Mutation de l’EGFR, de l’étude du gène à la pratique clinique : exemplarité ou exception ?

© 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2013) 5, 519-537

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

*Auteur correspondant. Adresse e- mail : [email protected] (J. Cadranel).

ISSN 1877-1203

www.splf.org

Actualités

Maladies

RespiratoiresRevue

des

Organe Officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française

Cours du Groupe d’Oncologie thoracique de Langue Française GOLF 2013

Du 24 au 27 septembre 2013

Numéro coordonné par Fabien Vaylet, Julien Mazières, Arnaud Scherpereel

+

+

+-

-

Clinicien- absence d'ATCD d'autre cancer- origine ethnique- statut tabagique- métastase probable

Préleveur- prélèvements multiples- bonne taille- fixateur adapté- congélation si possible

Cyctopathogiste- coloration, type historique- techniques complémentaires- lames de réserve pour IHC, HIS ALK- ADN pour EGFR, HER2, PI3K, KRas, BRaf

Malade suspect d'un CBNPC

CBPC

Epidermoïde IHC ALK

ISH ALK

EGFR, HER2, KRas, Braf

ISH ou mutation neg

ISH ALK +

ADN plate-forme

Mutation +

CBNPC ADC

P63Mucine/

TTF1

83

69

4

Septembre

Vol 5 2013 N° 5

MOTS CLÉSEGFR ; HER2 ; DDR2 ; ALK ; ROS1 ; RET ; FGFR1 ; c- met ; Braf ; PI3K ; KRas

Mutation de l’EGFR, de l’étude du gène à la pratique clinique : exemplarité ou exception ?

EGFR mutation, from gene studies to clinical practice: perfect example or exception to the rule?

J. Cadranel1,2,*, P. Créquit1, A.- M. Ruppert1,2, A. Lavolé1,2, V. Gounant1,2, R. Lacave3, J. Fleury2,3, M. Antoine2,4 et M. Wislez1,2

1Service de pneumologie, hôpital Tenon, Assistance publique- Hôpitaux de Paris, Université Paris VI, 4, rue de la Chine, 75970, Paris cedex 20, France 2Équipe de recherche 2 et GRC- UPMC 04 Theranoscan, Université Pierre et Marie Curie, Université Paris VI, 4, rue de la Chine, 75970, Paris cedex 20, France 3Service d’histologie- biologie tumorale, hôpital Tenon, Assistance publique- Hôpitaux de Paris, Université Paris VI, 4, rue de la Chine, 75970, Paris cedex 20, France 4Service d’anatomie pathologique, hôpital Tenon, Assistance publique- Hôpitaux de Paris, Université Paris VI, 4, rue de la Chine, 75970, Paris cedex 20, France

RésuméLa découverte des mutations de l’EGFR à l’occasion du développement des inhibiteurs de tyrosine kinase de l’EGFR (ITK- EGFR) a révolutionné la prise en charge thérapeutique des cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques. En effet, cette découverte a fait émerger le concept d’addiction oncogénique et a permis, par des méthodes très diverses, de découvrir d’autres anomalies moléculaires cibles de nouvelles thérapeutiques. Il peut s’agir comme pour l’EGFR de mutations sur d’autres récepteurs transmembranaires à tyrosine kinase (HER2, DDR2), mais aussi de kinases intracytoplasmiques (PI3K, BRaf). Il peut s’agir d’autres mécanismes comme les réarrangements (ALK, ROS1, RET) et les amplifi cations géniques (c- met, FGFR). Ces anomalies peuvent être recherchées sur les plates-formes de l’INCa et permettre l’accès à de nouveaux traitements comme le crizotinib ou à des molécules utilisées dans d’autres pathologies ou en cours de développement auxquels les malades peuvent accéder par des essais thérapeutiques. Cette revue a pour objectif de mettre en avant les similarités et les différences entre l’EGFR et les autres addictions oncogéniques tant sur le plan moléculaire, de la démarche diagnostique ou de la prise en charge thérapeutique.© 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

GOLF.indb 519GOLF.indb 519 18/09/2013 14:33:0218/09/2013 14:33:02

520 J. Cadranel et al.

et thérapeutique extrêmement active a fait émerger de nouveaux couples biomarqueur/biothérapie porteurs de progrès, de déceptions ou d’incertitudes.

Les objectifs de cette revue sont de décrire à partir de l’exemple des mutations de l’EGFR : i) les autres principales addictions oncogéniques actuellement reconnues et leurs fréquences ; ii) les acquis thérapeutiques et les limites liés aux phénomènes de résistance secondaires ; iii) l’approche diagnostique de ces addictions en pratique.

L’exemple de l’EGFR, de la réponse thérapeutique à l’addiction oncogénique

Comment les mutations de l’EGFR ont été découvertes ?

Les mutations de l’EGFR, comme cible thérapeutique d’une addiction oncogénique, ont été découvertes après le développement clinique des ITK- EGFR (Fig. 1) [8]. L’erlotinib et le gefi tinib ont fait l’objet initial de deux essais de phase III (essais BR21 et ISEL) randomisés contre placébo dans des populations de CBNPC métastatiques non sélectionnés en rechute ou progressant après avoir reçu au moins un doublet à base de platine [9,10]. Seul l’erlotinib a pu montrer son intérêt sur la survie globale, par rapport au placébo. Très rapidement, des caractéristiques cli-niques ont permis d’identifi er des sous-groupes de malades bénéfi ciant plus particulièrement des ITK- EGFR : adéno-carcinomes (ADC), non- fumeurs, femmes, Asiatiques [6]. La découverte de biomarqueurs prédictifs de réponse aux ITK a été plus longue. La surexpression membranaire de l’EGFR par immunohistochimie (IHC), puis l’augmentation du nombre de copies du gène de l’EGFR (polysomie ou amplifi cation) par hybridation in situ (HIS) n’ont fi nale-ment pas été retenues [6]. C’est fi nalement le séquençage systématique des exons encodant pour le domaine tyrosine kinase du récepteur qui a permis de mettre en évidence la présence de mutations activatrices dans les exons 18 à 21 du gène de l’EGFR, chez les malades répondeurs majeurs

Introduction

Environ 13 millions de personnes dans le monde étaient atteintes d’un cancer en 2008 [1]. Le cancer du poumon était le premier cancer en termes d’incidence et de mor-talité, toutes régions confondues, mais aussi dans les pays développés ou en voie de développement. Le cancer du poumon était le deuxième cancer incident chez l’homme (après la prostate) et le troisième chez la femme (après le sein et le colon), mais restait le premier en termes de mortalité, chez l’homme et le premier ex aequo avec le cancer du sein, chez la femme. Il s’agit dans plus de 80 % des cas d’un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) [2,3]. La survie à cinq ans est inférieure à 15 % du fait essentiellement d’un diagnostic tardif, à un stade localement avancé ou métastatique [2,3]. Le traitement de première ligne des CBNPC métastatiques reposait jusqu’aux années 2010 sur l’administration d’une chimiothérapie par un doublet à base de platine, chez les malades aptes à recevoir une chimiothérapie [3]. Plus récemment, l’association d’un antiangiogénique (bevacizumab) à un doublet de platine pour les CBNPC non épidermoïdes (NE) et le développement des stratégies de maintenance ont permis de faire passer la survie médiane des CBNPC métastatiques d’environ 9 mois à plus de 12 mois [4,5]. Finalement, le pronostic des CBNPC métastatiques a été révolutionné par le développement de molécules (inhibi-teurs « ib » ou anticorps monoclonaux « mab ») ciblant la famille HER et en particulier HER1, ou « epidermal growth factor receptor » (EGFR), particulièrement actives chez les malades dont le CBNPC était porteur d’une mutation de l’EGFR [6,7]. En effet, deux inhibiteurs spécifi ques de l’activité tyrosine kinase de l’EGFR (ITK- EGFR), le gefi tinib (Iressa®, laboratoire AstraZeneca) et l’erlotinib (Tarceva®, laboratoire Roche) sont actuellement disponibles pour le traitement des CBNPC métastatiques dès la première ligne de traitement, mais restreints aux seuls malades dont la tumeur porte une mutation de sensibilité aux ITK (ou mutation activatrice). Dès lors, le concept d’addiction ou de dépendance oncogénique a germé dans l’esprit des cliniciens et une recherche fondamentale, translationnelle

SummaryThe discovery of EGFR mutations during the development of EGFR tyrosine kinase inhibitors (EGFR- TKIs) has revolutionized the therapeutic management of metastatic nonsmall cell lung cancers. It has given rise to the concept of oncogenic addiction and helped by a variety of methods to discover other molecular abnormalities and therefore new therapeutic targets. It can be like EGFR, mutations in other transmembranous tyrosine kinase receptors (HER2, DDR2) but also in intra- cytoplasmic kinases (PI3K, BRaf). There may be other mechanisms such as gene rearrangements (ALK, ROS1, RET) or amplifi cations (c- met, FGFR). These anomalies can be searched on the INCa platforms and allow access to new treatments such as crizotinib or molecules used in other diseases or in development to which patients can access through clinical trials. This review aims to highlight the similarities and differences between the EGFR and other oncogenic addictions at the molecular level, diagnostic approach or therapeutic strategy.© 2013 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

KEYWORDSEGFR;HER2;DDR2;ALK;ROS1;RET;FGFR1;c- met;Braf;PI3K;KRas;


Mutation de l’EGFR, de l’étude du gène à la pratique clinique : exemplarité ou exception ? 521

aux ITK [11,12]. Il a ensuite été démontré que l’on était capable de reproduire chez l’animal un adénocarcinome par transfection du gène de l’EGFR muté dans les cel-lules épithéliales pulmonaires [13]. Dans ces modèles, l’interruption brutale de cette voie de signalisation par inactivation du gène muté (expression conditionnelle de l’allèle sauvage ou muté) ou par administration d’un ITK- EGFR entraîne la régression rapide, importante et prolongée du cancer chez l’animal, en rapport avec une apoptose massive des cellules tumorales. Ces constatations ont fait émerger le concept d’addiction ou de dépendance oncogénique. L’addiction oncogénique pose le principe qu’une (seule ?) anomalie génétique peut être responsable de la cancérisation, mais surtout qu’elle rend la cellule cancéreuse hautement dépendante de la voie de signali-sation impliquée [14].

Mutations classiques, rares et complexes de l’EGFRLes mutations de l’EGFR (chromosome 7) sont retrouvées chez environ 10 % des CBNPC métastatiques en population caucasienne et 30 % en population asiatique [15]. On les retrouve plus fréquemment encore dans les ADC, chez les non ou anciens fumeurs, les Asiatiques et les femmes.

Cependant, la probabilité de retrouver une mutation de l’EGFR n’était que de 60 % dans une population de malades sélectionnés pour toutes ces caractéristiques cliniques [15]. De plus, en l’absence de mutation de l’EGFR, la prescription d’un ITK- EGFR en première ligne de traitement a un effet délétère sur la survie sans pro-gression des malades [16,17].

Parmi les mutations de l’EGFR on distingue les muta-tions dites « classiques » qui comportent les délétions dans l’exon 19 et la mutation ponctuelle L858R dans l’exon 21. Elles sont retrouvées dans plus de 90 % des cas. Elles confèrent une sensibilité accrue des CBNPC aux ITK par modifi cation du site de fi xation de l’ATP et augmentent considérablement l’activité kinase du récepteur. Les délé-tions de l’exon 19 sont plus fréquentes que les mutations L858R [15]. Les autres mutations de l’EGFR dites « rares » représentent moins de 10 % des cas, mais la liste s’allonge tous les jours (http://www.sanger.ac.uk/genetics/CGP/cosmic/) [18]. Les plus fréquentes sont les duplications/insertions dans l’exon 20 (≈ 4 %), ensuite les mutations ponctuelles G719X dans l’exon 18 (≈ 3 %) et L861Q dans l’exon 21 (≈ 2 %) [18]. Des mutations très rares ont été décrites (< 1 %) comme la substitution T790M de l’exon 20 (≈ 0,1 %) [18]. Lorsqu’elle n’est pas germinale et donc associée à des cas familiaux de cancers, la mutation T790M

Figure 1. Les différences approches pour rechercher une addiction oncogénique au cours des CBNPC. D’après [8].

