MORPHINIQUES Indications Douleurs de forte intensité, après echec dautres thérapeutiques antalgiques: *Douleurs chroniques Traitement de choix des douleurs

MORPHINIQUESIndications

Douleurs de forte intensité, après Douleurs de forte intensité, après echec d’autres thérapeutiques echec d’autres thérapeutiques antalgiques:antalgiques:

*Douleurs chroniques*Douleurs chroniques

Traitement de choix des douleurs Traitement de choix des douleurs intenses d’origine cancéreuse ;intenses d’origine cancéreuse ;

* Crises hyperalgiques* Crises hyperalgiquesColique néprétique ou hépatiqueColique néprétique ou hépatiqueInfarctus du myocardeInfarctus du myocardeEmbolie piulmonaire, oedème aigu Embolie piulmonaire, oedème aigu

du poumondu poumonDouleurs post opératoiresDouleurs post opératoires

CLASSIFICATION OMSCLASSIFICATION OMS

MORPHINIQUESMORPHINIQUESLa MORPHINELa MORPHINE

• PROFIL PHARMACOLOGIQUE DE LA MORPHINEPROFIL PHARMACOLOGIQUE DE LA MORPHINE– Agoniste total et préférentiel des récepteurs Agoniste total et préférentiel des récepteurs

opiacés µopiacés µ

•Antalgique : action spinale et supraspinaleAntalgique : action spinale et supraspinale

•Contraction musculaire lisseContraction musculaire lisse

•Stimulation du centre du vomissementStimulation du centre du vomissement

•Sédation Sédation

•PsychodyslepsiePsychodyslepsie

•Dépression des centres respiratoiresDépression des centres respiratoires


• CaractéristiquesCaractéristiques– ½ vie plasmatique=2 h½ vie plasmatique=2 h

• Administration toutes les 4 hAdministration toutes les 4 h• Pour les formes galéniques à libération prolongée 1 ou Pour les formes galéniques à libération prolongée 1 ou

2 prises/jour2 prises/jour

- Biodisponibilité faible (30%)- Biodisponibilité faible (30%) Adaptation des dosesAdaptation des doses

- Métabolisme hépatique- Métabolisme hépatiqueMorphine 3 glucuronide (inactif)Morphine 3 glucuronide (inactif)Morphine 6 glucuronide (très actif) : effet Morphine 6 glucuronide (très actif) : effet antalgiqueantalgique


• Effets indésirablesEffets indésirables– ConstipationConstipation– Nausées, vomissementsNausées, vomissements– SomnolenceSomnolence– Troubles respiratoiresTroubles respiratoires– Sédation et hypotension orthostatiqueSédation et hypotension orthostatique

Grande variabilité inter et intra Grande variabilité inter et intra individuelleindividuelle


• Précautions d'emploiPrécautions d'emploi– Prévenir systématiquement la Prévenir systématiquement la

constipation (laxatif)constipation (laxatif)– Chez l'enfant et le sujet âgéChez l'enfant et le sujet âgé

• Contre indicationsContre indications– Insuffisance respiratoireInsuffisance respiratoire– Insuffisance hépatocellulaire sévèreInsuffisance hépatocellulaire sévère– Hypertension intra cranienneHypertension intra cranienne– Syndrome abdominal aigu d'étiologie non Syndrome abdominal aigu d'étiologie non

déterminéedéterminée


• Signes cliniquesSignes cliniques– Somnolence croissante accompagnée Somnolence croissante accompagnée

d'une bradypnée (jusqu'à l'insuffisance d'une bradypnée (jusqu'à l'insuffisance respiratoire)respiratoire)

– Risque faible chez le patient atteint de Risque faible chez le patient atteint de douleurs cancéreusesdouleurs cancéreuses•Risque à prévenir par une diminution Risque à prévenir par une diminution

des posologiesdes posologies

MORPHINIQUESMORPHINIQUESLa MORPHINE- antidoteLa MORPHINE- antidote

• NALOXONE si dépression respiratoire NALOXONE si dépression respiratoire sévère (fréquence respiratoire< 8/mn)sévère (fréquence respiratoire< 8/mn)– 1 A (0,4 mg) dans 10 ml NaCL 0,9% ou 1 A (0,4 mg) dans 10 ml NaCL 0,9% ou

