Qu i d o i t ê t r e n om i n a t i v e , d a t é e e t s i g né e , d e m o i n s d e t ro i s m o i s . (A r t . 4 - 5 d u dé c re t n ° 93 - 3 4 5 d u 1 5 m a rs 19 9 3 r e l a t i f a u x ac t es p r o fe ss i on n e l s e t à l ’ e xe rc i c e d e l a p ro f es s i on d ’ i n f i rm i e r ) . L es é l è v es s o n t do n c v i vem e n t i n v i t é s à d é p os e r l e s m é d i c a m en t s à l ’ i n f i rm e r i e ac com p a g n és d e l ’ o r d on n a nc e . S e u l e l ’ i n f i rm i è r e es t h a b i l i t é e à a dm i n i s t r e r l e s d os es p re sc r i t es pa r l e m é de c i n .

OBSERVATIONS PARTICULIERES A SIGNALER Vous pouvez s igna ler à l ’ i n f i rm ière de l ’Educat i on Nat iona le , t enue au secre t p ro fess ionne l , l es malad ies , acc idents , p rob lèmes psycho log iques qu i pour ra i ent avo i r une i nc idence su r la santé e t /ou la sco la r i té de vot re enfant .

En fonction des renseignements fournis vous serez contactés par le médecin ou l’infirmière scolaire pour établir avec vous, si nécessaire un projet d’accueil individualisé, conformément à la circulaire n°2003-135 du 8 septembre 2003 relative à l’accueil en collectivité des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant su r une longue période. Cette fiche n’est pas obligatoire, il en va cependant de votre intérêt et de celui d e votre enfant qu’elle soit parfaitement renseignée .

Vu et pris connaissance Le représentant légal date signature