Approche C

Approche B

Approche A

Recherche systématique d'anomalies moléculaires(génome, transcriptome, polymorphisme)

Confirmation de l'anomalie moléculairedans une cohorte de validation

Comparaison de l'analyse génomiqueentre tumeurs sensibles et résistantes

Confirmation de l'oncogénicitédans le modèle cellulaire ou animal

Évaluation des thérapeutiquesciblées dans un modèle préclinique

Essai thérapeutique prospectif dans une populationsélectionnée sur la présence de l'anomalie moléculaire

Recherche d'une anomalie moléculaire chez lesmalades répondeurs à une thérapeutique ciblée

Recherche d'un proto-oncogène connu

FGFR1, DDR2

HER2, RET, Braf, PI3K, KRas

EGFR, c-met

ALK, ROS1

Recherche par test biologique fonctionnel(transfection dans une lignée cellulaire)



est le plus souvent observée dans le cadre de mutations complexes [15]. Les mutations dites « complexes » (3-7 %) correspondent à des double- mutations de l’EGFR [18]. Elles peuvent associer soit deux mutations classiques (del19 et L858R), soit une mutation classique avec une mutation plus rare, voire très rare, soit deux mutations rares ou très rares. En dehors des mutations « complexes » avec présence d’une mutation classique, il semble que la réponse aux ITK des CBNPC avec mutations rares ne soit pas fréquente ou qu’elle soit de courte durée, en particulier en ce qui concerne les insertions dans l’exon 20 et les mutations de l’exon 18 chez les fumeurs [18]. La prescription d’un ITK- EGFR en première ligne de traite-ment dans ces situations doit faire l’objet d’une discussion multidisciplinaire.

Le traitement des CBNPC mutés pour l’EGFR

Analyse des essais de phase III

L’impact thérapeutique des mutations classiques de l’EGFR a été évalué dans sept essais de phase III (Tableau 1). Ces essais réalisés en première ligne de traitement ont comparé le gefi tinib [16,19-21], l’erlotinib [22,23] ou l’afatinib [24,25] à plusieurs doublets à base de platine dans des populations de malades asiatiques [16,19-21,23-25] et caucasiens [22,24], sélectionnées sur la base de la présence d’une mutation activatrice classique [19,22,23] ou classique et rare [16,20,24,25], soit recherchée d’emblée [19-25] soit au sein d’une population cliniquement enrichie sur des critères prédictifs de la présence d’une mutation de l’EGFR [16].

Comme le montre le tableau 1, les résultats de ces essais sont concordants. Dans le bras ITK- EGFR, le taux de réponse est supérieur à 60 %. La probabilité de progression de la maladie est réduite de plus de 50 % avec des « hazard ratio » similaires et des intervalles de confi ance qui se superposent entre les essais, sauf pour l’essai OPTIMAL [23]. Dans cet essai, le bras carboplatine gemcitabine est probablement sous-optimal et il existe une incertitude sur la fréquence et les modalités de l’éva-luation de la réponse conduisant à surestimer l’effi cacité du bras ITK [23]. Par ailleurs, le profi l de tolérance et la qualité de vie sont en faveur du bras ITK [15]. Les résultats de l’essai de phase II du dacomitinib en première ou deuxième ligne sont concordants [26].

Ces résultats très en faveur du bras ITK doivent néan-moins être nuancés dans la mesure où le bras chimiothé-rapie n’est pas toujours optimal : i) le pemetrexed n’est utilisé que dans l’essai LUX- Lung 3 [24] ; ii) le traitement est interrompu après trois ou quatre cycles dans certains essais [19,20,23] ; iii) une maintenance n’est jamais proposée alors que les taux de contrôle de la maladie sont supérieurs à 80 % sous chimiothérapie ; et iv) le bevacizumab n’est jamais associé. Pour fi nir, aucun des essais n’a démontré de bénéfi ce sur la survie globale du bras ITK- EGFR (Tableau 1).

Il y a aujourd’hui peu d’arguments, en dehors des diffé-rences de tolérance et de pharmacocinétique, pour privilégier l’un ou l’autre des ITK- EGFR disponibles. Ni le sexe, ni l’origine Ta

blea

u 1

Es

sais

de

phas

e III

com

para

nt e

n pr

emiè

re li

gne

de t

rait

emen

t un

ITK-

EGFR

et

un d

oubl

et à

bas

e de

pla

tine

dan

s le

s CB

NPC

mut

és p

our

l’EG

FR.

Aut

eur

Popu

lati

onM

utat

ion

nIT

KCT

Répo

nse

(%)

SSP

(moi

s)H

R (I

C 95

%)

SG (

moi

s)H

R (I

C 95

%)

Mok

[16

] As

ieCo

mm

une/

rare

*26

1G

CaP

71/4

79,

5/6,

30,

48 (

0,36

-0,6

4)21

,6/2

1,9

1,00

(0,

76-1

,33)

Mit

sudo

mi [

19]

Asie

Com

mun

e17

2G

CD62

/32

9,6/

6,6

0,52

(0,

38-0

,72)

35,5

/38,

81,

18 (

0,77

-1,8

3)

Mae

mon

do [

20,2

1]As

ieCo

mm

une/

rare

**22

8G

CaP

74/3

110

,8/5

,40,

32 (

0,24

-0,4

4)27

,7/2

6,6

0,88

(0,

63-1

,24)

Zhou

[23

]As

ieCo

mm

une

154

ECa

Gm

83/3

613

,1/4

,60,

16 (

0,11

-0,2

6)22

,7/2

8,9

1,04

(0,

69-1

,58)

Rose

ll [4

9]

Euro

peCo

mm

une

173

EC/

Ca58

/15

9,7/

5,2

0,37

(0,

25-0

,54)

19,3

/19,

51,

04 (

0,65

-1,6

8)

Yang

[24

]As

ie/C

auca

sien

Com

mun

e/ra

re**

*Co

mm

une

345

308

ACP

m56

/23

61/2

211

,1/6

,913

,6/6

,90,

58 (

0,43

-0,7

8)0,

47 (

0,35

-0,6

9)no

n at

tein

te—

Wu

[25]

Asie

Com

mun

e/ra

re**

*36

4A

CGm

67/2

311

,0/5

,60,

28 (

0,20

-39)

non

rapp

orté

e—

Mut

atio

ns c

omm

unes

: d

el19

exo

n 19

and

L85

8R e

xon

21 ;

mut

atio

ns r

ares

: *

G71

9X e

xon

18,

L861

Q e

xon

21,

T790

M,

et S

768I

exo

n 20

; *

*G71

9X e

xon

18,

L861

Q e

xon

21 ;

***

G71

9X e

xon

18,

3 in

sert

ions

, S7

68I a

nd T

790M

exo

n 20

, L8

61Q

exo

n 21

. IT

K :

inhi

bite

ur d

e ty

rosi

ne k

inas

e ;

G :

gefi

tin

ib ;

E :

erl

otin

ib ;

A :

afa

tini

b ;

CT :

chi

mio

thér

apie

; C

: c

ispl

atin

e ;

Ca :

car

bopl

atin

e ;

P :

pacl

itax

el ;

D :

doc

etax

el ;

Gm

: g

emci

tabi

ne ;

Pm

: p

emet

rexe

d ;

C/Ca

: d

oubl

et d

e pl

atin

e, i.

e. c

ispl

atin

e pl

us d

ocet

axel

ou

gem

cita

bine

; c

arbo

plat

in p

lus

doce

taxe

l ou

gem

cita

bine

;

SSP

: su

rvie

san

s pr

ogre

ssio

n ;

HR

: ha

zard

rat

io ;

IC 9

5 %

: in

terv

alle

de

confi

anc

e à

95 %

; S

G :

sur

vie

glob

ale.



Les autres addictions oncogéniques, différences/similarités avec les mutations d’EGFR

La recherche des autres addictions oncogéniques pouvant faire l’objet d’un traitement ciblé au cours des CBNPC s’est faite de manière différente de celle des mutations de l’EGFR (Fig. 1) : i) identifi cation d’oncogènes par tri fonctionnel dans un système biologique (ALK, ROS1) ; ii) recherche dans les CBNPC d’addictions oncogéniques déjà connues pour d’autres cancers (HER2, BRaf et KRas) ; iii) recherche d’anomalies moléculaires potentiellement oncogènes (mutation, amplifi cation, réarrangement) par analyse génomique systématique (FGFR1, c- met, DDR2, PI3K) (Tableau 2). Dans la plupart des cas, les anomalies retrouvées concernent des récepteurs membranaires à activité TK comme l’EGFR : HER2, ALK, ROS1, RET, FGFR1, c- met (Fig. 3) [31], mais dans quelques cas aussi des pro-téines kinases intracellulaires impliquées dans la voie de signalisation de ces récepteurs membranaires (Braf, PI3K) (Fig. 4) [32]. Enfi n, les anomalies retrouvées peuvent être, comme dans le cas de l’EGFR, des mutations ponctuelles ou de courtes délétions localisées dans le domaine encodant pour l’activité kinase de la protéine (HER2, PI3K, BRaf), mais aussi des réarrangements géniques intra- ou interchro-mosiques qui concernent le domaine kinase des protéines concernées (ALK, ROS1, RET) ou enfi n des phénomènes d’amplifi cation génique (FGFR1, c- met) (Tableau 2).

ethnique, ni le performance status, ni le type de mutation, ni l’existence ou non de métastases cérébrales ne permettent de faire un choix raisonné.

Chimiothérapie à base de platine ou ITK- EGFR en première ligne ?

En l’absence de différence de survie globale observée dans les essais de phase III, certaines équipes suggèrent de débu-ter par un doublet à base de platine et de réserver l’ITK en seconde ligne de traitement (Fig. 2) [15]. Cependant, la plupart des équipes [15,27,28] et des recommandations actuelles [29,30] proposent de débuter par un ITK- EGFR (Fig. 2), lorsque le statut mutationnel est obtenu dans un délai raisonnable (7 à 15 jours pour les malades avec un PS 0-1). Cette attitude s’impose d’autant plus chez les malades de PS ≥ 2 inéligibles à un doublet à base de platine et ceux présentant des métastases cérébrales [15].

Un autre problème est de savoir ce qu’il faut faire lorsqu’une chimiothérapie a été débutée et que le résultat de l’analyse moléculaire revenu tardivement montre la présence d’une mutation de sensibilité aux ITK- EGFR [15,27] (Fig. 2). Lorsque la tolérance est mauvaise, il semble légitime d’arrê-ter la chimiothérapie au profi t d’un ITK. Lorsque la tolérance est bonne et que la maladie est contrôlée, nous suggérons comme d’autres [15,27] de poursuivre la chimiothérapie pour une durée de quatre à six cycles et d’introduire ensuite l’ITK en « switch » maintenance afi n d’exposer précocement et avec certitude le malade à un ITK (Fig. 2).

Figure 2. Prise en charge des CBNPC étendus avec mutations d’EGFR. D’après [15].

CBNPC non épidermoïde étendu

Recherche moléculaireEGFR, ALK, autres

Maladie évolutiveRésultat EGFR > 10 jours

CT±bevacizumab

CT±bevacizumab CT ± bevacizumab

EGFR muté

3) Ajouter ITK ?

1) Arrêt CT ?

2) Poursuite CT jusqu'àprogression ?

4) ITK en maintenanceaprès 4 à 6 cycles de CT

*Discuter de reprélever si caractèristiques suggérant la possibilité d'une mutation EGFR.

EGFR sauvage/indéterminé*

Maladie peu évolutivePS ≥ 2

Attente du résultat EGFR

EGFR muté EGFR sauvage/indéterminé*

ITK-EGFR



Tabl

eau

2

Mut

atio

ns d

e l’

EGFR

, ex

cept

ion

ou e

xem

ple

d’on

cogè

ne a

ddic

tif

dans

les

CBN

PC.

Gèn

eEG

FRH

ER2

DD

R2A

LKRO

S1RE

TFG

FR1

c- m

etBR

afPI

3KKR

as

Chro

mos

ome

72

12

610

87

73

12

Prot

éine

RTK

RTK

RTK

RTK

RTK

RTK

RTK

RTK

kina

se IC

kina

se IC

GTP

ase

Anom

alie

MM

MR

RR

AS

MM

M

Appr

oche

*cl

iniq

uedi

rigé

esy

stém

atiq

uefo

ncti

onne

llefo

ncti

onne

lledi

rigé

esy

stém

atiq

uecl

iniq

uedi

rigé

edi

rigé

edi

rigé

e

Onc

ogén

ique

oui

oui

?ou

iou

iou

i?

?ou

iou

i?

Addi

ctio

nou

i?

?ou

iou

iou

i?

?ou

i?

?

Test

dia

g.S/

TAS/

TAS/

TAH

IS/(

IHC)

HIS

HIS

HIS

IHC

S/TA

S/TA

S/TA

Fréq

uenc

eLi

ttér

atur

eBI

O F

ranc

e#10

%9,

5 %

1-4

%0,

9 %

2 %

—

4-5

%3,

7 %

1 %

—

1 %

—

4-20

%—

<

50 %

—

1-5

%1,

7 %

1-3,

5 %

2,6

%15

-25

%27

%

Excl

usif

**ou

iou

iou

iou

iou

iou

i?

non

oui

non

oui

Clin

ique

NF/

ADC

NF/

ADC

Epi

NF/

ADC

NF/

ADC

NF/

ADC

Epi

CBN

PCAD

CCB

NPC

F/AD

C

Méd

icam

ent

ITK

ITK/

ACIT

KIT

KIT

KIT

KIT

KAC

/ITK

IKIK

?

