Ménopause, traitement hormonal substitutif et tabac tabac en gynécologie ® ® ® ® ®,

22 | La Lettre du Gynécologue • n° 340 - mars 2009

Le tabac en gynécologieDOSSIER

Ménopause, traitement hormonal substitutif et tabacPostmenopaus al hormone therapy and smoking

M. Delcroix*

Ménopause avancée

Les manifestations de la ménopause ont traversé les siècles sans changement sauf l’âge de leur survenue chez les fumeuses. Le tabac est, parmi les paramètres susceptibles d’influencer l’âge de la ménopause, celui qui a le pouvoir délétère le plus évident. Dans tous les pays développés et dans toutes les tranches d’âge, la proportion de femmes ménopausées fumeuses (1) est toujours plus élevée. Notre société dénie le vieillissement en érigeant la jeunesse en valeur suprême (2). La ménopause survient 2 à 3 ans plus tôt chez les fumeuses que chez les non-fumeuses. Le tabagisme diminue la capacité de production hormonale ovarienne d’environ 8 %, ce qui entraîne l’avance de l’âge de la ménopause de 2 à 3 ans. La carence estrogénique induit une modi-fication de la répartition des graisses et la perte de la protection contre le risque cardiovasculaire.

Ménopause, risque vasculaire et tabacÀ la ménopause, c’est par le biais de l’augmentation de la prévalence des autres facteurs de risque vasculaire (tabac, HTA, diabète, hyperlipidémie ou syndrome métabolique), que les maladies cardiovasculaires deviennent plus fréquentes : la prévention avec conseils hygiénodiététiques et suppression du tabac est d’autant plus efficace qu’elle est initiée tôt dès 35 ans et soutenue sur la durée. En l’absence de prévention, l’impact des facteurs psychologiques ou du stress sur la prise de poids est important : chez certaines femmes, en effet, la cigarette ou les prises alimentaires font office de stratégies d’adaptation ou de réponse à un conflit. Des facteurs de risque, tous modifiables (taba-gisme, HTA, obésité abdominale, dyslipidémie, facteurs socio-psychologiques, sédentarité, faible ingestion de

* Président de l’APPRI, maternité sans tabac, chargé de mission de la Fédéra-tion des cercles des gynécologues ou obstétriciens.

fruits et légumes), influencent l’espérance et la qualité de vie : l’association de ces facteurs multiplie par 129,2 le risque d’infarctus chez les femmes. La poursuite de la cigarette à la ménopause, au-delà des changements psychoaffectifs et hormonaux que celle-ci entraîne, majore beaucoup le risque vasculaire. La demande de THM de la part des fumeuses ménopausées intervient après plusieurs décennies de tabagisme qui ont accé-léré le vieillissement ovarien. Étant donné que le tabac augmente toujours plus le risque vasculaire que le THM, c’est la cigarette qui devrait toujours être proscrite. Pour prévenir ou dépister le risque d’AVC, les signes prémoni-toires sont à expliquer aux femmes (engourdissement soudain localisé, perte de vision, dysarthrie, céphalée brutale, chute avec confusion, désorientation). L’AVC ou infarctus du myocarde inaugural, témoin de l’échec de la prévention primaire impose la prévention du risque de récidive (voisin de 30 % avec risque de décès multiplié par quatre chez la femme), la gravité de l’AVC justifie la correction des facteurs de risque au premier rang desquels se trouve le tabac, c’est-à-dire le sevrage tabagique. L’effet protecteur vasculaire du traitement estrogénique est observé seulement dans la tranche 50-59 ans selon la réanalyse des données par tranches d’âge de l’étude WHI (3). Aussi, en cas de demande de THM par une fumeuse, la première réponse thérapeu-tique s’écrit sous la forme d’une aide médicamenteuse à l’arrêt du tabac : toute consultation d’une fumeuse représente donc une opportunité pour déclencher ou renforcer la motivation pour arrêter la cigarette. Le tabagisme accélère d’autant plus vite l’athéros-clérose coronaire, cérébrale ou des membres infé-rieurs chez la femme qu’il a été initié tôt ou qu’il est intense. Il augmente le risque de thrombose artérielle, d’instabilité de la plaque, d’accident vasculaire en réduisant l’apport d’oxygène tout en augmentant les besoins du myocarde à cause du travail cardiaque majoré. Le message du médecin doit être clair pour les femmes à risque vasculaire,

La Lettre du Gynécologue • n° 340 - mars 2009 | 23

DOSSIER

a fortiori ménopausées : sevrage tabagique, 3 h 30 de marche minimum par semaine (surrisque réduit de 50% au bout d’un an et normalisé au bout de 3 ans) [tableau I].

Tableau I. Ménopause, risque vasculaire et tabac : moyens de prévention.

Tabagisme = principal facteur de risque

– Arrêter le tabagisme : surrisque réduit de 50 % à 1 an, normalisé à 3 ans– rechercher et corriger les autres facteurs de risque vasculaire– Corriger la dyslipidémie ; LDL ≤ 2,6 mmol/l (100 mg/dl)– Traiter l’hypertension : normaliser la tension artérielle* – Traiter le diabète : normaliser le cycle glycémique– Corriger l’IMC* activité physique régulière ± programmes d’exercices contrôlés* régime pauvre en graisses et sucres rapides* exercice physique 3 fois 30 minutes abaisse la mortalité

* Métaanalyse des effets du traitement de l’HTA (Individual Data Analysis of Antihypertensive Intervention Trial).

