Revue de Pneumologie clinique (2013) 69, 363—367

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SÉRIE : LES LYMPHATIQUES PLEURO-PULMONAIRES EN SITUATION NORMALE ET PATHOLOGIQUE

Métastases au réseau lymphatiquedu médiastin des cancers extrathoraciqueset métastases sans primitif

Metastatic thoracic lymph node carcinoma from extra-thoracicmalignancy or from unknown primary site

P. Bagan ∗, P. Mordant, C. Pricopi,F. Le Pimpec Barthes, M. Riquet

Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital européenGeorges-Pompidou, hôpitaux universitaires Paris-Ouest, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France

Disponible sur Internet le 5 novembre 2013

MOTS CLÉSMédiastin ;Adénopathie ;Tumeur

Résumé Les adénopathies tumorales du médiastin ont une étiologie lymphomateuse, méta-statique d’un carcinome thoracique ou extrathoracique. Plus rarement, aucun carcinomeprimitif n’est retrouvé. Dans ce contexte, la chirurgie a un rôle diagnostique limité à la confir-mation du processus métastatique en raison de la dissémination et de l’envahissement desadénopathies. La chirurgie radicale consistant à une lymphadénectomie peut être efficace encas de carcinome limité sans d’autres maladies extra- et intrathoraciques. Nous avons observédans notre expérience et dans plusieurs observations médicales de bons résultats à long terme.Ainsi, nous recommandons l’inclusion de la chirurgie dans le traitement multimodal des adéno-pathies tumorales médiastinales isolées.© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSMediastinum;

Summary Malignant mediastinal lymph nodes without pulmonary disease may be lympho-matous or the metastases from thoracic or extrathoracic malignancy. More rarely, metastatic

Malignant;Lymph node

lymph nodes are without primary site. Surgery is generally diagnostic, restricted to confir-ming the metastatic process, because of too numerous and disseminated or unresectable lymphnodes. Radical surgery consisting in lymphadenectomy can be effective in case of mediastinal

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : patrick.bagan@ch-argenteuil.fr (P. Bagan).

0761-8417/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.06.004

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lymph node malignancy without other extra- and intrathoracic disease. We observed in ourexperience and in several case reports long-term good results in such cases. We suggest thatincluding surgery in the multimodality treatment of mediastinal metastatic lymph nodes maybe advisable in selected patients.© 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

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ntroduction

es adénopathies hilaires et médiastinales en apparencesolées, sans atteinte pulmonaire, peuvent correspondre àes affections bénignes, à des affections malignes primi-ives lymphomateuses ou être les métastases de cancershoraciques ou extrathoraciques. Plus rarement, la natureétastatique est vraisemblable mais aucun cancer primi-

if n’est retrouvé. Dans notre expérience, 51 % des patientsdressés pour pathologie tumorale du médiastin présententes adénopathies isolées. La proportion des affectionsénignes, malignes primitives et malignes secondaires sontespectivement de 41 %, 27 % et 32 %.

Nous détaillerons les adénopathies tumorales malignesn trois groupes selon les circonstances de leur découverte :adénopathies tumorales du médiastin sans cancer primi-tif ;adénopathies tumorales du médiastin métastatiques d’uncancer extrathoracique ;récidive tumorale ganglionnaire médiastinale d’un cancerthoracique opéré.

dénopathies tumorales du médiastin sansancer primitif

es métastases appartiennent à une catégorie de lésionsécrites sous le terme de cancers sans primitif connu (CSPC).l s’agit de métastases confirmées histologiquement maisour lesquelles on ne parvient pas à trouver de cancerrimitif. Les CSPC représentent de 2 à 6 % des cancers enénéral [1], ce qui en fait le dixième cancer le plus fré-uent dans le monde [2]. Leur localisation aux ganglionsu médiastin ou du rétropéritoine ne représente que 5 % deette population [1]. Les métastases localisées aux ganglionsu médiastin sont très rares [3]. Diagnostiquées habituel-ement par médiastinoscopie, elles sont actuellement delus en plus fréquemment diagnostiquées par ponction souscho-endoscopie bronchique. La plupart des cas observésst rapportée sous forme de « cas clinique » et les grandeséries récentes de médiastinoscopies [4,5] ne se focalisentas sur les CSPC.

Les patients présentant un CSPC ont une médiane deurvie de six mois malgré une prise en charge oncologique.armi ces patients, existe un sous-groupe dont le traite-ent approprié offre un meilleur pronostic : il s’agit desatients présentant des métastases ganglionnaires isolées2]. Les patients présentant des métastases médiastinales

solées peuvent également bénéficier de survies prolon-ées, comme nous avons pu le constater chez 11 patientsraités chirurgicalement dans notre établissement [3]. Dansotre population, les patients avaient eu une résection

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ulmonaire associée au curage ganglionnaire (n = 8), unurage ganglionnaire isolé (n = 3) et un traitement adjuvantar radiochimiothérapie (n = 11). La survie à 5 ans étaite 65 %. Il n’est donc pas inutile de discuter en RCP lesossibilités de curage radical de ces adénopathies malignesu médiastin lorsqu’elles sont isolées.

