Monsieur R, 57 ansMonsieur R, 57 ans

Asthme allergique depuis l‘enfance, multiples corticothérapiesAsthme allergique depuis l‘enfance, multiples corticothérapies Néoplasie rénale 2004, néphrectomie droiteNéoplasie rénale 2004, néphrectomie droite Syndrome dépressif + 2 tentatives de suicide Syndrome dépressif + 2 tentatives de suicide

médicamenteusesmédicamenteuses Ethylisme chroniqueEthylisme chronique Tabagisme non sevréTabagisme non sevré AVP en moto 2003 avec tassement vertébral L2 et fracture AVP en moto 2003 avec tassement vertébral L2 et fracture

claviculeclavicule 2 hernies discales opérées2 hernies discales opérées Jardinier au chômageJardinier au chômage Famille:Famille:

Psoriasis cutané chez la mèrePsoriasis cutané chez la mère Maladie de Crohn chez son filsMaladie de Crohn chez son fils

Anamnèse 1Anamnèse 1

Depuis 20 ans: lombalgies chroniques, mécaniques, peu Depuis 20 ans: lombalgies chroniques, mécaniques, peu invalidantes, EVA 2-3/10invalidantes, EVA 2-3/10

2000: lombosciatique L5 droite, déficitaire sur hernie discale 2000: lombosciatique L5 droite, déficitaire sur hernie discale L4L5, discectomie L4L5L4L5, discectomie L4L5

2001: lombosciatique droite sur hernie discale L5S1, opérée 2001: lombosciatique droite sur hernie discale L5S1, opérée après 2 mois de résistance au traitement médical après 2 mois de résistance au traitement médical

2003: tassement vertébral L2 suite AVP moto2003: tassement vertébral L2 suite AVP moto Majoration progressive des lombalgies depuis 3 mois, EVA 5/10Majoration progressive des lombalgies depuis 3 mois, EVA 5/10 Il y a 5 jours: lombalgie aigue suite à un effort de soulèvement Il y a 5 jours: lombalgie aigue suite à un effort de soulèvement

de son petit fils de 4 ansde son petit fils de 4 ans Douleur irradiation dans la fesse droite, non impulsive Douleur irradiation dans la fesse droite, non impulsive

Anamnèse 2Anamnèse 2

Horaire plutôt mécaniqueHoraire plutôt mécanique Nettement aggravé par l’effort, Nettement aggravé par l’effort, Mais fond douloureux permanent et raideur matinale de 15 minutes Mais fond douloureux permanent et raideur matinale de 15 minutes 2-3 réveils nocturnes (changements de position?)2-3 réveils nocturnes (changements de position?)

Persistante malgré traitement médical depuis 7 jours Persistante malgré traitement médical depuis 7 jours paracetamol Codéine: 6/jparacetamol Codéine: 6/j tetrazepam 2/jtetrazepam 2/j diclofenac 150mg/jdiclofenac 150mg/j

Hospitalisation via les urgencesHospitalisation via les urgences A noter: A noter: amaigrissement récent de 4 kgamaigrissement récent de 4 kg Absence de signe fonctionnel urinaireAbsence de signe fonctionnel urinaire Pas de troubles sphinctériensPas de troubles sphinctériens

Clinique 1Clinique 1

T° 36,8, poids 72 kg, T ?, EVA douleur 8/10T° 36,8, poids 72 kg, T ?, EVA douleur 8/10 Syndrome rachidienSyndrome rachidien

Lombalgie basse reproduite à la palpation de L4, L5 et S1Lombalgie basse reproduite à la palpation de L4, L5 et S1 Douleur para vertébrale + contracture prédominant à droiteDouleur para vertébrale + contracture prédominant à droite Etude des mobilités du rachisEtude des mobilités du rachis

Flexion: DMS 40 cm, Schöber +1cmFlexion: DMS 40 cm, Schöber +1cm Inclinaison latérale droite douloureuseInclinaison latérale droite douloureuse

