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dartagnan-faucher
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Manifestations cutanéesManifestations cutanéesHors effets secondaires et
tumeurs
Juin 2013
IntroductionIntroduction
Concernent 90% des PVVIH
Souvent la première manifestation clinique liée au VIH
Différentes pathologies selon le degré d’immunosuppression
D’origine infectieuse, inflammatoire ou tumorale
Manifestations cutanées et Manifestations cutanées et degré d’immunosuppressiondegré d’immunosuppression
200<CD4<500: zona, dermatite séborrheique, psoriasis, verrues, onychomycose, infections bactériennes récurrentes, candidoses cutanéo-muqueuses
CD4<200: HSV chronique, molluscum contagiosum, mycoses systémiques, prurigo, infections à mycobacteries.
CD4<50: présentations atypiques d’infections opportunistes (VZV chronique, mycobactérie atypique, gale croûteuse)
1) Primo-infection VIH
2) Dommages collatéraux de la cohabitation germes-hôte- virus- bactéries- champignons
3) Dermatoses associées au VIH
Différents mécanismes Différents mécanismes dd’’affections cutanéesaffections cutanées
Approche syndromiqueApproche syndromique
Description des lésions Description des lésions cutanéescutanées
Prurit, douleurÉlément: papule, nodule, vésicule, bulle,
macule, pustuleRichesse, étendue des lésionsTopographieÉvolution
Prurit
Vésicules
Tumeurs
Papules
Pustules
Croûtes, cicatrices
Cas clinique 1 Cas clinique 1
Dépistage volontaire: homme de 28 ans, marié, rapport à risque 15 jours auparavant.
Signale une fièvre et un syndrome pseudo-grippal évoluant depuis 3 jours.
Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique ?
Symptômes de primo-infection VIH- présents dans 50% des cas - fièvre 90%- signes cutanéo-muqueux: pharyngite (75%), ulcérations buccales/génitales, éruption maculo-papuleuse (tronc, face)- polyadénopathies 50%- signes digestifs 35% (candidose orale+++)- signes neurologiques 10%
Dans ce contexte quel autre élément Dans ce contexte quel autre élément devez-vous rechercher et traiter?devez-vous rechercher et traiter?
IST associée: gonocoque, chancre mou, donovanose, urétrite à chlamydiae, syphilis
Quels sont les bénéfices du traitement d’une infection sexuellement transmissible associée?
Bénéfice individuel et collectif en ce qui concerne le traitement de l’IST
Réduction de la transmissibilité du VIH:
Par exemple, la présence d’ulcérations génitales multiplie le risque de transmission par un facteur 1,5 à 7.
Le patient revient vous voir 3 mois plus tard pour une éruption des plantes et des paumes. L’éruption pour laquelle il vous avait consulté auparavant a disparu spontanément.
Voici sa nouvelle éruption
http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&source=images&cd=&cad=rja&docid=tMiihKyT9gVN2M&tbnid=rqvL7BmHvxzC3M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fcerdh.skyrock.com%2F2.html&ei=wIbIUZTdBI3jO86GgIAM&bvm=bv.48293060,d.bGE&psig=AFQjCNES04MB
Quelle est votre description de ces nouvelles lésions et quelle est votre hypothèse diagnostique?
Syphilis Syphilis ssecondaireecondaire
2 à 6 mois après l’infection primaire manifestations cutanées précoces:
– roséole = macules non prurigineuses du tronc– plaques muqueuses contagieuses– alopécie
Traitement?Traitement?
Extencilline: 2,4 M UI en une injection IM
En cas d’allergie: doxycycline 100mgX2 pendant 15 jours
Cas clinique 2 Cas clinique 2
Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité
Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse
Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines
Décrivez les lésions et donnez une hypothèse diagnostique
Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées
Diagnostic: cryptococcose cutanée
Que devez-vous faire systématiquement au vu de ce diagnostic?
