Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012.

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    03-Apr-2015

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Page 1 Milad Beglari R1 en mdecine familiale Prsentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012 Page 2 1. Ddx du saignement des 2 e et 3 e trimestres 2. Principes dvaluation 3. DPPNI 4. Placenta praevia 5. Vasa praevia 6. Rupture utrine Page 3 Une pte de 28 ans G1P0 34 semaines de gestation se prsente pour saignement Ddx? Page 4 DPPNI Incidence 1% 30% des saignements >20 sem Placenta prvia Incidence 0.5% 20% des saignements >20 sem Vasa prvia (rare) Rupture de cicatrice utrine (rare) Page 5 Saignement local ou pathologies vaginales, cervicales, utrines: Vaginite Cervicite Trauma Cancer Polypes Fibromes Bloody show (considrer insuff. du col ou travail) Ectropion Page 6 Si Kleihauer-Betke* Sang prlev du bras de la mre pour valuer le % de GR ftal >1% = saignement ftal Apt test Sang vaginal mlang avec KOH Brun = sang maternel Rose = sang ftal Wrights stain GRs avec nuclus ds le sang vaginal = sang ftal Page 12 Page 13 Incidence 1% 30% des saignements >20 sem Hmorragie dciduale menant une sparation placentaire prmature Diagnostique plutt clinique (chographie ngative nexclu pas un DPPNI!!!) Page 14 Maternelle Hypovolmie/ choc hmorragique CIVD (10-20% des DPPNI svres) Insuffisance rnale ou multi-organe Syndrome de dtresse respiratoire Dcs Ftal Prmaturit Hypoxie/ asphyxie ftal RCIU (chronique) Dcs Page 15 Facteurs de risque: Maladie hypertensive durant la grossesse Tabagisme, abus de substance (cocane) Traumatisme Surdistension de lutrus ATCD DPPNI Insuffisance placentaire Thrombophilie Anomalies mtaboliques maternelles Augmentation inexplique de l-fetoprotine Page 16 Symptmes : Douleur abdominale et/ou lombalgie (sx prdominant) Lgre svre Crampiforme ou constante Saignement (qt ne reflte pas degr dhmorragie!) Rupture des membranes prmature DPPNI avec prsentation chronique: saignements intermittentes et lgers manifestations ventuelles : RCIU, polyhydramnios, prclampsie Page 17 SV : choc si perte >30% Abdo : Hypertonicit, tachysystole, et sensibilit utrine Spculum (doucement) : saignement provenant de lutrus AUCUN EXAMEN DIGITAL avant que praevia soit exclu! Page 18 FSC Groupe, Rh et crossmatch Coagulation, fibrinogne (R/O CIVD) Kleihauer-Betke* chographie*: Localisation et apparence du placenta (R/O previa) Signes recherchs pour DPPNI: chotransparence rtroplacentaire Placenta anormalement pais Rebord tordu du placenta Monitoring ftal continu Page 19 valuation initiale rapide! ABC : O2 PRN Dcubitus latral gauche Surveiller pour hypovolmie SV, accs IV x2, solut +/- sonde urinaire Transfusions PRN : Garder hmatocrite > 30% Donner 6 units de plaquettes si Plq < 20 Plq < 50 avec saignement abondant ou C/S anticipe Donner FFP ou cryoprcipitate is fibrinogne < 150 mg/dL Surveiller INR/PTT/Plq frquemment (ex. : q5 units transfuses) cho lorsque pte stable Envisager consultation gynco Page 20 Suite de la prise en charge dpend de viabilit ftal tat ftal ge ftal tat de la mre persistance de saignement Observation vs accouchement vaginal vs csarienne tre prt pour une ranimation nonatale ? WinRHo Page 21 Ftus : vivant Monitoring ftal : rassurant Gestation : 34 sem et plus Mre : stable Symptmes : rsolution de saignements et dlr abdo Plan : Observation (~24 h) Cong avec suivi rapproch (cho q sem, GARE,) N.B. Un dcollement partiel peut devenir un dcollement total de faon trs soudaine! Page 22 Ftus : vivant Monitoring ftal : rassurant Gestation : 34 sem et plus Mre : stable Symptmes : saignements et dlrs persistent Plan : Accouchement vaginal prfrable (sauf si hmorragie svre) N.B. Lutrus Couvelaire (= sang de le myomtre) prdispose latonie utrine Page 23 Ftus : vivant Monitoring ftal : nonrassurant Gestation : 34 sem et plus Mre : stable Symptmes : saignements et dlrs persistent Plan : C/S Page 24 Ftus : vivant Monitoring ftal : rassurant Gestation : 34 sem et plus Mre : instable, saigne abondamment, ou AV contreindiqu Symptmes : saignements et dlrs persistent Plan : C/S, et corriger coagulopathie si prsente Page 25 Ftus : vivant Monitoring ftal : rassurant Gestation : < 34 sem Mre : stable Symptmes : saignements et dlrs rsolus Plan : Observation lhpital ad rsolution de sx, avec mre et ftus stables Si contractions, approche STAT Cong avec TFR/ profil biophysique q semaine Suivi rapproch de croissance ftal Accouchement 37-38 sem raisonnable Page 26 Ftus : vivant Monitoring ftal : nonrassurant Gestation : < 34 sem Mre : instable Symptmes : saignements et dlrs persistantes Plan : C/S Envisager : Transfert Tocolyse (?) Corticostrodes Amniocentse Page 27 Ftus : mort Plan : Risque plus lev de CIVD Accouchement vaginal prfrable C/S si mre instable ou AV pas possible Page 28 Page 29 Incidence 0.5% 20% des saignements >20 sem Prsence de tissu placentaire prs, ou au-dessus de lorifice cervical interne Dfinitions : Praevia complet : os interne compltement recouvert Praevia partiel : os interne partiellement recouvert Praevia marginal : placenta adjacent lorifice interne ( valuation initiale rapide! ABC : O2 PRN Dcubitus latral gauche Surveiller pour hypovolmie SV, accs IV x2, solut +/- sonde urinaire Transfusions PRN : Garder hmatocrite > 30% Donner 6 units de plaquettes si Plq < 20 Plq < 50 avec saignement abondant ou C/S anticipe Donner FFP ou cryoprcipitate is fibrinogne < 150 mg/dL Surveiller INR/PTT/Plq frquemment (ex. : q5 units transfuses) cho lorsque pte stable Envisager consultation gynco Page 36 Situation #1 : Prvia sur cho T2 Ftus : vivant Monitoring ftal : N/A Gestation : 18-24 sem Mre : stable Symptmes : aucun Plan : Rpter cho sries en T3 (UptoDate: q4 sem partir de 28 sem?, Dr. Lord: 30-32 sem seulement ) Conditions de suivi domicile (pour femmes avec prvia asymptomatique) : Demeurer proximit dun hpital Soutien la maison Accs des moyens de transport et de communication tlphonique Se prsenter lhpital au moindre signe inquitant (saignement, douleur ou contractions) Page 37 Ftus : vivant Monitoring ftal : rassurant Gestation : N/A Mre : stable Symptmes : rsolution de saignement Plan : Tx expectative Pas de relations sexuelles ou dexamen digital Hospitalisation partir de 32-34 sem Page 38 Ftus : vivant Monitoring ftal : rassurant Gestation : N/A Mre : stable Symptmes : saignement actif Plan : Hospitalisation valuer EG, SV (ABC) WinRho si Rh Consultation gyncologie Si prmatur, considrer STAT Corticostrodes Tocolyse (?) Abx Transfert C/S si : Praevia complet ou marginal bas (ftus mature) Trac anormal Saignement abondant persistant Page 39 Page 40 Cause trs rare dhmorragie Rupture dun vaisseau placentaire passant dans les membranes Rarement diagnostiqu en antepartum parfois dtect par examen vaginal ou sonographie transvaginale Page 41 Facteurs de risque Placenta insr bas, ou prvia, en T2 Placenta bilob Insertion vlamenteuse du cordon Saignement vaginal Gestation multiple incidence 1%, 10%, et 50% avec 1, 2, 3 ftus respectivement Reproduction assist Page 42 Prsentation Saignement vaginal rapide avec dtresse ftal Saignement dbute avec rupture des membranes mortalit ftal de 50% Page 43 Prise en charge ABC et C/S STAT! tre prt pour ranimation et transfusions nonatales Prmatur : Corticostroides, transfert, etc Page 44 Prise en charge ABC et C/S STAT! tre prt pour ranimation et transfusions nonatales Prmatur : Corticostroides, transfert, etc Page 45 Page 46 Facteurs de risque ATCD C/S ATCD curetage, chx, perforation utrine Traumatisme Usage inappropri de loxytocine Pression utrine vigoureuse Page 47 Prsentation Dtrioration soudaine du trac ftal Perte de station Arrt de contractions Dlr abdo Saignement Parties ftales palpables travers labdomen Instabilit HD de la mre Page 48 Prise en charge ABC et C/S STAT! Hystrectomie vs rparation utrine Page 49 Saignement au 2 e et 3 e trimestre moins commun quau 1 ier* Ddx principal: DPPNI Placenta prvia Autres: Vasa prvia, rupture utrine, pathologie locale, avortement, ectopique