La ménopause accroît le niveau de risque vasculaire des facteurs métaboliques : augmentation du fibrinogène, de la glycémie, diminution de la sensibilité à l’insuline. Il est regrettable que la plupart des résultats publiés n’in-tègrent pas dans leurs analyses ni l’impact du tabagisme sur le risque vasculaire ou oncologique (cancers du sein notamment), ni l’intérêt du suivi gynécologique pour la réduction des risques vasculaire et métabolique et l’arrêt du tabac. Concernant le THM, celui-ci n’est justifié que sur l’analyse avec l’intéressée de sa balance bénéfices/risques avec, en cas de tabagisme en première réponse thérapeutique, le conseil clair d’arrêt associé à la pres-cription soit de substituts nicotiniques soit de varénicline (Champix®). Ainsi le suivi pour ménopause représente une opportunité pour déclencher ou renforcer la motiva-tion pour arrêter la cigarette. Chez la fumeuse, le risque d’ostéopénie ou vasculaire est lié à l’exposition antérieure durant des dizaines de milliers d’heures à la fumée de tabac, aucun THM ne peut en annihiler les effets. Il n’y a aucune indication à initier ou à poursuivre un THM chez une femme qui fume, l’indication c’est d’abord le sevrage tabagique. Globalement, le THM ne devient licite que chez les femmes non fumeuses ou ayant arrêté de fumer. Ce traitement (estradiol percutané associé à la progestérone micronisée) ne remplit pleinement son rôle qu’associé aux autres mesures préventives, arrêt du tabagisme, activité physique, contrôle du surpoids, de la dyslipidémie, de l’HTA (4). À la ménopause (5), la plupart des femmes sont préoccu-pées de voir avec l’augmentation de leur poids (plus 5 kg en moyenne) et de leur tour de taille, leur image corporelle s’altérer. La ménopause modifie le profil lipidique (6) : LDL

cholestérol apolipoprotéine B, triglycérides augmentés, fraction HDL et apoliproprotéine A diminués. Le tabagisme aggrave ces perturbations biologiques. La relation entre risque métabolique (insulinorésistance), risque vasculaire et gain de la masse grasse abdominale au détriment de la masse musculaire est maintenant bien établie. Le tour de taille standardisé (TTS), rapport tour de taille (cm) sur taille (cm), supérieur ou égal à 0,50, majore le risque métabo-lique (diabète, hypertriglycéridémie), et vasculaire (HTA, accident coronarien ou cérébral). Le TTS est l’indicateur anthropométrique prédictif de risque cardiovasculaire ou métabolique le plus pertinent (7). Les facteurs de risque métabolique, tabac, apports alimentaires trop gras, trop sucrés, trop salés, IMC élevé, sédentarité sont à rechercher en même temps que le bilan biologique habituel (glycémie, HDL et LDL cholestérol, triglycérides). L’évolution de ces marqueurs est à contrôler dans les 6 mois suivant la prescription hormonale avec suivi individuel étroit à une semaine et à un mois. La simple marche prati-quée au moins 10 minutes chaque jour ou mieux des programmes adaptés d’exercices améliorent la répartition corporelle et réduisent le tour de taille. Par ailleurs, l’activité physique régulière ou la nata-tion augmente la sensation de bien-être et par son effet hypoglycémiant contribue à corriger l’insuli-norésistance ou à prévenir son installation.

Ostéoporose postménopausique et tabacEn France chaque année, environ quatre cent mille femmes atteignent la ménopause et près de 40 % d’entre elles ont une fracture liée à l’ostéoporose. Le tabagisme, la sédentarité et l’alimentation en sont les principaux facteurs de risque. Plus fréquente chez les fumeuses, l’ostéoporose reste, en effet, sous-diagnosti-quée et sous-traitée malgré les facteurs de risque et le remboursement par la Sécurité sociale du coût voisin de 40 € de l’ostéodensitométrie depuis juillet 2006. Il importe de se rappeler que la perte osseuse, qui commence dès l’âge de 30 ans, est accélérée par le tabagisme et, après la ménopause, par la disparition de la sécrétion estrogénique. Le tabagisme a en effet des effets néfastes directs et indirects par la diminu-tion de sécrétion estrogénique sur les ostéoblastes (9). Le tabagisme associé à l’alcool amplifie encore ce risque (9). Plus tôt le risque “tabac + alcool” est pris en compte, plus l’efficience des mesures thérapeutiques gynécologiques sera grande. Le risque fracturaire est toujours lié à la baisse de la densité minérale osseuse (DMO). Le traitement curatif sera d’autant plus perti-



nent qu’il intégrera les facteurs de risque en fonction du risque individuel déterminé par la DMO et qu’il sera appliqué avant la survenue d’une fracture qui constitue la conséquence la plus grave de l’ostéoporose. Pour-tant, la loi relative à la santé publique de 2004 avait prévu de réduire de 10 % l’incidence des fractures de l’extrémité supérieure du fémur en 2008 (actuelle-ment, 67,9 pour 100 000 femmes). Or, cet engagement gouvernemental ne semble pas avoir atteint son but, tout simplement parce que le tabac, première cause évitable d’ostéoporose, n’est pas pris en charge dans les actions de santé publique ni dès l’adolescence, ni dans le cadre de la santé scolaire (tableau II).