Effe

t>

CTen

cou

rsen

cou

rs>

CTeffi c

ace

en c

ours

en c

ours

en c

ours

en c

ours

en c

ours

en c

ours

AMM

oui

non

non

oui

non

non

non

non

non

non

non

Rési

stan

ce**

*ou

iN

AN

Aou

i?

NA

NA

NA

NA

NA

NA

*App

roch

e :

appr

oche

uti

lisée

pou

r m

ettr

e en

évi

denc

e l’

anom

alie

; «

clin

ique

» :

rec

herc

he d

e l’

anom

alie

che

z le

s m

alad

es r

épon

deur

s à

une

thér

apeu

tiqu

e ci

blée

; «

dir

igée

» :

rec

herc

he

dans

les

CBN

PC d

e l’

anom

alie

con

nue

com

me

onco

gène

dan

s d’

autr

es c

ance

rs ;

« s

ysté

mat

ique

» :

séq

uenç

age

géno

miq

ue,

anal

yse

tran

scri

ptom

ique

, re

cher

che

de p

olym

orph

ism

e ;

« fo

ncti

onne

lle

» :

séle

ctio

n pa

r un

tes

t fo

ncti

onne

l d’

anom

alie

gén

étiq

ue r

etro

uvée

par

séq

uenç

age.

**E

xclu

sif

: si

gnifi

e q

ue l

’ano

mal

ie m

oléc

ulai

re n

’est

pas

ret

rouv

ée a

ssoc

iée

aux

autr

es.

***R

ésis

tanc

e :

appa

riti

on d

e ré

sist

ance

s se

cond

aire

s ca

ract

éris

ées

sur

le p

lan

mol

écul

aire

. #B

IO F

ranc

e :

fréq

uenc

e ob

serv

ée d

ans

les

10 0

00 p

rem

iers

éch

anti

llon

s an

alys

és

dans

le

cadr

e du

pro

jet

Biom

arqu

eurs

Fra

nce.

AM

M :

aut

oris

atio

n de

mis

e su

r le

mar

ché.

RTK

: r

écep

teur

tra

nsm

embr

anai

re à

act

ivit

é ty

rosi

ne k

inas

e ;

kina

se I

C :

pro

téin

e ki

nase

in

trac

ellu

lair

e ;

GTP

ase

: pe

tite

pro

téin

e G

à a

ctiv

ité

GTP

ase.

M :

mut

atio

n ;

R :

réar

rang

emen

t ;

A :

ampl

ifi c

atio

n ;

S :

sure

xpre

ssio

n. S

: s

éque

nçag

e ;

TA :

tec

hniq

ue a

lter

nati

ve ;

H

IS :

hyb

rida

tion

in

situ

; IH

C :

im

mun

o- hi

stoc

him

ie.

NF

: no

n-fu

meu

r ;

F :

fum

eur

; AD

C :

adé

noca

rcin

ome

; Ep

i :

épid

erm

oïde

; C

BNPC

: c

arci

nom

e br

onch

ique

non

à p

etit

es c

ellu

les.

IT

K :

inhi

bite

urs

de t

yros

ine

kina

se ;

IK :

inh

ibit

eurs

de

kina

se ;

AC

: a

ntic

orps

thé

rape

utiq

ue.

> C

T :

supé

rieu

r à

la c

him

ioth

érap

ie d

ans

les

essa

is t

héra

peut

ique

s. N

A :

non

appl

icab

le.



Figure 3. Les différentes familles de récepteurs transmembranaires à tyrosine kinase. D’après [31].

EGFR

CRDFNIII AB

LRD

EGFD

DiscD

CadhD

KrinD

lgD

InsulinR

PDGFR

VEGFR

FGFR

KLG/CCK

NGFR

HGFR AXL RYK RET LTK MUSK ?

EPHR TIE DDR ROS ROR LMR

EGFR

ERBB2

ERBB3*

ERBB4

INSRIGF-1R

IRR

PDGFR-αPDGFR-βCSF-1R

KIT/SCFR

FLK2/FLT3

α

β β

α

β

β

α

α

VEGFR1

VEGFR2

VEGFR3

FGFR-1

FGFR-2

FGFR-3

FGFR-4

TRKA

TRKBTRKC

MET

RON

RET ROSAXL

MERTYRO3

TIE

TEK

EPHA1EPHA2

EPHA3EPHA4EPHA5EPHA6EPHA7EPHA8EPHB1EPHB2

EPHB3EPHB4

EPHB5EPHB6

CCK4* RYK* DDR1DDR2

LTKALK

ROR1ROR2

MUSK

AATYKAATYK2AATYK3

RTK106

Figure 4. Schéma des voies de signalisation en aval de l’EGFR, exemple d’un récepteur transmembranaire à activité tyrosine kinase. D’après [32].

Extracellular signalsHER family, PDGFR, IGF-1R, TGF-α

Grb2

Shc

14 3 3σ

SOSGTP

PLC

RasGRP

PDK-1, PDK-2

Nuclear transcriptionc-jun, Fos, c-myc, Elk-1, CREB, SRF pRb

DAG

PKC

p38

p120

mTOR

PIP3

P13K

PTEN

Raf

PKB

ERK-1, ERK-2

MEK-1, MEK-2 MEKK1

JNK-SEK

JNK-MAPK

Ral/CDC42

Rac

Rho

Apoptosis Akt

TSC1, TSC2

IKK

NF*B

IKβ

Ras



Les réarrangements d’ALK

Comment les réarrangements d’ALK ont été découverts ?

La découverte des réarrangements du gène du récepteur mem-branaire à TK ALK résulte d’une démarche d’identifi cation d’oncogènes par tri fonctionnel dans un système biologique (Fig. 1) (Tableau 2). Très schématiquement, des séquences d’ADN rétrotranscrits à partir d’ARN extraits de tumeurs ont été transfectées dans un système cellulaire seulement capable de proliférer en présence de séquences ADN codant pour une protéine oncogénique potentielle [8,33]. C’est par cette approche que Soda et al. [34] ont découvert chez quelques malades la présence d’un gène inconnu, résultant du réarrangement de deux grandes portions de matériel génétique (impliquant plusieurs exons) provenant de deux gènes différents, portés le plus souvent par le même chro-mosome (fusion) ou plus rarement par deux chromosomes différents (translocation). Dans le cas des réarrangements d’ALK (chromosome 2), on décrit au moins 26 variants chimériques comportant tous le domaine TK d’ALK fusionné en N- terminal au domaine « superenroulé » (« coiled- coil ») d’un autre gène [35]. Les gènes impliqués sont EML4 (même chromosome) et KIF5B, KLC1 et TFG (autres chromosomes).

Ces anomalies peuvent être mises en évidence, soit par une technique de HIS en fl uorescence double sondes dites de « séparation » (« break- apart ») ou de fusion, soit par une PCR spécifi que des différents transcrits connus du gène de fusion [33,36]. Le gène chimérique donne lieu à la transcription d’une protéine chimérique qui acquiert des propriétés nouvelles. Tout d’abord son expression n’est plus membranaire, mais cytoplasmique car la fusion se fait dans la partie du gène d’ALK encodant pour le domaine intracellulaire du récepteur. Ensuite ses caractéristiques antigéniques lui permettent d’être reconnue en IHC par un anticorps spécifi que [33,36]. Enfi n, la protéine chimérique en se dimérisant dans le cytoplasme est responsable d’une activation permanente de l’activité TK d’ALK expliquant l’ad-diction oncogénique démontrée dans un modèle animal [37].

Environ 4 à 5 % des CBNPC sont porteurs d’un réarrange-ment d’ALK [33]. Il s’agit là encore d’ADC volontiers massifs, acinaires, cribriformes ou à cellules dites en « bague à châtons » ; l’expression de TTF1 est très fréquente, celle de p63 n’est pas rare [33]. Il n’y a pas de prédominance de sexe ou d’ethnie [33]. Il s’agit le plus souvent de non- fumeurs ou d’anciens fumeurs, d’âge inférieur en médiane à celui des CBNPC en général. Les CBNPC réarrangés pour ALK seraient plutôt résistants aux ITK- EGFR [33]. Après la découverte de cette nouvelle addiction oncogénique, le crizotinib inhibiteur de la TK d’ALK (mais aussi de c- met et de ROS1) a fait l’objet d’un développement accéléré à travers plusieurs essais thérapeutiques ayant conduit à une autorisation d’utilisation aux États- Unis en 2011 et en Europe en 2012 [33,38-41] (Tableau 3).

Le traitement des CBNPC réarrangés pour ALK

L’impact thérapeutique des réarrangements d’ALK a été évalué dans quatre essais thérapeutiques avec le crizotinib (PROFILE 1, 5, 7 et 14), dont deux sont encore en cours (PROFILE 5 et Ta

blea

u 3

Es

sais

thé

rape

utiq

ues

éval

uant

le c

rizo

tini

b da

ns le

s CB

NPC

réa

rran

gés

pour

ALK

.

Aut

eur

Phas

ePo

pula

tion

Réar

rang

emen

tn

CTRé

pons

e(%

)SS

P(m

ois)

HR

(95%

IC)

SG (moi

s)H

R (I

C 95

%)

Kwak

[38

] Ph

ase

ICa

ucas

ien/

Asie

HIS

F82

NA

5772

% à

6 m

ois*

(61-

83 %

)*N

AN

A

Cam

idge

[39

]Ph

ase

I,

éten

due

Cauc

asie

n/As

ieH

ISF

143

NA

60,8

9,7

(7,7

-12,

8)74

,8 %

à 1

an*

*(6

6,4-

81,5

%)*

*

Kim

[40

]Ph

ase

IICa

ucas

ien/

Asie

HIS

F25

9N

A60

8,1

(6,8

-9,7

)no

n ra

ppor

tée

—

Shaw

[41

] Ph

ase

III,

2e li

gne

Cauc

asie

n/As

ieH

ISF

347

CT P (n

= 9

9)D

(n =

72)

65/2

029 7

7,7/

34,

22,

6

0,49

(0,

37-0

,64)

0,59

(0,

43-0

,80)

0,30

(0,

21-0

,43)

20,3

/22,

81,

02

(0,6

8-1,

54)

Profi

le 1

014

[33]

Phas

e III

, 1r

e lig

neCa

ucas

ien/

Asie

HIS

F33

4C/

P—

—

—

—

—

HIS

F :

hybr

idat

ion

in s

itu

par fl u

ores

cenc

e. N

A :

non

appl

icab

le ;

NR

: no

n re

port

é. C

T :

mon

o- ch

imio

thér

apie

; P

: p

emet

rexe

d ;

D :

doc

etax

el ;

C/P

: c

ispl

atin

plu

s pe

met

rexe

d. S

SP :

sur

vie

sans

pro

gres

sion

. H

R :

haza

rd r

atio

; 9

5%IC

: i

nter

valle

de

confi

anc

e à

95 %

. SG

: s

urvi

e gl

obal

e.*

à la

dat

e de

pub

licat

ion

la S

SP n

e po

uvai

t êt

re d

éter

min

ée d

u fa

it d

’un

suiv

i in

suffi

san

t ;

l’es

tim

atio

n ét

ait

donc

cel

le d

u %

de S

SP à

6 m

ois.

**

à la

dat

e de

pub

licat

ion

la S

G n

e po

uvai

t êt

re d

éter

min

ée d

u fa

it d

’un

suiv

i ins

uffi s

ant

; l’

esti

mat

ion

étai

t do

nc c

elle

du

% de

SG

à 1

2 m

ois.



14) (Tableau 3). L’essai PROFILE 1 était un essai de phase I qui a permis de défi nir la dose maximale tolérable (250 mg × 2/j) [38], le facteur limitant étant les vomissements ; cet essai a été poursuivi par une cohorte d’extension [39]. L’essai PROFILE 7 est un essai de phase III qui a comparé en seconde ligne de traitement, après progression sous un doublet à base de platine, le crizotinib à une chimiothérapie au choix de l’investigateur (pemetrexed ou docetaxel) [41]. Les malades en progression sous chimiothérapie de l’essai PROFILE 7 ou les malades réarrangés pour ALK, mais ayant reçu plus de deux lignes de chimiothérapie pouvaient être inclus dans l’essai de phase II PROFILE 5. Cet essai a été fermé dès lors que le crizotinib a été disponible et des résultats sont régulièrement rapportés depuis (Tableau 3). L’essai PROFILE 1014 compare l’effet du crizonib au doublet par ciplatine et pemetrexed en première ligne de traitement.

