Fait clinique

Métastases intrathyroïdiennes des cancers du rein : à propos de deux cas

Thyroid metastasis from kidney carcinomas: report of two casesA. Atmani a,*, D. Valleix a, S. Blaisec, F. Labrousseb, B. Pech de la Clausea,

F. Lachachia, S. Durant Fontaniera, B. Descottesa

aService de chirurgie viscérale et transplantations, centre hospitalier universitaire Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King,87042 Limoges cedex, France

bservice d’anatomie pathologique, centre hospitalier universitaire Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, Francecservice de dermatologie, centre hospitalier universitaire Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France

Reçu le 25 février 2002 ; accepté le 15 mai 2002

Résumé

Les métastases intrathyroïdiennes sont sous estimées en pratique car elles sont pour la majorité « silencieuses ». L’origine rénalereprésente plus de 50 % des cas dans les séries cliniques. Nous rapportons deux observations de localisations métastatiques thyroïdiennesd’origines rénales survenues, trois ans et huit ans, après la cure du foyer primitif. La notion de néoplasie dans les antécédents doit faireévoquer le diagnostic de métastases devant tout nodule thyroïdien. La cytologie par ponction à l’aiguille fine ne fait pas l’unanimité. Enfin,la survenue des métastases essentiellement sur des terrains de dystrophie thyroïdienne mériterait d’effectuer des études plus poussées.© 2002 Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The thyroid metastasis are under estimated in clinical practice because they are in the vast majority of cases “silent”. Over than 50% ofclinically apparent metastatic lesions are due to kidney carcinomas. We report two cases of thyroid metastasis from clear-cell renalcarcinoma occurred 3 years and 8 years after nephrectomies. The previous history of any type of carcinoma should suggest a possibilityof metastasis for every thyroid nodules. Fine-needle aspiration cytology is recommended by some authors. Finally, clear-cell carcinomametastases seem to have a propensity to occur in abnormal thyroid tissue and further study could be interesting. © 2002 E´ditionsscientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.

Mots clés: Thyroïde; Métastases; Cancers des reins

Keywords: Thyroid; Metastasis; Kidney carcinomas

1. Introduction

Les métastases intrathyroïdiennes, sont rarement décritesen pratique[1,3]. Elles peuvent survenir de manière syn-

chrone ou se révéler plusieurs années après la cure du foyerprimitif.

Le diagnostic doit être évoqué chez tout patient présen-tant une tuméfaction thyroïdienne avec antécédents récentsou anciens de tumeurs malignes quels que soient leur typeou leur origine[2-6].

La thyroïdectomie totale représente le traitement curatif,en cas de métastases strictement limitées à la glande[4,7].

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : abdelhakimatmani@hotmail.com (A. Atmani).

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© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.PII: S 0 0 0 3 - 3 9 4 4 ( 0 2 ) 0 0 8 1 8 - 0

Nous rapportons, dans ce travail, deux observations dedeux patients opérés de métastases intrathyroïdiennes d’ori-gine rénale.

2. Observations

2.1. Observation n° 1

Patient B, âgé de 70 ans, a présenté en 1990 unadénocarcinome à cellules claires du rein droit, classé IIselon la stadification de Robson. Le bilan d’extension quicomprenait une tomodensitométrie abdominale et une radio-graphie des poumons, ne montrait pas de signe d’extension.Le traitement avait consisté en une néphrectomie droitetotale élargie. Le suivi était régulier et basé sur un examenclinique tous les trois mois, une radiographie des poumons,une échographie abdominale tous les six mois, et unescintigraphie osseuse tous les deux ans. L’évolution étaitmarquée en 1998, après huit années d’évolution favorable,par la survenue isolée de métastases ganglionnaires axillai-res droites traitées par curage seul. Celle-ci était suivie, àtrois mois d’ intervalle, par l’apparition d’une autre locali-sation pulmonaire sous forme de nodule unique du lobemoyen. Le traitement avait consisté en une tumorectomieaprès élimination d’autres atteintes secondaires par unetomodensitométrie thoracoabdominale et cérébrale et scin-tigraphie osseuse. En 1999, après une année d’évolutionfavorable, le patient présentait une tuméfaction cervicale enrapport avec un nodule du lobe droit de la thyroïde, deconsistance dure, sans signe de compression locale etévoluant dans un contexte d’euthyroïdie. L’échographiemontrait un nodule hyperéchogène et hypofixant à la scin-tigraphie. Il n’y avait pas de signe de dysthyroïdie biologi-que. Le bilan d’extension, qui consistait en une tomodensi-tométrie thoraco-abdominale et cérébrale et d’unescintigraphie osseuse, était normal. Le traitement était basésur une thyroïdectomie totale sans traitement complémen-taire. L’examen anatomopathologique mettait en évidenceplusieurs foyers de métastases d’un carcinome à cellulesclaires d’origine rénale, au sein d’un parenchyme thyroïdienhyperplasique.

L’évolution est satisfaisante après deux années de suivi.