Les actions thérapeutiques des gynécologues ou des rhumatologues

Chez la fumeuse en surcharge pondérale, on peut disposer d’environ un an pour obtenir l’arrêt du tabac, un poids plus favorable et la correction des autres facteurs de risque vasculaire. Les phytoestrogènes de soja ont une action sur les bouffées vasomotrices mais ne préservent ni de l’ostéoporose ni des effets délétères liés à la poursuite du tabagisme. Le raloxifène (modu-lateur sélectif des récepteurs aux estrogènes) a certes un effet antifracturaire (10), mais comporte un risque accru de complications veineuses thromboemboliques (RR = 3,1 ; IC95 : 1,5-6,2).

Suivi gynécologique de la ménopause : outils ◆

et interventions efficaces pour la prévention et le traitement du tabagismeLe soutien psychologique et l’accompagnement sont toujours importants : – favoriser le sentiment d’être libre de décider et de choisir une date favorable pour l’arrêt ;– conseiller la ligne téléphonique de Tabac Info Service : 0825 309 310.À condition de mesurer le CO expiré, c’est le médecin consulté pour un motif gynécologique qui est le meilleur instigateur potentiel de la décision du sevrage tabagique.

Mesure du CO expiré/entretien motivationnel ◆

La mesure du CO expiré exprime en ppm (parti-cules de CO par million de particules d’air) le degré d’intoxication tabagique. Comme le montre bien le tableau III, la fumeuse qui réduit ses cigarettes peut garder le même niveau de risque, voire l’aug-menter en raison du mécanisme d’auto-titration (elle tire plus fort et plus souvent sur les cigarettes qu’elle s’autorise pour maintenir le même niveau de nicotine).

La mesure du CO, seule information objective, peut avoir une incidence positive sur le plan de la respon-sabilité médicolégale en particulier en cas d’accident vasculaire survenant chez une fumeuse après prescrip-tion hormonale estroprogestative. Pour la patiente, quel que soit son motif de consultation, la mesure du CO expiré est un excellent déclencheur motiva-tionnel pour son choix d’arrêter de fumer. La mesure démontre que seul l’arrêt complet est bénéfique et permet une meilleure compréhension des liens entre le constat clinique global ou gynécologique et les facteurs de risque médico-sociaux de l’intéressée, quel que soit son âge. Les femmes qui continuent la cigarette augmentent toujours leur risque vascu-laire ou osseux, qu’elles suivent un THM ou non. Dès lors, ne pas leur apporter une aide médicale pour arrêter la cigarette quand elles consultent, quel que soit leur motif de consultation, pourra être assimilé à “non-assistance à personne en danger”. Si le conseil d’arrêter de fumer et l’aide ou le relais pour y parvenir n’a pas été donné, en cas d’accident vasculaire, toute prescription médicamenteuse même sans effet sur le risque vasculaire pourra engager le prescripteur dans une pratique contraire aux recommandations et assimilable à une perte de chance. Le résultat en ppm (noté sur le dossier du consultant) est le meilleur indicateur de la qualité de la prise en charge gynécologique des patientes fumeuses. La mesure du CO expiré en objectivant la réalité de l’intoxication tabagique ou celle du sevrage (norma-lisation du taux de CO en dessous de 6 ppm) apporte la pertinence diagnostique qui fait défaut avec le seul conseil minimal. La mesure, loin de culpabi-liser, valorise chaque patiente dans sa capacité de

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Tableau II. Moyens de prévention de l’ostéoporose.

Arrêter le tabacNormaliser l’IMC : Si IMC < 19– Augmenter le poids et la masse musculaire Si IMC > 25 – Réduire progressivement le poids– Alimentation équilibrée, diversifiée, peu salée

Activité physique ou marche quotidienneTHM si non contre-indiquéSupplémentation : calcium 1 000 mg + vitamine D 800 à 1 000 UI/jExposition solaire suffisante

Tableau III. Taux de CO expiré en ppm non forcément corrélé au nombre de cigarettes (exemple clinique).

Nombre de cigarettes fumées par jour

Taux de CO dans l’air expiré en ppm*

20 33

5 32

0 2

* ppm : particules de CO par million de particules d’air.


DOSSIER

s’auto-évaluer et introduit tous les éléments de la démarche des 6A (cf. méthode des 6A p. 24). Les conséquences somatiques du tabagisme accessibles lors de tout examen gynécologique bien conduit devraient aussi être au centre des préoccupations. Le diagnostic objectif du niveau du tabagisme repré-sente une opportunité pour éclairer la subjectivité de la consultante, l’écoute de ses signes fonctionnels ou psychologiques pour l’aider à décoder les repré-sentations du déni de sa féminité.

