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MR P. G53 ANS
Revascularisation coronaireCas clinique
Anne DaoudalService CTCV CHU Rennes
Journées du collège de chirurgie cardio-thoracique et vasculaire
Antécédents
Chirurgicaux: Hernie inguinale droite opérée en 2006 Méniscectomie
Médicaux: Chondropathie fémoro-tibiale SAS appareillé
Familiaux: RAS
FDRCV
AgeObésité: IMC=30,5DyslipidémieHTA
Histoire clinique
Angor d’effort depuis 6 mois
ECG: trouble de repolarisation en D3
Minime onde Q en aVf
Echo: FEVG conservée
Scintigraphie myocardique: Ischémie dans le territoire inferieur
Coronarographie
Histoire clinique
Histoire clinique
Histoire clinique
Histoire clinique
Quelle prise en charge?
Recommandations
Prise en charge
Au cours de la coronarographie
Réalisation d’ une angioplastie trans-luminale de la coronaire droite
Au niveau de sa portion moyenne
Contrôle post-ATL
Suite de la prise en charge?
Prise en charge
Nouvelle angioplastie à J3 de la coronarographie
1ere marginale de circonflexe
Pré-dilatation
Et pour l’ IVA?
Prise en charge
Hospitalisation au CHU de Rennes
Prise en charge chirurgicale
Contrôle coronarographique pré-opératoire
Quelle intervention?
Intervention
Pontage diagonale et IVA
Greffon: artère thoracique interne gauche pédiculée
En séquentiel
A cœur battant
Traitement chirurgical recommandéTraitement médical réalisé
MME M.N
37 ANS
Revascularisation coronaireCas clinique
Anne DaoudalService CTCV CHU Rennes
Journées du collège de chirurgie cardio-thoracique et vasculaire
Histoire clinique
Femme de 37 ansEnvoyée par un cardiologue Prise en charge initiale dans un
hôpital périphérique
Revascularisation chirurgicale ?
Antécédents
Chirurgie bariatrique: by-pass en mars 2009
SASGoître multi-nodulaireCancer du col de l’utérus
FDRCV
Antécédent d’obésité morbide (IMC=40)
HTA
Tabagisme sevré depuis 2 mois
Histoire de la maladie
Avril 2010: infarctus antérieur de diagnostic tardif Coronarographie: occlusion IVA proximale +
sténose de la première marginale
23 avril 2010: Après contrôle de la viabilité en antérieur Angioplastie avec mise en place d’un stent
actif sur l’IVA
Histoire de la maladie
28 juin 2010 (2 mois de l’IDM):
Angioplastie de la marginale
Mise en place d’un stent actif
KARDEGIC + EFIENT(Prasugrel) pendant 1 an puis Monothérapie
Histoire clinique
15 août 2011 (à 16 mois de l’IDM):
Nouvelle douleur thoracique
ECG: SCA ST-
Troponine: 23
Histoire clinique
Coronarographie: Thrombose du stent de l’IVA proximale Aspect de thrombus de la circonflexe
(bifurcation marginale-circonflexe)
Tentative de désobstruction par voie endovasculaire de l’IVA Echec
Histoire clinique
23 août 2011: A J8 d’une anti coagulation efficace
+ double anti agrégation plaquettaire
Nouveau contrôle coronarographique
Echographie à la dobutamine
Interrompue précocément (angor)
Au repos: akinésie pointe et segment septoapical, hypokinésie antéroapicale, FEVG=56%
Au pic: Angor, akinésie moitié apicale de paroi antérieure, onde T positive en V1 à V3
Séquelle limitée à l’apex et segment septo-apical
Proposition thérapeutique
Devant la persistance de l’occlusion de l’IVA et malgré la disparition du thrombus dans la circonflexe:
Réalisation d’un monopont IVA proximale
Greffon: Artère thoracique interne
À cœur battant
RAPPEL
Les anti-agrégants plaquettaires et la
chirurgie cardiaque
Conduite à tenir après angioplastie
Actuellement 160000 stents / an (dont 70000 actifs)
Stent nu: double anti-agrégant plaquettaire pendant 1 mois
Stent actif: double anti-agrégant plaquettaire pendant 1 an
Stent nu- stent actif
Pas de différence significative stent nu/actif sur la mortalité à 4 ans Sur le risque de thrombose à 3 ans
Stent nu- stent actif
En cas d’arrêt des AAP prématuré: Augmentation du risque de thrombose
dans le groupe « stent actif »
JAMA, 2005
Procédure en cas de chirurgie programmée
Arrêt du thyénopyridine 6 semaines avant l’intervention si possible, sinon 5 jours avant l’intervention
Poursuite de l’aspirine en per-opératoire
En cas de triple anti-agrégant plaquettaire augmentation saignement post-opératoire
Risques liés à l’arrêt des AAP
5% des SCA
15% des récidives de SCA
2,5% des thromboses de stent (à 10 jours)
recommandations
Recommandations
Recommandations
Conclusion
Pas de stent actif si intervention programmée
MERCI DE VOTRE ATTENTION