JL Gillet(Bourgoin-Jallieu)

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JIFA 08 Janvier 2010

1947 _ 2010

1) Après injection de mousse dans la GVS, des échos sont observés dans le cœur droit chez tous les patients

[Blin, SFP mars 2008 - Ceulen, NEJM 2008 N Morrison – D Wright , ACP Novembre 2008]

2) Quelle la nature de ces échos?Bulles de gaz – Embols plaquettaires – Cellules endothéliales

3) Si FOP (communication D / G)des micro-embols dans le cœur G et dans le système carot.

ont été détectés par doppler [N Morrison – D Wright - P Raymond-Martimbeau ]

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4) Signification clinique de ces micro-embolies ?* Ceulen [NEJM, 2008] : observation de 5 patients avec micro-embols dans le cœur G, sans aucun signe

neurologique(mousse avec air, « room made »)

* Wright D : étude en cours pour Varisolve ® («low nitrogen foam »)

chez des patients avec shunt D / G : 36 ont eu des embolies

détectées par DTC et ont bénéficié d’explorations intensives (IRM à 24 h et 28 j) aucune anomalie

* Morrison N and Al [ACP, novembre 2008]75 patients : > 35 % avec micro-embolies

< 7 % avec des troubles (Tr visuels, céphalées,…)

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Evénements Neurologiques

1) Troubles visuels

2) Accidents Vasculaires Cérébraux

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Varie dans la littérature de 0 à 14 %

Méta-analyse de Jia X [BJS 2007]1,4% de TV 4,2% de céphalées

Cesmous [Gillet JL, Phlebology 2009](1025 saphènes traitées par ES mousse)1,5 % de TV

Ne sont pas l’apanage des troncs saphènesRegistre SFP [Guex JJ, 2005]Benigni JP [Phébologie 2003]

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Peuvent-ils être rattachés à des Accidents Vasculaires Cérébraux ?

Aura migraineuse

Société Française de PhlébologieNeurologie, CHU Timone, Marseille

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ObjectifObjectifValider l’hypothèse selon laquelle les TV survenant Valider l’hypothèse selon laquelle les TV survenant après Sclérothérapie à la Mousse (SM) correspondent après Sclérothérapie à la Mousse (SM) correspondent à des à des Aura MigraineusesAura Migraineuses (AM) et ne sont pas des (AM) et ne sont pas des accidents ischémiques transitoiresaccidents ischémiques transitoires

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Critères Diagnostiques de l’Aura MigraineuseSelon l’International Headache Society [Cephalalgia2004]

L’aura consiste en au moins 1 des symptômes suivants, à l’exclusion d’un déficit moteur :

- Sympt. visuels totalement réversibles comprenant des signes positifs (tâches lumineuses, flashs, zig-zag lum.) et/ou négatifs (perte de vision)

- Sympt. sensitifs totalement régressifs comprenant des signes positifs (fourmillements, piqûres d’aiguille) et/ou négatifs (engourdissement)

- Trouble du langage de type dysphasique totalement réversibles

Etude multicentrique prospective réalisée sous l’égide de

Société Française de Phlébologie en collaboration avec

les services de Neurologie du CHU de Marseille.

Ont été inclus de manière prospective et consécutivetous les patients qui présentaient un TV après SM.Le TV pouvait être isolé ou associé à un autre troubleà l’exception d’un déficit moteur.

Gas pour la mousse : air

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Evaluation : - Clinique - IRM cérébrale

Fiche d’observation : - caractéristiques du patients - caractéristiques de la sclérothérapie - description détaillée de sympt.

neurol.L’analyse de la symptomatologie a été réalisée par Dr Donnet neurologue spécialiste de la migraine (Marseille)

Patients pouvaient être contactés pour des informations compl.

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IRM spécifique avec diffusion (T1, T2, T2*, diffusion) :

dans les 14 jours après la SM.

Double interprétation :- par le radiologue;- neuroradiologue (Dr Lehmann, CHU Marseille).

Patients devaient être contactés par le phlébologueentre 2 et 4 semaines pour évaluer l’évolution

clinique.

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Population20 patients (16 F ; 4 H) 11 Phlébologues

Age : 47,5 ans (24 – 62)Classe clinique : C2 chez 16 patients

C3 chez 4 17 : symptomatiques

Tous types de veines ont été traités :- Grandes ou Petites Veines Saphènes (n=9)- Veines non saphènes / récidives post chir. (n=7)- GVS accessoires à la cuisse (n=4)- Veines accessoires à la jambe (n=3)- Perforantes (n=1)- Télangiectasies et varices réticulaires (n=5)

MID : 2MIG : 7 Bilatéral : 1112

Caractéristiques de la SM

Double-seringue système : 17 (85%) Steriven ® : 3

Polidocanol : 19 Thrombovar : 1

Gas : air - Concentration : 0.25% à 3%

Ratio liquide / gaz : 1+4 to 1+8 1+4 : 15 (75%)

Volume injecté (±σ) : 5.6 ± 2.77 mL (med : 5 – 1.5 à 10)

Ponction directe : 18 (90%) Cathé court /Butterfly : 2

Diamètre de l’aiguille : 26G – 20 G 25G : 41%

Temps moyen entre la fin de la préparation de la mousse

et la fin de l’injection : 60 s

60.50 ± 39.53 s (med: 50.00; extrêmes, 10 – 120 s)13

Evaluation Clinique* Les troubles visuels (TV) présentaient des critères d’ Aura Migraineuse (AM) chez tous les patients;* TV survenus en moyenne 7,4 mn après la SM;

Positif : 12 Négatif : 13 Pos + Nég : 5* Paresthésies : 5 patients (25%)* Trouble dysphasique : 1 (5%)* Céphalées : 10 (50%)

Tous les patients ont été recontactés entre 2 et 4 sem:trouble a été transitoire; absence de nouveau

symptôme.