Thérapies cognitivocomportementales (TCC) ◆

et relaxationLa consultation est un moment privilégié pour une prise de conscience de la femme. Cette prise de conscience doit être suscitée par le médecin (11, 12). Les TCC utilisent l’apprentissage et les modèles cognitifs, conscients ou inconscients, pour engager et maintenir le déconditionnement au tabac. La prise en charge psychologique est facilement acces-sible à tout clinicien, cependant, celui-ci peut aussi facile-ment conseiller d’appeler Tabac Info Service. Cette ligne permet à toute fumeuse qui appelle d’avoir un entretien de 30 minutes avec un tabacologue et de se faire rappeler 5 fois 15 minutes à l’heure de son choix.Il importe de renforcer le sentiment d’efficacité person-nelle en invitant la patiente à devenir “l’expert” de sa capacité de changer son comportement, en reprenant la marche ou une activité physique, ou d’autres habitudes comme les exercices de respiration ou des séances de relaxation. Il est important de conseiller l’auto-évaluation de ses habitudes en indiquant les difficultés, progrès, signes de manques ou moments de bien-être sur le questionnaire ad hoc (cf. fiche patiente p. 25). Dans le cadre du suivi gynécologique d’une ex-fumeuse, il convient de prévenir la rechute (13). Bien sûr, après une consultation, le relais par une psychologue peut être aussi une bonne solution si la femme adhère à la proposition. L’efficience de l’entretien motivationnel (14) passe par l’empathie, le renforcement par ques-tions ouvertes ou l’écoute réflective, le soutien de l’effi-cacité personnelle, le développement des dissonnances, l’identification des pièges à éviter (en particulier celui de la confrontation ou du déni). La double approche comportementale et pharmacologique (15) augmente significativement les chances de succès. Même si les moyens manquent à l’heure actuelle en raison de l’in-suffisance de formation de la plupart des médecins en tabacologie ou aux TCC et du nombre insuffisant des consultations spécialisées, chaque gynécologue peut aider individuellement chacune des patientes fumeuses dans sa démarche vers l’arrêt de la cigarette. Les psychotropes sont utiles en situation d’urgence,

dans une logique symptomatique : anxiolytiques pour les décompensations anxieuses, antidépresseurs pour les épisodes dépressifs. La corrélation entre dépres-sion majeure et tabagisme est forte. Dans une étude (16) portant sur plus de 100 000 infirmières suivies pendant 12 ans, le risque relatif de mort par suicide est d’autant plus élevé que le tabagisme est important : passant ainsi de 1,30 pour les ex-fumeuses à 1,93 pour les fumeuses de moins de 25 cigarettes et à 4,21 pour celles fumant plus de 25 cigarettes par jour. La motiva-tion (17) est la base de tout changement de comporte-ment et de l’adhésion aux propositions thérapeutiques. La relaxation est le fonctionnement organique qui fait alterner naturellement les phases de tension et de relâchement (18). Elle a pour objectif de remplacer un état émotionnel fortement consommateur d’énergie, comme la colère, par un état de calme beaucoup plus économique. L’anxiété (19), parfois à l’origine de la dépendance, est aussi un frein important au sevrage : tout ce qui majore stress ou anxiété peut être source d’échec ou de rechute. Sans réduire le tabagisme à une dépression même masquée, celle-ci devrait toujours être recherchée et prise en compte. Les anxiolytiques ou antidépresseurs, parfois nécessaires pour réussir le sevrage, ne doivent cependant pas être prescrits de manière systématique (20) [tableau IV]. Dans la prise en charge du tabagisme, la mesure du CO expiré intégrée à la consultation gynécologique (21) valorise la relation thérapeutique, évitant de culpabiliser, ainsi que la prise de conscience ou l’es-time de soi, car elle permet de visualiser la norma-lisation des chiffres. Le sevrage tabagique médicalement aidé en secteur libéral, à l’hôpital ou dans le cadre d’un réseau de soins, est plus efficient. Pour la prise en charge des fumeuses, une fois le dépistage réalisé, les gynécologues, qui ne souhaitent pas s’investir dans l’aide au sevrage, peuvent en référer à une sage-femme ou à un médecin taba-cologue. Le dépistage d’une éventuelle double dépen-

Tableau IV. Femmes et tabac : faire/ne pas faire.

Faire Ne pas faire

1. Mesurer le CO expiré (ppm) 1. Méconnaître la mesure du CO expiré (ppm)

2. Calculer l’indice de masse corporelle (IMC) 2. Ne pas calculer l’IMC

3. rechercher les cofacteurs de risque : obésité, HTA, migraine, hypercholestérolémie, diabète, syndrome métabolique, facteurs de risques environnementaux

3. Méconnaître les cofacteurs de risque : obésité, HTA, migraine, hypercholestéro-lémie, diabète, syndrome métabolique, facteurs de risques environnementaux

4. Utiliser la méthode des 6A 4. Méconnaître la méthode des 6A

5. Vérifier l’arrêt du tabac (quels que soient le motif de la consultation gynécologique ou le traitement proposé)

5. Ne pas vérifier l’arrêt du tabac (quels que soient le motif de la consultation gyné-cologique ou le traitement proposé)