Les populations incluses dans ces essais sont homo-gènes [33,38-41]. Il s’agit de malades plutôt jeunes avec une médiane d’âge vers la cinquième décennie sans prédominance de sexe ou d’origine ethnique, contrairement aux CBNPC mutés pour l’EGFR. Près de 70 % d’entre eux sont des non- fumeurs et les autres des ex- fumeurs ; les fumeurs actifs représentant moins de 5 % des malades. On peut constater également qu’en-viron 30 % des malades ont des métastases cérébrales, ce qui est de plus probablement sous-estimé eu égard aux critères d’exclusion dans ces essais. Le type histologique est dans plus de 95 % des cas un ADC. Comme le montre le tableau 3, les résultats de ces essais sont également concordants [33,38-41]. Dans le bras crizotinib, le taux de réponse est aux alentours de 60 %. Ce taux de réponse est observé chez les malades en deuxième ligne, mais aussi chez les malades très lourdement traités des essais PROFILE 1 et 5 (Tableau 3). En comparaison, le taux de réponse à la chimiothérapie est de 20 %, avec un avantage pour le pemetrexed par rapport au docetaxel, comme le suggèrent également des données observées dans des cohortes rétrospectives [42-44]. La survie sans progression médiane est de l’ordre de 8 mois, avec une réduction de 50 % de la probabilité de progression de la maladie par rapport à la chimiothérapie dans l’essai PROFILE 7 [41]. Il n’existe pas encore de données de survie globale fi ables.

Le profi l de tolérance est très favorable, dominé par les troubles visuels et digestifs (40 à 60 % des malades) [38-41] qui s’améliorent au cours du temps [39]. Certains effets secondaires, bien que plus rares, sont particuliers : œdème des membres inférieurs (≈ 25 %), neutropénie (≈ 10 %), bradycardie/allongement du QT (≈ 20 %) et dilatations kystiques des voies urinaires excrétrices [33]. Les effets secondaires les plus graves (grade 3/4 et décès), bien que rares, sont en rapport avec des hépatites cytolytiques et des pneumopathies infi ltrantes diffuses [33,38-41].

Ces résultats et ceux issus de l’essai PROFILE 14 seront probablement en faveur du bras crizotinib. Cependant, comme pour les essais avec les ITK- EGFR, ces conclusions devront être nuancées dans la mesure où le bras chimiothéra-pie n’est pas optimal : i) le traitement par chimiothérapie est interrompu et ne fait pas l’objet d’une maintenance ; ii) le bevacizumab n’est jamais associé. Pour fi nir, il est probable que ces essais ne permettront pas de démontrer de bénéfi ce sur la survie globale du bras crizotinib, du fait du programme de développement PROFILE favorisant le « cross- over » vers le crizotinib.

L’ensemble de ces résultats sont similaires à ceux obser-vés dans les CBNPC mutés pour l’EGFR et traités par ITK ce qui vient confi rmer le concept du maintien de l’addiction oncogénique tout au long de la maladie en l’absence de traitement par des thérapeutiques ciblées. Ils confi rment également la survenue de phénomènes de résistance secon-daire qui nécessitent d’être compris sur le plan moléculaire et intégrés dans le cadre d’une stratégie thérapeutique globale (cf. infra).

Les autres réarrangements géniques ROS1, RET et les autresDepuis la description des réarrangements d’ALK, d’autres réarrangements ont été décrits [45]. Les réarrangements de ROS1 (chromosome 6) et de RET (chromosome 10) [8] (Tableau 2), également récepteurs membranaires à TK, impliquent le domaine kinase (Fig. 3) du récepteur et des portions d’autres gènes du même chromosome (EZR, FIG pour ROS1 et mlDC6, KIF5B pour RET) ou d’un chromosome différent (CD74, LRIG3, SDC4, SLC34A2, TPM3 pour ROS1 et KIF5B, TRIM33 pour RET) [8]. Les réarrangements de ROS1 peuvent être identifi és par HIS ou par PCR ; il n’existe pas encore d’IHC utilisable [8]. Ceux de RET ont été iden-tifi és par HIS ou par PCR [8]. Ces deux réarrangements concernent environ 1 % des CBNPC [46-49], mais jusqu’à 15 % d’une série d’ADC non fumeurs et « triples négatifs » (c’est-à-dire non mutés pour EGFR, KRas et non réarrangés pour ALK) [50]. L’existence d’une dépendance oncogénique pour ROS1 a été bien démontrée dans un modèle animal [8]. Les CBNPC réarrangés pour ROS1 semblent sensibles au crizotinib avec 56 % de réponse objective dans un essai de phase I avec une cohorte d’extension ayant inclus 33 malades lourdement prétraités dont 25 évaluables pour la réponse [51]. L’addiction oncogénique vis-à-vis de RET est moins claire [8]. Les CBNPC réarrangés pour RET seraient plus sensibles au cabozantinib qu’au vandetanib [50,52]. À l’ASCO 2013 ont été présentés des CBNPC réarrangés pour NTRKI (NGFR) (chromosome 1) qui pourraient être sensibles au crizotinib [53].

Mutations d’HER2, BRaf et DDR2

Insertions d’HER2

La recherche d’une surexpression d’HER2 (chromosome 2) par amplification génique, comme dans le cancer du sein, n’a pas été couronnée de succès dans les CBNPC. Une telle surexpression (3+) avec amplifi cation n’a été retrouvée que dans environ 2 à 6 % et 2 à 4 % des cas de CBNPC testés [8] ; surtout un essai thérapeutique testant l’effet du trastuzumab a été décevant, mais la sélection des malades éligibles n’était pas adaptée (reposant sur la seule IHC) [54]. En revanche, des mutations somatiques d’HER2 ont été détectées dans environ 1,2 à 4,2 % des CBNPC [8] (Tableau 2). Dans plus de 80 % des cas, il s’agit d’une insertion de trois à douze paires de bases dans l’exon 20 qui encode pour la TK du récepteur [55] et dont l’oncogénicité a pu être démontrée dans un modèle animal transgénique [56]. Les 65 CBNPC présentant une insertion dans l’exon 20 représentaient 1,7 % des 3800 malades testés



carcinomes épidermoides, mais concerne au moins dix exons différents de DDR2 dont seulement cinq encodent pour le domaine kinase [64] (Tableau 2). La nature oncogénique et la démonstration d’une dépendance oncogénique de ces anomalies restent à démontrer [8]. L’imatinib, le nilotini-mib et le dasatinib seraient effi caces in vitro et dans un modèle de xénogreffes [8]. Les tentatives de traitement par le dasatinib qui aurait une activité in vitro vis-à-vis de lignées cellulaires mutées pour DDR2, restent décevantes chez les CBNPC mutés pour DDR2 (1 réponse sur 34 malades traités) [65]. Des essais de phase II sont en cours avec le dasatinib dans les carcinomes épidermoïdes, mais la toxicité pleurale de cette molécule pourrait être limitante.

Amplifi cation de FGFR1

L’application des techniques de recherche du polymorphisme génétique (« single nucleotide polymorphisms array ») à des prélèvements tumoraux de CBNPC (Fig. 1) a permis de mettre en évidence une fréquence élevée d’amplifi cation du gène codant pour le récepteur membranaire de type 1 à TK du FGF (FGFR1) (chromosome 8), en particulier dans les carcinomes épidermoïdes [66]. Cette anomalie a été retrouvée chez 9,7 à 21 % des carcinomes épidermoïdes, mais dans moins de 4 % des ADC [66, 67] (Tableau 2). La prolifération cellulaire de lignées dérivées de carcinomes épidermoïdes amplifi ées pour FGFR1 semble dépendante de l’activation de la kinase de FGFR1 [68]. En revanche, les résultats des premiers essais avec un inhibiteur de la famille FGFR (brivanib), pourtant actif dans des modèles de xénogreffes, sont décevants, ne retrouvant pas de réponse objective [69]. Des essais avec d’autres inhibiteurs sont en cours (dovitinib, ponatinib) [68].

Des oncogènes en quête d’addiction

L’existence d’une dépendance oncogénique pour d’autres oncogènes classiques comme c- met, PI3K ou KRas est très discutée au cours des CBNPC (Tableau 2).

Surexpression, amplifi cation et mutation de c- metL’activation de c- met, récepteur transmembranaire à TK de l’HGF (chromosome 7), est impliquée dans l’embryogénèse et les phénomènes de réparations physiologiques induisant en par-ticulier le phénomène de transition épithélio- mésenchymateux indispensable pour la migration des cellules épithéliales [70]. Des mutations ponctuelles germinales portant sur le domaine TK de c- met sont retrouvées dans les 100 % des adénocar-cinomes papillaires du rein [71] ; des mutations également germinales concernant plutôt le domaine juxta- membranaire ou semaphorine ont également été décrites au cours de CBNPC ou de cancers à petites cellules [71].

Une surexpression isolée (en comparaison du tissu sain adjacent) ou associée à une polysomie/amplifi cation génique a été décrite dans de nombreux cancers et aurait une valeur pronostique défavorable [71]. La fréquence de ces anomalies est très variable d’une étude à l’autre en fonction du type histologique des tumeurs, du stade localisé ou métastatique

dans la série de Mazières J et al. [57]. L’âge médian était de 60 ans (31-86 ans) ; il s’agissait majoritairement de femmes (69 %), de non-fumeurs (52,3 %) et dans 100 % des cas d’ADC. Chez 34 CBNPC testés en HIS, une polysomie et une amplifi cation étaient observées dans 23 % et 9 % des cas, respectivement. La médiane de survie globale des malades présentant une maladie métastatique était de 22,9 mois, suggérant plutôt un bon pronostic de la présence d’une mutation de l’exon 20 d’HER2. Un traitement par anti- HER2 (trastuzumab ± chimiothérapie, n = 15 ; afatinib, n = 3 et autres, n = 3) a permis d’obtenir un contrôle de la maladie dans 82 % des cas, une réponse objective dans 50 % des cas et une médiane de survie sans progression de 5,1 mois (1 à 8 mois). Plusieurs ITK- HER2 sont en cours de développement dans cette situation (neratinib, afatinib, dacomitinib), mais leur effi cacité en monothérapie ne semble pas aussi nette que pour les CBNPC mutés pour EGFR [8].

Mutation V600E et autres mutations de BRaf

L’activation de la serine/thréonine kinase BRaf est impli-quée dans la voie de signalisation de KRas et concerne donc la signalisation intracellulaire en aval de tous les récepteurs membranaires à TK (Fig. 4). La grande fréquence (40 à 50 %) de la mutation V600E dans l’exon 15 encodant pour le domaine kinase de BRaf (chromosome 7) retrouvée au cours des mélanomes et des cancers de la thyroïde et conférant une sensibilité accrue aux inhibiteurs de la kinase de BRaf (IK- BRaf) (vemurafenib, dabrafenib) a conduit à rechercher cette anomalie au cours des CBNPC [8] (Fig. 1). Un modèle animal suggère également une addiction oncogénique de BRaf au cours des ADC pulmonaires [58]. La présence d’une mutation somatique de BRaf (exons 11 et 15) a été retrouvée dans 1,6 à 4,9 % des CBNPC, essentiellement des ADC (avec une plus grande fréquence relative du type micropapillaires) (Tableau 2) [59, 60]. En revanche et plutôt comme dans le cancer du colon, la mutation V600E n’a été retrouvée que dans 50 % des cas ; les autres mutations (G469A, 39 % ; D594G, 11 %) concernent également le domaine kinase. Les mutations V600E sont essentiellement retrouvées chez les non-fumeurs [60], alors que les autres mutations concernent les fumeurs [59, 60]. Au moins un cas de réponse au vemurafenib a été décrit [61], mais les résultats observés dans la phase I et la cohorte d’extension avec le dabrafenib semblent plus intéressants [62, 63]. Dans cet essai, les 25 ADC mutés V600E et traités après échec d’au moins une ligne de chimiothérapie ont présenté une réponse partielle dans 40 % des cas et un contrôle de la maladie dans 60 % des cas. Seuls les malades encore fumeurs étaient en progression. Pour les autres mutations de BRaf, il est probable que soit nécessaire une combinaison de thérapeutiques ciblées.

Mutations de DDR2

Des mutations du récepteur membranaire à TK DDR2 (chromosome 1) ont été découvertes dans environ 2,2 % des CBNPC dans une approche de séquençage systématique [64] (Fig. 1). Cette anomalie n’a été retrouvée que dans des



chez les fumeurs ou ex- fumeurs (OR ≈ 4), les sous-types his-tologiques comportant un contingent mucineux, les femmes et les non- Asiatiques [79,83-85] (Tableau 2). Il s’agit de mutations ponctuelles faux sens portant dans plus de 85 % des cas sur le codon 12 et dans les autres cas sur les codons 13 et 61 [79,85]. Les mutations sont de type transition chez les fumeurs et transversion chez les non- fumeurs [85].