Lasègue lombaire bilatéralLasègue lombaire bilatéralLFG

F

E

LFD

Schéma en étoile de Maigne

Clinique 2Clinique 2

Pas de déficit moteurPas de déficit moteur Pas d’anesthésie en sellePas d’anesthésie en selle Examen des hanches normalExamen des hanches normal Pouls périphériques +Pouls périphériques + Hépatomégalie avec bord mousse, sinon palpation abdominale Hépatomégalie avec bord mousse, sinon palpation abdominale

normalenormale Fosses lombaires libres, BU normaleFosses lombaires libres, BU normale Trémulations, sueursTrémulations, sueurs Toucher rectal: normal, bon tonus sphincter analToucher rectal: normal, bon tonus sphincter anal

BiologieBiologie

VS 14 mm, CRP 9 mg/LVS 14 mm, CRP 9 mg/L NFS: Hb 12,5 g/dl, VGM 102 fL, Leuco 7600/mmNFS: Hb 12,5 g/dl, VGM 102 fL, Leuco 7600/mm3,3,

plaquettes 110000/mmplaquettes 110000/mm33

ASAT: 3N, ALAT N, TP 96%ASAT: 3N, ALAT N, TP 96%

Urgence neuro-chirurgicale ?Urgence neuro-chirurgicale ?

Non, carNon, car Absence de radiculalgie déficitaireAbsence de radiculalgie déficitaire Absence de syndrome de la queue de chevalAbsence de syndrome de la queue de cheval

Dans le présent cas, la lombalgie Dans le présent cas, la lombalgie peut-elle être d’origine extra-peut-elle être d’origine extra-

rachidienne?rachidienne?

Douleur extra-rachidienne ?Douleur extra-rachidienne ?

Arguments contre:Arguments contre: Douleur mécaniqueDouleur mécanique Présence d’un syndrome rachidienPrésence d’un syndrome rachidien Pouls périphériques perçus, absence de masse battantePouls périphériques perçus, absence de masse battante Absence de signe fonctionnel urinaire, fosses lombaires Absence de signe fonctionnel urinaire, fosses lombaires

libres, BU normalelibres, BU normale

Causes possibles de lombalgie d‘origine extra-Causes possibles de lombalgie d‘origine extra-rachidienne:rachidienne: Anévrysme, dissection aortiqueAnévrysme, dissection aortique Pyélonéphrite, colique néphrétiquePyélonéphrite, colique néphrétique Tumeur pelvienne ou rénaleTumeur pelvienne ou rénale

Eliminer lombalgie symptomatiqueEliminer lombalgie symptomatique

Rare (1-5%), mais retard diagnostique préjudiciableRare (1-5%), mais retard diagnostique préjudiciable Etiologies à rechercher:Etiologies à rechercher:

Tassement vertébral (ostéoporose)Tassement vertébral (ostéoporose) Localisation osseuse ou intrarachidienne d’une néoplasie Localisation osseuse ou intrarachidienne d’une néoplasie

ou d’une tumeur bénigneou d’une tumeur bénigne Spondylodiscite ou spondylite infectieuseSpondylodiscite ou spondylite infectieuse SpondylarthropathieSpondylarthropathie

Arguments en faveur d’un Arguments en faveur d’un tassement vertébral tassement vertébral

ostéoporotique ?ostéoporotique ?

Tassement ostéoporotique ?Tassement ostéoporotique ?

Facteurs de risque d‘ostéoporoseFacteurs de risque d‘ostéoporose CorticothérapieCorticothérapie Intoxication alcoolo-tabagiqueIntoxication alcoolo-tabagique

ATCD personnel de fracture/tassement vertébral, ATCD personnel de fracture/tassement vertébral, mais traumatique (AVP)mais traumatique (AVP)

Arguments pour une métastase Arguments pour une métastase osseuse ?osseuse ?

Métastase osseuse ?Métastase osseuse ?