G5%G5%– Injection IV de 1 ml toutes les deux Injection IV de 1 ml toutes les deux

minutes jusqu'à récupération d'une minutes jusqu'à récupération d'une fréquence respiratoire à 10/mnfréquence respiratoire à 10/mn

– Perfusion de 2 A dans 250 ml sur 3 à 4 Perfusion de 2 A dans 250 ml sur 3 à 4 heures à renouveler si nécessaireheures à renouveler si nécessaire


• Modes d’administrationModes d’administration– Voie oraleVoie orale

•Sulfate de morphineSulfate de morphine– Formes à libération immédiateFormes à libération immédiate

ACTISKENAN gélule ou SEVREDOL cpACTISKENAN gélule ou SEVREDOL cp

(interdoses : 6 prises /j)(interdoses : 6 prises /j)– Formes à libération prolongéeFormes à libération prolongée

SKENAN gel ou MOSCONTIN cpSKENAN gel ou MOSCONTIN cp

(2prises /j à 12 heures d’intervalle)(2prises /j à 12 heures d’intervalle)


• Modes d’administrationModes d’administration– Voie injectableVoie injectable

•SC, IM ou IVSC, IM ou IV

•Chlorhydrate de morphineChlorhydrate de morphine

•Ampoules 10 mg, 50 mg, 100 mg et 400 mgAmpoules 10 mg, 50 mg, 100 mg et 400 mg

AUTRES ATALGIQUES AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER IIIOPIOIDES PALIER III

• Agonistes purs: efficacité antalgique Agonistes purs: efficacité antalgique augmente avec la posologie de façon augmente avec la posologie de façon linéairelinéaire

•Hydromorphone: SOPHIDONEHydromorphone: SOPHIDONE

•Oxycodone : OXYNORM, OXYCONTINOxycodone : OXYNORM, OXYCONTIN

•Fentanyl : DUROGESIC, ActipFentanyl : DUROGESIC, Actip

• HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE – SOPHIDONE 4mg, 8 mg, 16 mg et 24 mg-forme SOPHIDONE 4mg, 8 mg, 16 mg et 24 mg-forme

oraleorale– Agoniste des récepteurs µ, puissance d’action 5 Agoniste des récepteurs µ, puissance d’action 5

à 7,5 fois supérieure à celle de la morphineà 7,5 fois supérieure à celle de la morphine– Forme à libération prolongée : administration Forme à libération prolongée : administration

toutes les 12 heurestoutes les 12 heures– Traitement de 2ème intention de douleurs Traitement de 2ème intention de douleurs

intenses d’origine cancéreuseintenses d’origine cancéreuse– Tolérance identique à celle de la morphineTolérance identique à celle de la morphine



• OXYCODONEOXYCODONE– Agoniste des récepteurs µ, de puissance d’action environ 2 fois celle Agoniste des récepteurs µ, de puissance d’action environ 2 fois celle

de la morphinede la morphine

– Voie orale Voie orale • Oxycontin LP :administration toutes les 12 heuresOxycontin LP :administration toutes les 12 heures• Oxynorm : libération immédiate (interdoses)Oxynorm : libération immédiate (interdoses)

– Voie IV :Oxynorm 20 mgVoie IV :Oxynorm 20 mg– Tolérance potentiellement identique à celle de la Tolérance potentiellement identique à celle de la

morphinemorphine


• Fentanyl transdermiqueFentanyl transdermique– 12, 25, 50, 75 et 100 µg/hr12, 25, 50, 75 et 100 µg/hr– « douleurs chroniques cancéreuses « douleurs chroniques cancéreuses

intenses ou rebelles aux autres intenses ou rebelles aux autres antalgiques en cas de douleurs stables »antalgiques en cas de douleurs stables »

– Initiation 25 µg/hrInitiation 25 µg/hr•Si voie orale impossibleSi voie orale impossible

•Risque occlusifRisque occlusif

•Malabsorption digestiveMalabsorption digestive

•Polymédication orale gênante pour le patientPolymédication orale gênante pour le patient

AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III, fentanyl PALIER III, fentanyl

transdermiquetransdermique• Plateau plasmatique obtenu en 24h à Plateau plasmatique obtenu en 24h à