Références bibliographiques

1. Lopes P, Guihard P. Traite-ment hormonal substitutif de la ménopause et risque de cancer. In: La ménopause. E. Drapier-Faure. Paris : Masson, 2e ed, 2003;13:185-99.2. Lachowsky M, Winaver D. Aspects psychosomatiques de la consultation en gynécologie. Paris: Masson 2007;4:89-103.3. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007;297:1465-77.4. Jamin C, Madelenat P. Traite-ment hormonal de la ménopause. Gynecol Obstet Fertil 2008;36:98-103.5. Bringer J, Brun JF, Lefebvre P, Renard E. Poids, nutrition et exer-cice à la ménopause. In: La Méno-pause. E. Drapier-Faure. Paris : Masson, 2e ed, 2003;5:51-68.6. Trémollières F, Pouillès JM, Cauneille C, Ribot C. Coronary heart disease risk factors and menopause: a study in 1 684 French women. Atherosclerosis 1999;142,415-23.7. Hsieh-Shiun-Dong AM. Six reasons why the waist-to-height ration is a rapid and effective global indicator for health risks of obesity and how its use could simplify the international public health message on obesity. Int J Food Sci Nutr 2005;56,5:303-7.8. Pouillès JM, Trémollières F, Ribot C. Osteoporosis in otherwise healchy perimenopausal and early postmenopausal women: physical and biochemical characteristics.Osteoporosis Int 2006;17:193-200.



Fiche méthode des 6A gynécologie sans tabac : prise en charge en routine clinique

Suivi prénatal ❏ Hospitalisation ❏ Contraception ❏ Frottis cervico-vaginaux ❏ Allaitement ❏Ménopause ❏ Signes urinaires ❏ Métrorragies ❏ Algies pelviennes ❏ Leucorrhées ❏ Prurit vulvaire ❏ Céphalées ❏ Écoulement mammaire ❏ Troubles sexuels ❏ MAP ❏ Parodontite ❏ Fièvre ❏ Diabète ❏ HTA ❏ Autre, préciser ❏Date : ../../.... Âge : .............. Taille : .............. IMC : ..............1. Account (mesurer le monoxyde de carbone [CO] expiré) [< 1 mn] ..............ppm ❏ oui ❏ non – CO < 6 ppm : valoriser les conditions de normalité et/ou l’arrêt spontané– CO entre 6 et 9 ppm : petit tabagisme ou tabagisme passif : risques vasculaires augmentés de façon significative– CO entre 10 et 19 ppm : tabagisme actif et/ou passif : risques vasculaires importants– CO ≥ 20 ppm : tabagisme actif très important : risque d’hypoxie fœtale très important2. Ask (renseigner le statut tabagique) [< 1 mn] ❏ oui ❏ non n’a jamais fumé ❏ a arrêté de fumer ❏ tabagisme passif ❏ conjoint fumeur ❏ ppm ❏ oui ❏ non 3. Advise (conseiller l’arrêt “arrêtez la cigarette”) [< 1 mn] ❏ oui ❏ non Conseil d’arrêter ❏ Explication de la nocivité du CO ❏ 4. Assess (évaluer la motivation) [< 1 mn]/estime globale de soi/capacité à arrêter ❏ oui ❏ nondemander à la femme de se situer sur les deux échelles ci-dessous :selon les échelles de 0 à 10 ci-dessous : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10– échelle “estime de soi” : ➀ ➁ ➂ ➃ ➄ ➅ ➆ ➇ ➈ ➉ = ............– échelle “capacité à arrêter de fumer” : ➀ ➁ ➂ ➃ ➄ ➅ ➆ ➇ ➈ ➉ = ............5. Assist (renforcer la motivation)/apporter l’aide médicale adaptée/entretien motivationnel (< 5 mn) ❏ oui ❏ non – Informer sur les bénéfices de l’arrêt ❏ Signes de manque ❏ Traitement nicotiniques substitutifs (TNS) ❏ Patchs ❏ Gommes ❏ Pastilles/comprimés ❏ Inhaleur ❏ TCC proposée ❏ 6. Arrange (organiser le suivi) [< 5 mn]/surveillance cliniqueadaptée selon les indicateurs généraux ❏ oui ❏ non – Hospitalisation ❏ Traitement chirurgical prévu ❏ anesthésiste ❏ – Rendez-vous à 1 semaine ❏ à 4 semaines selon contexte ❏ – Modalités du suivi des substituts nicotiniques ❏ Patchs ❏ Gommes/comprimés ❏ Inhaleur ❏ - Adaptation aux conditions de vie ❏ Activité physique conseillée ❏ diabétologue ❏ - Thérapies cognitivocomportementales (TCC) ❏ Psychologue ❏ Sage-femme tabacologue ❏ autre tabacologue ❏ Chirurgien dentiste ❏ Pneumologue ❏ Cardiologue ❏ – Tension artérielle ❏ signes neurosensoriels ❏ –Cholestérol total (HDL) ❏ Glycémie ❏ Triglycérides ❏ Autres ❏

Faites le total des points ? si vous obtenez : de 0 à 2 : vous n’êtes pas ou peu dépendante ; de 3 à 4 : vous êtes dépendante ; de 5 à 6 : vous êtes très dépendante.

