Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 36 (2007) 602–606

FAIT CLINIQUE

Métastases au niveau des seins de tumeursextramammaires. Caractéristiques cliniques,radiologiques et démarche diagnostique.À propos de deux cas et revue de la littérature

Metastasis to the breast from non mammarymetastasis. Clinical, radiological characteristicsand diagnostic process. A report of two casesand a review of literature

K. Magria,*, G Demoulinc, G. Millona, B. Duvertb

a Service de chirurgie générale, viscérale et vasculaire, CHG de Lons-le-Saunier, 3, boulevard la Condamine,39000 Perrigny, Franceb Service de médecine pneumologie oncologie, CHG de Lons-le-Saunier, 3, boulevard la Condamine, 39000 Perrigny, Francec Service de gynécologie obstétrique, CHU de Besançon, France

Reçu le 13 novembre 2006 ; avis du comité de lecture le 5 février 2007 ; définitivement accepté le 24 avril 2007Disponible sur internet le 21 juin 2007

MOTS CLÉSMétastases aux seins ;Cancer extramammaire ;IRM mammaire

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : magri.kei

0368-2315/$ - see front mattedoi:10.1016/j.jgyn.2007.04.01

th@wan

r © 2001

Résumé La localisation métastatique au niveau des seins de cancers non-mammaires est rela-tivement rare : de 0,5 à 6 % des cancers du sein. Tous les cancers peuvent donner des métas-tases aux seins, plusieurs mois après la découverte de la tumeur primitive ou, dans 25 % descas, en être le premier signe. Leurs présentations cliniques et radiologiques polymorphesposent un problème de diagnostic différentiel entre tumeurs bénignes d’une part, comme lefibroadénome, et tumeurs malignes d’autre part. La présence de tumeurs multiples, bilatéra-les, rondes ou ovalaires, superficielles, sans les signes classiques de malignité que l’on rencon-tre avec les tumeurs primitives (marges irrégulières, spiculations, microcalcifications, côned’ombre postérieur) est évocatrice du diagnostic. L’IRM retrouve les critères de malignité pro-pres à la tumeur primitive. L’analyse anatomopathologique intégrée dans une confrontationanatomoclinique, complétée par l’immunohistochimie est un élément clé du diagnostic. Larecherche d’une tumeur primitive s’impose, notamment pour les carcinomes neuroendocrines,les sarcomes du stroma et les angiosarcomes qui peuvent être des tumeurs primitives du sein.

adoo.fr (K. Magri).

7 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Métastases au niveau des seins de tumeurs extramammaires 603

Leur traitement est donc modifié, prenant en considération le traitement et le pronostic de latumeur primitive.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSMetastases to thebreast;Extramammaryneoplasms;Breast MRI

Abstract The metastatic involvement of the breast from non-mammary neoplasms is a rela-tively rare condition: 0.5 to 6% of the breast cancers. All cancers can give breast metastases,several months after the discovery of the primitive tumor or in 25% of the cases in being thefirst sign. Their clinical and radiological presentation polymorphic installation a problem ofdifferential diagnosis between benign tumor, like the fibroadenomas on the one hand, andmalignant tumors of other share. The presence of multiple, bilateral round tumors, superficialwithout the traditional signs of malignity which one meets with the primitive tumors: irregularmargins, spiculations, microcalcifications, posterior cone of shadow is evocative diagnosis.The IRM finds the criteria of malignity specific to the primitive tumor. Pathologic examinationcompleted with immunohistochemical tests is a key point for diagnosis. The search for a primi-tive tumor is essential, in particular for neuroendocrine carcinoma, stromal sarcoma, and theangiosarcoma which can be primitive tumors of the breast. Treatment is therefore modified,taking into consideration the treatment and prognosis of the primary disease.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Le cancer du sein est un véritable problème de santépublique puisqu’il touche 30 000 nouvelles femmes par an,avec 10 000 décès par an [1]. Le dépistage d’une masse auniveau d’un sein impose un diagnostic reposant sur laconfrontation des données cliniques et radiologiques avecune confirmation histologique en cas de doute sur la béni-gnité de la lésion. Les pathologies tumorales bénignesregroupent :

● les fibroadénomes ;● les tumeurs phyllodes bénignes ;● les adénomes ;● les hamartomes ;● les tumeurs à cellules granuleuses.

Figure 1 Mammographie no 1 : sein gauche-incidence deface.Figure 1 Mammography no 1: Left breast-face view.