Il est peu probable que KRas muté soit oncogénique per se au cours des CBNPC. Il pourrait s’agir d’un oncogène sim-plement témoin de l’instabilité génomique de la tumeur et nécessitant l’activation d’un autre oncogène impliqué dans la même voie de signalisation comme BRaf ou PI3K pour défi nir une combinaison oncogénique [81,82]. Enfi n, la preuve d’une dépen-dance oncogénique vis-à-vis de KRas n’a pu être démontrée au cours des CBNPC, faute jusqu’à ce jour d’une thérapeutique ciblée adaptée. Cependant, la présence d’une mutation de KRas au cours des CBNPC serait plutôt de mauvais pronostic (HR ≈ 1,5) [86], rendrait compte d’environ 20 % des causes de résistances aux ITK- EGFR et serait associée à une résistance primaire aux ITK- EGFR (OR ≈ 0,30) [87,88]. Par ailleurs, il a été noté, à l’occasion d’une méta- analyse des essais thérapeutiques de chimiothérapie adjuvante, le rôle pronostique défavorable de la présence d’une mutation de KRas dans le codon 13, situation néanmoins très rare [79]. De nombreux essais thérapeutiques sont en cours utilisant des inhibiteurs de MEK, PI3K, m- TOR seuls ou en association à une chimiothérapie conventionnelle dans les CBNPC mutés pour KRas [79].

Mutations de l’EGFR et réarrangements d’ALK, des similitudes dans la résistance

L’histoire de la découverte des CBNPC mutés pour l’EGFR et de leur traitement a rapidement fait entrevoir l’apparition de phénomènes de résistances secondaires et réfl échir à leur prise en charge thérapeutique. Très rapidement, les mêmes questions se sont posées avec les CBNPC réarrangés pour ALK [15,33,89] (Fig. 5). Dans les deux situations, les résistances secondaires surviennent en médiane dans les neuf à douze mois après l’ins-titution de l’ITK. Certains pièges doivent être évités, comme les fausses progressions liées à une condensation des métastases osseuses en réponse au traitement et les progressions liées à des problèmes d’interactions pharmacologiques avec de nombreux médicaments utilisant les mêmes cytochromes [15,33,89]. Les progressions cérébrales exclusives sont rencontrées dans les deux maladies. Cependant, les métastases cérébrales sont très sensibles aux ITK- EGFR chez les malades mutés pour EGFR, alors qu’elles semblent moins sensibles au crizotinib chez les malades réarrangés pour ALK [15,33,89]. En cas de progression cérébrale exclusive, la discussion de poursuivre l’ITK et de réaliser une radiothérapie si possible en condition stéréotaxique semble la solution préférable dans les deux maladies [15,33,89]. Il faut également rappeler le risque de survenue d’une aggravation explosive (« fl are- up ») en cas d’arrêt des ITK- EGFR ou du crizotinib, soulignant l’importance de ne pas interrompre les traitements en cas de progression tant que le traitement de la rechute n’a pas été débuté [15,33,89].

Dans les CBNPC mutés pour l’EGFR, le mécanisme principal (> 60 % des cas) de résistance secondaire est la sélection d’une mutation supplémentaire dans l’exon 20 affectant l’affi nité de l’EGFR pour les ITK [90-92] (Fig. 5).

de la maladie, ainsi que des techniques et des scores d’ana-lyse utilisés [72-74] (Tableau 2). Un score d’IHC a été dérivé d’un essai thérapeutique évaluant en deuxième ligne de traitement ou plus un traitement par erlotinib associé ou non à l’onartuzumab, un anticorps anti c- met [75]. La positivité du score retrouvée dans environ 50 % des tumeurs était associée à un plus mauvais pronostic chez les malades traités par erlotinib, mais également à un bénéfi ce clinique chez les malades recevant l’anticorps [75]. En revanche, aucune preuve d’addiction oncogénique vis-à-vis d’une amplifi cation de c- met n’a été démontrée dans ce contexte [71]. De nombreux essais thérapeutiques sont actuellement en cours afi n de tester dans les CBNPC métastatiques ayant un score positif, l’intérêt de l’adjonction de l’onartuzumab associé à un ITK- EGFR ou à une chimiothérapie conventionnelle [71].

Par ailleurs, une amplifi cation de c- met apparaît dans environ 5 à 20 % des cas chez les malades porteurs d’un ADC mutés EGFR présentant une résistance secondaire à un ITK- EGFR. Des essais thérapeutiques sont en cours dans cette situation [15].

Mutations de PI3K

L’activation de la kinase lipidique PI3K concerne la signalisation intracellulaire en aval de tous les récepteurs membranaires à TK (Fig. 4). Initialement décrites dans les cancers coliques, des mutations ponctuelles (exons 9 et 20) du gène PI3KCA (chromosome 3) encodant pour la subunité catalytique de classe 1 de la PI3Kalpha ont été décrites dans 1,3 à 3,4 % des CBNPC testés [8] (Tableau 2). Ces mutations ont été surtout détectées dans des carcinomes épidermoides ne présentant pas de mutation pour les autres oncogènes décrits [76]. En revanche, elles ont été également retrouvées dans des ADC [8], mais alors souvent associées à une mutation d’EGFR ou de KRas ou après exposition à un traitement par ITK, rendant peu pro-bable l’existence dans les ADC d’une dépendance oncogénique vis-à-vis de PI3K muté [77]. Toutefois, une réelle dépendance oncogénique a été démontrée dans des lignées cellulaires et dans un modèle animal transgénique [78]. Il est donc probable que la dépendance oncogénique vis-à-vis de PI3K dépende du type histologique, du type de mutations et de l’exposition ou non aux traitements [77]. De nombreux inhibiteurs de PI3K sont en cours de développement soit en monothérapie, soit associés à une chimiothérapie conventionnelle ou à d’autres thérapeutiques ciblées [77].

Mutations de KRas

Les protéines de la famille Ras sont des petites protéines à activité GTPases qui jouent un rôle majeur dans la voie de signalisation de tous les récepteurs membranaires à TK et en particulier de l’EGFR (Fig. 4) [79]. Le rôle oncogénique de KRas a été démontré dans de nombreux modèles animaux et il est indiscutable dans le cancer du colon où la présence d’une mutation de KRas conduit à ne pas prescrire d’anticorps anti- EGFR chez ces malades du fait d’une activation permanente de la voie de signalisation en aval de l’EGFR indépendante de son activation par ces ligands extracellulaires [80].

Le rôle des mutations de KRas (chromosome 12) est beau-coup plus discuté dans les CBNPC [81,82], bien que celles-ci soient retrouvées dans 15 à 25 % des ADC, particulièrement



La situation observée sous crizotinib en cas de réar-rangement d’ALK diffère par certains aspects [33]. Dans plus de la moitié des cas, le mécanisme de résistance confère toujours à la tumeur une dépendance vis-à-vis d’ALK [33,93-95] (Fig. 5). Il est observé soit une amplifi ca-tion de l’allèle muté d’ALK, soit l’apparition de mutations multiples dans la TK d’ALK. Des ITK plus puissants que le crizotinib et agissant sur les mutants d’ALK sont en cours de développement [33]. Comme pour les CBNPC mutés pour l’EGFR, les CBNPC réarrangés pour ALK, mais restant sous la dépendance d’ALK pourraient bénéfi cier du maintien du traitement au-delà de la progression si celle- ci est lente ou oligométastatique [33]. Dans les autres cas, la tumeur peut perdre le réarrangement d’ALK, acquérir des mutations d’autres gènes comme EGFR ou KRas, ou enfi n activer une autre voie de signalisation comme celle de l’EGFR ou de c- kit [33,93-95] (Fig. 5). Les stratégies thérapeutiques dans ces situations ne sont pas encore bien défi nies [33]. Il est possible que les thérapeutiques ciblant l’EGFR ou c- kit puissent être utilisées seules ou en association avec un ITK d’ALK. On peut également rappeler ici l’effi cacité peut-être particulière du pemetrexed dans les CBNPC ALK positifs et l’absence de données concernant l’effi cacité du bevacizumab [42-44].

La sélection de la mutation T790M semble atténuer l’agres-sivité de la maladie et être responsable d’une progression lente ou oligo- métastatique [91]. Elle pose la question du maintien du traitement par ITK au-delà de la progression, seul ou associé à un traitement locorégional par radio-thérapie ou chirurgie [15,89]. La progression peut parfois être plus rapide et diffuse [91]. Les mécanismes impliqués comprennent une amplifi cation de l’allèle sauvage de l’EGFR, des autres membres de la famille HER (HER2 et HER3) ou d’autres récepteurs membranaires à ITK tels que c- met ou IGFR, mais aussi l’apparition de mutations (BRaf, PI3K) de résistance dans la voie de signalisation en aval de l’EGFR et enfi n, la transdifférentiation en cancer à petites cellules [15,89-91] (Fig. 5). Dans ce dernier cas, une chimio-thérapie par cisplatine et étoposide est proposée [15,89]. Dans les autres cas, le traitement repose sur un doublet de platine avec ou sans bevacizumab [15,89] (Fig. 5). Pour fi nir, dans tous les cas il faut signaler que, quel que soit le mécanisme de résistance secondaire retrouvé, la mutation activatrice reste présente dans plus de 95 % des cas. De nombreux essais thérapeutiques sont en cours, évaluant le maintien de l’ITK seul ou associé à la chimiothérapie, de nouveaux ITK ou des associations de plusieurs thérapeu-tiques ciblées [15,89].

Figure 5. Comparaison des principaux mécanismes de résistances secondaires après traitement par ITK des CBNPC mutés EGFR et réarrangés pour ALK. D’après [33, 89].

Résistances secondaires EGFR

Résistances secondaires ALK

Inconnu

Transition épithélio-mésenchymateuse

Amplification d'HER2, HER3,IGFR

Autres ?

≈ 1 %, mutation de BRaf

≈ 5 %, transformation en CBPC

≈ 5 %, mutation de PI3K

≈ 5 - 10 %, amplification c-met

ALK amplificationALK mutationEGFR activationCKIT amplification

* mécanismesassociés

≈ 29 %

≈ 30-40 %

≈ 45 % altérationde la voie EGFR

≈ 60 %, mutationT790M



Comment rechercher ces addictions oncogéniques en pratique ?

La recherche des addictions oncogéniques au cours des CBNPC a été facilitée en France par la mise en place des plates-formes moléculaires de l’INCa, les fi nancements STIC et le projet Biomarqueurs France, les malades dis-posant d’un accès gratuit à ces tests diagnostiques [96] (Fig. 6 et 7). Les résultats obtenus à partir de ces diffé-rentes sources d’informations permettent de défi nir une épidémiologie moléculaire des CBNPC- NE en France et aideront à préciser la meilleure stratégie de recherche de ces anomalies [97,98]. Ils facilitent déjà l’accès des malades aux ITK ayant une AMM et permettront dans l’avenir, dans le cadre d’essais innovants, l’accès à des thérapeutiques ciblées en développement ou déjà utilisées au cours d’autres cancers [96].

Quels malades doivent bénéfi cier de la recherche d’une addiction oncogénique ?La priorité doit être donnée aux malades qui peuvent béné-fi cier d’une thérapeutique ciblée disponible dans le cadre d’une AMM [36]. Il s’agit essentiellement des malades ayant un CBNPC- NE métastatique (non opérable/non irradiable) qui pourraient présenter une mutation activatrice de l’EGFR ou un réarrangement d’ALK ; l’intérêt de faire ces recherches chez les malades de stades I- IIIB opérables ou irradiables n’est pas démontré [36].

Les caractéristiques épidémiologiques (origine eth-nique, sexe, âge…), d’exposition au tabac (non- fumeur, petit fumeur, ex- fumeur…) et histologiques (ADC ou CBNPC- NE) augmentent la probabilité de découvrir une mutation d’EGFR ou un réarrangement d’ALK [15,33]. L’absence de ces caractéristiques ne doit pas faire exclure un malade d’une recherche moléculaire [36]. En revanche, leur présence en cas d’une recherche négative doit faire suspecter un test faussement négatif (prélè-vement insuffi sant ou de mauvaise qualité ; technique peu sensible) et amener à refaire éventuellement le test ou un nouveau prélèvement tumoral [36]. Dans le cas d’un prélèvement de petite taille, l’incertitude quant à l’absence d’une composante de type ADC (TTF1 –, absence de muco- sécrétion), y compris si le type histologique est épidermoïde ou à grandes cellules, ne doit pas faire récuser la recherche d’une mutation de l’EGFR ou d’un réarrangement d’ALK, en particulier s’il s’agit d’un non- fumeur ou d’un ex- fumeur [36]. Ce problème ne se pose pas sur un prélèvement chirurgical dont la taille est suffi sante pour vérifi er l’absence d’une composante de type ADC sur l’ensemble de la pièce opératoire.

Si, aujourd’hui, les recherches sont faites essen-tiellement chez les malades porteurs d’un ADC ou d’un CBNPC- NE, cette attitude pourrait changer dès lors que des addictions oncogéniques seraient découvertes et des traitements disponibles pour les malades présentant un carcinome épidermoïde ou un carcinome bronchique à petites cellules [36,99,100].

Figures 6. Comment rechercher les addictions oncogéniques en pratique ?