PourPour Age > 50 ansAge > 50 ans ATCD personnel de néoplasie ostéophileATCD personnel de néoplasie ostéophile AEG amaigrissement récent de 4 kgAEG amaigrissement récent de 4 kg Aggravation progressive sur 3 moisAggravation progressive sur 3 mois

ContreContre Horaire plutôt mécaniqueHoraire plutôt mécanique Absence de syndrome inflammatoireAbsence de syndrome inflammatoire

Arguments pour étiologie Arguments pour étiologie infectieuse ou inflammatoire?infectieuse ou inflammatoire?

Etiologie infectieuse / inflammatoire ?Etiologie infectieuse / inflammatoire ?

Infectieux ?Infectieux ? Pour:Pour:

Terrain alcoolo-tabagiqueTerrain alcoolo-tabagique ContreContre

Pas de fièvre, pas de syndrome inflammatoirePas de fièvre, pas de syndrome inflammatoire Pas de geste invasif récent ni chirurgie récentePas de geste invasif récent ni chirurgie récente Pas d’infection concomitantePas d’infection concomitante

Inflammatoire?Inflammatoire? Pour:Pour:

ATCD familiaux de psoriasis et CrohnATCD familiaux de psoriasis et Crohn Contre:Contre:

Horaire mécanique, absence d’autre signe articulaire en faveur d’une Horaire mécanique, absence d’autre signe articulaire en faveur d’une spondylarthropathie, notamment sacro-iliaques indoloresspondylarthropathie, notamment sacro-iliaques indolores

Absence de signe extra-articulaires: Pas d’uvéite, pas de psoriasisAbsence de signe extra-articulaires: Pas d’uvéite, pas de psoriasis Pas de syndrome inflammatoirePas de syndrome inflammatoire Résistance aux AINSRésistance aux AINS

A ce stade, quels sont les A ce stade, quels sont les arguments pour une lombalgie arguments pour une lombalgie

commune ?commune ?

Lombalgie commune ?Lombalgie commune ?

Terrain lombalgique chronique sur rachis opéréTerrain lombalgique chronique sur rachis opéré Profession à risque: mouvements en flexion et rotationProfession à risque: mouvements en flexion et rotation Contexte psycho-socialContexte psycho-social Horaire plutôt mécaniqueHoraire plutôt mécanique Limitation des mobilités prédominante dans 2 secteursLimitation des mobilités prédominante dans 2 secteurs

MAIS: DIAGNOSTIC D’ELIMINATIONMAIS: DIAGNOSTIC D’ELIMINATION

Examens complémentairesExamens complémentaires

Imagerie en première intention:Imagerie en première intention: Rx standard rachis lombaire face et profil, devant:Rx standard rachis lombaire face et profil, devant:

Majoration progressive de la douleurMajoration progressive de la douleur Amaigrissement récent inexpliqué de 4 kgAmaigrissement récent inexpliqué de 4 kg ATCD personnel de tassement vertébralATCD personnel de tassement vertébral

Discussion: 2Discussion: 2ee imagerie ? imagerie ?Si oui: laquelle ?Si oui: laquelle ?

Persiste-t-il des arguments pour une lombalgie Persiste-t-il des arguments pour une lombalgie symptomatique ?symptomatique ?

Angoisse ++ du patient revendicateur d‘un scanner malgré Angoisse ++ du patient revendicateur d‘un scanner malgré explications données?explications données?

Dans notre cas:Dans notre cas:

Pas d‘autre imagerie carPas d‘autre imagerie car Absence de signes d‘ostéocondensation/ostéolyseAbsence de signes d‘ostéocondensation/ostéolyse Absence de nouveau tassement vertébralAbsence de nouveau tassement vertébral Insuffisamment d‘arguments cliniques et biologiques Insuffisamment d‘arguments cliniques et biologiques

pour une spondylodiscite ou spondylarthropathiepour une spondylodiscite ou spondylarthropathie

Conclusion: Lombalgie communeConclusion: Lombalgie commune Lombalgie aigue communeLombalgie aigue commune Terrain lombalgique chroniqueTerrain lombalgique chronique Discopathies dégénératives L4L5 et L5S1Discopathies dégénératives L4L5 et L5S1 Rachis opéréRachis opéré