Les carcinomes représentent 98 % des tumeurs malignesavec une nette prédominance des formes canalaires invasi-ves (67,2 %), suivis par les formes lobulaires infiltrantes(8,2 %) et les carcinomes canalaires in situ (4,3 %) [2].

À côté des lésions primitives du sein, bénignes ou mali-gnes, se pose le problème du diagnostic différentiel desmétastases de cancers extramammaires. Celles-ci représen-tent de 0,5 à 6,6 % des tumeurs malignes du sein dans desséries de patientes autopsiées [3,4]. L’âge moyen de surve-nue est de 50,6 ans [5]. Cette fréquence varie selon quel’on inclut ou non les lymphomes mammaires. Toutes lestumeurs primitives peuvent donner des métastases auxseins, les plus fréquemment retrouvées sont :

● les lymphomes ;● les mélanomes ;● les rhabdomyosarcomes ;● les tumeurs du poumon, de l’ovaire, du rein et de l’esto-

mac [6–9].

Le diagnostic différentiel entre tumeur primitive ousecondaire peut s’avérer difficile et nécessite une collabo-ration étroite entre chirurgien, anatomopathologiste etoncologue. Du caractère primaire ou secondaire de latumeur découlent une conduite à tenir diagnostique, théra-peutique et un pronostic différent.

À partir de deux cas de métastases aux seins nous discu-terons de la démarche clinique, anatomopathologique etradiologique à adopter en pareille situation.

Cas cliniques

Cas no 1

Mme C, patiente de 48 ans, fumeuse, sans antécédent par-ticulier découvrit à l’autopalpation un nodule du quadrantsupéro-interne du sein gauche, mobile et légèrement sen-sible. L’examen clinique mit en évidence un deuxièmenodule au niveau du quadrant supéro-externe du seindroit. Il n’existait pas de fixation au plan profond ou auplan cutané. À l’examen les creux axillaires étaient libres.La mammographie retrouva un nodule de 12 mm à la jonc-tion des quadrants internes gauches (Fig. 1) et un nodule

K. Magri et al.604

dans le prolongement axillaire droit (Figs. 2 et 3). À l’écho-graphie, le nodule gauche était hypoéchogène, discrète-ment hétérogène, relativement limité, mesurant20 mm × 13,8 mm ; le nodule droit était hypoéchogène,discrètement hétérogène, à centre hyperéchogène, mesu-rant 12,2 mm × 10,2 mm. Des biopsies à l’aiguille furentréalisées. Durant la période d’attente des résultats histolo-giques, la patiente présenta une paralysie récurrentielle

Figure 2 Mammographie no 2 : sein droit-incidence oblique.Figure 2 Mammography no 2: right breast-oblique view.

Figure 3 Mammographie no 3 : sein droit-incidence de face.Figure 3 Mammography no 3: right breast-face view.

gauche, une masse épigastrique apparut ainsi que deuxnodules cutanés dorsaux.

Le bilan d’extension comporta une radiographie pulmo-naire, une échographie abdominale et un scanner cérébral,thoracique et abdominal. Il mit en évidence une masse pul-monaire lobaire supérieure gauche et un foie métastatique.Il n’y avait pas d’atteinte cérébrale.

L’histologie mammaire confirma alors l’existence d’unetumeur métastatique du sein de type neuroendocrine peudifférenciée à petites cellules en nappe (anticorps antiEMA+, anti-Chromogranine+, anti-synaptophysine+). Lediagnostic de néoplasie pulmonaire métastatique fut posé.

La patiente reçut six cures de chimiothérapie type PCDE(Platine, Cyclophosphamide, Épiadriamycine, Étoposide)avec une régression totale des masses tumorales médiasti-nales et pulmonaires et la normalisation du marqueur NSE.Il n’y a pas eu de mammographie de contrôle. Quatre moisaprès, l’apparition d’hallucinations fait réaliser un IRMcérébral mettant en évidence des métastases cérébrales,avec réapparition de signes d’évolutivité thoraciques ethépatiques. La patiente décède malgré une radiothérapiecérébrale et deux cures de type VCE (Vincristine, Endoxan,épirubicine).

