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Module M2 : la démarche en médecine générale
S1: la démarche généraleFondements théoriques et implication
pour les IMG
TC1, médecine générale,
année universitaire 2013-2014
Faculté de Médecine & Pharmacie
Département de Médecine Générale
1
Présentation - Attentes20’
• Tour de table : – Nom et prénom– Faculté d'origine– Expérience en médecine générale– Projet professionnel– Stage actuel– Attentes
2
Programme
9h30 - 10h45 Le contexte de soins primaires - spécificités de la démarche diagnostique en médecine générale
10h45 - 11h00 Pause
11h00 - 12h15 Démarche décisionnelle en médecine générale
14h00 - 15h15 Les compétences du médecin généraliste
15h15 - 15h30 Pause
15h30 - 16h45 La réflexivité, outil d’apprentissage et d‘entretien des compétences
16h45 - 17h00 Conclusion3
Le contexte de soins primairesLes spécificités de la démarche
diagnostique en MG
Faculté de Médecine & Pharmacie
Département de Médecine Générale
OBJECTIFS :
-Décrire les caractéristiques spécifiques du patient et de la médecine générale-Définir le terme « bio-psycho-social »-Définir le diagnostic de situation
4
Consignes
1. Répartissez vous en petits groupes
2. Nommez un rapporteur.
3. A partir de ce cas clinique (20’)
– Listez toutes les informations utiles à l’évaluation de l’état de santé de ce patient
– Regroupez-les en plusieurs catégories
4.Rapport des groupes (20’)
5
Cas clinique (1/2)Mr. B âgé de 42 ans. Il vient en consultation vers 19H00 après avoir téléphoné en début d'après midi insistant pour venir aujourd'hui après son travail. Il a mal dans le creux de l'estomac depuis quelques jours. Sa femme est inquiète car il n'a jamais ressenti ces troubles.
Ce patient est connu du cabinet, mais c'est surtout pour ses deux enfants qu'il consulte habituellement.
Dès l’entrée du patient dans le cabinet médical, l’observation montre un état général conservé, un teint normal, l’absence de sueurs ou d’essoufflement. Les traits du visage tirés témoignent de la douleur.
Son dossier révèle qu'il fume 10 cigarettes par jour, ne fait pas de sport, déjeune tous les midis au restaurant de son entreprise où il est cadre moyen chez Danone. Il n'a pas d'antécédent de maladie particulière.
6
Cas clinique (2/2)
On retrouve à l'interrogatoire, qu'il consomme régulièrement des boissons alcoolisées, qu'il a pris de l'aspirine pour des douleurs suite à des efforts le week-end dernier dans sa maison de campagne.
Les douleurs évoluent par crises à type de pesanteur, sorte de gêne qu'il a du mal à localiser précisément. Il ne sait si l'alimentation influence les douleurs "ça dépend si j'ai une crise !".
L'examen clinique montre, un pouls à 110, sa tension artérielle à 140/85, une auscultation cardiaque normale. L'abdomen est souple, on retrouve un point électif à la palpation de l’épigastre sans défense. Il n'a pas de souffle abdominal. 7
« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social,
et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. »
La santé selon l’OMS (1946)
8
•
• Ils sont le premier niveau auquel les individus, la famille et la communauté entrent en contact avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, et constituent le premier élément d'un processus continu de protection sanitaire.