Vous voulez évaluer rapidement votre dépendance ? Répondez sincèrement aux deux questions suivantes :À quel moment après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?– Dans les 5 minutes 3– 6 à 30 minutes 2– 31 à 60 minutes 1– plus de 60 minutes 0

Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?– 10 ou moins 0– 11 à 20 1– 21 à 30 2– 31 et plus 3


DOSSIER

Fiche patiente

Quel que soit votre résultat, nous sommes là pour vous aider… Vous et la cigarette. Ce qui me donne envie d’arrêter Ce qui me freine………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………

La mesure du taux de monoxyde de carbone dans l’air expiréAfin d’établir avec précision votre taux d’intoxication dû à la cigarette, le professionnel de santé que vous allez rencontrer vous demandera d’inspirer profondément, de bloquer votre respiration 10 secondes et de souffler dans un petit appareil. Il affichera alors un chiffre entre 0 et 90 ppm (particules de CO par millions de particules d’air) 0 2 5 9 10 15 19 20I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I----I

De 0 à 2 ppm de 3 à 9 ppm de 10 à 19 ppm + de 20 ppm

Pas d’inquiétude Pas d’intoxication Tout va bien

Attention ! Intoxication débutante (tabagisme actif, passif, pollution atmosphérique)

Aie ! Intoxication importante (tabagisme actif ++, passif +++, intoxication au CO)

C’est sérieux : intoxication très importante (tabagisme actif +++, intoxication au CO+++)

Vous sans la cigarette

Les bénéfices pour votre santé s’observent déjà à très court terme !– 20 min après la dernière cigarette, la pression artérielle et la fréquence cardiaque se normalisent– Après 24 heures, le monoxyde de carbone (CO) est éliminé du sang, l’oxygénation de votre sang redevient optimale, le risque d’infarctus du myocarde diminue– Après 48 heures, l’odorat, le goût des aliments et la qualité du sommeil s’améliorent, l’éclat de votre peau revient– Après de 2 semaines à 3 mois, la toux et la fatigue diminuent, le souffle s’améliore, votre fonction respiratoire se normalise – Après 1 an, le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) est équivalent à celui d’une non-fumeuse– Après 5 ans, le risque d’infarctus du myocarde est équivalent à celui d’une non-fumeuse

J’observe mes progrès, je note les améliorations que je ressens :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Je rencontre des difficultés, j’ai des questions :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Le suivi, le bilanTableau de suivi pour vous aider à suivre les progrès et les difficultés rencontrées au cours de votre sevrage tabagique :Mes prochains rendez-vous :

Date Mesure de CO Les moins ✿ Les plus ✽ Mes objectifs



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dance alcoolo-tabagique soulève des difficultés de prise en charge d’une telle complexité qu’elles dépassent le cadre de ce texte et souvent la compétence d’un seul spécialiste. Dans cette situation, il convient, en lien avec le médecin généraliste, d’organiser la prise en charge, de même en cas de dépistage d’une dépression sévère, il est indiqué de recommander la patiente à un psychiatre pour un suivi spécialisé.Cette complexité et les comportements incohérents de certaines patientes peuvent expliquer le malaise de certains gynécologues soucieux des risques de la judi-ciarisation de leur exercice médical (22). Pour résumer et pour ce qui concerne le tabagisme, la mesure du CO expiré est la seule façon de donner l’information nécessaire et d’en avoir la preuve et en même temps de placer la patiente en face de sa responsabilité. Le résultat de cette mesure en ppm, une fois commu-niqué, rétablit en effet l’équilibre de l’équation droits et devoirs de chacun, médecin et patiente (23, 24), équation établie sur le partage d’informations objec-tives. Le consentement éclairé de la patiente repose sur la qualité de ces informations, y compris des risques et conséquences de l’absence d’adhésion à la démarche thérapeutique ou préventive proposée.

Traitements efficaces

Substituts nicotiniquesLa substitution nicotinique est indiquée chez la fumeuse dépendante physiquement à la nicotine, dépendance évaluée par le test de Fagerström et mieux objectivée par le taux de CO expiré dans l’air. Les substituts nicotiniques existent actuellement sous quatre formes : dispositifs transdermiques, patchs, gommes, comprimés à sucer et inhaleur. Les patchs (tableau V) ont une efficacité soit de 16 heures (laissés en journée), soit de 24 heures, dosés respectivement à 15, 10 et 5 mg et à 21, 14 et 7 mg. Les timbres doivent être posés sur la peau glabre et saine, en changeant de site tous les jours pour éviter une irritation, rare mais possible.