valuation de base: Questionnaire (dlr, contractions, ) tat gnral et HD, abdomen, speculum PAS DEXAMEN DIGITAL FSC, Groupe & Rh, coagulation, Kleihauer-Betke chographie Monitoring ftal Prise en charge: Observation vs accouchement vs csarienne Dpend de: Diagnostique tat de la mre et du ftus ge du ftus Page 50 Saignement au 2 e et 3 e trimestre moins commun quau 1 ier* Ddx principal: DPPNI Placenta prvia Autres: Vasa prvia, rupture utrine, pathologie locale, avortement, ectopique valuation de base: Questionnaire (dlr, contractions, facteurs de risque ) tat gnral et HD, abdomen, speculum PAS DEXAMEN DIGITAL FSC, Groupe & Rh, coagulation, Kleihauer-Betke chographie Monitoring ftal Prise en charge: Observation vs accouchement vs csarienne Dpend de: Diagnostique tat de la mre et du ftus ge du ftus Page 51 DPPNI: diagnostique surtout clinique Placenta praevia: mieux diagnostiqu avec echographie transvaginale Page 52 Lockwood CJ, Russo-Stieglitz K. Clinical manifestations and diagnosis of placenta previa [Internet]. [Mise--jour le 8 mars, 2011; cit le 25 janvier, 2012]. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-placenta- previa?source=search_result&search=placenta+previa&selectedTitle=2~89http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-placenta- previa?source=search_result&search=placenta+previa&selectedTitle=2~89 Lockwood CJ, Russo-Stieglitz K. Management of placenta previa [Internet]. [Mise--jour le 28 novembre, 2011; cit le 25 janvier, 2012]. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/management-of-placenta- previa?source=search_result&search=placenta+previa&selectedTitle=1~89http://www.uptodate.com/contents/management-of-placenta- previa?source=search_result&search=placenta+previa&selectedTitle=1~89 Ananth CV, Kinzler WL. Clinical features and diagnosis of placental abruption previa [Internet]. [Mise--jour le 16 mai, 2011; cit le 25 janvier, 2012]. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-placental- abruption?source=see_linkhttp://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-placental- abruption?source=see_link Oyelese Y, Ananth CV. Management and outcome of pregnancies complicated by placental abruption [Internet]. [Mise--jour le 6 janvier, 2011; cit le 25 janvier, 2012]. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/management-and-outcome-of- pregnancies-complicated-by-placental-abruption?source=see_link#H2http://www.uptodate.com/contents/management-and-outcome-of- pregnancies-complicated-by-placental-abruption?source=see_link#H2 Lockwood CJ, Russo-Stieglitz K. Vasa previa and velamentous umbilical cord [Internet]. [Mise--jour le 4 janvier, 2012; cit le 25 janvier, 2012]. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/vasa-previa-and-velamentous-umbilical- cord?source=see_link#H15http://www.uptodate.com/contents/vasa-previa-and-velamentous-umbilical- cord?source=see_link#H15 Norwitz ER, Park, JS. Overview of the etiology and evaluation of vaginal bleeding in pregnant women [Internet]. [Mise--jour le 11 aot, 2011; cit le 25 janvier, 2012]. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-etiology-and-evaluation-of- vaginal-bleeding-in-pregnant-women?source=search_result&search=bleeding+in+pregnancy&selectedTitle=1~150http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-etiology-and-evaluation-of- vaginal-bleeding-in-pregnant-women?source=search_result&search=bleeding+in+pregnancy&selectedTitle=1~150 Stead, LG. Stead, SM. Kaufman, MS. Suardez, LF. FIRST AID for the Obstetrics & Gynecology Clerkship: a student-to-student guide. 2 e edition. US: McGraw-Hill; 2007. Complications of pregnancy, third trimester bleeding; p. 125-130. Leclerc C, Grgoire J, Rheault C. Mmo-Prinatalit Guide pratique. 2 e dition. Qubec : ditions Cahiers Mmos; janvier 2008. Saignement des 2 e et 3 e trimestres; p. 83-87. Lord R. ALSO [Notes de cours non-publies]. Cours ALSO, Hpital Anna-Laberge, Universit McGill ; cours donn le 2 septembre, 2011.

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