+

+

+-

-

Clinicien- absence d'ATCD d'autre cancer- origine ethnique- statut tabagique- métastase probable

Préleveur- prélèvements multiples- bonne taille- fixateur adapté- congélation si possible

Cyctopathogiste- coloration, type historique- techniques complémentaires- lames de réserve pour IHC, HIS ALK- ADN pour EGFR, HER2, PI3K, KRas, BRaf

Malade suspect d'un CBNPC

CBPC

Epidermoïde IHC ALK

ISH ALK

EGFR, HER2, KRas, Braf

ISH ou mutation neg

ISH ALK +

ADN plate-forme

Mutation +

CBNPC ADC

P63Mucine/

TTF1



Dans la majorité des cas, il s’agit d’un prélèvement provenant de la lésion primitive. La recherche d’une addiction oncogénique à partir d’une lésion secondaire ne pose pas de problème, dans la mesure où il n’existe pas d’hétérogénéité tumorale moléculaire en l’absence d’exposition à une thérapeutique ciblée. En revanche, il vaut mieux éviter de faire ces recherches sur des biopsies osseuses dans la mesure où les techniques de décalcifi cation préalables à la coupe des prélèvements altèrent la préservation des protéines et des acides nucléiques [36,101]. Si le prélèvement ne peut être fait qu’à partir d’une lésion osseuse, il est préférable de faire une ponction cytologique ou de réaliser des empreintes de la biopsie sur lames [101]. Lorsqu’il s’agit d’une rechute métastatique après chirurgie, la recherche peut se faire aussi bien sur le prélèvement chirurgical initial que sur la biopsie qui a permis de confi rmer la rechute. En effet, l’addiction oncogénique survient très tôt dans le processus de cancérisation. Lorsqu’on dispose de plusieurs prélè-vements dans le temps (chirurgie initiale, biopsie à la rechute) ou sur plusieurs sites (primitifs et secondaires), il peut être utile de réaliser la recherche sur les différents prélèvements à condition de ne pas les épuiser [101].

Sur quels types de prélèvement faire les recherches d’une addiction oncogénique ?

Tous les types de prélèvement peuvent permettre ces recherches [101,102]. Les données issues des projets ERMETIC et Biomarqueurs France montrent que ces recherches sont le plus souvent faites à partir d’un prélèvement fi xé obtenu par biopsie bronchique ou thoracique trans- pariétale (≈ 60 %), mais aussi par chirurgie (exérèse ou biopsie) (20 à 30 %) ou par ponction cytologique (≈ 20 %) [97,98]. Il faut à ce propos rappeler la nécessité de réaliser de nombreux prélèvements biopsiques et cytologiques non seulement pour faire le dia-gnostic de CBNPC, mais surtout pour pouvoir réaliser toutes les recherches moléculaires nécessaires à l’identifi cation d’une addiction oncogénique. Dans tous les cas, il est important de favoriser le prélèvement présentant la plus forte richesse en cellules tumorales (meilleure sensibilité), le mieux préservé (proscrire le Bouin et les fi xateurs contenant de l’acide picrique) et le plus récent (afi n d’éviter les échecs techniques) [36,101]. Il n’est pas nécessaire d’obtenir un prélèvement frais ou conservé en congélation [36]. Les prélèvements cytologiques sont particulièrement adaptés aux techniques d’HIS [36,101].

Figure 7. Fréquence des différents oncogènes et leur caractère exclusif dans la cohorte biomarqueurs France. D’après [98].

A. Fréquence (%) sur 9911 prélèvements(adénocarcinomes, 76 %)

B. Nombre de doubles mutations(79/4559, soit 1,7 %)

EGFR (n = 942) NE

EGFR ALK KRas BRaf PI3K HER2

ALK (n = 367) 3 -

KRas (n = 2675) 5 10 -

BRaf (n = 168) 2 1 6 -

PI3K (n = 258) 16 1 33 1 -

HER2 (n = 79) 0 0 0 1 0 -

53,8

9,5 0,8

27

0,9

1,72,6

3,7

EGFR act mut

EGFR resist mut

HER2 mut

KRAS mut

BRAF mut

PI3K mut

ALK rearrangement

UKN/Other



Les recherches sur ADN ou cellules tumorales circulantes sont encore du domaine de la recherche, même si les résul-tats semblent prometteurs [103].

Quelles techniques et quel algorithme de recherche des addictions oncogéniques ?Les recherches doivent privilégiées l’identifi cation d’une mutation activatrice de l’EGFR et d’un réarrangement d’ALK qui sont les deux anomalies qui donnent accès à une thérapeutique ciblée disponible dans le cadre d’une AMM. La recherche des autres anomalies fait l’objet actuel d’une évaluation dans le cadre du projet Biomarqueurs France [98]. Quels que soient les techniques et l’algorithme utilisés, on considère que le résultat d’une recherche d’addiction onco-génique doit être disponible pour adapter le traitement dans les quinze jours après que le prélèvement a été adressé à la plate-forme moléculaire régionale [36,104]. Les différents rapports de l’INCa montrent que les résultats des tests sont disponibles en médiane dans les dix jours après que les prélèvements sont parvenus dans les plates-formes [104] ; les extrêmes étant importantes, allant de quelques jours à plusieurs semaines. Ces résultats sont retrouvés dans les premières analyses du projet Biomarqueurs France. Cependant, il faut y ajouter huit jours supplémentaires correspondant au délai entre la réalisation du prélèvement et son acheminement à la plate-forme [98] ; ceci peut expliquer que moins de 60 % des CBNPC mutés pour EGFR reçoivent un ITK- EGFR en première ligne thérapeutique dans Biomarqueurs France [98].

La recherche des mutations activatrices de l’EGFR repose sur des techniques moléculaires. Il est souhaitable de faire la recherche des délétions de l’exon 19, de la mutation L858R de l’exon 21, mais aussi de la mutation T790M (qui associée à une mutation activatrice peut dimi-nuer l’effi cacité des ITK) et des insertions de l’exon 20 (relativement fréquentes et qui confèrent une résistance primaire aux ITK), des mutations G719X dans l’exon 18 et L861X dans l’exon 21 [18]. Dans la mesure où le pré-lèvement est de qualité et richement cellulaire (≈ 50 % cellules tumorales), il n’y a pas de différence de sensibilité entre le séquençage et les techniques alternatives [105], à l’exception de la recherche de la mutation T790M qui justifi e une technique sensible du fait de sa faible repré-sentation en l’absence de traitement préalable par un ITK. Afi n d’enrichir le prélèvement en cellules tumorales, il peut être utile de réaliser une macro (micro) dissection des zones tumorales contenant le contingent de type ADC [36]. Pour des prélèvements anciens, mal préservés ou pauvres en cellules, les techniques alternatives sont à privilégier, car plus sensibles et permettant de récupérer des ADN non amplifi ables en séquençage [105]. Les techniques d’IHC et d’HIS de l’EGFR ne sont pas recommandées [36].

La recherche d’un réarrangement d’ALK repose sur l’HIS en fl uorescence doubles sondes dite de « séparation » (« break- apart »). L’analyse doit porter sur au moins 50 noyaux de cellules tumorales et au moins 15 % des noyaux doivent comporter un aspect typique de sépara-tion des sondes de fl uorescence ; d’autres aspects moins typiques ont été décrits [36]. L’HIS peut être doublée par

la réalisation préalable d’une IHC d’ALK. Il est proposé d’utiliser les anticorps monoclonaux clone D5F3 ou 5A4 et de mettre au point la technique en utilisant des contrôles positifs/négatifs adaptés [36]. Bien que la concordance entre l’IHC et l’HIS soit supérieure à 95 %, il faut souligner qu’il existe des cas typiques de réarrangements en HIS non retrouvés en IHC [36]. Ainsi, une IHC négative ne doit pas faire récuser la réalisation d’une HIS ALK, en particulier si le malade présente des caractéristiques évocatrices (non-fumeur, ADC de sous-type particulier) et si les autres recherches moléculaires sont négatives (mutations de l’EGFR et de KRas). Un groupe de travail sous l’égide de l’INCa doit proposer des recommandations pour le testing ALK dans les mois à venir. Les techniques basées sur la PCR à la recherche des variants de fusion d’ALK sont également en cours d’évaluation [36].

Certains groupes ont suggéré de réaliser les recherches moléculaires de manière séquentielle sur la base de plusieurs arguments [101,106] : i) caractère mutuellement exclusif des anomalies moléculaires recherchées (témoin de leur caractère oncogénique) ; ii) fréquence importante des mutations de KRas (> 25 %) ; iii) fréquence relative plus importante des mutations de l’EGFR, par rapport aux autres addictions oncogéniques. Ces données sont confi rmées par les résultats partiels du projet Biomarqueurs France (Fig. 7) et en particulier le caractère très largement mutuellement exclusif de ces anomalies (< 2 %), sauf pour les mutations de PI3K (19,7 %) [98]. Néanmoins, l’attitude en France est actuellement de réaliser l’ensemble des recherches en paral-lèle et de ne pas restreindre ces recherches aux CBNPC non mutés pour KRas, ni d’attendre les résultats des mutations de l’EGFR pour rechercher un réarrangement d’ALK ou une autre anomalie moléculaire addictive (Fig. 6). Cette décision est en particulier liée aux contraintes de gestion des petits prélèvements afi n de les préserver et également de limiter le travail des plates-formes [101]. En effet, adopter une approche séquentielle impose de refaire plusieurs fois des analyses sur le même ADN et de recouper des prélèvements, ce qui conduit à épuiser beaucoup plus rapidement les blocs [101]. En revanche, il est proposé d’optimiser les tech-niques de coupes et, en particulier, de réserver des lames blanches (1 pour l’IHC, l’autre pour l’HIS d’ALK) au moment de la décision de réaliser des techniques complémentaires diagnostiques (TTF1, p63, recherche de mucosecrétion) [101] (Fig. 6). Ainsi, certains centres proposent de faire une IHC d’ALK en même temps que l’IHC de TTF1 et/ou p63. Si l’IHC d’ALK est positive l’HIS est demandée d’emblée (Fig. 6) ; si l’IHC est négative, l’HIS sera réalisée en l’absence d’autres anomalies moléculaires ou en présence d’une autre anomalie, si les caractéristiques cliniques sont en faveur d’un CBNPC réarrangé pour ALK (homme jeune, non-fumeur présentant un ADC mucineux TTF1 positifs).

Dans l’avenir, ces approches seront amenées à évoluer en fonction de la découverte de nouvelles addictions oncogé-niques dans les ADC mais aussi les carcinomes épidermoïdes et les cancers à petites cellules, de l’accès à de nouvelles thérapeutiques ciblées et, enfi n, de l’évolution des techno-logies et en particulier du déploiement des techniques de séquençage de nouvelle génération (« next generation sequencing » – NGS) [106].



[14] Sharma SV, Bell DW, Settleman J, Haber DA. Epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. Nat Rev Cancer 2007;7:169-81

[15] Cadranel J, Ruppert AM, Beau- Faller M, Wislez M. Therapeutic strategy for advanced EGFR mutant nonsmall cell lung carci-noma. Crit Rev Oncol Hematol 2013, in press.

[16] Mok TS, Wu YL, Thongprasert S, Yang CH, Chu DT, Saijo N, et al. Gefi tinib or carboplatin- paclitaxel in pulmonary adenocarci-noma. N Engl J Med 2009;361:947-57.

[17] Gridelli C, Ciardiello F, Gallo C, Feld R, Butts C, Gebbia V, et al. First- line erlotinib followed by second- line cisplatin- gemcitabine chemotherapy in advanced nonsmall- cell lung cancer: the TORCH randomized trial. J Clin Oncol 2012;30:3002-11.

[18] Beau- Faller M, Prim N, Ruppert AM, Nani- Metéllus I, Lacave R, Lacroix L, et al. Rare EGFR exon 18 and exon 20 mutations in nonsmall- cell lung cancer on 10,117 patients: a multicen-ter observational study by the French ERMETIC- IFCT Network. Ann Oncol 2013 (in press).

[19] Mitsudomi T, Morita S, Yatabe Y, Negoro S, Okamoto I, Tsuru-tani J, et al. Gefi tinib versus cisplatin plus docetaxel in patients with nonsmall- cell lung cancer harbouring mutations of the epidermal growth factor receptor (WJTOG3405): an open label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010;11:121-8.

[20] Maemondo M, Inoue A, Kobayashi K, Sugawara S, Oizumi S, Isobe H, et al. Gefi tinib or chemotherapy for nonsmall- cell lung cancer with mutated EGFR. N Engl J Med 2010;362:2380-8.

[21] Inoue A, Kobayashi K, Maemondo M, Sugawara S, Oizumi S, Isobe H, et al. Updated overall survival results from a randomized phase III trial comparing gefi tinib with carboplatin- paclitaxel for chemo- naïve nonsmall cell lung cancer with sensitive EGFR gene mutations (NEJ002). Ann Oncol 2013;24:54-9.

