M. GHAZALI - K. CHAOU M. GHAZALI - K. CHAOU

SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE

CHU BENI MESSOUSCHU BENI MESSOUS

L’occlusion est définie par l’arrêt complet et permanent des matières et des gaz

70% des occlusions coliques sont d’origine tumorale.

30% des cancers coliques sont révélés par une occlusion

Pathologie grave survenant sur un sujet âgé et le plus souvent taré

La prise en charge n’est pas consensuelle.

Le traitement est médico-chirurgical .

La mise en place d’une prothèse colique par voie endoscopique constitue un réel progrès pour la prise en charge en urgence des ces cancers coliques en occlusion.

Anatomie du colon

Vascularisation du colon

Les signes généraux : peuvent être +/- marqués en fonction de l’ancienneté de l’occlusion et des tares associées.

Les signes de déshydratation avancée avec : Soif, persistance du pli cutané, sècheresse de

la langue. Les signes de gravité :

Agitation, confusion, accélération du pouls, hypotension, oligurie ou anurie voire même état de choc.

L’occlusion proprement dite s’installe sur plusieurs jours(8jrs) pour réaliser un tableaux complet caractérisé par 04 points cardinaux :

DOULEURS ABDOMINALES : d’intensité variable mais le plus souvent modérée VOMISSEMENTS : peu fréquents et tardifsMÉTÉORISME ABDOMINAL : fréquent, diffus ou localisé ARRÊT COMPLET DU TRANSIT : le signe le plus signifiant

Gaz +++ : précoce Matières : moins apparent

Inspection : Météorisme initialement périphérique et plus tard généralisé

Percussion : Caractère tympanique

Palpation : Abdomen distendu rénitent

Auscultation : BHA souvent diminué

EXAMEN DES ORIFICES HERNIAIRES Recherche d’une hernie étranglée : DC ≠

TOUCHER RECTAL Ampoule rectale vide Fécalome Tm rectale basse Nodules de carcinose

L’occlusion s’installe progressivement avec probablement une ancienne histoire de la maladie souvent négligée par le patient voir même par le médecin traitant

Il faudra s’acharner à rechercher plusieurs signes d’appels : 71% des cas

Troubles du transit: à type de constipation ou de diarrhées

Écoulement glaireux ou sanguinolent Rectorragies ,amaigrissement et AEG Accidents sub occlusifs

FNS Fonction rénale. Ionogramme sanguin Taux de protides Bilan préopératoire

Systématique – le plus souvent disponible Renseignements précieux et facilement

interprétables Debout : face centré sur les coupoles

diaphragmatiques NHA de type colique: peu nombreux, plus haut

que large et périphériques Leur absence ou la présence de gaz en intra

rectal témoigne d’une sténose incomplète Colectasie caecale: diamètre sup à 12cm risque

de perforation

Examen de référence en matière d’occlusion Confirme le caractère organique de l’occlusion Dépistage des complications associées Apprécie l’envahissement locorégionales et

générales de la tumeur: décision thérapeutique+++

Scanner traditionnel: diagnostic dans 41-82% Scanner multibarette: améliore la précision

diagnostic

Il n’est plus de réalisation courante depuis l’avènement et la généralisation de la TDM dans la majorité des centres hospitaliers.

La baryte est proscrite dans ce contexte du faite du risque de perforation et dissémination péritonéale même minime, on lui préfère le lavement aux Hydrosolubles

N’offre aucune supériorité par rapport à la TDM dont la réalisation est plus aisée et moins risquée

Le bilan d’imagerie devant une occlusion colique avec suspicion de cancer repose d’abord sur la TDM qui permet à la fois un diagnostic positif, diagnostic étiologique et de gravité permettant souvent au terme de ce seul examen d’envisager une stratégie thérapeutique

La colonoscopie ou la rectosigmoidoscopie n’est pas de réalisation systématique dans un contexte de l’occlusion même si la néoplasie est suspectée sauf dans le cas d’obstacle incomplet

Risque: la perforation liée à l’insufflation

Elle permet cependant la localisation ,la biopsie de la tumeur et l’évaluation de l’état du colon