La prescription des substituts nicotiniques doit s’accompagner de conseils généraux : boire un verre d’eau à chaque envie de fumer, améliorer son alimentation, augmenter ses dépenses énergétiques (marche, jogging) pour éviter ou limiter la prise de poids en fonction de l’indice de masse corporelle. Le principal danger, en effet, du recours aux traite-ments nicotiniques chez la femme dépendante est la sous-substitution, responsable des signes de manque à l’origine de l’effet nocebo de certaines prescriptions ou de certains échecs thérapeutiques. Les réactions d’hypersensibilité à l’adhésif des patchs dépassant la zone d’application invitent à recourir aux formes orales ou à la varénicline. Les gommes sans sucre sont à éviter en cas d’intolérance au fruc-tose ou de prothèses dentaires.On peut dépister l’existence d’un syndrome dépressif en utilisant l’échelle d’appréciation HAD, mais surtout lors de l’entretien clinique, en recherchant une tristesse de l’humeur ou une perte de l’élan vital, des plaintes somatiques fonctionnelles comme les douleurs pelviennes ou précordialgies, des céphalées ou des troubles du sommeil. La varénicline (Champix®), agoniste partiel des récep-teurs nicotiniques, a une efficacité intéressante entre la 9e et 12e semaine (taux d’abstinence de 44 % avec la varénicline versus 17,7 % pour le placebo et 29,5 % pour le bupropion [25]) dans une stratégie de sevrage tabagique. La varénicline (26) est un agoniste sélectif partiel des récepteurs nicotiniques neuronaux α4B2 de l’acétylcholine, cible les mêmes récepteurs que la nicotine et neutralise la sensation de plaisir. Ce médicament de substitution empêche la liaison de la nicotine au récepteur ce qui réduit les effets de récompense et de renforcement du tabagisme. La varénicline, délivrée uniquement sur ordonnance, augmente les chances de succès en raison de son mode d’action original qui diminue les signes de manque et les effets de récompense liés à la ciga-rette. Le traitement est prescrit à doses progres-sives la première semaine et poursuivi pendant 12 semaines. Pour les femmes à haut risque de rechute, une cure supplémentaire de 12 semaines avec arrêt progressif est envisageable. Le bupropion LP (Zyban® LP), inhibiteur de la recap-ture de la dopamine et de la noradrénaline, a aussi une efficacité démontrée dans le sevrage tabagique. La durée du traitement est de 7 à 9 semaines. Il faut respecter les nombreuses contre-indications et notamment les antécédents de convulsions, de troubles bipolaires, de sevrage alcoolique, de traitement par IMAO, d’anorexie ou de boulimie, ou d’insuffisance hépatique. Les effets indésirables

Références bibliographiques9. Benhamou CL. Stratégies de prévention et de traitement de l’ostéoporose primitive. In: Ostéo-poroses (groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses) Doin ed 2005;16:167-9.10. Malaise O, Neuprez A, Reginster JY. Traitements non hormonaux de l’ostéoporose post-ménopausique. Gynecol Obstet Fertil 2008;36:815-22.11. Leroy F. Femmes et cigarettes : quelle prise en charge proposer ? Gyn Obs 2003;472:13-9.12. Vessey M, Painter R, Yeates D. Mortality in relation to oral contra-ception use and cigarette smoking. Lancet 2003;362:185-91.13. Lukasiewicz M, Frénoy Peres M. Prévention de la rechute. Thérapies cognitives et comportementales et addictions 2006;6:40-8.14. Rahioui H. Entretien motiva-tionnel. Thérapies cognitives et comportementales et addictions 2006;5:31-9.15. Lagrue G. Aubin HJ. Dépen-dance au tabac. Thérapies cogni-tives et comportementales et addictions 2006;12:90-109.16. Hemenway D. Solnick SJ, Colditz GA. Smoking and suicide among nurses. Am J Public Health 2003;83:249-51.17. Csillik AS, Le Merdy MT. Types de motivation et engagement du processus motivationnel chez les personnes dépendantes. Alcoologie et Addictologie 2007;29,1:9-15.18. Cungi C. Comprendre la dépen-dance : l’analyse fonctionnelle.In: Faire face aux dépendances : alcool, tabac, drogues, jeu. Paris : ed Retz 2000:239p.1 9 . L u d m a n E J , C u r r y S J , Crothaus LC, Graham E, Stout J, Lozano P. Depressive symptoms, stress and weight concerns among African, American and European American low-income female smokers. Psychol Addict Behav 2002;16(1):68-71.

Tableau V. Traitements nicotiniques substitutifs (TNS) : dispositifs transdermiques.


DOSSIER

les plus fréquents sont : sécheresse de la bouche, constipation, sueurs. Médicament de la famille des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, le bupropion facilite le sevrage en maintenant le taux de dopamine synaptique, en évitant ou limitant le syndrome de manque. Son acti-vité supplémentaire par rapport au traitement nico-tinique substitutif et indépendante de son pouvoir antidépresseur lui fait trouver une place privilégiée chez les femmes présentant des signes ou des anté-cédents dépressifs et motivées pour l’arrêt de la cigarette. La posologie est de 1 comprimé à 150 mg par jour pendant 1 semaine, puis de 2 comprimés pendant 6 à 8 semaines. On demande à la patiente d’arrêter de fumer pendant la deuxième semaine du traitement. En pratique, certaines patientes arrê-tent leur tabagisme dès l’initiation du bupropion et ne ressentent pas toujours le besoin de prendre deux comprimés pour un sevrage confortable (pour-suivre alors le traitement 6 à 8 semaines avec un seul comprimé). Le moment le plus délicat est celui de l’arrêt. C’est pourquoi l’association avec le TNS est parfois souhaitable. Le bupropion représente un traitement de première intention selon les recom-mandations établies par l’OMS en 2001. Comme les substituts nicotiniques, le bupropion double les chances de succès à 1 an