48h48h– Délivrance systémique sur 72hDélivrance systémique sur 72h– Prudence chez la personne âgéePrudence chez la personne âgée– Administration sur une peau saine et sècheAdministration sur une peau saine et sèche– A éviter en cas d'hyperthermieA éviter en cas d'hyperthermie– Au retrait du patch attendre 8 à 12 heures Au retrait du patch attendre 8 à 12 heures

avant d'introduire un traitement avant d'introduire un traitement morphinique continumorphinique continu

AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER IIIPALIER III

• FENTANYL Dispositif transmuqueuxFENTANYL Dispositif transmuqueux– ActipActip

•Cp matriciel saccharosidique fixé sur Cp matriciel saccharosidique fixé sur bâtonnet en plastique. 200,400,600 µgbâtonnet en plastique. 200,400,600 µg

•Effet antalgique en 5 à 10 mnEffet antalgique en 5 à 10 mn

•Grande variabilité interindividuelle : Grande variabilité interindividuelle : adaptation posologique individuelleadaptation posologique individuelle

•Traitement d’entretien :ne pas dépasser 4 Traitement d’entretien :ne pas dépasser 4 unités /j de la dose considérée comme unités /j de la dose considérée comme optimale.optimale.

DOULEUR E CANCEROLOGIEDOULEUR E CANCEROLOGIERotation des opioïdes de palier Rotation des opioïdes de palier

IIIIII• Rotation des opioïdesRotation des opioïdes

– Pour optimiser la balance entre effets Pour optimiser la balance entre effets analgésiques et effets indésirables au analgésiques et effets indésirables au bénéfice des premiersbénéfice des premiers

– Doit s’effectuer à doses Doit s’effectuer à doses équianalgésiques; peut se faire entre équianalgésiques; peut se faire entre tous les agonistes purs:tous les agonistes purs:

Morphine, fentanyl, hydromorphone, Morphine, fentanyl, hydromorphone, OxycodoneOxycodone

DOULEUR EN CANCEROLOGIEDOULEUR EN CANCEROLOGIERotation des opioïdes de palier IIIRotation des opioïdes de palier III

EQUIANALGESIEMORPHINE/DUROGESIC

Dose de Morphine par 24h (mg/jour)

Voie orale

DUROGESIC

Dose (µg/h)

60 25

120 50

180 75

240 100

Tous les 60 mg supplémentaires

Ajouter 25

Tableau équi-analgésie (suite)Tableau équi-analgésie (suite)

MORPHINE/SOPHIDONEMORPHINE/SOPHIDONE

30 mg de morphine orale/24h = 4 mg

D’Hydromorphone (Sophidone LP)/24h

MORPHINE/OXYCODONE

• Pour un passage de la Morphine orale à l’OXYCONTIN® LP

20 mg de Morphine orale/24h = 10 mg d’Oxycodone/24h

• Pour un passage de l’OXYCONTIN® LP à la Morphine orale

10 mg d’oxycodone/24h = 15 mg de morphine/24hLes ratios d’équi-analgésie n’ont qu’une valeur indicative (variations

interindividuelles). Dans tous les cas, une évaluation clinique rapprochée est indispensable après une rotation d’opioïdes pour ajuster rapidement la dose si

nécessaire.

OPIOIDES PALIER IIOPIOIDES PALIER II

• Agonistes pursAgonistes purs– Codeine (CODENFAN)Codeine (CODENFAN)

•Codeine /paracetamol Codeine /paracetamol

– Diydrocodeine (DICODIN)Diydrocodeine (DICODIN)– Tramadol (TOPALGIC)Tramadol (TOPALGIC)

• Agonistes partielsAgonistes partiels– Nalbuphine (NUBAIN)Nalbuphine (NUBAIN)– Buprénorphine (TEMGESIC)Buprénorphine (TEMGESIC)

OPIOIDES PALIER IIOPIOIDES PALIER IIAGONISTES PURSAGONISTES PURS

• CODEINECODEINE– Agoniste purAgoniste pur

• Durée d’action : 4 à 6 heuresDurée d’action : 4 à 6 heures

• Effets secondaires : ceux des opiacésEffets secondaires : ceux des opiacés

– UtilisationUtilisation• Propriétés antitussivesPropriétés antitussives

– Composition des sirops antitussifsComposition des sirops antitussifs

• Propriétés antalgiques :peu prescrit seulPropriétés antalgiques :peu prescrit seul

en association avec un antalgique en association avec un antalgique péripérique/paracétamol (EFFERALGAN péripérique/paracétamol (EFFERALGAN CODEINE;DAFALGAN CODEINE)CODEINE;DAFALGAN CODEINE)