• Ils représentent les soins de première ligne = accès simple
• ≠ secondaire = spécialisation/CHG = accès limité
• ≠ tertiaire = haute technologie/CHU = accès complexe
Soins Primaires (OMS 1978*)
*Alma Ata, OMS 1978).9
CLINIQUE
PLATEAUPLATEAUTECHNIQUETECHNIQUE
La médecine générale c’est du soin primaire
Soins tertiaires Soins tertiaires CHUCHU
Soins secondaires Soins secondaires
Spé et CHGSpé et CHG
Soins Soins primairesprimaires
10
« Bio »« Psycho »
« Social »
*Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802-5
Maladie
- Comportements
- Eléments psycho-
relationnels
- Familial
- culturel
- professionnel
- socio-économique
- Réglementaire…
- symptômes,
syndromes
- pathologies
Modèle bio-psycho-social de Engel*
11
Spécificité des soins primaires: la maladie
Bio
Psycho
Social
Faible prévalence des pathologies
caractérisées
Stade précoce des maladies, accès difficile au
plateau technique, peu de recherche en MG
Prendre des décisions
adaptées en situation
d’incertitude
Incertitude
diagnostique
70% des cas*
* Observatoire de la médecine générale (2006)
« La MG est la discipline de santé qui opère au plus haut niveau de complexité donc d’incertitude » Mc Whinny, BJ of GP 1996, 46 433-436
12
BioPsycho
Social
une approche globale, centrée sur le patient
La santé du patient est en interaction permanente avec
son environnementsa personnalité
Spécificité des soins primaires: le patient
13
*Troubles de santé pendant 1 mois dans une population de 1000 habitants. Etats-Unis et Grande Bretagne, 1961
Carré de K.White*
14
Analyse simultanée du « problème de santé » du patient dans ses dimensions
Bio-médicale
De quoi suis-je sûr ?
(pathologie, syndrome, symptôme…)
Quelles sont mes hypothèses
diagnostiques les plus probables au vu
de la sémiologie et de la
prévalence des
maladies en soins primaires ?
Quels sont les risques graves
et/ ou urgents ?
Psycho-relationnelle
Comment se représente-t-il sa maladie?
Quel est son comportement vis-à-vis
de sa santé et du médecin ?Socio-environnementale
(familial, culturel, professionnel, socio-
économique, réglementaire…)
Quel est le contexte du patient ?Analyse des interactions passées et à venir…
Le diagnostic de situation
15
Plainte du patient
Signes cliniques et
paracliniques BPS Diagnostic d'une
pathologie
Diagnostic de situation
Contexte bio-psycho-social
La démarche diagnostique en M.G.
BPS
16
Pause 10’
Faculté de Médecine & Pharmacie
Département de Médecine Générale
17
La démarche décisionnelle en MG
Faculté de Médecine & Pharmacie
Département de Médecine Générale
OBJECTIFS :
-Lister les déterminants de la décision médicale-Situer les déterminants de la décision médicale sur le schéma de la démarche EBM
18
La prise de décision: démarche EBM généraliste*
Donnéesactuelles
de la Science
Préférences et comportement
du patient
Haynes B & al. EBMJ 2002;7,2:36-8
Compétence décisionnelle Compétence décisionnelle du médecindu médecin
19
Plainte du patient
Diagnostic d’une
pathologie
Signes fonctionnels
/ cliniques /
para cliniques
Diagnostic de
situation
Contexte
bio-psycho-social
Circonstances cliniques, données de la science, préférences du patient
Décision
La démarche décisionnelle en M.G.
Données de la science
20
Situations cliniques simuléesprincipes
• Jeu de rôle– Acteur volontaire, non professionnel !– Pas un jeu drôle– Rester authentique et cohérent– Pas de jugement– Arrêt en cas de difficulté
21
Situation clinique simulé
Deux enseignants jouent le rôle d’un interne en 5ème semestre et du patient précédemment décrit dans le cas clinique. (15’)
L’interne est en autonomie en supervision indirecte (SASPAS).
Il poursuit la consultation … 22
Consignes aux observateurs
1. Répartissez vous en sous groupe
2. Nommez un rapporteur.
3. Identifiez tous les éléments qui influencent la prise de décision de l’interne.
4. Placez les sur une zone du schéma représentant la démarche EBM.
5. Quelles autres décisions auraient pu être prises par l’interne ? Argumentez. (20’)
6. Rapport des groupes (20’)
23
Compétences
Faculté de Médecine & Pharmacie
Département de Médecine Générale
OBJECTIFS :
-Définir une compétence
-Citer et classer les compétences génériques du médecin généraliste dans les 6 groupes de la marguerite