[22] Rosell R, Carcereny E, Gervais R, Vergnenegre A, Massuti B, Felip E, et al. Erlotinib versus standard chemotherapy as fi rst- line treatment for European patients with advanced EGFR mutation- positive nonsmall- cell lung cancer (EURTAC): a mul-ticentre, open- label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2012;13:239-46.

[23] Zhou C, Wu YL, Chen G, Feng J, Liu XQ, Wang C, et al. Erlotinib versus chemotherapy as fi rst- line treatment for patients with advanced EGFR mutation- positive nonsmall- cell lung cancer (OPTIMAL, CTONG- 0802): a multicentre, open- label, randomi-sed, phase 3 study. Lancet Oncol 2011;12:735-42.

[24] Sequist LV, Yang JCH, Yamamoto N, O’Byrne K, Hirsh V, Mok T, et al. Phase III study of afatinib or cisplatin plus pemetrexed in patients with metastatic adenocarcinoma with EGFR muta-tions. J Clin Oncol 2013 (in press).

[25] Wu LY, Zhou C, Hu CP, Ji Feng Feng JF, Lu S, Huang Y, et al. LUX- Lung 6: A randomized, open- label, phase III study of afa-tinib versus gemcitabine/cisplatin as fi rst- line treatment for Asian patients with EGFR mutation- positive advanced adeno-carcinoma of the lung. ASCO 2013 (abstr 8016).

[26] Kris MG, Mok T, Ignatius Ou SH. First- line dacomitinib (PF- 00299804), an irreversible pan- HER tyrosine kinase inhibi-tor, for patients with EGFR- mutant lung cancers. J Clin Oncol 2012;30 (abstr 7530).

[27] Moran T, Sequist LV. Timing of Epidermal Growth Factor Recep-tor Tyrosine Kinase Inhibitor Therapy in Patients With Lung Can-cer With EGFR Mutations. J Clin Oncol 2012;30:3330-6.

[28] Mok TM, YangJJ, Lam KC. Treating patients with EGFR- sensitizing mutations: fi rst line or second line – Is there a dif-ference? J Clin Oncol 2013;31:1080-88

[29] Peters S, Adjei AA, Gridelli C, Reck M, Kerr K, Felip E; ESMO GuidelinesWorking Group. Metastatic nonsmall- cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for dia-gnosis, treatment and follow- up. Ann Oncol 2012;23 Suppl 7:vii56-64.

Liens d’intérêts

Jacques Cadranel a reçu des honoraires d’AstraZeneca, Boerhinger- Ingelheim, Genentech, GSK, Lilly, Pfi zer et Roche dans le cadre de réunions de conseil pour le déve-loppement des molécules et pour des exposés de formation non promotionnelle. Il a voyagé dans le cadre de congrès avec Boerhinger- Ingelheim, Lilly, Pfi zer et Roche. Il a été ou est investigateur principal ou investigateur dans le cadre d’essais thérapeutiques pour Boerhinger- Ingelheim, GSK, Genentech, Lilly, Novartis, MSD, Pfi zer et Roche, sans recevoir d’honoraires.

P. Créquit, A.- M. Ruppert, A. Lavolé, V. Gounant, R. Lacave, J. Fleury, M. Antoine, M. Wislez : les auteurs n’ont pas transmis leurs liens d’intérêts.

Références[1] Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM.

Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010;127:2893-917.

[2] Herbst RS, Heymach JV, Lippman SM. Lung cancer. N Engl J Med 2008;359:1367-80.

[3] Spira A, Ettinger DS. Multidisciplinary management of lung can-cer. N Engl J Med 2004;350:379-92.

[4] Gerber DE, Schiller JH. Maintenance chemotherapy for advanced nonsmall- cell lung cancer: new life for an old idea. J Clin Oncol 20131;31:1009-20.

[5] Soria JC, Mauguen A, Reck M, Sandler AB, Saijo N, John-son DH, et al. Meta- analysis of bevacizumab in advanced NSCLC collaborative group. Systematic review and meta- analysis of randomised, phase II/III trials adding bevacizu-mab to platinum- based chemotherapy as fi rst- line treatment in patients with advanced nonsmall- cell lung cancer. Ann Oncol 2013;24:20-30.

[6] Cadranel J, Zalcman G, Sequist L. Genetic profi ling and epi-dermal growth factor receptor- directed therapy in non small cell lung cancer. Eur Respir J 2011;37:183-93.

[7] Hirsch FR, Jänne PA, Eberhardt WE, Cappuzzo F, Thatcher N, Pirker R, et al. Epidermal Growth Factor Receptor Inhibition in Lung Cancer: Status 2012. J Thorac Oncol 2013;8:373-84.

[8] Oxnard GR, Binder A, Jänne PA. New targetable oncogenes in nonsmall- cell lung cancer. J Clin Oncol 2013;31:1097-104.

[9] Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T, Tan EH, Hirsh V, Thongprasert S, et al. Erlotinib in previously treated nonsmall- cell lung cancer. N Engl J Med 2005;353:123-32.

[10] Thatcher N, Chang A, Parikh P, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T, von Pawel J, et al. Gefi tinib plus best supportive care in pre-viously treated patients with refractory advanced nonsmall- cell lung cancer: Results from a randomised, placebocontrolled, multicentre study (Iressa Survival Evaluation in Lung Cancer). Lancet 2005;366:1527-37.

[11] Lynch TJ, Bell DW, Sordella R, Gurubhagavatula S, Okimoto RA, Brannigan BW, et al. Activating mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of nonsmall- cell lung cancer to gefi tinib. N Engl J Med 2004;350:2129-39.

[12] Pao W, Miller V, Zakowski M, Doherty J, Politi K, Sarkaria I, et al. EGF receptor gene mutations are common in lung can-cers from “never smokers” and are associated with sensitivity of tumors to gefi tinib and erlotinib. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101:13306-11.

[13] Ji H, Li D, Chen L, Shimamura T, Kobayashi S, McNamara K, et al. The impact of human EGFR kinase domain mutations on lung tumorigenesis and in vivo sensitivity to EGFR- targeted therapies. Cancer Cell 2006;9:485-95.



[50] Dela Cruz Drilon AE, Wang Lu, Hasanovic A, Joubert P, Kris MG, Riely GJ, et al. Screening for RET and ROS1 fusions in an enri-ched cohort of pan- negative never- smokers with advanced lung adenocarcinomas to identify patients for treatment in targe-ted therapy trials. ASCO 2013 (abstr. 8067).

[51] Ou SHI, Bang YJ, Camidge DR, Riely GJ, Salgia R, Shapiro G. Effi cacy and safety of crizotinib in patients with advanced ROS1- rearranged nonsmall cell lung cancer (NSCLC). ASCO 2013 (abstr. 8032).

[52] Platt A, Elvin P, Morten P, Ji Q, Donald D, Womack C, et al. Retrospective evaluation of RET biomarker status and outcome to vandetanib in four phase III randomized NSCLC trials. ASCO 2013 (abstr. 5045).

[53] Doebele R, Vaishnavi A, Capelletti, Le AT, Kako S, Butaney M, et al. NTRK1 gene fusions as a novel oncogene target in lung cancer. ASCO 2013 (abstr. 8023).

[54] Clamon G, Herndon J, Kern J, Govindan R, Garst J, Watson D, et al. Lack of trastuzumab activity in nonsmall cell lung car-cinoma with overexpression of erb- B2: 39810 – A phase II trial of Cancer and Leukemia Group B. Cancer 2005;103:1670-5.

[55] Shimamura T, Ji H, Minami Y, Thomas RK, Lowell AM, Shah K, et al. Non- small cell lung cancer and Ba/F3 transformed cells harboring the ERBB2 G776insV_G/C mutation are sensitive to the dual- specifi c epidermal growth factor receptor and ERBB2 inhibitor HKI- 272. Cancer Res 2006;66:6487-91.

[56] Perera SA, Li D, Shimamura T, Raso MG, Ji H, Chen L, et al. HER2YVMA drives rapid development of adenosquamous lung tumors in mice that are sensitive to BIBW2992 and rapamycin combination therapy. Proc Natl Acad Sci U S A 2009;106:474-9.

[57] Mazières J, Peters S, Lepage B, Cortot AB, Barlesi F, Beau- Faller M, et al. Lung Cancer That Harbors an HER2 Mutation: Epidemiologic Characteristics and Therapeutic Perspectives. J Clin Oncol 2013;31:1997-2003.

[58] Ji H, Wang Z, Perera SA, Li D, Liang MC, Zaghlul S, et al. Muta-tions in BRAF and KRAS converge on activation of the mitogen- activated protein kinase pathway in lung cancer mouse models. Cancer Res 2007;67:4933-9.

[59] Paik PK, Arcila ME, Fara M, Sima CS, Miller VA, Kris MG, et al. Clinical characteristics of patients with lung adenocarcino-mas harboring BRAF mutations. J Clin Oncol 2011;29:2046-51.

[60] Marchetti A, Felicioni L, Malatesta S, Grazia Sciarrotta M, Guetti L, Chella A, et al. Clinical features and outcome of patients with non – small- cell lung cancer harboring BRAF muta-tions. J Clin Oncol 2011;29:3574-3579.

[61] Gautschi O, Pauli C, Strobel K, Hirschmann A, Printzen G, Aebi S, et al. A patient with BRAF V600E lung adenocarcinoma responding to vemurafenib. J Thorac Oncol 2012;7:e23- e4.

[62] Falchook GS, Long GV, Kurzrock R, Kim KB, Arkenau TH, Brown MP, et al. Dabrafenib in patients with melanoma, untrea-ted brain metastases, and other solid tumours: a phase 1 dose- escalation trial. Lancet 2012;379:1893-901.

[63] Planchard D, Mazieres J, Riely GJ, Rudin CM, Barlesi F, Quoix EA, et al. Interim results of phase II study BRF113928 of dabrafe-nib in BRAF V600E mutation – positive nonsmall cell lung can-cer (NSCLC) patients. ASCO 2013 (abst. 8009).

[64] Hammerman PS, Sos ML, Ramos AH, Xu C, Dutt A, Zhou W, et al. Mutations in the DDR2 kinase gene identify a novel the-rapeutic target in squamous cell lung cancer. Cancer Discov 2011;1:78-89.

[65] Johnson FM, Bekele BN, Feng L, Wistuba I, Tang XM, Tran HT, et al. Phase II study of dasatinib in patients with advanced non – small- cell lung cancer. J Clin Oncol 2010;28:4609-15.

[66] Weiss J, Sos ML, Seidel D, Peifer M, Zander T, Heuckmann JM, et al. Frequent and focal FGFR1 amplifi cation associates with therapeutically tractable FGFR1 dependency in squamous cell lung cancer. Sci Transl Med 2010;2:62ra93.

[30] Ettinger DS, Akerley W, Borghaei H, Chang AC, Cheney RT, Chirieac LR, et al. Non- small cell lung cancer. J Natl Compr Canc Netw 2012;10:1236-71.

[31] Blume- Jensen P, Hunter T. Oncogenic kinase signalling. Nature 2001;411:355-65.

[32] Linardou H, Dahabreh IJ, Bafaloukos D, Kosmidis P, Murray S. Somatic EGFR mutations and effi cacy of tyrosine kinase inhi-bitors in NSCLC. Nat Rev Clin Oncol 2009;6:352-66

[33] Shaw AT, Engelman. ALK in lung cancer: past, present, and furure. J Clin Oncol 2013;31:1105-11.

[34] Soda M, Choi YL, Enomoto M, Takada S, Yamashita Y, Ishikawa S, et al: Identifi cation of the transforming EML4- ALK fusion gene in nonsmall- cell lung cancer. Nature 2007; 448:561-6.

[35] Horn L, Pao W: EML4- ALK: Honing in on a new target in nonsmall- cell lung cancer. J Clin Oncol 2009;27:4232-5.

[36] Lindeman NI, Cagle PT, Beasley MB, Chitale DA, Dacic S, Giaccone G, et al. Testing Guideline for Selection of Lung Cancer Patients for EGFR and ALK Tyrosine Kinase Inhibi-tors: Guideline from the College of American Pathologists, International Association for the Study of Lung Cancer, and Association for Molecular Pathology. J Thorac Oncol 2013;8:823-59.

[37] Soda M, Takada S, Takeuchi K, Choi YL, Enomoto M, Ueno T, et al. A mouse model for EML4- ALK- positive lung cancer. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105:19893-7.

[38] Kwak EL, Bang YJ, Camidge DR, Shaw AT, Solomon B, Maki RG, et al: Anaplastic lymphoma kinase inhibition in nonsmall- cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:1693-1703.

[39] Camidge DR, Bang YJ, Kwak EL, Iafrate AJ, Varella- Garcia M, Fox SB, et al. Activity and safety of crizotinib in patients with ALK- positive nonsmall- cell lung cancer: updated results from a phase 1 study. Lancet Oncol 2012;13:1011-9.