Cas no 2

Mme F, âgée de 73 ans, fut traitée en 1977 par chirurgie,BCG-thérapie et chimiothérapie pendant deux années pourun mélanome du dos. L’indice de Breslow n’était pas connu.Fin 2004, soit 27 ans plus tard, Mme F fut atteinte decéphalées. Le scanner cérébral, puis l’IRM encéphaliquemirent en évidence un processus expansif au niveau dulobe occipital gauche. Une résection partielle de la tumeurfut réalisée. L’examen extemporané était en faveur d’unelocalisation métastatique d’un carcinome. Le bilan d’exten-

Figure 4 Mammographie no 4 : sein gauche-incidence de pro-fil.Figure 4 Mammography no 4: left breast-profile view.

Figure 5 Mammographie no 5 : sein gauche-incidence oblique.Figure 5 Mammography no 5: left breast-oblique view.

Métastases au niveau des seins de tumeurs extramammaires 605

sion comportant une radiographie des poumons, un scannerthoracoabdominopelvien, et une scintigraphie osseuseretrouva une tumeur pulmonaire avec des localisationsosseuses, hépatiques, surrénaliennes et mammaires. Uncarcinome pulmonaire fut évoqué. L’analyse définitiveétait en faveur d’un mélanome métastatique. Au niveauimmunohistochimique, les cellules tumorales exprimaientla PS100, la Vimentine et la mélan A. L’HMB45 était négatif.Au niveau mammaire, la patiente présentait un petitnodule dur à l’union des quadrants internes. Sur la mammo-graphie (Figs. 4–5), le nodule était très dense, de contourspolycycliques, avec présence d’un petit centre graisseux. Iln’y avait pas d’adénopathie axillaire. La microbiopsie souscontrôle échographique ramena un tissu de couleur méla-nique. L’analyse histologique confirma la métastase dumélanome connu. L’examen des téguments ne retrouvapas de récidive au niveau dorsal, ni d’autres localisationscutanées. Madame F bénéficia d’un traitement palliatifavec six cures de Murphoran et d’une radiothérapie céré-brale. La patiente est décédée dix mois après le diagnostic.

Discussion

Les métastases aux seins sont cinq à six fois plus fréquenteschez les femmes que chez les hommes [10]. Elles sont lapremière manifestation d’une tumeur primitive dans 25 %des cas [7].

De nombreuses tumeurs peuvent donner de telles métas-tases [8,9,11]. Elles représentent la première manifestationdes cancers du poumon à petites cellules dans 25 à 40 % descas [8]. Elles sont d’origine bronchogénique dans 8 à 12 %des cas [4]. Chez l’homme, la tumeur primitive la plus fré-quente est la prostate [5].

Elles peuvent survenir plusieurs années après la tumeurprimitive [7,9–11], avec une médiane de 65 mois après lediagnostic de la tumeur initiale [3].

La démarche diagnostique est basée sur la confrontationdes données cliniques, avec la recherche d’antécédents etde facteurs de risque néoplasique, comme c’était le caspour nos deux patientes, radiologiques et anatomopatholo-giques.

Leur présentation clinique est polymorphe et le diagnos-tic différentiel entre bénignité et malignité peut être diffi-cile. Comme les tumeurs primitives du sein, elles se locali-sent préférentiellement au niveau des quadrants externes[5]. Le caractère multiple et bilatéral (dans 8 à 25 % descas [4]) est évocateur. Les tumeurs primitives du sein peu-vent métastaser au sein controlatéral dans 5 à 15 % des cas[6]. Elles peuvent se présenter sous la forme de massesmobiles, solides, indolores associées ou non à croissancerapide comme les fibroadénomes. Elles sont superficiellesdans 50 % des cas pouvant s’accompagner de modificationscutanées et d’adénopathies axillaires [6–8,10]. Les métas-tases de mélanomes se présentent comme des masses fer-mes, mobiles où l’atteinte cutanée est souvent absente [1]mais peut se rencontrer [8].

Leur présentation radiologique est polymorphe. Au niveaumammographique, les métastases se présentent comme desmasses circonscrites de tailles variables avec un contour biendéfini ou irrégulier, siégeant au niveau des quadrants supéro-externes, sans calcification ni spiculation ni distorsion archi-tecturale [10,13] qui caractérisent les tumeurs primitives[7]. Des calcifications peuvent se voir avec les métastasesdes cancers de l’ovaire [8]. Le diagnostic différentiel avecun kyste ou un fibroadénome peut être difficile [4].

