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J Chir 2004,141, N°5 • © Masson, Paris, 2004
Images en chirurgie
Métastase pancréatique d’un cancer du rein
A. Lattuneddu, A. Gardini, D. GarceaDépartement de chirurgie, Service de Chirurgie Génerale 1, Hopital L Pierantoni-G.B. Morgagni– Forlì (Italie).
e-mail : [email protected]
Correspondance : A. Lattuneddu, U.O. Chirurgia Generale 1, Ospedale L Pierantoni – G.B. Mor-gagni, Via Forlanini 34, I 47100 Forlì.
Mots-clés : Pancréas. Traitement. Métastase. Cancer du rein.
Un homme de 82 ans a été hospitalisé pour un syndrome dou-loureux abdominal. Dans ses antécédents, il a eu un ulcèreduodénal traité médicalement et une néphrectomie droitepour un cancer à cellules claires, pratiquée 18 ans auparavant.L’examen clinique abdominal et les examens biologiquesétaient normaux. Une gastroduodénoscopie a montré des ci-catrices duodénales bulbaires sans sténose. L’échographiste adécrit une formation expansive, hypoéchogène, arrondie, d’undiamètre de 25 mm, en regard de la queue du pancréas
(figure 1). Le scanner hélicoïdal a confirmé cette image enmontrant une lésion tissulaire ovalaire de 30
× 23 mm, avecun renforcement en phase artérielle, à l’union du corps et dela queue du pancréas (figure 2). Le malade a été opéré. À l’in-tervention, une lésion pancréatique à la limite de la zonecorps-queue, sans adénopathie satellite évidente, a été confir-mée et une spléno-pancréatectomie gauche a été réalisée(figure 3). Les suites opératoire ont été simples. L’examenanatomo-pathologique a trouvé un nodule de 25 mm de dia-
Figure 1 : Échographie abdominale.
Figure 3 : Pièce de splénopancréatectomie gauche.
Figure 2 : Scanner hélicoïdal.
Figure 4 : Coupe histologique : le grandissement dans l’encart montre la métastase.
Métastase pancréatique d’un cancer du rein A. Lattuneddu, A. Gardini, D. Garcea
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mètre, à environ 2 cm de la tranche de section pancréatique,apparemment encapsulé, de couleur brun jaunâtre à la coupe,histologiquement compatible avec une métastase d’un cancerdu rein à cellules claires (figure 4).
Les interventions pour métastases pancréatiques d’uncancer du rein représentent 0,25 à 3 % des résections pan-créatiques. Ces métastases sont plus rares que celles d’unmélanome, d’un cancer du sein, du poumon ou colorectal.Les malades ont un age moyen de 62 ans et la découvertedes métastases est habituellement fortuite. Elles s’accompa-gnent cependant parfois d’un ictère, de douleurs abdomina-les, ou d’hémorragie digestive. L’échographie et le scannerhélicoïdal avec contraste sont des examens spécifiques, quirendent inutile et potentiellement dangereuse la biopsie di-rigée ; même si un résultat positif en faveur de la localisationde la tumeur primitive est observé dans 95 % des cas [1, 2].La métastase est unique dans 70 % des cas et son diamètremoyen au moment du diagnostic est de 49 mm. Le délai en-tre la néphrectomie et l’apparition de la métastase peut êtretrès long, et rend compte de la particularité biologique et del’histoire naturelle de cette tumeur. Ont en effet été signalésdes cas de métastases pancréatiques d’un cancer du rein semanifestant 32 ans après l’intervention sur la tumeur primi-tive. Ils n’existe pas de données dans la littérature sur le trai-tement médical de métastases isolées, tardives, même si unesurvie longue chez des patients non opérés a été observée[3]. L’immunochimiothérapie joue un rôle marginal en casde métastases synchrones, alors que l’exérèse chirurgicaleconduit à des survies proches de celles observées après ré-section de métastases métachrones. Un taux de résécabilitéélevé (80 %), une survie prolongée au delà de 5 ans élevée(de l’ordre de 70 à 75 %, contre un taux inférieur à 25 %pour les tumeurs pancréatiques primitives), l’absence de mé-tastases locorégionales ganglionnaires (seulement un cas si-gnalé dans la littérature) sont des facteurs pronostiques fa-
vorables à l’exérèse chirurgicale. Chez un malade ayant desantécédents de néphrectomie pour cancer du rein, toute tu-meur pancréatique solide, avec renforcement vasculaire auscanner hélicoïdal, doit être considérée comme une métas-tase et traitée comme telle par une intervention chirurgicale.La confirmation per-opératoire du diagnostic impose, si elleest techniquement réalisable, une résection réglée et non uneénucléation, sous peine d’un taux élevé de récidives [4]. Chezdes patients symptomatiques, en raison d’un pronostic rela-tivement bon, une intervention palliative doit être envisagéelorsque la résection à visée curative n’est pas certaine. De lamême manière, la totalisation de la pancréatectomie peutêtre le traitement d’une récidive ou de l’apparition d’unenouvelle métastase, lorsque n’existe aucune autre localisation(extra pancréatique) de la maladie.
Références
1. Law CHL, C Wei AC, Hanna SH et al. Pancreatic resectionfor metastatic renal cell carcinoma: presentation, treatment,and outcome. Ann Surg Oncol 2003;10:922-926.
2. Hiotis SP, Klimstra DS, Conlon KC, Brennan MF. Resultafter pancreatic resection for metastatic lesions. Ann SurgOncol 2002;9:675-679.
3. Faure JP, Tuech JJ, Richer JP, Pessaux P, Arnaud JP, Car-retier M. Pancreatic metastasis of renal cell carcinoma: pre-sentation, treatment and survival. J Urol 2001;165:20-22.
4. Bassi C, Butturini G, Falconi M, Sargenti M, Mantovani W,Pederzoli P. High recurrence rate after atypical resection forpancreatic metastases from renal cell carcinoma. Br J Surg2003;90:555-559.
Est en actuellement en cours une étude rétrospective multicentrique sur la prise en charge chirurgicale des :METASTASES PANCREATIQUES DU CANCER DU REIN
Son objectif est d’évaluer la survie globale après résection des métastases pancréatiques des cancers du rein et de déter-miner les facteurs pronostiques de survie.
Si vous souhaitez y participer, prenez contact avec son responsable :
Docteur TUECH Jean-JacquesService de Chirurgie DigestiveCHU de Rouen1, rue Germont76031 Rouen
e-mail: [email protected]
