Milad Beglari R1 en médecine familiale Journal Club UMF Jardins-Roussillon 23/8/2011.

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    03-Apr-2015

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Page 1 Milad Beglari R1 en mdecine familiale Journal Club UMF Jardins-Roussillon 23/8/2011 Page 2 Introduction Mthodologie Analyse Rsultats Rsum Conclusion Notre pratique? Rfrences Page 3 Laspirine (AAS) est utilis communment pour la prvention des maladies vasculaires occlusives (ex. : ACV, IM, etc.) Plusieurs tudes : bnfice tabli pour prvention 2, mais controverse pour prvention 1 Question de risque (hmorragie intra/extra-crnienne) vs bnfice (vnements vasculaires majeures) Lignes directrices actuelles(ex.: recommandations USPSTF de 2009) suggrent AAS selon degr de risque CV pour prvention 1 Donc, que faire avec nos patients qui nont pas fait de IM ou dACV? Page 4 Mta-analyse : Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease : collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 2009 Donnes individuelles des participants permettant des comparaisons des risques/bnfices pour diffrents groupes (selon lge, le sexe, les facteurs de risques, etc.) Page 5 6 tudes randomises de prvention 1 (95 000 individus, 660 000 P-Y, 3554 EVM) 16 tudes randomises de prvention 2 (17 000 individus, 43 000 P-Y, 3306 EVM) Comparaison : AAS long terme vs contrle Page 6 Critres dinclusion / exclusion (prvention 1) : Comparaison randomise AAS vs contrle Pas dautres agents anti-plaquettes Individus avec ATCD maladie occlusive exclus* tudes qui incluaient >1000 non-diabtiques avec au moins 2 ans de Tx Page 7 Critres dinclusion / exclusion (prvention 2) : ATCD IM (6 tudes) ATCD ACV ou ICT (10 tudes) Donnes individuelles disponibles Page 8 Intention-to-treat Issues principaux : vnements vasculaires majeures (IM, ACV, dcs vasculaire*) EVM Hmorragies majeures** HM vnements coronariens majeures ECM (mortel vs non-mortel) Tout ACV (ischmique, hmorragique, idiopathique)*** Page 9 Testes pour valuer htrognit des diffrents sous-groupes Pour tudes avec randomisation ingales (c- -d, ratio tx : contrle = 2 :1), le nombre de contrles doubl pour faire les sommes dans les tableaux, mais pas de ddoublage dans les calculs (?) Page 10 Utilisation de rgression Poisson pour crer un modle qui estime la contribution de diffrents facteurs de risques cardiovasculaires (ex.: tabagisme, DLP, HTA) Avec ce modle, participants classifis dans des catgories de risques pour maladie coronarienne sur 5 ans : Trs bas : < 2.5% Bas : 2.5-5% Modr : 5-10% lev : > ou = 10% Page 11 Page 12 RR 0.88 pour tous les EVM des EVM surtout d ECM (RR 0.82) Mais pas de quant aux ECM mortels (RR 0.95) Pas de significative pour ACV ou dcs vasculaires Aucune htrognit significative des rsultats entre diffrents sous-groupes Peu de diffrences selon lge, le sexe, le niveau de risque CV, etc. Page 13 EVM ECM ACV Page 14 Screen clipping taken: 18/08/2011, 8:58 PM Page 15 Screen clipping taken: 18/08/2011, 8:58 PM Page 16 ECM: (RR 0.82) mais surtout IM non-mortels Donc, de la mortalit Htrognit marginale (M>F) ACV: Toutes ACV: significative Ischmique: ?? (IC95% touche la valeur 1) Htrognit (F>M, p = 0.08) Hmorragique: ?? (IC95% touche la valeur 1) HM: (RR 1.53) EVM: (RR 0.88) htrognit (M=F) Page 17 EVM ECM ACV HM Page 18 ECM: (RR 0.80) IM non-mortels ET mortels htrognit (M=F) ACV: Toutes ACV: (RR 0.81) Ischmique: ?? (RR 0.78, IC95% prs de la valeur1) htrognit (M=F) Hmorragique: ?? (RR 1.67, IC95% prs de la valeur1) HM: (RR 2.69) EVM: (RR 0.81) htrognit (M=F) Page 19 EVM ECM ACV HM Page 20 Rductions de risque relatif pour ECM et EVM sont similaires pour prvention 1 vs 2 Cependent, trs grande diffrence lorsque les rductions de risques absolues sont compares! --d tudes 1 - effet significatif sur ACV (incluant ACV mortels) IM (incluant IM mortels) Autres mortalits vasculaires Donc: effet significatif sur la mortalit! (RR 0.97, IC95% 0.87-1.09) tudes 2 - le contraire mortalit vasculaire (RR 0.91, IC95% 0.82-1.00) mortalit totale (RR 0.90, IC95% 0.82-0.99) Page 21 EVM ECM ACV HM Page 22 En combinant les donnes des tudes 1 et 2, on a trouv que, avec le AAS: le risque dACV hmorragique augmente (RR 1.39, IC95% 1.08-1.78, p = 0.01); le risque dACV ischmique diminue (RR 0.83, IC95% 0.73-0.95, p= 0.05) Page 23 tudes 1 HMs (Extra-crniennes) RR 1.54 (IC95% 1.30-1.82, p Prvention 2 : bnfices > risques (peu importe lge et le sexe) Prvention 1 : Marge moins claire entre bnfices et risques Lvidence ne supporte pas les lignes directrices qui suggrent lutilisation de lAAS pour pts qui excdent un seuil arbitraire de risque cardiovasculaire (surtout car le risque dhmorragie augmente en parallle!) AAS vs statines? Page 34 Bref Lvidence ne justifie pas la prophylaxie 1 de faon routine, mais les rsultats pourraient aider dans la discussion avec les pts afin quils/elles puissent prendre des dcisions de manire individuelle Besoin dautres tudes ( venir) Page 35 Dcision sur base individuelle avec jugement clinique! Discuter les risques et bnfices avec le patient Utiliser Framingham pour calculer risque CV valuer facteurs de risques pour saignements GI : ge > 65 ATCD de saignements GI ATCD dulcres AINS/ corticostrodes/ anticoagulants OU Utliser tableau du USPSTF : http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F1047~CARD%2F1052~CARD%2F1051&topicKey=CARD%2F1513 &source=see_link&utdPopup=true http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F1047~CARD%2F1052~CARD%2F1051&topicKey=CARD%2F1513 &source=see_link&utdPopup=true Dosage: 75 325 mg die (efficacit et risques identiques) Considrer statine comme alternatif (moins de risque) Page 36 Hennekens, CH. Benefits and risks of aspirin in secondary and primary prevention of cardiovascular disease. [Internet]. October 15, 2010. [Cit le 23/08/2011]. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/benefits-and-risks-of-aspirin- in-secondary-and-primary-prevention-of-cardiovascular- disease?source=search_result&selectedTitle=4~150#H23 http://www.uptodate.com/contents/benefits-and-risks-of-aspirin- in-secondary-and-primary-prevention-of-cardiovascular- disease?source=search_result&selectedTitle=4~150#H23 Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373:1849. US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009; 150:396.

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