Au niveau échographique, les métastases peuvent êtreplus ou moins bien limitées, rondes ou ovalaires, d’échogé-nicité variable avec ou sans renforcement postérieur [7,10,12]. Le cône d’ombre postérieur, présent dans 72 à 97 % destumeurs malignes [10], peut être absent. Le diagnostic dif-férentiel avec le fibroadénome qui est homogène à contournet, souvent bilobé avec un renforcement postérieur [10]peut être difficile. L’âge d’apparition, entre 20 et 30 ansune fois sur deux, peut orienter le diagnostic.

Au niveau de l’imagerie par résonance magnétique, lescritères de malignité sont un rehaussement périphériquecentripète rapide (la valeur prédictive positive est de 79 à92 %), avec un phénomène de wash out et une augmenta-tion progressive du signal au centre de la tumeur [12]. Lestumeurs primitives présentent des spiculations, avec unhyposignal en T1 et un hyposignal hétérogène en T2 [4].L’absence de spiculation et la présence de plusieurs massesovalaires bien définies, multiples et bilatérales qui ne serencontrent que dans 3 % des cancers du sein [12] peuventaider au diagnostic différentiel. Les métastases des mélano-mes ont un hypersignal en T1 et un hyposignal en T2 [8]. Lesfibroadénomes et les métastases peuvent également pré-senter cette augmentation rapide du signal.

La TEP-FDG permet le diagnostic de cancers du sein avecune sensibilité de 64 à 93 %, une spécificité de 73 à 94 %,une valeur prédictive positive de 81 à 92 % et une valeurprédictive négative de 52 à 78 %. Mais les variations de fixa-tion en fonction de l’histologie empêchent son utilisationpour la caractérisation initiale des lésions mammaires. [14].

K. Magri et al.606

L’analyse anatomopathologique doit se faire à partir demicro- ou macrobiopsies qui apparaissent plus fiables que lacytologie par aspiration à l’aiguille fine dont la sensibilitédiagnostique est très variable selon les équipes [4,8]. Dansles cas difficiles, les renseignements fournis par l’inter-rogatoire de la patiente sur ses antécédents et son examenclinique complet (cavité buccale, thyroïde, téguments, tou-chers pelviens) permettront à l’anatomopathologiste depréciser le diagnostic.

Dans les cas de métastases d’origine indéterminée,comme dans le cas no 2, les techniques d’immunohistochi-mies avec utilisation d’anticorps de référence permettrontd’orienter le diagnostic vers les tumeurs d’origine carcino-mateuse (CK5/6, CK7, CK19, CK20, ACE), épithéliales (pan-cytokératine), lymphoïdes (CD45, CD20, CD3), mélaniques(PS100, HMB45), germinales (Alpha fœtoprotéine, bêta-HCG, PLAP) ou neuroendocrines (Chromogranine, Synapto-physine) [15]. La présence de récepteurs aux estrogèneset à la progestérone n’est pas spécifique des tumeurs mam-maires et peut se rencontrer dans le cas de tumeurs neu-roendocrines [16].

La variabilité de leur degré de différenciation entraînedes résultats immunohistochimiques variables d’une tumeurà l’autre comme dans le cas no 2 où la tumeur n’exprimepas l’HMB45.

La présence d’un carcinome neuroendocrine, commepour notre cas no 1, doit faire discuter son caractère primi-tif car la présence de cellules neuroendocrines dans le seinnormal n’a pas été démontrée. Elle résulterait de la trans-formation métaplasique d’un carcinome lobulaire ou cana-laire. Cette hypothèse est confortée par le dimorphisme deces tumeurs. Les carcinomes neuroendocrines à petites cel-lules peuvent comporter une composante intracanalaire et/ou invasive [16].

D’autres types anatomopathologiques comme les sarco-mes du stroma, les angiosarcomes (0,05 % des tumeurs mali-gnes primitives du sein) ou les lymphomes malins non hodg-kiniens (0,12 à 0,53 % des tumeurs malignes du sein)imposent de faire la différence entre tumeur primitive etmétastase afin d’adapter la stratégie thérapeutique.

Le bilan à la recherche de la tumeur primitive doit êtrediscuté en fonction de son type anatomopathologique, de lanécessité ou non de connaître la tumeur primitive avant deproposer un traitement et de l’état général de la patiente[17]. Dans le cas des sarcomes on effectuera un scannercéphalique et thoracoabdominopelvien. Dans les cas destumeurs neuroendocrines on réalisera un octrioscanner.

La réalisation en première intention d’examens biologi-ques standard (NFs, ionogramme sanguin, bilan hépatique,protéinurie) et d’une radiographie pulmonaire est égale-ment recommandée [17].