EvolutionEvolution

Syndrome de sevrage éthylique:Syndrome de sevrage éthylique: Vitamines B1B6PPVitamines B1B6PP HyperhydratationHyperhydratation Sédation par oxazepam 40 mg/jSédation par oxazepam 40 mg/j

Traitement médical:Traitement médical: Tramadol 300 mg/jTramadol 300 mg/j Ketoprofène 300 mg/jKetoprofène 300 mg/j

Evolution favorable en quelques joursEvolution favorable en quelques jours

LombalgieLombalgie

60-90%: au moins un épisode lombalgique au cours de leur vie60-90%: au moins un épisode lombalgique au cours de leur vie 23,5% des patients consultant un rhumatologue23,5% des patients consultant un rhumatologue 2 - 4,5% des patients consultant un généraliste2 - 4,5% des patients consultant un généraliste 8% des lombalgies aiguës communes passent à la chronicité, 8% des lombalgies aiguës communes passent à la chronicité,

engendrant 85% des coûtsengendrant 85% des coûts

Corrélation anatomo-cliniqueCorrélation anatomo-clinique Pas de problème dans lombalgie symptomatiquePas de problème dans lombalgie symptomatique Très incertaine dans la lombalgie communeTrès incertaine dans la lombalgie commune

Structures éventuellement impliquées nombreuses (disque, Structures éventuellement impliquées nombreuses (disque, articulation post, muscle, spondylolisthésis, anomalie articulation post, muscle, spondylolisthésis, anomalie transitionnelle…)transitionnelle…)

Responsabilités respectives difficiles à établirResponsabilités respectives difficiles à établir

Recommandations ANAES 1998 Recommandations ANAES 1998

Recommandations concernant lombalgies communes de Recommandations concernant lombalgies communes de l’adultel’adulte

Niveaux de preuve: Grade A, B, C, Accord professionnelNiveaux de preuve: Grade A, B, C, Accord professionnel Basées sur classification de la Quebec Task Force on Spinal Basées sur classification de la Quebec Task Force on Spinal

Disorders:Disorders: Classe 1 et 2: douleur sans irradiation ou irradiation proximaleClasse 1 et 2: douleur sans irradiation ou irradiation proximale N.B.: ne s’applique pas sur les douleurs post-opératoires (classe 8 N.B.: ne s’applique pas sur les douleurs post-opératoires (classe 8

- 9)- 9)

Devant lombalgie aigue, prescrire d’emblée des Rx standard Devant lombalgie aigue, prescrire d’emblée des Rx standard rachis lombaire F+P en présence de signes d’alerte en faveur rachis lombaire F+P en présence de signes d’alerte en faveur d’une infection, d’une néoplasie, d’un traumatisme ou de d’une infection, d’une néoplasie, d’un traumatisme ou de signes de compression de la queue de chevalsignes de compression de la queue de cheval

Recommandations ANAES 1998 Recommandations ANAES 1998

En faveur d’une fracture:En faveur d’une fracture: Notion de traumatisme, prise de corticoïdes, âge > 70 ans (grade Notion de traumatisme, prise de corticoïdes, âge > 70 ans (grade

B)B) En faveur d‘une néoplasie ou d‘une infection:En faveur d‘une néoplasie ou d‘une infection:

ATCD de cancer, perte de poids inexpliquée, immunosuppression, ATCD de cancer, perte de poids inexpliquée, immunosuppression, infection urinaire, toxicomanie IV, prise prolongée de corticoïdes, infection urinaire, toxicomanie IV, prise prolongée de corticoïdes, douleur non améliorée par le repos, âge >50ansdouleur non améliorée par le repos, âge >50ans

NFS et VS doivent être réalisées dans ces cas (grade B)NFS et VS doivent être réalisées dans ces cas (grade B) En faveur d‘un syndrome de la queue de cheval:En faveur d‘un syndrome de la queue de cheval:

Rétention urinaire ou perte d‘urines, diminution du tonus du Rétention urinaire ou perte d‘urines, diminution du tonus du sphincter anal, anesthésie en selle, diminution de la force sphincter anal, anesthésie en selle, diminution de la force musculaire des membres inférieurs (grade B)musculaire des membres inférieurs (grade B)

Recommandations ANAES 1998 Recommandations ANAES 1998

Dans les autres cas, il n‘y a Dans les autres cas, il n‘y a pas lieu de demander des Rx dans pas lieu de demander des Rx dans les 7 premières semaines d‘évolutionles 7 premières semaines d‘évolution, sauf quand les modalités , sauf quand les modalités du traitement choisi (manipulations, infiltration...) exigent du traitement choisi (manipulations, infiltration...) exigent d‘éliminer formellement une lombalgie spécifiqued‘éliminer formellement une lombalgie spécifique

Par accord professionnel, l‘absence d‘évolution favorable Par accord professionnel, l‘absence d‘évolution favorable conduira à raccourcir ce délaiconduira à raccourcir ce délai

L‘examen de 2e ligne en cas d‘aggravation des symptômes ou L‘examen de 2e ligne en cas d‘aggravation des symptômes ou en cas de suspicion de lombalgies spécifiques, et même en cas en cas de suspicion de lombalgies spécifiques, et même en cas de Rx normales, devrait être, selon le contexte clinique, au de Rx normales, devrait être, selon le contexte clinique, au mieux une IRM, à défaut une TDM ou une scintigraphie mieux une IRM, à défaut une TDM ou une scintigraphie osseuse, en fonction de l‘accessibilité à ces techniques (grade osseuse, en fonction de l‘accessibilité à ces techniques (grade C) C)

Recommandations ANAES 1998 Recommandations ANAES 1998

Dans la lombalgie chronique, définie par une durée de 3-6mois Dans la lombalgie chronique, définie par une durée de 3-6mois ou plus, ou par des épisodes récidivants, quand il existe un ou plus, ou par des épisodes récidivants, quand il existe un retentissement grave dans la vie socio-professionnelle et/ou retentissement grave dans la vie socio-professionnelle et/ou quand un traitement invasif est envisagé, une IRM après Rx quand un traitement invasif est envisagé, une IRM après Rx standard est licite.standard est licite.

Il n‘y a pas lieu de prescrire un scanner, une myélographie ou Il n‘y a pas lieu de prescrire un scanner, une myélographie ou un myéloscanner dans le cadre d‘une lombalgie isolée, ces 2 un myéloscanner dans le cadre d‘une lombalgie isolée, ces 2 derniers n‘ayant leur place qu‘en cas de contre-indication à derniers n‘ayant leur place qu‘en cas de contre-indication à l‘IRM (grade C)l‘IRM (grade C)

Les autres examens d‘imagerie n‘ont pas d‘indication sauf Les autres examens d‘imagerie n‘ont pas d‘indication sauf dans rares cas où une intervention chirurgicale est envisagée dans rares cas où une intervention chirurgicale est envisagée et après avis spécialisé.et après avis spécialisé.

Si douleur peu évolutive ou si aucune thérapeutique invasive Si douleur peu évolutive ou si aucune thérapeutique invasive envisagée, il n‘y a pas lieu de réaliser de nouvel examen dans envisagée, il n‘y a pas lieu de réaliser de nouvel examen dans l‘année suivantel‘année suivante

Démarche diagnostique devant une lombalgieDémarche diagnostique devant une lombalgie

Lombalgie

Urgence neuro-chir ?

Lombalgie symptomatique ?

Lombalgie commune ?

Syndr queue de cheval ?Radiculalgie déficitaire ?

Tassement ?Néoplasie/méta ?Spondylodiscite ?Spondylarthropathie ?

IRM en urgence

Imagerie si:- Evolution > 7 sem- Résistance trait. méd.- Chronique

Rx + bio, puisIRM ++TDMScinti os

Rx standardIRM ?

NON

NON

OUI

OUI

OUI