Une ponction lombaire pour recherche d’une méningite frustre
10% des cryptococcoses méningées ont une localisation cutanée
Cas clinique 3Cas clinique 3
Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée, non suivie
Consulte pour lésions prurigineuses évoluant depuis 1 an
Comment décrivez-vous les lésions?
Quel est votre diagnostic?
Quel élément va particulièrement vous orienter pour votre traitement et pour définir son statut immunitaire?
Description: grands placards érythémato-squameux,à desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans,avec intervalles de peau saine.Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc
Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre
Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau des pieds, probablement CD4<100
Traitement: kétoconazole topique ici car pas d’atteinte unguéale
Cas clinique 4Cas clinique 4
Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée
Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées évoluant depuis 5 semaines
Quel est votre diagnostic ? Quel traitement proposez-vous ? Classification OMS?
Traitement d’attaque par aciclovir 200mgX5 par jour pendant 5 à 10 jours jusqu’à disparition des lésionsAntalgiques
Traitement entretien: 200mg X 4 par jour pendant 1 mois
Débuter ARV car stade IV OMS
Herpès génital chronique
Cas clinique 5Cas clinique 5
Homme de 30 ans, séropositif depuis 5 ans, non traité, CD4 non disponible
Consulte pour lésions au niveau du visage et autour du pubis
Description?
Hypothèse diagnostique et traitement?
Description: lésions papuleuses, ombiliquées en leur centre, couleur peau, prédominant au visage et en région pubaire
Molluscum contagiosum
Traitement: ablation à la curette
Molluscum contagiosum
Poxvirus
Petites papules ombiliquées
Nombre variable
Face et régions génitales
Diagnostic différentiel: cryptococcose cutanée
Fréquence, nombre et extension
avec importance déficit immunitaire
Cas clinique 6Cas clinique 6
Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures
Comment décrivez-vous les lésions?
Quel est votre diagnostic et votre traitement?
Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?
Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique
Zona thoracique
Antalgiques
Sérologie VIH, classification OMS stade II
Quelle est votre conduite à tenir si la lésion est la suivante?
Atteinte oculaire avec risque de cécité
Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours
Cicatrices de zona thoraciqueCicatrices de zona thoracique
- fréquence VIH > non VIH
- absence de corrélation survenue zona et déficit immunitaire
-corrélation intensité déficit immunitaire et manifestations cliniques
- déficit immunitaire profond localisations multimétamériques
évolution hémorragique
et nécrosant
ZonaZona
CondylomCondylomata acuminata ata acuminata
Verrues planes
Condylomes vénériens
Localisation ano-génitale
Fréquence, nombre et extension
avec importance déficit immunitaire
Cancer du col ou anal
Traitement: cryothérapie, chirurgie
Papillomavirus
PrurigoPrurigo
Fréquence +++ zone tropicale (30% patients)
Prurit chronique inexpliqué
Lésions papulovésiculeuses érosives, diffuses
Initialement face extension membres, symétriques
Surinfection +++ des lésions de grattage
Stade OMS II
Fréquence ++ (30% pts)
Non spécifique mais évocatrice VIH
Chronique, extensive, récidivante
Lésions érythématosquameuses visage et cuir chevelu
Stade OMS II
Traitement Kéconazole topique
Dermite séborrhéique
Pathologies dermatologiques Pathologies dermatologiques classantes pour les stades OMSclassantes pour les stades OMS
Dermite séborrhéique Prurigo Onychomycose Ulcérations buccales récurrentes Chéilite angulaire Zona dans les 5 dernières années
II =>
• Candidose buccale• Leucoplasie chevelue langue• pyomyosite
• Mycose disséminée• Mycobactérie disséminée• Kaposi• HSV chronique ou récidivant
III =>
IV =>
ConclusionConclusion
Utilité +++ des diagnostics cutanés pour déterminer le statut immunitaire d’un patient et ainsi pouvoir poser une indication aux ARV en l’absence d’examens complémentaires, ou proposer une sérologie VIH