2.2. Observation n° 2

Patient K, âgé de 57 ans, présentait comme antécédents :un goitre ancien non traité et une néphrectomie droite totaleélargie en 1990 pour adénocarcinome à cellules claires,stade III de Robson du rein droit. Le bilan d’extensionpréopératoire, qui consistait en une tomodensitométrieabdominale et radiographie pulmonaire, était normal. Lasurveillance passait par un examen clinique tous les trois

mois, une radiographie des poumons et échographie abdo-minale tous les six mois. Une scintigraphie osseuse étaitréalisée tous les deux ans. En 1993, il avait été noté uneseconde localisation au niveau du tiers supérieur et moitiéinférieure du rein gauche, avec atteinte du fascia de Gérota.La scintigraphie osseuse et la radiographie des poumonsn’avaient pas montré de signe d’extension. Le patient avaitété traité par une néphrectomie gauche totale élargie. Surl’examen histologique, il s’agissait d’un adénocarcinome àcellules claires ne dépassant pas la graisse périrénale. Lemalade avait été dialysé secondairement. Les suites opéra-toires étaient marquées par un amaigrissement progressif, etl’apparition à six mois d’ intervalle d’une dysphagie asso-ciée à une dysphonie et à des douleurs cervicales intermit-tentes. L’examen retrouvait un goitre ayant augmenté rapi-dement de volume et refoulant la trachée sur la radiographiedes poumons. La laryngoscopie montrait une parésie de lacorde vocale gauche. Il n’y avait pas de signe de dysthy-roïdie biologique. Le bilan d’extension, qui comprenait unetomodensitométrie thoracoabdominale et cérébrale et unescintigraphie osseuse, était normal. Le traitement retenuétait la chirurgie seule. À l’exploration opératoire, toute lachaîne récurrentielle gauche était envahie et le nerf récurentdroit compris dans un magma tumoral. Nous avions effectuéune thyroïdectomie subtotale devant l’ impossibilité de résé-quer la totalité du tissu tumoral. L’examen anatomopatho-logique objectivait des métastases thyroïdiennes diffusesd’un carcinome rénal à cellules claires. Le traitement avaitété complété, cinq mois après l’acte chirurgical, par uneirradiation de la région cervicale suite à une récidivetumorale locale massive avec envahissement de la paroilaryngée.

Le malade est décédé sept mois après l’acte chirurgical.

3. Discussion

Les métastases thyroïdiennes représentent en pratique1,4 % de l’ensemble de la pathologie néoplasique de cetteglande et 0,06 % des goitres [4,5-8]. Dans notre expérience,deux cas ont été colligés sur 8515 thyroïdectomies. Cesmétastases surviennent le plus souvent sur un terrain poly-métastatique [6]. Elles sont dans leur majorité microscopi-ques, asymptomatiques et échappant au diagnostic dans laplupart des cas. Selon les séries autopsiques, jusqu’à 24 %des patients décédés de pathologies néoplasiques diversesprésentent des métastases thyroïdiennes [2,5,6,9]. Les méla-nomes, les cancers des poumons, des reins et des seinsreprésentent les foyers primitifs les plus fréquemmentretrouvés dans ces cas [2,6,7].

Les localisations secondaires d’origines rénales passentmoins inaperçues en pratique. Elles représentent plus de50 % des observations cliniques [6]. La caractéristique des

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métastases thyroïdiennes dans ces cas est qu’elles peuventêtre uniques dans la moitié des cas [7]. De même, ellespeuvent survenir de quelques semaines à plusieurs années(jusqu’à 26 ans) après la cure du foyer primitif [4,5,7]. Dansnotre série, le délai d’apparition des atteintes thyroïdiennesest de trois et huit ans. Sur le plan clinique, ces lésions necomportent pas de symptomatologie spécifique. Il s’agit, engénéral, d’un ou de plusieurs nodules thyroïdiens évoluantdans un contexte d’euthyroïdie. À l’échographie et à lascintigraphie, il s’agit le plus souvent de nodules solides ethypofixants [3,7,8,9]. Cependant, la survenue d’un teltableau chez un patient porteur dans les antécédents, récentsou anciens, d’une néoplasie représente un élément essentielpour le diagnostic [1,5-7,9,10]. La cytologie thyroïdiennepar ponction aspiration à l’aiguille fine est recommandéepar certaines équipes pour établir le diagnostic différentielavec les néoplasies primitifs [2,3,5,8,9]. Cependant, lecaractère souvent peu ou indifférencié de ces métastasespeut affecter la spécificité de cet examen [6,7].

Le traitement de ces localisations thyroïdiennes d’originerénale consiste en une thyroïdectomie totale. Celle-ci doittoujours avoir lieu après la néphrectomie qui peut induireune rémission des lésions métastatiques [1].

L’examen histologique dans notre série avait révélé lasurvenue de ces métastases au sein d’un parenchymedystrophique. La mise en cause de la qualitédu parenchymethyroïdien dans la lenteur d’évolution des métastases estégalement suggérée par d’autres équipes [4]. L’hypothèsede la plus faible teneur des parenchymes dystrophiques enoxygène et en iode, représentant deux facteurs pouvantlimiter la croissance des cellules malignes, avait été évoquée[4]. Mais des études plus poussées sont nécessaires pouraffirmer de telles constatations.

4. Conclusion

Les métastases intrathyroïdiennes passent le plus souventinaperçues du fait de leur taille souvent infraclinique.L’origine rénale représente plus de la moitié des cas décrits.

Le diagnostic doit être évoqué chez tout patient présen-tant des antécédents de tumeur maligne. Le traitement estchirurgical en l’absence de signes de diffusion.

La responsabilité de la qualité du parenchyme thyroïdiendans la survenue de métastases thyroïdiennes peut êtreévoquée en attendant des études plus poussées.

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