24
Consignes
1. Nommez un rapporteur.
2. Ecrire en petit groupe une définition de la compétence médicale (10’)
3. Chaque petit groupe propose au groupe une définition (5’)
4. Discussion pour trouver un consensus. (15’)25
Sait comment
Sait
Source : DAVIS, M.H. OSCE: the Dundee experience, Medical Teacher; 2003; 25(3): 255-261
COMPÉTENCE PROFESSIONNELLE
Performance en situation professionnelle authentique
Connaissances
Démontre
Savoir-faire procédural
Performance « in vitro » (protocole, procédure…): capacités, habiletés
Fait
Compétence
26
Combiner différents types de ressources :- ses connaissances - ses habiletés (savoir-faire opérationnel)- ses attitudes (savoir-faire relationnel)- ses aptitudes (mémoire, jugement…)- et les ressources extérieures
(documents, outils, personnes…)
*Un référentiel professionnel pour le médecin généraliste, MG Form, 1999
Un savoir-faire en action Le Boterf *
La compétence médicale ?
27
Les compétences du MG ?
Le département de médecine générale de Poitiers
associé au COGEMS-PC
a retenu
les 6 compétences*
du référentiel métier du CNGE
* Inspirées des 11 compétences des conclusions de la Wonca 200228
Professionnalisme
CADRE PROFESSIONNEL
9.Respecte le cadre légal et éthique
10.Gère son entreprise 11. Se forme s’évalue et
cherche Capacité à assurer l’engagement envers la société et à répondre à ses attentes, à développer une activité professionnelle en privilégiant le bien être des personnes par une pratique éthique et déontologique, à améliorer ses compétences par une pratique réflexive dans le cadre de la médecine basée sur des faits probants, à assumer la responsabilité des décisions prises avec le patient
Où ?Le cadre
29
Professionnalisme
Premier recoursUrgences
Continuité,Suivi,
Coordination des soins Autour du patient
Education, Prévention Dépistage
Santé individuelle et communautaire
Quoi ?Les missions
RESOUD DES PROBLEMES DE SANTE
1.Assure le premier recoursCapacité à gérer avec la personne les problèmes de santé indifférenciés, non sélectionnés, programmés ou non, selon les données actuelles de la science, le contexte et les possibilités de la personne, quelque soit son âge, son sexe, ou toutes autres caractéristiques, en organisant une accessibilité optimale (proximité, disponibilité, coût)
(3.Maîtrise les gestes techniques)2.Décide dans l’incertitude
ou dans l’urgence
PILOTE7.Coordonne les soins
8.Assure leur continuité et leur suiviCapacité à assurer la continuité des soins et la coordination des problèmes de santé du patient engagé dans une relation de suivi et d’accompagnement
PREVIENT5.Eduque à la gestion de santé
6.Prévient par des actions individuelles et communautaires
Capacité à accompagner « le » patient dans une démarche autonome visant à maintenir et améliorer sa santé, prévenir les maladies, les blessures et les problèmes psychosociaux dans le respect de son propre cheminement, et donc à intégrer et à articuler dans sa pratique l’éducation et la prévention
30
Continuité,Suivi,
Coordination des soins Autour du patient
Professionnalisme
Premier recoursUrgences
Education, Prévention Dépistage
Santé individuelle et communautaire
Approche globale
Prise en compte de la complexité
Approche centrée patient
Relation Communication
INTEGRE LA COMPLEXITE
1.Adopte une approche globaleBio-psycho-sociale
Capacité à mettre en œuvre une démarche décisionnelle centrée patient selon un modèle global de santé EBM (Engels) quel que soit le type de recours de soins dans l’exercice de Médecine Générale.
COMMUNIQUE
4.Communique dans une relation centrée patient
Capacité à construire une relation avec le patient, son entourage, les différents intervenants de santé, ainsi que les institutionnels, en utilisant dans les différents contextes,les habiletés communicationnelles adéquates, dans l’intérêt des patients.