L’absence de tout antécédent de cancer et de cancer pri-itif (examen clinique et bilan paraclinique : fibroscopies,

canner et TEP-scanner [6]) est nécessaire pour pouvoir par-er de CSPC. L’étude histologique et immuno-histochimiquees prélèvements ganglionnaires peut aussi orienter versn éventuel primitif. Parfois, cette étude peut suggérer’origine possiblement endogène de la prolifération à par-ir du ganglion lui-même [7]. Un cancer pourrait en effete développer à partir d’inclusions cellulaires intragan-lionnaires d’origine mésothéliale ou épithéliale [8,9]. Desnclusions glandulaires bénignes ont aussi été rapportéeshez le fœtus [10] et chez l’adulte [3]. L’hypothèse de laature primitive de certains de ces cancers localisés auxanglions est une raison incitative en faveur d’une chirur-ie associée aux thérapeutiques habituellement proposées,orsque le bilan préopératoire montre que ces ganglions sontésécables (Fig. 1 et 2).

dénopathies tumorales du médiastinétastatiques d’un cancer

xtrathoracique

es métastases aux ganglions du médiastin des cancersxtrathoraciques sont rares. Elles sont détectées sur lesadiographies thoraciques chez 2,3 % des patients [11] :4 % ont comme primitif un cancer de la sphère ORL et8 % un cancer de la sphère urogénitale. Ces métastaseseuvent être synchrones, découvertes en même temps quee primitif qu’elles peuvent parfois révéler. Le plus sou-ent, elles s’observent durant l’évolution de ce cancer. Ellesoncernent les régions hilaires et la loge de Barety dansespectivement 68 % et 60 % des cas [11].

Le scanner permet de les diagnostiquer plus facilement,ahon et Libschitz [12] ont pu les décrire dans des cancers

ouchant de nombreux autres organes abdominopelviens.ans leur étude, les métastases ganglionnaires apparais-aient associées à d’autres localisations dont 58 % étaientes métastases pulmonaires. Ces métastases traduiraientne grande diffusion de la maladie et leur découverteontre-indiquerait de ce fait toute chirurgie à visée théra-eutique.

Les adénopathies médiastinales après cancers extratho-aciques ne sont pas systématiquement des métastases :hez 52 patients qui présentaient de telles adénopathies,a cytoponction lors d’endoscopies échoguidées a mis

Métastases au réseau lymphatique du médiastin des cancers extrathoraciques 365

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Figure 1. TEP-scanner d’une patiente présentant une adénopatT × N1 Mo par ponction sous écho-endoscopie.

en évidence 22 lésions bénignes et 30 lésions malignes ;12 seulement étaient des métastases du cancer extrathora-cique initial et les autres révélaient un autre cancer [13].

Les métastases ganglionnaires médiastinales provenantde cancers de siège autre que sous-diaphragmatique sontégalement rares (0,6 %) [14]. Elles pourraient être plus

fréquentes en cas de tumeurs du nasopharynx [15]. Ellesétaient présentes dans 2 % des cas sur 226 cancers diffé-rentiés de la thyroïde opérés par Sarrazin et al. [16]. Lachirurgie thoracique a un rôle le plus souvent diagnostique

Figure 2. Photo opératoire après curage ganglionnaire inter-lobaire supérieur sans résection pulmonaire. BLSD : bronche lobairesupérieure droite ; AP : artère pulmonaire dans la scissure avecbranches scissurale postérieures et apicale du lobe inférieurdroit ; AZYGOS : crosse de la veine azygos ; cercle : localisation del’adénomégalie inter-lobaire supérieure avant curage.