Conclusion

Pour la prévention des risques vasculaires et osseux à la ménopause, les mesures hygiènodiététiques (arrêt du tabac, activité physique et marche à pied, amélioration de l’IMC et des habitudes alimentaires)

sont primordiales (27). Dans l’association THM et tabac, c’est le tabac qui est l’élément déterminant de l’augmentation du risque. L’exemplarité, l’efficience thérapeutique des gynécologues, à qui les femmes confient leur santé, sont les plus déterminantes pour déclencher ou renforcer la motivation d’arrêter de fumer. Les femmes auront davantage de possibilités de préserver leur santé dès lors qu’elles trouveront en consultation la disponibilité et la compétence souhai-tables pour prévenir et prendre en charge aussi bien leurs problèmes gynécologiques que leur intoxication tabagique. Sur le plan médical, la mesure du CO expiré permet en objectivant le risque tabagique selon le taux en ppm d’une part de responsabiliser la patiente par rapport à son comportement et d’autre part, de créer la dissonnance cognitive avec effet motivationnel pour le sevrage. Sur le plan médico-judiciaire, le prescrip-teur se protège en notant sur l’ordonnance le résultat en ppm de la mesure du CO preuve de l’information concernant le risque tabac et en prescrivant un TNS ou la varénicline permettant de l’éviter.Les femmes fumeuses diminuent davantage leur risque vasculaire en arrêtant la cigarette plutôt qu’en arrêtant le THM ou tout traitement antiostéo-porotique. Elles augmentent même leur risque en continuant de fumer. Ainsi, quel que soit l’âge, mais a fortiori à la ménopause, ne pas apporter une aide médicale pour arrêter la cigarette aux femmes qui consultent pourra être assimilé à “non-assistance à personne en danger”. En effet, une prescription même si elle n’augmente pas le risque vasculaire, ne supprime pas les risques intrinsèques du taba-gisme, ce qui pourra être assimilé à une perte de chance. ■

Références bibliographiques

20. Van Sluijs EM, Van Poppel MN, Van Mechelen W. Stage-based lifestyle interventions in primary care: are they effective? Am J Med 2004;26,4:330-43.21. Delcroix M, Jacquemont JL. Mesure du monoxyde de carbone et motivation des femmes pour arrêter de fumer. Génésis , novembre 2005;110:23-6.22. Bubien Y. Droits et devoirs des patients : une dialectique en déséquilibre. Hirsch E. Ethique, médecine et société : comprendre, réfléchir, décider. Librairie Vuibert 2007;2:487-95.23. Budet JM. Droits et obligations des patients : des droits, mais aussi des obligations. Gestions hospita-lières 2006;429:646-7.24. Pitcho B. Le refus de soins. In: Hirsch E. Éthique, médecine et société : comprendre, réflé-chir, décider. Librairie Vuibert 2007;2:512-21.25. Duclos M. Ménopause et prise de poids, rôle de l’activité physique.In : Diabète et facteurs de risque 2005;3:350-2.26. Delcroix M. Tabagisme et pilule ou THS. Sevrage tabagique pratique 2008;20. www.sevrage-tabagique-pratique.com27. Berdah J. Intérêt d’une bonne hygiène dans la prévention de l’ostéoporose : le rôle du gyné-cologue. Gynecol Obstet Fertil 2007;35:785-90.

6 juin 2009 – Hôpital Cochin, amphithéâtre Florent-Coste – Journée nationale de la Société de gynécologie et obstétrique psychosomatique sur le thème : L’obé-sité. Renseignements : Dr Hélène Jacquemin-Le Vern. Tél. : 01 46 42 11 30/01 46 42 22 54. E-mail : [email protected]. Inscription : médecins membres de la SFGOP : 50 €, les non-membres : 110 €, adhésion 60 € (étudiants : 30 €). Lieu de la journée : 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris.

11-13 juin 2009 – Monaco – Gynactions 2009. Orga-nisation : Tradotel Riviera, 14, avenue Marianna, 06000 Nice. Renseignements : Laurence Douai. Tél. : 04 93 53 00 10. Fax : 04 93 53 00 39. E-mail : [email protected]

7-10 mai 2009 – Vittel, Palais des Congrès Club Méditerranée – 10e congrès de gynécologie obsté-trique et périnéologie. Renseigne-ments : secrétariat scientifique,

Patrick Gerber, 7, rue Migette, 57000 Metz. Tél. : 03 87 50 49 94. Fax : 03 87 65 49 37. E-mail : [email protected]

4-6 juin 2009 – Centre hospi-talier de Versailles – Deuxièmes rencontres d’experts sur le thème : Endométriose et

chirurgie : les liaisons dangereuses. Renseignements : Dr P. Panel. Tél. : 01 39 63 97 33. E-mail : [email protected]

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