[40] Kim D- W, Ahn M- J, Shi Y, De Pas TM, Yang PC, Riely JG et al: Results of a global phase II study with crizotinib in advanced ALK- positive nonsmall cell lung cancer. J Clin Oncol 2012;30 (abstr 7533).

[41] Shaw AT, Kim DW, Nakagawa K, Seto T, Crinö L, Ahn MJ, et al. Crizotinib versus chemotherapy in advanced ALK- positive lung cancer. N Engl J Med 2013;368:2385-94.

[42] Camidge DR, Kono SA, Lu X, Okuyama S, Barón AE, Oton AB, et al: Anaplastic lymphoma kinase gene rearrangements in nonsmall cell lung cancer are associated with prolonged progression- free survival on pemetrexed. J Thorac Oncol 2011;6:774-80.

[43] Lee JO, Kim TM, Lee SH, Kim DW, Kim S, Jeon YK, et al. Ana-plastic lymphoma kinase translocation: A predictive biomar-ker of pemetrexed in patients with nonsmall cell lung cancer. J Thorac Oncol 2011;6:1474-80.

[44] Shaw AT, Varghese AM, Solomon BJ, Costa DB, Novello S, Mino- Kenudson M, et al. Pemetrexed- based chemotherapy in patients with advanced, ALK- positive nonsmall cell lung can-cer. Ann Oncol 2013;24:59-66.

[45] Rikova K, Guo A, Zeng Q, Possemato A, Yu J, Haack H, et al. Global survey of phosphotyrosine signaling identifi es oncoge-nic kinases in lung cancer. Cell 2007;131:1190-1203.

[46] Takeuchi K, Soda M, Togashi Y, Suzuki R, Sakata S, Hatano S, et al. RET, ROS1 and ALK fusions in lung cancer. Nat Med 2012;18:378-81.

[47] Bergethon K, Shaw AT, Ou SH, Katayama R, Lovly CM, McDo-nald NT, et al. ROS1 rearrangements defi ne a unique molecu-lar class of lung cancers. J Clin Oncol 2012;30:863-70.

[48] Lipson D, Capelletti M, Yelensky R, Otto G, Parker A, Jarosz M, et al. Identifi cation of new ALK and RET gene fusions from colorectal and lung cancer biopsies. Nat Med 2012;18:382-4.

[49] Wang R, Hu H, Pan Y, Li Y, Ye T, Li C, et al. RET fusions defi ne a unique molecular and clinicopathologic subtype of nonsmall- cell lung cancer. J Clin Oncol 2012;30:4352-9.



[86] Mascaux C, Iannino N, Martin B, Paesmans M, Berghmans T, Dusart M, et al. The role of RAS oncogene in survival of patients with lung cancer: A systematic review of the literature with meta- analysis. Br J Cancer 2005;92:131-9.

[87] Linardou H, Dahabreh IJ, Kanaloupiti D, Siannis F, Bafaloukos D, Kosmidis P, et al. Assessment of somatic k- RAS mutations as a mechanism associated with resistance to EGFR- targeted agents: A systematic review and meta- analysis of studies in advanced nonsmall- cell lung cancer and metastatic colorec-tal cancer. Lancet Oncol 2008;9:962-72.

[88] Mao C, Qiu LX, Liao RY, Du FB, Ding H, Yang WC, et al. KRAS mutations and resistance to EGFR- TKIs treatment in patientswith nonsmall cell lung cancer: A meta- analysis of 22 studies. Lung Cancer 2010;69:272-8.

[89] Ohashi K, Maruvka YE, Pao W. Epidermal Growth Factor Recep-tor Tyrosine Kinase Inhibitor- Resistant Disease. J Clin Oncol 2013;31:1070-80.

[90] Sequist LV, Waltman BA, Dias- Santagata D, Digumarthy S, Turke AB, Fidias P, et al. Genotypic and histological evolution of lung cancers acquiring resistance to EGFR inhibitors. Sci Transl Med 2011;3:75ra26.

[91] Oxnard GR, Arcila ME, Sima CS, Riely GJ, Chmielecki J, Kris MG, et al. Acquired resistance to EGFR tyrosine kinase inhibitors in EGFR- mutant lung cancer: distinct natural history of patients with tumors harboring the T790M mutation. Clin Cancer Res 2011;17:1616-22.

[92] Yu H, Arcila ME, Rekhyman N, Sima CS, Zakowski MF, Pao W, et al. Analysis of Mechanisms of acquired resistance to EGFR TKI therapy in 155 patients with EGFR- mutant lung cancers. Clin Cancer Res 2013;19:2240-7.

[93] Choi YL, Soda M, Yamashita Y, Ueno T, Takashima J, Nakajima T, et al. EML4- ALK mutations in lung cancer that confer resistance to ALK inhibitors. N Engl J Med 2010;363:1734-9.

[94] Katayama R, Shaw AT, Khan TM, Mino- Kenudson M, Solomon BJ, Halmos B, et al. Mechanisms of acquired crizotinib resistance in ALKrearranged lung cancers. Sci Transl Med 2012; 4:120ra17.

[95] Doebele RC, Pilling AB, Aisner DL, Kutateladze TG, Le AT, Weic-khardt AJ, et al. Mechanisms of resistance to crizotinib in patients with ALK gene rearranged nonsmall cell lung cancer. Clin Cancer Res 2012;18:1472-82.

[96] Andre F, Nowak F, Arnedos M, Lacroix L, Viens P, Calvo F, et al: Biomarker discovery, development, and implementation in France: A report from the French National Cancer Institute and cooperative groups. Clin Cancer Res 2012;18:1555-60.

[97] Cadranel J, Mauguen A, Faller M, Zalcman G, Buisine MP, Westeel V, et al. Impact of systematic EGFR and KRAS muta-tion evaluation on progression- free survival and overall survival in patients with advanced nonsmall- cell lung cancer treated by erlotinib in a French prospective cohort (ERMETIC project- - part 2). J Thorac Oncol 2012;7:1490-502.

[98] Barlesi F, Blons H, Beau- Faller M, Rouquette I, Ouafi k L, Mos-ser J, et al. Biomarkers (BM) France: Results of routine EGFR, HER2, KRAS, BRAF, PI3KCA mutations detection and EML4- ALK gene fusion assessment on the fi rst 10,000 nonsmall cell lung cancer patients. ASCO 2013 (abstr. 8000).

[99] Drilon A, Rekhtman N, Ladanyi M, Paik P. Squamous- cell car-cinomas of the lung: emerging biology, controversies, and the promise of targeted therapy. Lancet Oncol 2012;13:e418-26.

[100] D’Angelo SP, Pietanza MC. The molecular pathogenesis of small cell lung cancer.

[101] Thunnissen E, Kerr KM, Herth FJ, Lantuejoul S, Papotti M, Rin-toul RC, et al. The challenge of NSCLC diagnosis and predic-tive analysis on small samples. Practical approach of a wor-king group. Lung Cancer 2012;76:1-18.

[102] Fleury- Feith J, Gounant V, Lacave R, Cadranel J, Bernau-din JF. Multigene mutation analysis on cytologic samples. Chest 2011;140:1664-5.

[67] Dutt A, Ramos AH, Hammerman PS, Mermel C, Cho J, Sha-rifnia T, et al. Inhibitor- sensitive FGFR1 amplifi cation in human nonsmall cell lung cancer. PLoS ONE 2011;6:e20351.

[68] Brooks AN, Kilgour E, Smith PD. Fibroblast growth factor signa-ling: A new therapeutic opportunity in cancer. Clin Cancer Res 2012;18:1855-62.

[69] Ratain MJ, Schwartz GK, Oza AM, Rudin CM, Kaye SB, De Jonge MG, et al. Brivanib (BMS- 582664) in advanced solid tumors (AST): Results of a phase II randomized discontinuation trial (RDT). J Clin Oncol 2011;29 (abstr. 3079).

[70] Trusolino L, Bertotti A, Comoglio PM. MET signalling: principles and functions in development, organ regeneration and cancer. Nat Rev Mol Cell Biol 2010;11:834-48.

[71] Sadiq AA, Salgia R. MET as a possible target for nonsmall- cell lung cancer. J Clin Oncol 2013;31:1089-96.

[72] Onozato R, Kosaka T, Kuwano H, Sekido Y, Yatabe Y, Mitsu-domi T, et al. Activation of MET by gene amplifi cation or by splice mutations deleting the juxtamembrane domain in pri-mary resected lung cancers. J Thorac Oncol 2009;4:5-11.

[73] Onitsuka T, Uramoto H, Ono K, Takenoyama M, Hanagiri T, Oyama T, et al. Comprehensive molecular analyses of lung adenocarcinoma with regard to the epidermal growth factor receptor, K- ras, MET, and hepatocyte growth factor status. J Thorac Oncol 2010;5:591-6.

[74] Beau- Faller M, Ruppert AM, Voegeli AC, Neuville A, Meyer N, Guerin E, et al. MET gene copy number in nonsmall cell lung cancer: Molecular analysis in a targeted tyrosine kinase inhi-bitor naive cohort. J Thorac Oncol 2008;3:331-9.

[75] Spigel DR, Ervin TJ, Ramlau R, Daniel DB, Goldschmidt JH, Blumenschein GR et al. Final effi cacy results from OAM4558g, a randomized phase II study evaluating MetMAb or placebo in combination with erlotinib in advanced NSCLC. J Clin Oncol 2011;29 (abstr. 7505).

[76] Rekhtman N, Paik PK, Arcila ME, Tafe LJ, Oxnard GR, Moreira AL, et al. Clarifying the spectrum of driver oncogene mutations in biomarker- verifi ed squamous carcinoma of lung: Lack of EGFR/KRAS and presence of PIK3CA/AKT1 mutations. Clin Cancer Res 2012;18:1167-76.

[77] Chaft JE, Arcila ME, Paik PK, Lau C, Riely GJ, Pietanza MC, et al. Coexistence of PIK3CA and other oncogene mutations in lung adenocarcinoma: Rationale for comprehensive mutation profi ling. Mol Cancer Ther 2012;11:485-91.

[78] Engelman JA, Chen L, Tan X, Crosby K, Guimaraes AR, Upad-hyay R, et al. Effective use of PI3K and MEK inhibitors to treat mutant Kras G12D and PIK3CA H1047R murine lung cancers. Nat Med 2008;14:1351-6.

[79] Roberts PJ, Stinchcombe TE. KRAS mutation: Should we test for it? and does it matter? J Clin Oncol 2013;31:1112-21.

[80] Cunningham D, Atkin W, Lenz HJ, Lynch HT, Minsky B, Nor-dlinger B, et al. Colorectal cancer. Lancet 2010;375:1030-47.

[81] Repasky GA, Chenette EJ, Der CJ. Renewing the conspiracy theory debate: Does Raf function alone to mediate Ras onco-genesis? Trends Cell Biol 2004;14:639-47.

[82] Shaw RJ, Cantley LC: Ras, PI(3)K and mTOR signalling controls tumour cell growth. Nature 2006;441:424-30.

[83] Graziano SL, Gamble GP, Newman NB, Abbott LZ, Rooney M, Mookherjee S, et al. Prognostic signifi cance of K- ras codon 12 mutations in patients with resected stage I and II nonsmall- cell lung cancer. J Clin Oncol 1999;17:668-75.

[84] Ahrendt SA, Decker PA, Alawi EA, Zhu Yr YR, Sanchez- Cespedes M, Yang SC, et al. Cigarette smoking is strongly associated with mutation of the K- ras gene in patients with primary adenocar-cinoma of the lung. Cancer 2001;92:1525-30.

[85] Riely GJ, Kris MG, Rosenbaum D, Marks J, Li A, Chitale DA, et al. Frequency and distinctive spectrum of KRAS mutations in never smokers with lung adenocarcinoma. Clin Cancer Res. 2008;14:5731-4.



and KRAS mutation testing methodologies in the clinical nonsmall cell lung cancer setting – IFCT/ERMETIC2 project Part 1. Comparison of testing methods in 20 French Molecular Genetic National Cancer Institute (INCa) platforms. Journal of Molecu-lar Diagnostics 2013, in press.

[106] Li T, Kung HJ, Mack PC, Gandara DR. Genotyping and genomic profi ling of non small cell lung cancer: implications for current and future therapies. J Clin Oncol 2013;31:1039-49.

[103] Murtaza M, Dawson SJ, Tsui DW, Gale D, Forshew T, Piskorz AM, et al. Non- invasive analysis of acquired resistance to cancer the-rapy by sequencing of plasma DNA. Nature. 2013;497:108-12.

[104] Synthèse de l’activité des plates-formes hospitalières de géné-tique moléculaire des cancers en 2010. Collection Rapports & synthèses. Boulogne Billancourt: INCa; 2011.

[105] Beau- Faller M, Blons H, Domerg C, Gajda D, Richard N, F Escande F, et al. A multicenter blinded study evaluating EGFR


Documents

Mutation de l’EGFR, de l’étude du gène à la pratique clinique : exemplarité ou exception ?