REANIMATIONIndispensable avant tout acte thérapeutique

CHIRURGIEIl existe plusieurs attitudes en un ou plusieurs temps

ENDOSCOPIEProthèse métallique (Stent)

Une préparation médicale doit être instaurée afin de corriger les déséquilibres hydro électrolytiques et acido-basiques

La gravité de ces troubles secondaires à l’occlusion conditionne la durée et l’importance de cette réanimation préopératoire

hospitalisation. Mise en condition :

Aspiration digestive : SNG Pose d’une sonde urinaire : diurèse Pose d’une voie veineuse périphérique et/ou

centrale : remplissage . Sonde d’oxygène : sédation Prélèvement sanguin .

La nature des liquides perfusés dépend de l’ionogramme sanguin.

Le débit est guidé par la réponse clinique et biologique au remplissage vasculaire.

Traitement antalgique : mineur

Antibiothérapie : systématique

Il existe plusieurs attitudes :

CHIRURGIE EN UN OU PLUSIEURS CHIRURGIE EN UN OU PLUSIEURS TEMPSTEMPS

Colostomie de proche amont dite « première » Intervention de Hartmann Colectomie-anastomose avec lavage colique

per opératoire

Le geste le plus simple. Il permet de : lever l’obstacle corriger le désordres hydro-

électrolytiques permettre un bilan

d’extension Préparer le colon pour une

chirurgie élective dans un 2 temps ( résection- anastomose)

Latérale sur baguette , par voie élective

Siège : en amont de la tumeur Limites :

Contre indiquée en cas de suspicion de souffrance du colon d’amont

Occlusion du grêle associée Nécessite une certitude diagnostic

Indication : malade fragile / maladie évoluée

Résultat : 50% des patients ne vont pas au

bout du traitement à cause du cancer avancé ou d’un état général altéré

Mortalité : estimée à 0-39% ( l’état du patient )

Consiste en une résection de la tumeur dans un premier temps sans rétablissement de la continuité

Plus difficile que la colostomie première, en raison des conditions techniques d’urgence non optimales pour une chirurgie carcinologique

Le rétablissement est programmé 2 à 3 mois plus tard

Mortalité :10%

Difficile à réaliser Évite la colostomie Nécessite un lavage per opératoire, Indication : limitée à des patients

sélectionnés Morbidité et mortalité non négligeables.

Proposée par DOHMOTO en 1991,puis modifié par TEJERO.

La mise en place d’une prothèse métallique colique semble constituer un réel progrès , efficace. Elle Constitue une alternative thérapeutique reconnue au traitement chirurgical

Objectifs: levée du syndrome occlusif pour permettre un geste

chirurgical différé sur un malade préparé palliatif en cas de maladie évoluée

Placée par voie endoscopiqueAnesthésie générale ou sédationPréparation colique par des lavements Franchir la sténose par fil guideLargage de la prothèseBiopsiesAlimentation sans résidu et laxatifs

Occlusion colique: traitement chirurgical ou endoscopique P.Bauret; EPU 2008

Réussite : 95 %

Echec : Technique: impossible de mise en place clinique: absence de lever de l’occlusion : (12%)

Complications : perforation colique: 04% hémorragie: 03% Migration: 10% Obstruction à distance (TRT palliatif): 10% traitement des cancers coliques en

urgences chirurgie ou stent; B. Millat;2005

Prise en charge « médico-chirurgicale » multidisciplinaire :

Équipe d’endoscopie disponible Plateau technique : scopie, prothèses,… Équipe chirurgicale

Limite : cout 1300 € ≈ 140 000 DA le stent

REANIMATION : obligatoire CHIRURGIE : la technique utilisée doit prendre en

compte : Etat du malade Plateau technique Stade de la maladie Expérience du chirurgien

Il ne faut pas imposer une technique aux lésions mais adapter la technique aux lésions

ENDOPROTHESE Alternative d’avenir Nécessité de la formation en attendant la baisse du

cout

Urgence abdominale grave Pronostic amélioré par le dépistage

précoce Diagnostic facile - le traitement difficile Prise en charge non univoque Choisir la solution la plus prudente Développement du traitement

endoscopique