OPIOIDES PALIER IIOPIOIDES PALIER IIAGONISTES PURSAGONISTES PURS

• DEXTROPROPOXYFENEDEXTROPROPOXYFENE– Action antalgique 5 à 10 fois inférieure à celle Action antalgique 5 à 10 fois inférieure à celle

de la morphinede la morphine– Effets secondaires : ceux de la morphineEffets secondaires : ceux de la morphine

• et rares :et rares :– réactions cutanées allergiquesréactions cutanées allergiques– hypoglycémies sévèreshypoglycémies sévères– Hépatites cholestatiquesHépatites cholestatiques

• DIANTALVIC (paracétamol/dextropopoxyfène)DIANTALVIC (paracétamol/dextropopoxyfène)

• PROPOFAN (dextropopoxyféne/paracétamol/caféine)PROPOFAN (dextropopoxyféne/paracétamol/caféine)

OPIOIDES PALIER IIOPIOIDES PALIER IIAGONISTE PURS AGONISTE PURS OPIOIDESOPIOIDES

• TRAMADOL (TOPALGIC, CONTRAMALTRAMADOL (TOPALGIC, CONTRAMAL))

Puissance antalgique inférieure à la morphinePuissance antalgique inférieure à la morphine

Durée d’action : 4 à 6 heuresDurée d’action : 4 à 6 heures

Indications :Indications :

Douleurs modérées à intenses chez l’adulteDouleurs modérées à intenses chez l’adulte

Voie orale et parentérale (douleur per et post Voie orale et parentérale (douleur per et post opératoire)opératoire)


• TRAMADOLTRAMADOL– Effets indésirables:Effets indésirables:

•Troubles neuropsychiatriques (confusions, Troubles neuropsychiatriques (confusions, hallucinations)hallucinations)

•Convulsions (si doses élevées)Convulsions (si doses élevées)

•Le plus fréquemment : Le plus fréquemment : – Nausées, vomissementsNausées, vomissements– Somnolence, céphaléesSomnolence, céphalées– Constipation en cas de prise prolongéeConstipation en cas de prise prolongée– Sécheresse buccaleSécheresse buccale


• TRAMADOLTRAMADOL– Précautions d’emploiPrécautions d’emploi

•Adaptation posologique chez Insuffisant Adaptation posologique chez Insuffisant hépatique ou rénal modéréhépatique ou rénal modéré

•Prudence chez les patients ayant une Prudence chez les patients ayant une altération de la conscience, trauma crânien, altération de la conscience, trauma crânien, risque de convulsionsrisque de convulsions

– Contre indicationsContre indications•Épilepsie non contrôléeÉpilepsie non contrôlée•Enfant<15 ansEnfant<15 ans•allaitementallaitement

OPIOIDES PALIER IIOPIOIDES PALIER IIAGONISTES PARTIELSAGONISTES PARTIELS

• NALBUPHINE (NUBAIN) amp 20 mgNALBUPHINE (NUBAIN) amp 20 mg– Action antalgique comparable à celle de la Action antalgique comparable à celle de la

morphinemorphine– AMM chez enfant>18 moisAMM chez enfant>18 mois– Administration par voie IV, IM ou SCAdministration par voie IV, IM ou SC

Indiquée surtout dans douleurs post opératoiresIndiquée surtout dans douleurs post opératoires

Durée d’action : 4 à 6 heuresDurée d’action : 4 à 6 heures

Effet antalgique plafondEffet antalgique plafond

OPIOIDES PALIER IIOPIOIDES PALIER IIAGONISTES PARTIELSAGONISTES PARTIELS

• BUPRENORPHINE (TEMGESICBUPRENORPHINE (TEMGESIC))– Cp sublingualCp sublingual– Solution injectable 0,3 mgSolution injectable 0,3 mg– Action 30 à 40 fois celle de la morphineAction 30 à 40 fois celle de la morphine– Durée d’action : 5 à 6 heuresDurée d’action : 5 à 6 heures– Effets secondaires type morphinique difficiles à Effets secondaires type morphinique difficiles à

antagoniserantagoniser

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MORPHINIQUES Indications Douleurs de forte intensité, après echec dautres thérapeutiques antalgiques: *Douleurs chroniques Traitement de choix des douleurs