Comment ?L’approche
31
Professionnalisme
Premier recoursUrgences
Où ?Le cadre
Comment ?L’approche
Continuité,Suivi,
Coordination des soins Autour du patient
Education, Prévention Dépistage
Santé individuelle et communautaire
Approche globale
prise en compte de la complexité
Approche centrée patient
Relation Communication
Quoi ?Les missions
Dans le cadre d’un professionnalisme qui requiert des compétences propres à tout médecin,
j’exerce les compétences relatives aux trois missions
et à la double approche caractéristique du médecin généraliste
32
Consignes
1. Répartissez vous en petit groupe
2. Nommez un rapporteur.
3. A partir de la situation clinique précédente, déterminez quelles sont les compétences mises en œuvre et regroupez les selon les 6 compétences génériques du médecin généraliste. (20’)
4. Rapport des groupes et discussion. (20’)33
La Réflexivité
Faculté de Médecine & Pharmacie
Département de Médecine Générale
OBJECTIFS :
-Décrire chaque étape du cercle réflexif
-Identifier les conséquences pour sa façon d’apprendre
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Consignes
1. Nommez un rapporteur.
2. A partir de la situation clinique exposée, décrivez les moyens que vous pourriez mobiliser pour résoudre les problèmes identifiés. En rapporter les grands principes.(20’)
3. Rapport des groupes et discussion. (20’)35
Acquérir les compétences…
Un mode d’apprentissage spécifique:
- de la pédagogie d'enseignement avec une approche par objectifs
- à la pédagogie d’apprentissage avec une approche par compétences (APC)
36
En pédagogie d’enseignement
L’étudiant enregistre passivement
Enseigner, c’est transmettre des savoirsà partir d’objectifs et apprendre, c’est les enregistrer.
Et si on voyait les choses
autrement…
Savoir préalabl
e
SavoirsSavoirs faireSavoir-être
37
La pédagogie d’apprentissage= autoformation
problème
recours aux ressources
--internes
--ou externes
synthèse
action de résolution
L’étudiant…
38
La pédagogie d’apprentissage= autoévaluation
problème
recours aux ressources
--internes
--ou externes
synthèse
action de résolution
…construire ses nouvelles représentations progresser dans l’acquisition des compétences
L’enseignant aide l’étudiant à…
39
Acquérir les compétences…
• Comment ça se passe?
• Ca commence en stage à partir d’une situation problématique vécue …
40
AUTOEVALUATION
Ce que je pense
ou ressens, positif,
négatif?
AUTOFORMATION
Naissanced’une réflexiondans l’action
AjustementAmélioration
Apprentissage compétence
Réflexion personnelle
Connaissances antérieures
Apport supervision
PersonnesRessources
Enseignements
FacultairesLectures et recherches
personnelles
En stage j’ai un problème
Enrichissement de la réflexion après l’action
Piste d’action pour résoudre le problème« Ce que je ferai en situation identique »
0
Retour en stage
Ressources utiles
Critique et recoupementdes informations, sens de l’expérience, « ce que j’aurai pu faire de différent »
L’enseignantmet l’étudiant en situation propice à l’apprentissage
Supervise l’action de l’étudiantet l’aide à pointerses problématiques
Aide l’étudiant à trouver ses ressources
Évalue la pertinence de l’apprentissage(supervision directe, indirecte et traces écrites d’apprentissage)
Synthèse de mon apprentissage
…c’est le cycle réflexif…Gibbs 1988
Je suis perdu…Qu’est-il arrivé?
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Evolution des compétences…
• Novice
Mise en situation, recours aux ressources, supervision
• Intermédiaire Déclinaison des compétences
(nouvelles mises en situation, recours aux ressources, supervisions)
• Compétent42
Biblio
Médecine générale. CNGE,
2ème édition, 3 juin 2009, Ed Masson, collection
abrégés connaissances et pratiques.
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Biblio…
- Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N
Engl J Med. 1982, 306 : 802-5
- Lévy L. Comment faire un diagnostic de situation. L'approche
systémique en médecine générale. La Revue du praticien Médecine
générale. 2004. Tome 18. N° 674-675
- Lévy L. L'organe, la personne, l'environnement. Exercer N°38.
Sept-oct 1996
- Evidence-based medicine group. Evidence-based medicine. A new
approche to teaching the practice of medicine. JAMA ; 1992; 268 :
2420-5.
44
Évaluation
Penser aux évaluations en ligne
45
Pour conclure…
46