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ilaire (flèche). Diagnostic d’adénocarcinome broncho-pulmonaire

isant à confirmer la nature métastatique de l’atteinteédiastinale et fait partie du bilan du cancer extratho-

acique. Lorsqu’il s’agit de la découverte de localisationsédiastinales lors de la surveillance post-thérapeutique,

lle vient confirmer cette récidive au même titre que peut leaire aussi l’écho-endoscopie dans certains cas. Dans notrexpérience, sur 37 adénopathies médiastinales observéesans ces circonstances, 11 correspondaient à de nouvellesathologies et 26 étaient reliées au cancer extrathoraciquentérieurement connu [17]. La chirurgie a été diagnostique6 fois, thérapeutique dans 11 cas (curage ganglionnaire parhoracotomie). Une exérèse chirurgicale n’a été toutefoisossible dans notre expérience que chez 42 % des patients :ar les métastases médiastinales peuvent être inextir-ables ou associées à d’autres localisations secondaires.es cancers extrathoraciques dont nous avons réséqué lesétastases médiastinales consistaient en trois cancers du

ein, deux du testicule, deux de la thyroïde, deux de laphère ORL, un du sein et une tumeur carcinoïde du grêle.es métastases observées après cancers du rein se pré-entent de facon favorable pour une chirurgie, ce qui peut’expliquer par leur mode de survenue à partir du canalhoracique [18]. Une étude récente rapporte neuf patientspérés avec des résultats encourageants [19]. Les méta-tases isolées des cancers du testicule peuvent consister enumeurs matures [20] ou donner lieu à un mediastinal gro-ing teratoma syndrome [21]. La survie de ces patients estxcellente.

Les ganglions métastastiques d’origine thyroïdienneeprésentent 34 % des métastasectomies réalisées chez

1 patients opérés de rechute par Pak et al. [22]. Danse cancer particulier, l’exérèse des ganglions supprime unolume important de tissu tumoral et rend plus efficace’IRAthérapie adjuvante. Chez les malades réceptifs à ces

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hérapeutiques, des survies prolongées sont courammentbservées.

Les métastases d’autres tumeurs sont souvent associées une diffusion systémique et il est encore plus rare de lesbserver isolées. Dans la littérature, on trouve des méta-tases ganglionnaires pour les cancers suivant : prostate23,24], col de l’utérus [25], côlon [26], estomac [27], pan-réas [28] et mélanomes [29], dont certaines opérées ontermis l’obtention de survies prolongées.

écidive tumorale ganglionnaireédiastinale d’un cancer thoracique

péré

près chirurgie carcinologique d’un cancer du poumon, uneécidive locale est un mode de récidive connu, dont la fré-uence est de l’ordre de 40 % [30,31]. Ces récidives sont lelus souvent associées à des métastases systémiques (cer-eau, os, foie, surrénale). Le type de la récidive locale estarement détaillé. Il peut s’agir d’une récidive pulmonaire,ronchique, pariétale, pleurale et/ou ganglionnaire médias-inale. Les récidives locales sont plus fréquentes quand lesancers initiaux sont N0 [30,31]. Les récidives ganglionnaireseuvent être isolées et représenter parfois le seul mode deécidive (35 % des récidives [31]), mais cela est rare aprèsurage complet du médiastin. Dans notre expérience, leaux des récidives thoraciques seules ou en association aveces métastases systémiques est respectivement de 9,2 %n = 50) et 8,3 % (n = 45). Le taux des métastases ganglion-aires isolées ne représente que 3,1 % (17/544) des cas. Cesétastases sont soit secondaires à un curage médiastinal

ncomplet (foyers tumoraux se manifestant secondairementous forme de métastases N2 homolatérales), soit la consé-uence d’une progression de métastases controlatéraleséconnues par le bilan initial, la récidive se manifeste

lors plus logiquement sous forme de métastases N3. Cesétastases apparaissent principalement durant la première

nnée suivant l’opération.Le traitement de ces récidives consiste le plus souvent

n une chimiothérapie. La radiothérapie est parfois utiliséeorsqu’elle n’avait pas été prescrite en adjuvant de la chi-urgie. Elle peut être envisagée à visée palliative (syndromeave supérieur) quand existent des métastases systémiques.a chirurgie itérative n’est pas habituellement rediscutée enatière de cancer du poumon. Lorsque les métastases gan-

lionnaires d’un carcinome pulmonaire sont isolées et sansocalisation extrathoracique, il serait justifié de proposer unraitement radical par reprise du curage ou destruction paradiofréquence, comme cela est en cours d’évaluation danse cancer de l’œsophage [32]. Depuis 2003, nous avons pro-osé la chirurgie dans 8 cas. La récidive ganglionnaire étaitonstatée en moyenne 9 mois après la chirurgie pulmonaire.n patient est décédé au sixième mois (N3 cervical) et unatient a été perdu de vue ; les 6 autres patients sont vivantst deux ont une durée de survie supérieure à cinq ans.

onclusion

es adénopathies malignes primitives du médiastin ou secon-aires sont habituellement traitées médicalement. Quand

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P. Bagan et al.

lles sont isolées et sans localisation extra médiastinale, unurage radical permet d’obtenir une rémission à long terme.l semble utile de toujours discuter la résécabilité des adé-opathies isolées et d’inclure la chirurgie dans la prise enharge thérapeutique multimodale.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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