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Evaluation IRM15 IRM ont été réalisées dans les 2 semaines

8,07 ± 3,5 jours (médiane : 8,00 – extrêmes: 1 – 14 J)3 IRM ont été tardive (26 j)Séquence de diffusion non réalisée chez 1 patientIRM non réalisée chez 2 patients

Toutes les IRM étaient normalesSéquence de diffusion aucune anomalie pour une lésion

ischémique

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Les fréquences de survenue des TV varient dans la littérature

de 0% à 14%; Tx moyen de TV et de céphalées : 1,4% et 4%

Jia X, [BJS 2007]

TV ont été observés après sclérothérapie liquide mais apparaissent plus fréquents après SM

Künzlberger B, [Dermatol Surg 2006]Guex JJ, [Dermatol Surg 2005 ]

Plusieurs auteurs avaient évoqué que les TV pouvaient correspondre à des Aura Migraineuses:

Ratinahira and Benigni [ Cephalalgia 2003]Coleridge Smith [EJVES 2006 ]: Gillet – Cesmous [Phlebology 2009]

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Démontrer que les Troubles Visuels correspondaient à uneAura Migraineuse et n’étaient pas un AIT était un point crucialdans l’évaluation de la sécurité de la Sclérose Mousse.Cette démonstration nécessitait:- Une évaluation clinique réalisée par un neurologue

spécialiste de la migraine ;- Une IRM précoce avec diffusion analysée par un neuroradiol.

IRM de diffusion (T1, T2, T2*, diffusion) est le moyen le plus sensible de détection de l’ischémie cérébrale.

[Lansberg MG, AJNR 2001]

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Cette étude, basée sur une évaluation clinique et IRM des

patients, montre que les troubles visuels survenant aprèsScl. Mousse correspondent à des Aura Migraineuse (AM)et ne sont pas des AIT.

Les Troubles Visuels avaient des critères d’ AM chez tousles patients;Toutes les IRM étaient normales.

Nous suggérons une hypothèse physiopathogénique basée

sur la libération d’endothéline qui atteindrait le cortex cérébral à travers un FOP.Il a été démontré que l’endothéline était un facteurdéclenchant de l’aura migraineuse.

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CONCLUSION

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1) Des millions de sessions de scl. à la mousse

2) 4 accidents neurologiques rapportés dans la littérature - aucun mortel ni séquelles graves (non sous-estimé) - 2 AVC avec séquelles minimes à 15 jours - 2 AIT (sous-estimé?)

L’ incidence des accidents neurologiques est extrêmement faible, ce qui peut sembler paradoxal sachant que 20 à 30

% de la population adulte présente un FOP.

Exceptionnel, mais préoccupation majeure20

1er conférence en 2003 puis 2eme conférence en 200629 experts européens (1 American guest)Publication : Breu FX, Vasa 2008

Phlébologie N°1, 2008 (Guidelines de la Soc Allem. Phl.)

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1er conférence en 2003 puis 2eme conférence en 200629 experts européensPublication : Breu FX, Vasa 2008

Guidelines de la Soc Allem. Phl. [Phlébologie N°1, 2008]

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Accidents Vasculaires Cérébraux1) Forlee MV, J Vasc Surg 2006

20 ml de mousse de Polidocanol 0,5% / air GVS Femme de 61 ans Hémiparésie droite Bilan : IRM cérébrale normale

Echo cardiaque : large FOP (18 mm) + ASIA Evolution à 2 semaines :

- disparition du déficit moteur - persistance d’un léger trouble de la coordination motrice

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Accidents Vasculaires Cérébraux2) Bush RG, Phlebology 2008

F 35 ans Veines réticulaires et télangiectasies10 ml injectés durant 20 mnPerte de conscience 30 mn + hémiparésie gaucheScanner : air dans la circulation veineuse droite + A Cér MyTraitement : O2 hyperbareEvolution à 15 j : récupération quasi complète;

(persistance d’une certaine difficulté à calculer et un

léger engourdissement du côté gauche)

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Accidents Ischémiques Transitoires1) Bush RG, Phlebology 2008

F 72 ans traitement de 2 perforantes de Cockett 2 fois 2 ml de Sotradecol 2% 25 mn après l’injection : effondrée sur la chaise Scanner : air dans le système vertébral Récupération complète dans les 3 heures Echo trans-oesophagienne : shunt G/D

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Accidents Ischémiques Transitoires

2) Cesmous [Gillet JL, Phlebology 2009] Femme – 52 ans

PVS : cathé 10 ml de mousse de Pol. 0,5% / O2 Dysartrie 30 s. + paresthésie main ge 30 mn 40 mn à plat ventre, trouble au lever (valsalva) Récupération clinique complète

Bilan : FOP (+ ASIA) opéréeScanner : normalIRM : Normale

Migraine à Aura ?

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1) Il n’existe pas en médecine un traitement qui soit efficace et qui ait 0 % d’effets secondaires Bénéfice / Risque Risque – de ne pas traiter les varices

-- des autres méthodes (Laser, radiofr., chirurgie)

2) Les troubles visuels surviennent environ chez 1,5 % des patients; ils correspondent à des MA et doivent être distingués des vasculaires cérébraux.

3) Les accidents vascul. cérébr. sont la préoccupation majeure - Exceptionnels (2 / X millions) - Aucun avec séquelles graves, aucun décès - Tout faire pour les éviter