Le traitement chirurgical ou par chimiothérapie de cesmétastases dépend du bénéfice escompté pour la patiente.Leur mauvais pronostic, avec 80 % de mortalité à un an [7],reflète le caractère métastatique de la tumeur primitive.

Conclusion

Bien que rares, les métastases aux seins de tumeurs extra-mammaires ont une présentation clinique et radiologiquepolymorphe qui entraîne des difficultés diagnostiques.

Leur caractère bilatéral est multiple et l’absence des signesclassiques de malignité à la mammographie en oppositionavec les images d’IRM peuvent orienter le diagnostic.Celui-ci sera rendu possible par la confrontation des don-nées cliniques, radiologiques et anatomopathologiques.Leur traitement et leur pronostic sont ceux de la tumeurprimitive métastatique.

Références

[1] Espié M, Tournant B, Cuvier C, Cottu PH. Épidémiologie deslésions malignes du sein Enc. Méd. Chir., Gynécologie, 840-A-15, 2001,10p.

[2] Trojani M, de Mascarel I, Coindre JM, Goussot JF, de MascarelA. Classification of breast cancers. Comparative review apro-pos of a series of 876 cancers classified according to WHO in1981. Discussion of problems of terminology and criteria fordefinition of histological types. Arch Anat Cytol Pathol 1984;32(3):133–43.

[3] Loffeld A, Marsden Jr. Management of melanoma metastasisof the breast: case series and review of the literature. Br JDermatol 2005;152(6):1206–10.

[4] Smyrniotis V, Theodosopoulos TH, Marinis A, Goula K, Psycho-gios J, Kondi-Pafiti A. Metastatic disease in the breast fromnonmammary neoplasms. Eur J Gynaecol Oncol 2005;26:547–50.

[5] Vizcaino I, Torregrosa A, Higueras V, Morote V, Cremades A,Torres V. Metastasis to the breast from extramammary mali-gnancies: a report of four cases and a review of literature.Eur Radiol 2001;11:1659–65.

[6] Bartella L, Kaye J, Perry NM, Malhotra A, Evans D, Ryan D.Metastases to the breast revisited: radiological histopatholo-gical correlation. Clin Radiol 2003;58:524–31.

[7] Yeh C-N, Lin C-H, Chen M-F. Cinical and ultrasonographic cha-racteristics of breast metastases from extramammary Mali-gnancies. Am Surg 2004;70:287–90.

[8] Wurdinger S, Schütz K, Fuchs D, Kaiser WA. Two cases ofmetastases to the breast on MR mammography. Eur Radiol2001;11:802–6.

[9] McLauglin SA, Thiel DD, Smith SL, Wehle MJ, Menke DM. Soli-tary breast mass as initial presentation of clinically silentmetastatic renal cell carcinoma. Breast 2006;15(3):427–9.

[10] Jakovljevic B, Stevanovic O, Bacic G. Metastases to the breastfrom small-cell lung cancer: MR findings. Acta Radiol 2003;44:485–8.

[11] Gunhan-Bilgen I, Memis A, Ustun EE, Ozdemir N. Breastmetastasis from low-grade endometrial stromal sarcomaafter a 17-year period. Eur Radiol 2002;12(12):3023–5.

[12] Öksüzoglu B, Abali H, Güler N, Baltali E, Özisik Y. Metastasis tothe breast from non mammarian solid neoplasms. Med Oncol2003;20(3):295–300.

[13] Sridhar P, Matey P, Aluwihare N. Primary carcinoma of breastwith small cell differentiation. Breast 2004;13:149–51.

[14] Grahek D, Barranger E, Daraï E, Uzan S, Talbot JN Apportactuel de la tomographie par émission de positons au fluoro-désoxyglucose (18F) dans la prise en charge des patientesatteintes d’un cancer gynécologique ou mammaire.

[15] Bugat R, Bataillard A, Lesimple T, Voigt JJ, Culine S. Lortho-lary a Standards, options and recommandations for the mana-gement of patients with carcinoma of unknown primary site.Bull Cancer 2002;89:869–75.

[16] Adegbola T, Connoly CE, Mortimer G. Small cell neuroendo-crine carcinoma of the breast: a report of three cases andrevew of the literature J. Clin Pathol 2005;58:775–8.

[17] Sève P, Stankovic K, Charhon A, Broussole C. Carcinoma ofunknown primary site Rev. Med Int 2006;27:532–45.